Ицн при беременности, что это?
Одна из них — истмико-цервикальная недостаточность, то есть состояние, при котором перешеек (по-латыни «истмус») и шейка («цервикс») матки не справляются с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды) и начинают преждевременно раскрываться.
Содержание
- Что происходит?
- Травматическая ИЦН
- Функциональная ИЦН
- Введение
- Этиология и патогенез
- Диагностика
- Ведение беременности с ИЦН
- Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности
- Причины истмико-цервикальной недостаточности
- Симптомы истмико-цервикальной недостаточности
- Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
- Тактика ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности
Что происходит?
Для того чтобы понять, как развивается это состояние, необходимо знать строение матки. Матка состоит из тела (где во время беременности развивается плод) и шейки, которая вместе с перешейком формирует в родах одну из составляющих родовых путей. Шейка матки имеет форму цилиндра или усеченного конуса длиной около 4 см. Со стороны тела матки она ограничена внутренним зевом, во влагалище открывается наружным зевом. Шейка матки состоит из соединительной и мышечной ткани. Последняя концентрируется преимущественно в области внутреннего зева, формируя сфинктер — мышечное кольцо, которое должно удерживать плодное яйцо в полости матки.
При каком-либо повреждении этого мышечного кольца шейка матки перестает выполнять свою функцию. Это состояние и называется истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). Врачи выделяют травматическую и функциональную ИЦН.
Травматическая ИЦН
Считается, что во время различных (предшествующих беременности) внутриматочных вмешательств, связанных с расширением шейки матки, может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения любого органа формируется рубец, состоящий из соединительной ткани и не способный к сокращению и растяжению. То же самое происходит и с шейкой матки.
Под вмешательствами, в данном случае, понимаются такие манипуляции, как, например, аборты, диагностические выскабливания и др. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной может происходить после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.
Функциональная ИЦН
Функциональная ИЦН возникает при гормональных нарушениях в организме — как правило, при дефиците прогестерона или избытке андрогенов (мужских половых гормонов).
ИЦН проявляется на сроке 11–27 недель беременности, как правило, в 16–27 недель. Именно в этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники — эндокринный орган, выделяющий среди прочих гормонов и андрогены. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины даже незначительно повышенного собственного уровня андрогенов (или у женщины имеется повышенная чувствительность к ним), то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает регулярно врача, может не знать о формировании ИЦН.
Известно, что влагалище заселено множеством бактерий, а при кольпите (воспалении влагалища) их количество значительно увеличивается. Это обстоятельство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, нижний полюс плодного яйца инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность — и происходит излитие околоплодных вод. Выкидыш при ИЦН, как правило, протекает безболезненно и начинается с отхождения вод.
Введение
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — это укорочение длины шейки матки до менее чем 25 мм и/или расширение цервикального канала до более чем 10 мм
на всем протяжении ранее 37 нед. беременности. Как правило, ИЦН сопровождается пролабированием плодного пузыря . Недостаточность шейки матки вызывают структур-ные и функциональные изменения истмического отдела матки, размеры которого зависят от циклических изменений в организме женщины. ИЦН является самостоятельным и значимым фактором риска невынашивания беременности, во II триместре встречается в 40% случаев, а в III триместре — в каждом 3-м случае . В свою очередь каждый 3-й случай преждевременных родов (ПР) обусловлен ИЦН .
Усилия научного и практического акушерства в последние годы не приводят к значительному снижению частоты ПР. Либо мы достигли того самого порога, когда развитие медицины уже не улучшает статистические показатели, либо до сих пор остаются малоизученными области, начиная с факторов риска и этиологии невынашивания и ПР и заканчивая организацией акушерской и перинатальной служб. Возможно, данный факт объясняется и ухудшением экологической ситуации, социально-экономическими проблемами, увеличением возраста первородящих с соматической патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом . Но, прежде всего, группу риска составляют пациентки с врожденными аномалиями и травмами шейки матки.
Этиология и патогенез
Патогенетическими факторами ИЦН могут быть функциональный или структурный дефекты шейки матки, соответственно ИЦН классифицируется на функциональную и анатомическую (органическую) формы. Функциональная ИЦН является результатом эндокринных нарушений и определяется раздражением α-рецепторов и торможением β-адренорецепторов. При гиперэстрогении увеличиваются чувствительность и активация α-рецепторов, что приводит к сокращению шейки матки и расширению цервикального канала. Соответственно при увеличении концентрации прогестерона увеличивается чувствительность β-рецепторов, и структурных изменений шейки матки в сторону формирования ИЦН не наблюдается. В 30% случаев функциональная ИЦН сопровождается гиперандрогенией. И наконец, функциональная ИЦН может сформироваться в результате нарушения соотношения мышечных и соединительнотканных волокон в шейке матки с преобладанием первых, что приводит к раннему размягчению шейки матки .
Анатомическая (органическая) ИЦН — это результат посттравматических изменений структуры шейки матки: механическое расширение цервикального канала перед выскабливанием матки, разрывы шейки матки в родах, особенно невосстановленные, формирующие рубцовую деформацию шейки матки.
Для пациенток с ИЦН также характерно наличие неоднократных внутриматочных вмешательств, ПР, прерывание беременности в поздние сроки в анамнезе, хирургическое лечение шейки матки, а течение наступившей беременности с ИЦН характеризуется значительно чаще клиникой угрозы прерывания беременности и/или ПР .
В современной литературе ключевым звеном в патогенезе ИЦН является дисплазия соединительной ткани в результате дефекта синтеза коллагена . Шейка матки является фиброзным органом и на протяжении всей беременности переживает структурные изменения, которые влекут за собой ее созревание (преждевременное или своевременное), что и определяет начало родовой деятельности. При наличии дисплазии соединительной ткани (ДСТ), особенно ее недифференцированных форм (НДСТ), созревание шейки матки происходит преждевременно и формируется ИЦН. В патогенезе ДСТ ведущее место занимает недостаточность магния. При дефиците магния фибробласты теряют способность продуцировать коллаген. Ионы магния входят в состав соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, являясь кофактором в ремоделировании соединительной ткани. Этим обстоятельством, возможно, и обусловлено включение препаратов магния в схему профилактики и лечения угрозы прерывания беременности .
