Как лечится грыжа пищевода?

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД, грыжи пищевода)

В связи с глобализацией современного общества и большой распространённостью заболеваний пищеварительной системы хирургическая гастроэнтерология приобретает особую популярность.

Такие заболевания, как ГПОД (разновидность грыж диафрагмы), рефлюкс-эзофагит, желудочно-пищеводный рефлюкс, которые представляют собой выхождение верхней части желудка в грудную полость под влиянием повышенного внутрибрюшного давления.

Причина – нарушение функции запирающей функции клапана. Это способствует к забросу кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Наблюдается расширение пищеводного отверстия диафрагмы, истончение и растяжение связочного аппарата пищевода и желудка, всё это ведёт к деформации верхней части желудка, выхождению её в грудную полость и расстройству функционирования нижнего пищеводного сфинктера.

ГПОД очень часто сочетается с рефлюкс-эзофагитом (воспалением нижней части пищевода), а также гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭР).

Симптомы ГЭР: изжога, отрыжка, приступы удушья, одышка, боли в груди и даже сердце. Порой ГЭР может имитировать бронхиальную астму.

Правильная и ранняя постановка диагноза является чрезвычайно важной задачей, поскольку ГПОД может приводить к различным осложнениями, таким как стриктура (сужение) пищевода или злокачественное новообразование. Вероятность злокачественной опухоли прямо пропорциональна длительности существования ГПОД.

Лечение исключительно консервативными методами, к сожалению, часто не приводит к успеху. При прекращении такого лечения все симптомы, как правило, возвращаются вновь.

На смену традиционной хирургической операции с выполнением лапаротомии (разреза брюшной стенки), которая выполнялась при грыжах пищевода ранее, пришла техника современная техника эндоскопии, которая позволила значительно снизить инвазию и операционную травму.

Эндоскопическая фундопликация и крурорафия

Сегодня в клиниках Республики Беларусь при лечении грыжи пищевода применяется эндоскопическая фундопликация. Новые разработки торакальных хирургов позволили трансформировать полостную операцию в эндоскопическое вмешательство под строгим контролем специальной техники. В результате операции желудок восстанавливает своё нормальное анатомическое расположение, формируя правильное соотношение угла между желудком и пищеводом (угол Гиса), пищеводное отверстие диафрагмы благодаря ушиванию приобретает нормальные размеры (крурорафия). Операция выполняется под общим наркозом и длится, как праило, около 1-1,5 часов.

Эндоскопическая фундопликация, крурорафия являются малоинвазивными методами лечения, что исключает избыточную травму во время её проведения, массивную кровопотерю или появление заметный косметический дефект в виде большого шрама на коже. Кроме того, методика сокращает период восстановления и реабилитации: уже через несколько суток пациент может быть выписан из отделения и отправиться домой. Хотя незначительная болезненность в местах проколов может всё же сохраняться в течение нескольких после операции. При соблюдении рекомендуемой в таких случаях диеты и соблюдения некоторых рекомендаций риск осложнений минимален.

Перед проведением фундопликации пищевода и/или крурорафии требуется пройти тщательное предоперационное обследование. Любые тяжелые сопутствующие заболевания, нарушения свертываемости крови,беременность, ранее выполненные операций в верхнем этаже брюшной полости, являются противопоказаниями для эндоскопической фундопликации и крурорафии.

Вестник Ка^НЖУ №1-2018

Ж.М. Мусаев1, Ы.А. Аннаоразов2

Оцтустж Казахстан медицина академиясы1 К. А. Яссаыи атындагы Халыцаралыц цазац-туржуниверситетi2

1ШЕК ЖЫЛАН К0ЗДЕР1НЩ АЛДЫН АЛУ

ty^h: К^рп тацда медицнаныц ете жылдам дамуына карамастан iшек жылан кeздерi жэне жалпылама айт;анда жылан кездер ездершщ eзектiлiгiн жоFалткан жо;. Осы ма;алада iшек жылан мздершщ кездесу жшлтн азайта отырып халкымыздыц осы аурудан арылуна Yшiн профилактикасыныц ретроспектива 3epTTeyi баяндалFан. ТYЙiндi свздер: шек жылан кeздерi, iшек жылан кездершщ алдын алу, жылан мздердщ хирургиясы.

Ж.М. Мусаев1, Ы.А. Аннаоразов2

Южно-Казахстанская медицинская академия1 Международный казахско-турецкий университет имени Х.А. Яссави2

ПРОФИЛАКТИКА КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

Резюме: Несмотря на то, что в настоящее время медицина развивается быстрыми темпами, кишечные свищи, и в целом встречаемость свищей, не теряют свою актуальность. В данной статье описан литературный обзор методов профилактики кишечных свищей, для того чтобы снизить их встречаемость, тем самым снизить заболеваемость среди населения РК.

Ключевые слова: кишечные свищи, профилактика кишечных свищей, хирургия свищей.