Диагностика
Своевременные диагностика и коррекция ИЦН во многих случаях решают проблему невынашиваниия беременности и ПР. Традиционно диагностика основана на появлении сократительной активности матки, приводящей к укорочению, размягчению и открытию шейки матки, а также на результатах объективного гинекологического осмотра и трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии. О наличии цервикальной недостаточности и риске невынашивания беременности свидетельствует укорочение длины шейки матки в сроках до 24 нед. до менее чем 25 мм. Однако мультицентровые исследования показали, что около 40% беременных с указанной длиной шейки матки без коррекции ИЦН по разным причинам родозрешились в срок .
В качестве критерия выделения группы риска по ПР принята длина шейки матки у первородящих <35 мм, у повторнородящих — <30 мм, для определения длины шейки матки предпочтительно использовать трансвагинальную эхографию . При многоплодной беременности длина шейки матки не является критерием оценки риска невынашивания, поскольку патогенез ПР при многоплодии не связан с ИЦН .
Диагностика ИЦН должна проводиться уже в самом начале II триместра беременности при ультразвуковом скрининге . При этом обязательно должны соблюдаться правила исследования: измерение проводится только трансвагинальным доступом, с пустым мочевым пузырем и без надавливания датчиком на шейку матки (т. к. в этом случае искусственно удлиняется шейка матки), измеряется длина закрытой части шейки матки .
Приказ Минздрава России № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» устанавливает порядок проведения скринингового ультразвукового обследования во время беременности: в I триместре — в 11–14 (13 нед. 6 дней) нед. гестации, во II триместре — в 18–21 нед. (в 16–18 нед. при многоплодной беременности) и в III триместре — в 30–34 нед. гестации. Длина шейки матки, по данным трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ), является наиболее информативным прогностическим маркером ПР, более значимым, чем оценка факторов риска (например, прерывание беременности в анамнезе). Скрининговое измерение длины цервикального канала матки предупреждает ПР при наиболее распространенной их причине — ИЦН, в 30–40% случаев ПР их причиной становится укорочение шейки матки до менее чем 25 мм. У пациенток высокого риска ИЦН целесообразна ультразвуковая трансвагинальная цервикометрия в динамике через 1–2 нед. в период от 15–16 до 24 нед. . При выявлении укорочения шейки матки до 26–30 мм показано еженедельное определение фетального фибронектина и цервикометрия .
Положительный тест на фетальный фибронектин и укорочение шейки матки, по данным УЗИ, могут говорить о повышенном риске ПР, особенно у пациенток, имеющих прерывание беременности в анамнезе. Получение двух подряд отрицательных результатов теста свидетельствует о крайне малой вероятности (~1%) ПР в ближайшие 2 нед. .
Ведение беременности с ИЦН
Структурные изменения в шейке матки (укорочение, размягчение, централизация по оси таза, раскрытие цервикального канала), характерные для ИЦН, чаще всего возникают во II триместре беременности. Вопрос коррекции ИЦН всегда требует от акушера-гинеколога незамедлительного решения с целью предупреждения ПР и ставит вопрос выбора хирургического или консервативного ведения. Тактика ведения беременных с ИЦН определяется, прежде всего, данными анамнеза, сроком гестации и данными цервикометрии. При проведении скринингового УЗИ и выявлении укорочения шейки матки у беременных без факторов риска следует начинать лечение с вагинального (микронизированного) прогестерона. Литературные данные, свидетельствующие об одинаковой эффективности вагинального прогестерона, пессария и серкляжа, дают основание для приоритетного выбора консервативных методов коррекции ИЦН .
Для пациенток с одноплодной беременностью и ИЦН, имеющих в анамнезе три и более потери беременности во II триместре или ранние ПР, показано наложение швов на шейку матки (серкляж), оптимальным для выполнения профилактического серкляжа является срок 12–14 нед., в отдельных случаях хирургическая коррекция проводится до 26 нед. Существует более 20 методик хирургической коррекции шейки матки, включая лапароскопический (абдоминальный) серкляж. Абдоминальный серкляж должен рассматриваться как альтернативный метод лечения ИЦН у пациенток с неэффективностью вагинального серкляжа в предыдущую беременность, а также при трахелэктомии в анамнезе .
У пациенток с многоплодной беременностью не рекомендуется проведение хирургической коррекции ИЦН, а также нет доказательств ожидаемой эффективности влагалищного применения прогестерона. Литературные данные об эффективности хирургической ИЦН при многоплодной беременности немногочисленны, выводы спорны .
К консервативным методам лечения ИЦН относят установку акушерского пессария. После 24 нед. пессарий является альтернативным методом коррекции ИЦН. Устанавливается пессарий с профилактической целью и с целью коррекции ИЦН в сроки от 16 до 34 нед. беременности, удаляется в плановом порядке при доношенной беременности в 37–38 нед. . Акушерский пессарий изменяет ось шейки матки, тем самым смещает давление с матки на внутренний зев, в результате чего уменьшаются вероятность дальнейшего прогрессирования ИЦН и риск ПР.
Коррекция ИЦН акушерским пессарием имеет длительную историю применения. При этом форма пессариев не претерпела значительных изменений, но при изготовлении камень, дерево и стекло заменены на гибкий и легкий силикон. Главными достоинствами силиконового пессария являются безопасность и способность адаптироваться под любые индивидуальные особенности . В конце прошлого века в Германии H. Arabin разработал конусообразный круглый пессарий из гибкого силикона. Многоцентровое рандомизированное исследование, проведенные в 2012 г., показало, что установка акушерского пессария Arabin беременным с укорочением шейки матки <25 мм в сроки 18–22 нед. позволило снизить частоту ПР по сравнению с группой беременных, получавших только токолитическую терапию (с 27 до 6%) .
В обзоре A.L. Zimerman et al. (2011–2012) описан опыт применения акушерского пессария совместно с микронизированным интравагинальным прогестероном. В исследование были включены беременные с одноплодной и многоплодной беременностями в сроках 16–22 нед. В группе беременных с одноплодной беременностью частота ПР достоверно снизилась в сравнении с группой беременных с многоплодием (в этой группе, несмотря на одновременное применение с акушерским пессарием микронизированного прогестерона, сохранялся высокий риск ПР) .
В работе коллег Алтайского государственного медицинского университета проанализирован опыт нехирургической коррекции ИЦН при многоплодной беременности, в работе использовался акушерский разгружающий пессарий. Коррекция ИЦН путем установки акушерского пессария проводилась в сроках с 19 до 32 нед., после подтверждения диагноза с помощью ультразвуковой цервикометрии. В результате проведенного исследования удалось снизить частоту ПР при многоплодной беременности до 20% .
Таким образом, установка акушерского пессария является безопасным и эффективным методом лечения и профилактики ИЦН и угрозы прерывания беременности во II и III триместрах, что позволяет снизить частоту ПР в 2–3 раза и улучшить перинатальные исходы .
Течение беременности после хирургической коррекции ИЦН часто (в 87,9% случаев) сопровождается угрозой прерывания беременности , ввиду чего дальнейшее ведение беременности требует продолжения токолитической терапии и/или прогестероновой поддержки. В этой связи в дополнение к серкляжу и акушерскому пессарию в сроки до 34 нед. часто применяется вагинальный микронизированный прогестерон в дозе 200 мг. Насколько оправдано продолжение терапии микронизированным прогестероном? Вопрос о назначении и об отмене препарата после коррекции ИЦН следует решать индивидуально, с учетом данных анамнеза, факторов риска и клинических симптомов . Однако нет доказательств повышения эффективности комбинированных методов профилактики ПР. Любой из указанных выше методов коррекции ИЦН с доказанной эффективностью применяется в формате монотерапии. Возможно сочетание препарата прогестерона с акушерским пессарием индивидуально, исходя из факторов риска и данных анамнеза. При этом во избежание высокого риска инфекционных осложнений не рекомендовано сочетание серкляжа и акушерского пессария .
Ввиду повышения значимости амбулаторного звена в ведении пациенток с акушерской патологией и одновременно расширения области применения гестагенных препаратов потребовалось создание препарата прогестеронового ряда с минимальными побочными эффектами и, главное, удобного для применения самими пациентками .
Микронизированный прогестерон, зарегистрированный в 35 странах под различными коммерческими названиями, впервые был разработан во Франции в 1980 г. По химической структуре он идентичен эндогенному прогестерону, продуцируемому яичниками, выпускается в мягких капсулах, содержащих 100 мг прогестерона в арахисовом масле.
Данные литературы о сроках гестации, в которые целесообразно назначение прогестерона, разнообразны. Имеются данные о назначении прогестерона при угрозе ПР в основном в I триместре , другие же авторы рекомендуют использовать его и в более поздние сроки .
В настоящее время натуральный прогестерон одобрен для сохранения беременности в I триместре у пациенток, беременность которых наступила в результате вспомогательных репродуктивных технологий .
Использование натурального прогестерона более обосновано у беременных, имеющих осложнения от применения β-миметиков и антипростагландинов или противопоказания к их назначению. В случаях сочетанного применения β-миметиков и антипростагландинов с микронизированным прогестероном дозы препаратов и курс лечения значительно снижаются или назначается монотерапия прогестероном. Российские исследования применения натурального микронизированного прогестерона в форме вагинальных капсул подтверждают его высокую эффективность в лечении угрожающего и начавшегося аборта. Микронизированный прогестерон может также использоваться и с профилактической целью у пациенток с привычным невынашиванием беременности эндокринного генеза. Побочных реакций при применении препарата не наблюдается. Препарат рекомендован для лечения угрозы прерывания беременности и ПР у больных с экстрагенитальной патологией, когда имеются противопоказания для токолитической терапии .
В решении клинической задачи предупреждения ПР можно руководствоваться рекомендациями международных организаций: SOGS (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada — Общество акушеров и гинекологов Канады, 2008), EAPM (European Associationof Perinatal Medicine — Европейская ассоциация перинатальной медицины, 2011), ACOG (American College of Obstetricians and Cynecologists — Американский колледж акушерства и гинекологии) и SFMF (Society formaternal fetal medicine — Общество материнской и фетальной медицины, 2012–2013, США), а также резолюцией FIGO-2015 по короткой шейке матки, где регламентируется использование вагинального прогестерона в виде капсул в суточной дозе 200 мг или геля в дозе 90 мг для профилактики ПР при одноплодной беременности и длине шейки матки 25 мм и менее .
По данным отечественных и зарубежных клинических исследований известно, что вагинальное применение прогестерона у женщин с длиной шейки матки ≤25 мм приводит к снижению частоты спонтанных ПР до 33 нед. на 45%, а также снижает частоту респираторного дистресс-синдрома и неонатальную заболеваемость .
На кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России проведен анализ осложнений и течения беременности при угрозе ПР и представлен алгоритм ведения беременности после коррекции ИЦН. На основании проанализированных случаев сделано заключение о высокой эффективности применения хирургической коррекции ИЦН в сочетании с вагинальным введением микронизированного прогестерона, в 93% случаев лечение невынашивания беременности с использованием данного метода лечения угрозы ПР родоразрешение произошло ближе к сроку доношенной беременности. Таким образом, назначение микронизированного прогестерона беременным с ИЦН позволяет пролонгировать срок гестации и улучшить перинатальные исходы .
При наличии НДСТ как вероятной причины формирования ИЦН, кроме хирургической коррекции, показана заместительная терапия препаратами магния как ключевого кофактора метаболизма соединительной ткани .
Ионы магния играют существенную роль в ранние сроки беременности. Дефицит ионов магния может стать причиной осложнений беременности в эти сроки, включая угрозу прерывания беременности. Своевременная диагностика дефицита макроэлементов и его коррекция современными лекарственными средствами предупреждают развитие патологических симптомов. Ионы магния относят к универсальным регуляторам биохимических и физиологических процессов в организме, они участвуют в пластическом, энергетическом и электролитном обмене. Магний является кофактором более 350 ферментов и необходим для многих метаболических реакций организма, в т. ч. для синтеза белков, энергетического внутриклеточного обмена, воспроизводства РНК и ДНК, поддержания электролитного баланса, стабилизации клеточных мембран и митохондрий. Ионы магния участвуют в передаче нервного импульса, регуляции сердечной и нервно-мышечной возбудимости, нервно-мышечной проводимости, мышечного сокращения, тонуса мышц. Дефицит магния во время беременности сопряжен со многими осложнениями беременности и родов. При недостатке магния у беременных повышаются АД, тонус миометрия, приводящий к преждевременной родовой деятельности, происходит задержка внутриутробного развития плода и ухудшается его жизнеспособность .