УДК 616.329+616.26-007.43-089

Н.Х. Мусабаев, Г.М. Имантаева, З.К. Камзина, Ф.Т. Камбаров, Ж.Б. Абдулхамитова, Ш.Г. Абдиев, А.К. Абишева, А.Р. Ибрагимов, С.А. Кайыржанова

Казахский Национальный медицинский университет им.. С. Д. Асфендиярова, Кафедра хирургии №3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии

ТЕХНОЛОГИИ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — одно из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике и наблюдается, по сводным данным, у 26-50% пациентов (Гринцов А.Г., 2012), занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Евтихов Р.М.,2006). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы-это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части желудка, а иногда и петель кишечника. У 45-80% больных с ГПОД выявляется рефлюкс-эзофагит. Актуальность темы объясняется тем обстоятельством, что у данной категории больных часто развиваются тяжелые осложнения, такие какэрозии,кровотечение, пептическая стриктура и язва пищевода, укорочение пищевода, пищевод Барретта, рак пищевода (Абдуллаев Б.А., 2008; Бурмистров М.В.,2010). И только в 20% случаев при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть предложена операция. Целью настоящейработы является анализ эффективного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, укорочение пищевода.

Актуальность работы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД )- одно из самых распространенных заболеваний в гастроэнтерологической практике и наблюдается, по сводным данным, у 26-50% пациентов (Гринцов А.Г.,2012), занимая в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта третье место после желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Евтихов Р.М., 2006). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (параэзофагеальная, диафрагмальная грыжа) образуется при смещении в грудную полость анатомических структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой-абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель кишечника. Ряд исследователей указывает, что диафрагмальные грыжи в гастроэнтерологической практике встречаются у каждого второго больного пожилого возраста (Иванюгин В.А., 2011; Буриков М.А.,2013). Общеизвестно, что ГПОД нередко сочетаются с иными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (Ганцев Ш.Х.,2001; Вачев А.Н., 2007; Кочуков В.П.,2011). Игнорирование сочетанной патологии является одной из

основных причин неудовлетворительных результатов операций (Шарова Л.Е.,2010). У 45-80% больных с ГПОД выявляется рефлюкс-эзофагит. Актуальность темы объясняется тем обстоятельством, что у данной категории больных часто развиваются тяжелые осложнения, такие как эрозии, кровотечение, пептическая стриктура и язва пищевода, укорочение пищевода,пищевод Барретта, рак пищевода (Абдуллаев Б.А., 2008; Бурмистров М.В., 2010). Эрозии и язвы пищевода встречается примерно в 8-10% случаев длительно существующих грыж пищевода. Кровотечения и анемии — одно из наиболее грозных осложнений грыжи ГПОД, отмечаются по разным данным 12-20% случаев. Кровотечение возникает из эрозий и язв пищевода. Анемия встречается в 20-38% случаях заболевания ГПОД. Укорочение пищевода-довольно частое осложнение при пищеводных грыжах, возникает вследствие постоянно протекающего воспаления слизистой оболочки пищевода. В результате укорочения пищевода, ГПОД увеличивается и происходит фиксация части желудка в грудной клетке. Рубцовое сужение пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы развивается вследствие

Vestnik KazNMU №1-2018

длительно существующего рефлюкс-эзофагита. Под действие желудочного содержимого в пищеводе образуются эрозии и язвы, после заживления которых появляются рубцы.

Рак пищевода может возникнуть при длительно существующей ГПОД, на фоне ее осложнений. Так у 5-7% больных раком пищевода при обследовании выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Лечение диафрагмальной грыжи начинают с консервативных мероприятий. Поскольку в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, консервативное лечение направлено главным образом на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (гидроксид алюминия и магния, алюминия гидроксид, магния карбонат, магния оксид и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок. Консервативное лечение этих больных, как правило, неэффективно. Поэтому в настоящее время все большее количество гастроэнтерологов склоняется к тому, что лечение ГПОД должно быть хирургическим, так как приводящий к рефлюксу анатомический дефект в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или распрямленного пищеводно-желудочного угла невозможно устранить медикаментозным путем (Волчкова И.С.,2011). И только в 20% случаев при грыже пищеводного отверстия диафрагмы может быть предложена операция.Целью настоящейработыявляется анализ эффективного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Показания.

1. Гастроэзофагальный рефлюкс

2. Грыжи внушительных размеров, в результате которых происходит сдавление органов грудной клетки.

3. Неэффективность нескольких курсов консервативной терапии при наличии таких осложнений, как эзофагит, гастроэзофагальный рефлюкс, язвенная болезнь.

4. В случаях, когда под влиянием грыжи нарушается проходимость пищи (сужение пищевода, деформация желудка).

5. Анемия, обусловленная грыжей (возникающая из-за микрокровотечений, а также нарушения всасывания железа и витамина В12).