При постановке диагноза ИЦН врачом всегда принимается решение о возможности и методе ее коррекции . В случае клинически выраженной угрозы ПР перед коррекцией ИЦН целесообразно использовать токолиз. Токолитическая терапия не всегда предупреждает ПР, особенно при укорочении шейки матки, однако дает время, необходимое для проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного, если речь идет о сроках 24–34 нед., а также на этапе маршрутизации пациентки в акушерский стационар III уровня . В литературе имеются данные успешного применения атозибана в комплексном лечении угрозы ПР, сопровождающегося ИЦН в сроках 24–26 нед., и предотвращении реализации очень ранних ПР. Анализ клинических исследований показал эффективность использования атозибана на этапе подготовки к хирургической коррекции ИЦН при пролабировании плодного пузыря в цервикальный канал или верхнюю треть влагалища. После учета всех противопоказаний проводились токолиз атозибаном, антибиотикотерапия, затем хирургическая коррекция ИЦН с заправлением плодного пузыря за область внутреннего зева. В 82,7% случаев беременность завершилась своевременными родами в сроках 37–39 нед. . Бесспорно, случаи пролабирования плодного пузыря и последующая хирургическая коррекция ИЦН — это всегда риск септических осложнений. И врачу необходимо каждый раз взвесить все «за» и «против», прежде чем принять решение.
В связи с вышесказанным приоритетной задачей является профилактика ИЦН. В настоящее время активно обсуждается вопрос о возможности прогнозирования ИЦН на этапе прегравидарной подготовки . Комплексное обследование состояния репродуктивного здоровья в прегравидарный период, реабилитация супружеской пары после потери беременности значительно улучшают течение вновь наступившей беременности и увеличивают срок гестации к моменту родоразрешения, а значит, способствуют снижению частоты ПР и перинатальных осложнений.
Исследование, проведенное на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ВолгГМУ Минздрава России, доказало целесообразность проведения пациенткам с угрозой формирования ИЦН метросальпингографии с использованием гормональной пробы и, если возможно, проведения пайпель-биопсии эндометрия и иммуногистохимического исследования. Метросальпингография проводилась на 18–20-й день менструального цикла. При выявлении расширения внутреннего зева на 5 мм проводилась прогестероновая проба (внутримышечное введение 1 мл 12,5% р-ра 17-оксипрогестерона капроната), через 3 дня повторно проводилась метросальпингография. В случае смыкания внутреннего зева ИЦН имеет природу дисфункции, если же расширение внутреннего зева остается, то речь идет об анатомической ИЦН. В соответствии с этим на этапе прегравидарной подготовки пациенткам с дисфункциональной ИЦН назначалась гормональная терапия (с 3 по 17-й день менструального цикла — эстрадиола валерат по 2 мг 2 р./сут, с 16-го по 25-й день менструального цикла — прогестерон по 200 мг 2 р./сут), пациенткам с анатомической ИЦН гормональная терапия проводилась только при недостаточности лютеиновой фазы. При наступлении беременности пациенткам с анатомической ИЦН проводились серкляж в сроки 12–14 нед. и терапия прогестероном по 200 мг 2 р./сут до 34 нед. при ранее выявленной недостаточности лютеиновой фазы. Результатом данной методики явилось снижение в 4 раза доли ПР и самопроизвольных выкидышей в группе пациенток с описанным алгоритмом прегравидарной подготовки .
Своевременное определение факторов риска, ранняя диагностика, профилактика и эффективное лечение ИЦН — это путь к снижению ПР, перинатальной заболеваемости и смертности, в первую очередь за счет снижения количества очень ранних ПР и рождения детей с экстремально низкой массой тела.
Каждое научное исследование, а также анализ литературных данных следует рассматривать как движение вперед на пути снижения частоты невынашивания беременности, ПР, перинатальной заболеваемости и смертности. Научный поиск решения проблемы ИЦН и невынашивания беременности способствует появлению новых данных, позволяющих совершенствовать профилактику, диагностику и лечение указанного осложнения беременности.
Сведения об авторе:
1Кузнецова Ольга Викторовна — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ORCID iD 0000-0003-0842-859X;
2Зарубеева Екатерина Васильевна — ординатор, ORCID iD 0000-0002-5778-8762.
1ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1.
2ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». 129090, Россия, Москва, Б. Сухаревская площадь, д. 3, стр. 9.
Контактная информация: Кузнецова Ольга Викторовна, e-mail: doctor_olja1973@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.08.2019.
About the author:
2Ekaterina V. Zarubeeva — MD, resident, ORCID iD 0000-0002-5778-8762.
1Pirogov Russian National Research Medical University. 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation.
УДК 618.39-021.3:618.146:618 – 008.64
А. С. Джумагалиева, Р. М. Раева, И. А. Жетписбаева, Д. О. Жоламанова,
А. Ж. Толқынбек, Е. Е. Оспанова, Ж. Ж. Тойшыбекова,
С. К. Найзабекова, М. М. Ермаханова, В. В. Лян
Казахский Национальный Медицинский Университет имени
С. Д. Асфендиярова
Кафедра интернатуры и резидентуры по акушерству и гинекологии
ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИСТМИКО–ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В статье освещаются проблемы невынашивания беременности во всех странах мира. Проведен аналитический обзор литературных данных и современные подходы диагностики и лечения при истмико–цервикальной недостаточности. Поставлены цели и задачи их изучения. Определено приоритетное направление.
Ключевые слова: истмико–цервикальная недостаточность, невынашивание беременности, преждевременные роды.
Важным показателем репродуктивного здоровья населения является невынашивание беременности, которое не имеет тенденции к снижению во всём мире. По данным анализа последних трёх лет невынашиванием заканчивается каждая десятая беременность, как результат высокой распространённости абортов ИППП, эндокринной патологии и т. д .Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в области акушерства и гинекологии, проблема невынашивания беременности, по-прежнему, остается актуальной. По данным различных авторов, частота этой патологии колеблется от 5 до 42,7% и не имеет тенденции к снижению. Прямые репродуктивные потери от невынашивания беременности на Украине ежегодно насчитывают 36–40 тысяч нерождённых желанных детей . Возможность потери беременности после одного выкидыша составляет 13–17 %, после двух – 36–38 %, при привычном невынашивании – до 45 % . Дети, которые родились в 23–27 недель гестации, обуславливают до 50 % перинатальной смертности . По данным ВОЗ с 2007 года во всем мире начата регистрация преждевременных родов уже с 22 недель беременности.
Одним из основных направлений в поиске путей снижения репродуктивных потерь и улучшения здоровья матери и ребенка является профилактика самопроизвольного досрочного прерывания беременности, которое имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Актуальность невынашивания беременности обусловлена тем, что недоношенные дети определяют уровень не только перинатальной заболеваемости и смертности, но также показатели младенческой смертности и инвалидности с детства.
Проблема несостоятельности шейки матки при беременности известна с 19-го века как причина 15–40 % поздних самопроизвольных абортов и до 30 % преждевременных родов . Но, диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» далеко не всегда подтверждается при дальнейшем обследовании после беременности .
Причины невынашивания беременности сложны и многообразны. При этом основной из них является истмико-цервикальная недостаточность, на долю которой приходится 30-40% всех поздних абортов и преждевременных родов . Частота данной патологии в популяции колеблется в широком диапазоне от 1,5% — 8,7% до 7,2% — 13,5% .
Истмико-цервикальная недостаточность – патологическое состояние перешейка и шейки матки, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающееся плодное яйцо в полости матки до своевременных родов.
В группу риска следует относить пациенток с травмами шейки матки в анамнезе, гиперандрогенией, пороками развития матки, дисплазией соединительной ткани, генитальным инфантилизмом, беременностью, наступившей после индукции овуляции гонадотропинами, многоплодной беременностью, повышенной нагрузкой на шейку матки во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод).
Наблюдающийся в настоящее время рост эндокринной патологии, многоплодия, дисплазий соединительной ткани и беременностей после ЭКО неизбежно приведет к увеличению частоты данной патологии. Среди множества причин, которые приводят к преждевременному прерыванию беременности во II–III триместрах, особенную роль играет истмико-цервикальная недостаточность.
Существует множество факторов развития истмико-цервикальной недостаточности. Один из них – органические изменения шейки матки. Причинами таких изменений служат травматические повреждения шейки матки, связанные с родами крупным плодом, стремительными родами, а также родами с использованием акушерских щипцов; искусственным прерыванием беременности; диатермокоагуляцией шейки матки. Имеется предположение, что не меньше трети прервавшихся беременностей связаны с органической истмико-цервикальной недостаточностью.
Функциональная истмико-цервикальная недостаточность, обусловленнная инфантилизмом, гормональной и плацентарной недостаточностью, как правило, развивается во время гестации. Развитие функциональной истмико-цервикальной недостаточности связано с нарушениями пропорционального соотношения мышечной и соединительной тканей матки, а также с изменениями реакции матки на нейрогуморальные раздражители .
В патогенезе преждевременного прерывания беременности при истмико-цервикальной недостаточности значительная роль отводится инфекционному фактору. При внутриутробном инфицировании имеется сложный комплекс патогенетических механизмов развития истмико-цервикальной недостаточности, связанных как с непосредственным действием инфекционного агента, так и с его последствиями (иммунологические, гормональные, сосудистые, обменно-метаболические нарушения) .
Следует отметить, что постановка точного диагноза «истмико-цервикальная недостаточность», по мнению ряда авторов возможна только при беременности, так как при этом существуют объективные условия для функциональной оценки состояния шейки матки и ее истмического отдела.
Диагноз истмико-цервикальная недостаточность во время беременности может быть установлен при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и при влагалищном (пальцевом) исследовании. Выявляют сначала размягчение и укорочение шейки матки, позже – зияние наружного зева шейки матки и пролабирование плодного пузыря. У нерожавших женщин наружный зев может быть закрыт. В сомнительных случаях проводят ультразвуковое исследование матки.
В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки при беременности применяют трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оценки состояния истмического отдела шейки матки и в прогностических целяхследует учитывать следующие моменты: длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска, у женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см для первородящих и 4,5 см для повторнородящих (при трансвагинальном сканировании), у многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13–14 недель составляет 3,6–3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью. На истмико-цервикальную недостаточность указывает укорочение шейки матки в 17–20 недель до 2,9 см.
При оценке информативности длины шейки матки необходимо учитывать способ ее измерения, поскольку результаты трансабдоминального ультразвукового исследования отличаются от результатов трансвагинального и превышают их в среднем на 0,5 см.
Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10 й по 36 ю неделю от 2,58 до 4,02 см.Прогностический признак угрозы прерывания беременности – снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме 1,53+0,03.
В настоящее время при ультразвуковом исследовании ряд авторов рекомендует проводить цервикальный стрессовый тест . Цель данного теста раннее выявление пациенток с высоким риском развития истмико-цервикальной недостаточности при проведении ультрасонографии.
Методика проведения – рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15 – 30 секунд.
Положительный тест: уменьшение длины шейки матки на 2 и более мм, расширение внутреннего зева до 5 и более мм. Если трудно оценить клиническую ситуацию и диагноз неясен, предлагают во время УЗИ надавить на дно матки – если есть недостаточность шейки, то можно видеть при давлении расширение внутреннего зева.
В настоящее время разработаны различные методы оперативного лечения. Показаниями к операции являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, а также прогрессирующая недостаточность шейки матки: ее дряблость, укорочение, увеличение зияния наружного зева или всего канала шейки матки.
Впервые вне беременности операцию на шейке матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности предложил Lasha (1950). В настоящее время известно несколько модификаций метода Лаша .
Операцию по хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности во время беременности впервые применил на практике в 1955 г. Shirodkar. Сущность ее состояла в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева после предварительного рассечения слизистой влагалища и смещения мочевого пузыря. Роды после такой операции были возможны только путем операции кесарево сечения.
В 1957 г. McDonald предложил наложение кисетного шва без предварительного рассечения слизистой, концы нитей завязывались в переднем своде. Эффективность операции, по данным разных авторов, составила от 50 до 83, 2%.
В дальнейшем были предложены различные модификации способов наложения швов и виды шовных материалов, которые позволили повысить эффективность оперативного лечения во время беременности до 88, 8%. Чаще это были различные модификации кисетных швов: Hervet (1961 г.) предложил при наложении шва прокалывание слизистой в четырех местах; Baumgarten (1972 г.) — способ наложения циркулярного шва при истмико-цервикальной недостаточности.