Противопоказания для операции:

• Острые инфекционные заболевания.

• Обострения хронических болезней.

• Заболевания сердца в стадии декомпенсации.

• Тяжелые заболевания легких с дыхательной недостаточностью.

• Некомпенсированный сахарный диабет.

• Заболевания крови с нарушением свертывания.

• Почечная и печеночная недостаточность.

• Беременность.

• Онкологические заболевания.

• Недавно перенесенные полостные операции. ВИДЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

1.В большинстве отечественных клиник в настоящее время основной операцией при ГПОД является фундопликация по Ниссену. Операция выполняется доступом через брюшную полость. Суть операции-из стенок верхней части желудка формируется «муфта» вокруг пищеводного сфинктера, стенка желудка затем подшивается или к передней или к задней стенке брюшной полости для создания фиксированного острого пищеводно-желудочного угла.

2.В современных клиникахвсе большую популярность набирают лапароскопические операции при грыжах пищевода. Производится 4 прокола в брюшной стенке, вводится лапароскоп и хирургические инструменты. Под контролем эндоскопа производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость, ушивание растянутого грыжевого отверстия, а также фундопликацию по типу метода Ниссена.Для предотвращения рецидивов брюшная стенка пациента укрепляется при помощи особого сетчатого имплантата. Минимальная хирургическая травматизация и быстрое восстановление после операции — все это делает лапароскопический метод все более привлекательным. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую коррекцию пищеводной грыжи, уже на следующие сутки после операции отмечается улучшение самочувствия — исчезает постоянная изжога и дискомфорт. 3.Отдельное направление в хирургии представляет предложенный М.И. Прудковым метод мини-лапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии, который открывает определенные перспективы хирургического лечения при ГПОД, сочетающий в себе миниинвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций полостных операций (Прудков М.И., 2005; Галеев Р.Х., 2008).

4. Совсем недавно в нашей стране стал практиковаться также эндоскопический метод лечения пищеводной грыжи без разрезов — путем введения через рот в пищевод специального аппарата Esophyx, с помощью которого формируется острый угол между пищеводом и желудком и манжетка в месте пищеводно-желудочного соустья. В тяжелых случаях и при безуспешности медикаментозной терапии выполняют хирургическое лечение (ушивание грыжевых ворот, укрепление пищеводно-диафрагмальной связки, различные методы фиксации желудка (гастропексия), операции по восстановлению острого угол между дном желудка и абдоминальным отделом пищевода (фундопликация). При формировании рубцового стеноза может потребоваться резекция пищевода. Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы хирургического лечения больных ГПОД, что побудило нас заниматься данной проблемой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Вестник Ка^НЖУ №1-2018

ДИАФРАГМАНЬЩ 6ЦЕШТ1К ТЕС1Г1НЩ ЖАРЫГЫН ЕМДЕУ ТЭС1ЛДЕР1

Тушн:Диафрагманыц eцештiк тесiгiнiц жарыFы (Д8ТЖ)- гастроэнтерологиялык тэжiрибеде кец таралFан аурулардыц бiрi, жиынты; мэлiметтерге сэйкес наукастардыц 26-50% -ында байкалады (Гринцов А.Г., 2012). Ас корыту жуйесшщ ауруларынын арасында Yшiншi орынды иеленедi (Евтихов Р.М., 2006).Диафрагманыц eцештiк тесiгiнiц жарыFы — бул eцештiц тeмецгi бeлiгiнiц, ас;азанныц бeлiгiнiц жэне кейде iшектiц кеуде куысына диафрагманыц тесiгiнен eтуi. Д8ТЖ бар наукастардыц 45-60% рефлюкс-эзофагит аны;талады. Такырыптыц eзектiлiгi: осы наукастардыц санатында эрозия, ;ан кету, ойык жара пайда болу, eцештiц кыс;аруы, Барреттщ eцешi, eцештiц катерлi iсiгi пайда болуы секiлдi ауыр аскынулар ^бшесе дамиды (Абдуллаев Б.А., 2008; Бурмистров М.В. , 2010 ж.). Жэне диафрагманыц eцештiк теипнщ жарыFы бар наукастардыц тек 20 % хирургиялы; операцияны усынуFа болады.Бул жумыстыц максаты диафрагманыц eцештiк тесiгiнiц жарыFыныц тиiмдi ем тэсiлдерiн талдау болып табылады.

ТуйщЩ свздер: диафрагманыц eцештiк тесiгiнiц жарьиы, рефлюкс-эзофагит, eцештiц кыскаруы.

N.H. Musabaev, G.M. Imantaeva, Z.K. Kamzina, F.T. Kambarov, Z.B. Abdulhamitova, S.G. Abdiev, A.K. Abisheva, A.R. Ibragimov, S.A. Kayyrzhanova

TECHNOLOGY OF HIATAL HERNIA TREATMENT