В НЦАГиП наиболее широко используется предложенный в 1978 г. Любимовой А.И. и Мамедалиевой Н. М., двойной П-образный шов, накладываемый на область внутреннего зева. Шов имеет много преимуществ: мало травматичен, надежен, не вызывает повышение тонуса матки и сократительной активности, доступен для выполнения в обычном родовспомогательном учреждении, можно применять в случае пролабирования плодного пузыря. Эффективность лечения, по данным авторов, составляет около 94%.
По данным Любимовой А.И., оптимальными для оперативного лечения считаются сроки 10—16 недель, однако в каждом случае этот срок определяется индивидуально, в зависимости от времени возникновения клинических проявлений истмико-цервикальной недостаточности.
По данным Мамедалиевой Н. М., результаты микробиологического исследования показывают, что при хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности после 20 недель (20—27 недель), а также при пролабировании плодного пузыря чаще высевается условно-патогенная флора по сравнению с оперированными в 11 —16 недель.
Основываясь на результатах наблюдения многих авторов, можно сделать вывод, что с увеличением степени раскрытия маточного зева прогноз для вынашивания и состояния плода ухудшается. В связи с этим рекомендуется производить операцию при появлении начальных признаков истмико-цервикальной недостаточности и даже профилактически.
Как осложнение при хирургической коррекции могут быть инфицирование плодного яйца, инвазия патогенной флоры и распространение инфекции по волокнам нитей с развитием местного воспаления, излитие околоплодных вод, самопроизвольные выкидыши, несостоятельность шва (в связи с чем допускается повторное наложение швов), образование шеечных или шеечно-влагалищных свищей. Некоторые авторы указывают на высокую частоту патологии шейки матки в родах (дистоция, разрывы, ригидность), образование пролежней, поперечные и круговые отрывы шейки матки. Травматизм в родах достигает 46, 16% случаев.
Оригинальный метод реконструктивно-пластической операции на шейке матки предложен В.И. Ельцовым-Стрелковым (1979). Хирургическую операцию по поводу истмико-цервикальной недостаточности проводят при беременности.
Показаниями к хирургическому лечению являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (во II‑Ш триместре беременности); прогрессирующая, по данным клинического обследования, недостаточность шейки матки: изменение консистенции, появление дряблости, укорочение, постепенное увеличение «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева.
Противопоказаниями к хирургическому лечению являются тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания; повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств; беременность, осложненная кровотечением; пороки развития плода, наличие неразвивающейся беременности по данным объективного исследования (УЗ-сканирование, результаты генетического обследования); III–IV степень чистоты влагалищной флоры и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. Следует отметить, что эктопия шейки матки не является противопоказанием к хирургической коррекции, если не выделяется патогенная микрофлора.
Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности обычно осуществляется в период от 13 до 27 недель беременности. Срок проведения операции следует определять индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений. Результаты микробиологических исследований показывают, что при хирургической коррекции позднее 20 недель, а также при пролабировании плодного пузыря в любом сроке беременности условно-патогенные микроорганизмы высеваются в большом количестве из канала шейки матки значительно чаще по сравнению с оперированными в 13–17 недель беременности.
С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно проводить операцию в 13–17 недель, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем – из нижних отделов половых путей на фоне нарушения барьерной антимикробной функции содержимого канала шейки матки. Помимо этого, плодный пузырь, внедряясь в цервикальный канал, способствует дальнейшему его расширению. В связи с этим оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях истмико-цервикальной недостаточности менее эффективно.
Некоторые исследователи предлагают использовать катетер Фоллея, который наполняют 50 мл физиологического раствора, чтобы отодвинуть пролабированный пузырь, накладывают швы, а затем перед их затягиванием убирают катетер. Некоторые предлагают сделать амниоцентез и убрать некоторое количество околоплодных вод, чтобы уменьшить напряжение оболочек, а воды использовать для выяснения инфицирования.
Хирургические методы лечения имеют ряд осложнений. Наиболее частое осложнение после хирургической коррекции с использованием лавсановых, шелковых, капроновых швов – прорезывание тканей шейки матки нитью. Это возможно, во-первых, в том случае, если возникает сократительная активность матки, а швы не сняты; во-вторых, если технически операция выполнена неправильно и шейка матки перетянута швами; в-третьих, если ткань шейки матки поражена воспалительным процессом.
В этих случаях при наложении круговых швов по Макдональду возможно образование пролежней, а в дальнейшем свищей, поперечных или круговых отрывов шейки матки. При прорезывании П-образных швов разрыв шейки матки происходит в основном на задней губе, где швы пересекаются.
При невозможности повторной хирургической коррекции показана консервативная терапия, заключающаяся в длительном соблюдении постельного режима, назначении медикаментозных средств, направленных на снятие возбудимости матки. В последние годы описаны нехирургические методы коррекции. С этой целью применяют различные пессарии. Можно использовать кольцо Гольджи .
Нехирургические методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и применимы в амбулаторных условиях. Эти методы могут быть использованы: при функциональной истмико-цервикальной недостаточности; если наблюдается только размягчение и укорочение шейки матки, но канал шейки матки закрыт; при подозрении на истмико-цервикальную недостаточность, для профилактики раскрытия шейки матки. При выраженных проявлениях истмико-цервикальной недостаточности эти методы малоэффективны. Вместе с тем, кольцевидный пессарий и кольцо Гольджи можно использовать после зашивания шейки матки для уменьшения давления на шейку матки и профилактики более тяжелых последствий (свищи, разрывы шейки матки).
Хирургическую коррекцию истмико-цервикальной недостаточности осуществляли наложением цервикального серкляжа мерсиленовой лентой (Этикон) вместо традиционно используемого лавсана, который имеет негативное свойство глубоко врезаться в ткани шейки матки. В отличие от лавсана мерсилен является достаточно эластичным, апирогенным и биологически инертным к тканям организма. Указанная методика хирургической коррекции шеечной недостаточности у беременных представляется наиболее простой в отношении техники выполнения и менее травматичной, поскольку не нарушает питания и иннервации шейки матки.
Данные литературы остаются спорными, целый ряд вопросов остаётся открытым, а диагноз «истмико-цервикальная недостаточность» является диагнозом исключения, или же выставляется ретроспективно и требует тщательного анализа при последующих беременностях. В то же время именно своевременная диагностика и рациональная этиотропная терапия с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств, направленных на снятие симптомов угрозы прерывания, способствуют пролонгированию беременности и благоприятным перинатальным исходам. Трудно при этой патологии избежать преждевременных родов, так как они определяются не только истмико-цервикальной недостаточностью, но и степенью инфицирования, но можно пролонгировать беременность и получить более благоприятный исход беременности, предупредить невынашивание беременности и родить доношенного и здорового ребёнка.
Таким образом, использование информативных методов исследования, разработанных алгоритмов ведения и оптимизация реабилитационных мероприятий вне и во время беременности позволят снизить частоту самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов, внутриутробной гибели плода, перинатальной заболеваемости и смертности и восстановить репродуктивную функцию у пациенток с невынашиванием в анамнезе. На сегодняшний день проведено множество исследований и достигнуты большие успехи в диагностике и лечения истмико-цервикальной недостаточности. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что применение в современной акушерской практике среди различных методов лечения на сегодняшний день в Республике Казахстан наиболее приемлемым методом лечения истмико-цервикальной недостаточности является хирургический метод – наложения двух П-образных швов по методу Любимовой–Мамедалиевой, который имеет ряд преимуществ и эффективность лечения составляет 94 %.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 1.Библиогр.: Бодяжина В.И., Любимова А.И. и Розовский И.С. Привычный выкидыш, М., 2001, с.-136.
2 2. Васеленко В.В., Автореферат дисертации «Состояние шейки матки у беременных женщин с риском формирования истмико-цервикальной недостаточности и невынашивания беременности». – Киев, 2008. — С.18.
3 3. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности, М., 2009, с.-290.
4 4. Теория и практика эндокринной гинекологии. Под ред. З.М. Дубоссарской. – Днепропетровск: ЛИРА, 2010, с.-460.
5 5. Дуда И.В., Силява В.Л. Анализ демографической ситуации и роль в ней родовспомогательной службы в Республике Беларусь. Пути улучшения репродуктивного здоровья женщины // Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин: (Материалы республиканской научно–практической конференции акушеров–гинекологов и неонатологов)- Минск, 2001. – С. 5-12.
6 Кулаков В.И. Мурашко Л.Е. Преждевременные роды М.: Медицина, 2002.–с.-172
8 (Kypros H.Nicolaides. Национальный центр медицинской статистики США (2004г)
10 Кошелева Н.Г. Современная тактика лечения и профилактики невынашивания беременности с учетом этиопатогенеза / Н.Г. Кошелева // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов. – 1996. – № 3. – С. 45-50.
11 Кравченко В.Н., Скицану В.Д. // Ультразвуковая диагностика. – 1996. – № 3. С.-54.
12 Мгалоблишвили И.Б., Осидзе К.Р., Мгалоблишвили М.Б. // Проблемы репродуктологии. – 2003. – № 3. – С. 43-48.
15 Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage / W.H. Earth // Clyn. Obstet. Gynecolog. – 2000. – P. 15-26.
16 Ludmir J., Sehdev H.M. // ClinObstetGynec. – 2000. – № 43;3. – P. 433-439.
А. С. Джумагалиева, Р. М. Раева, И. А. Жетписбаева, Д. О. Жоламанова,
А. Ж. Толқынбек, Е. Е. Оспанова, Ж. Ж. Тойшыбекова, С. К. Найзабекова, М. М. Ермаханова, В. В. Лян
ИCТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬДІ ЖЕТІСПЕУШІЛІКТІ КОНСЕРВАТИВТІ ЖӘНЕ ХИРУРГИЯЛЫҚ ЖОЛМЕН КОРРЕКЦИЯЛАҒАНДА ЖҮКТІЛІКТІҢ АҒЫМЫ МЕН НӘТИЖЕСІ
Түйін: Мақалада әлем мемлекеттерінде жүктілікті көтереалмаушылық мәселесі қарастырылған. Истмико-цервикальді жетіспеушілік кезіндегі емдеу және диагностикаға заманауи көзқарас пен әдеби деректерді аналитикалық шолу жүргізілген. Оларды зерттеудің мақсаты мен міндеттері қойылған. Приоритетті бағыт анықталған.
Түйінді сөздер: истмико-цервикальді жетіспеушілік, жүктілікті көтереалмаушылық, мезгілінен бұрын босану.
A. S. Jumagaliyeva., R. M. Rayeva., I. A. Zhetpisbayeva.,
D.O.Zholamanova, A.Zh.Tolkynbek, E.E.Ospanova, Zh.Zh.Toishibekova, S.K.Naizabekova,
M. M. Ermahanova., V. V. Liang
THE COURSE AND OOUTCOME OF PREGNANCY IN CONSERVATIVE AND SURGICAL CORRECTION CERVICAL INCOMPETENCE
Справка
1. Джумагалиева Асель Саматовна, врач-резидент акушер-гинеколог.
E – mail:
Адрес: Медеуский район, Кунаева 15-4
Дом.тел: 2711751
Сот.тел:87011777731
2. Раева Роза Мамыровна, к.м.н. ассистент кафедры интернатуры и резидентуры по акушерству и гинекологии
3. Жетписбаева Индира Армановна, врач-резидент акушер-гинеколог.
E – mail:
Адрес: ул.Вахтанкова 19, кв.32
Сот.тел:87016009310
4. Жоламанова Дана Оразбаевна, врач-интерн акушер-гинеколог.
E – mail:
Адрес: мкр.Тастак, дом 25, кв 8
Сот.тел:87071780487
5. Толқынбек Ақмарал Жұмабекқызы, врач-интерн акушер-гинеколог.
E – mail:
Адрес: Ауезовский район, мкр.Таугуль, дом 20, кв.58
Дом.тел: 3987425
Сот.тел: 87016057589
6. Оспанова Енлик Ерболатовна, врач-интерн акушер-гинеколог.
E – mail:
Адрес: Енбекшиказахский район, с.Байтерек,уч.Рубин 24
Сот.тел:87078255562
7. Тойшыбекова Жазира Жаркынбековна, врач-интерн акушер-гинеколог.
E – mail:
Адрес: Спортивный 12, дом 15
Сот.тел:87024898919
8. Найзабекова Сауле Куттибаевна, врач-интерн акушер-гинеколог.
E – mail:
Адрес: ул.Ташкентский Куратова
Сот.тел: 87789587505
9. Ермаханова Мадина Муратовна, врач-интерн акушер-гинеколог 1-го года.
E – mail:
Адрес: Алмалинский район, Толе би 24-521
Сот.тел: 87015000552
10. Лян Венера Вячеславна, врач-интерн акушер-гинеколог 1-го года
E – mail:
Адрес: мкр.6, ул.Абая 3Б, кв.18
Дом.тел: 2681873
К большому сожалению, далеко не каждая беременность заканчивается благополучно. Среди множества рисков и осложнений присутствует редкий диагноз – истмико-цервикальная недостаточность. Она встречается лишь у 5-9% беременных женщин, но занимает львиную долю среди причин привычного невынашивания.
Если во время беременности вам поставили диагноз истмико-цервикальная недостаточность, не отчаивайтесь и не паникуйте. Помните, что вовремя определить недостаточность шейки матки не так уж и просто. Ведь осмотр в зеркалах при беременности производится очень редко. И своевременно установленный диагноз – это лечение, коррекция и большие шансы на полноценное вынашивание, счастливое материнство.
Клиника «Доктор рядом» предлагает специализированное ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности. Вы можете обратиться к нам на этапе планирования беременности или при подозрении на ИЦН во время вынашивания. Мы окажем современную медицинскую помощь и гинекологическое сопровождение на любом сроке беременности до долгожданных родов.
Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это несостоятельность перешейка и шейки матки. Шейка матки – упругий мышечный орган, который выполняет опорную и защитную функцию при беременности. Канал шейки маки при беременности сомкнут, за счет чего удерживается плод и плодные оболочки, а в утробу не попадают инфекции.
Недостаточность шейки матки приводит к ее укорачиванию и открытию внутреннего и наружного зева по мере нарастания нагрузки. Так с каждым месяцем беременности растет плод, количество околоплодных вод. Шейка матки не выдерживает давления, приоткрывается, провисает плодный пузырь, инфицируются плодные оболочки, изливаются воды и начинаются преждевременные роды.
Выкидыш или преждевременные роды во 2-3 триместре беременности часто спровоцированы именно истмико-цервикальной недостаточностью. И если подобная ситуация произошла, настоятельно рекомендуется пройти обследование и лечение. Следует планировать и готовиться к следующей беременности не менее чем через 2 года после выкидыша в результате ИЦН.
Причины истмико-цервикальной недостаточности
Различают травматическую и функциональную истмико-цервикальную недостаточность, развитие которых спровоцировано разными причинами. Итак:
- Механические травмы – аборт, выскабливания в целях диагностики или лечения, самопроизвольный выкидыш, роды, экстракорпоральное оплодотворение. На месте травмы возникает рубец, который состоит из соединительной ткани. В отличие от здоровой мышечной ткани, соединительная ткань не имеет способности к сокращению, эластичности. Это провоцирует травматическую истмико-цервикальную недостаточность;
- Гормональный сбой, недостаток прогестерона, преобладание андрогенов приводят к развитию функциональной недостаточности шейки матки. Чаще всего она развивается на ранних сроках беременности, начиная с 11 недели. В этот период поджелудочная железа плода начинает вырабатывать мужские гормоны. Их переизбыток в организме приводит к ослабеванию мышц шейки матки;
- Многоплодная беременность, многоводие, вес плода более 4 кг, пороки развития матки также могут являться причиной истмико-цервикальной недостаточности.
Симптомы истмико-цервикальной недостаточности
Опасность истмико-цервикальной недостаточности таится и в ее бессимптомности. Лишь в некоторых случаях на первых месяцах беременности возможны признаки ИЦН, которые схожи с симптомами угрозы выкидыша. Это кровянистые выделения, боль внизу живота, ощущение тяжести и распирания во влагалище.
Самопроизвольный аборт или преждевременные роды во 2-3 триместре беременности могут быть симптомами истмико-цервикальной недостаточности. Поэтому перед планированием последующей беременности или же при диагнозе привычного невынашивания следует пройти обследование на ИЦН, а при подтверждении диагноза – соответствующее лечение.
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности
Диагностика истмико-цервикальной недостаточности при беременности осуществляется во время вагинального осмотра при помощи зеркал и во время УЗИ. На ранних этапах развития ИЦН врач-гинеколог может определить размягчение шейки матки и ее укорочение. На поздних сроках беременности возможно ее раскрытие.
Ультразвуковое исследование проводится при помощи вагинального датчика. Если шейка матки приобретает V-вид, это может свидетельствовать о раскрытии внутреннего зева. Также измеряется длина шейки матки. По мере развития беременности шейка матки становится короче, ширина внутреннего зева все больше.
В норме длина шейки матки на сроке 24-28 недель составляет 35-45 мм, после 28 недели 30-35 мм. До 20 недели длина шейки матки 30 мм является признаком угрозы прерывания беременности и требует наблюдения. Абсолютным показанием к невынашиванию является длина шейки матки 2 см, что требует обязательной хирургической коррекции. Ширина внутреннего зева шейки матки возрастает с 10 по 36 неделю беременности в рамках значений 25-40 мм.
Тактика ведения беременности при истмико-цервикальной недостаточности
В большинстве случаев диагноз истмико-цервикальной недостаточности ставится после самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Последующая беременность относится к вынашиванию с высокой степенью риска и требует специализированного медицинского сопровождения.
Медицинский центр «Доктор рядом» предлагает ведение беременности при истмико-цервикальной недостаточности с первых недель зачатия. Мы проводим современную диагностику ИЦН при постановке на учет и в динамике. Главная цель – определить степень риска, принять максимально эффективные меры лечения и коррекции ИЦН, чтобы женщина выносила и родила в срок здорового крепкого малыша.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности может быть:
- Нехирургическим – гормональная терапия для нормализации уровня прогестерона, андрогенов, использование акушерского кольца или пессария до 36 недель беременности.
- Хирургическим – наложение швов на шейку матки с 13-27 недель беременности. Снимаются швы в 37-38 недель беременности или раньше, если излились воды, началась родовая деятельность. Показаниями к оперативному вмешательству являются выкидыши в анамнезе, невынашивание или прогрессирующая недостаточность шейки матки в период беременности.
Помните, что истмико-цервикальная недостаточность приводит к выкидышу или преждевременным родам. Ведение беременности с ранних сроков, постоянное наблюдение гинеколога и лечение ИЦН при необходимости поможет вам сохранить желанную беременность и родить доношенного малыша.