История болезни по психиатрии олигофрения
Скачать бесплатно историю болезни:
«Легкая умственная отсталость с нарушением поведения»
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О.: ________________
Возраст: 22.05.1985г.
Домашний адрес: Набережная 11
Место работы: не работает, инвалид II группы
Образование: среднее
Дата поступления в стационар: 18.10.13г.
Клинический диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения
ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА
18.10.13г. была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в связи ухудшением состояния. По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гулять на улицу и яв-лялась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не сле-дит за собой. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Ориентирована в месте личности. Правильно отвечает на все вопросы. Расстрой-ство восприятия и бредовых идей нет. Не понимает переносный смысл пословиц и пого-ворок, не может считать до 10. Голос громкий. Сон и аппетит достаточный. Острой психо-продукции в виде бреда и галлюцинаций не выявлено.
Объективно: Кожный покров и видимые слизистые чистые, бледные. Лимфатические узы, щитовидная железа и молочные железы не изменены. Отеков нет. Опорно-двигательная система без грубой патологии. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, чсс 80 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, почки и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ
Жалобы на момент поступления: отсутствуют.
Анамнез жизни: младшая из 2 детей. С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. В школу пошла с 7 лет, окончила 9 классов вспомогательной школы. Не работала Явлется инвалидом 2 группы. Мать умерла в 2011г. Сестра является опекуном. Проживает с сестрой
Перенесенные заболевания: простудные, частые ангины, детские инфекции, хр. тонзилит.
Акушерский анамнез: menses регулярные. ТВС, ЧМТ, болезнь Боткина, вензаболевания, вирусный гепатит- отрицает.
Аллергоанамнез отягощен-холод, ампициллин.
Наследственность психопатологически отягощена: отец злоупотребляет алкоголем.
История заболевания: С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточненными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром.
По информации органов опеки: отец часто закрывается с пациенткой в одной комнате. Родственники неоднократно замечали, что больная находилась с отцом в одной постели. Неоднократно находилась на стац. лечении в данном стационаре. Последняя госпитали-зация в 6 отд., с 13.04.13 по 14.06.13г.
Психический статус: Сознание ясное. Ориентирована во всех видах достаточно. Пра-вильно отвечает на простые вопросы. Расстройств восприятия и бредовых идей нет. Мышление конкретное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. Критика к своему состоя-нию формальная. Судорожных припадков в течении последнего года не наблюдалось. Сон, аппетит достаточные.
Неврологический статус: асимметрия носогубных складок. Без знаков органического по-ражения ЦНС.
Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Опорно-двигательная система без патологии. Кожа и видимые слизистые чистые обычной окраски. В области правого глаза и предплечья кровоподтеки. Л/узлы, щитовидная железа, молочные железы без изменений. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 80. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. С-м поколачивания с обеих сторон отриц. Печень, почки, селезенка не пальпируются
Учитывая данные анамнеза (По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гулять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не следит за собой. С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточненными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром.), мышле-ние конкретное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и пого-ворок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. выставлен диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения.
План обследования:
1. ОАК, ОАМ, БАК, РВ, ЭКГ, осм. Терапевта, невролога
2. Режим 2А, стол Б.
3. Лечение:
С нормотимической целью: т. Карбамазепин 0,2*2 раза в сутки
Обследование больного лечащим врачом
А. Самочувствие больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Б. Субъективный анамнез.
1. Семейный анамнез. О болезнях матери и отца больная не осведомлена. Психически-ми, венерическими заболеваниями, туберкулезом, болезнью Боткина никто из семьи и ближайших родственников не страдает. Странностей в поведении со стороны родствен-ников не замечала. Случаев самоубийств в семье не было. Бытовые условия, в которых живет больная, удовлетворительные.
2. Анамнез жизни: раннее развитие без особенностей. Окончила 8 классов. В настоящее время является инвалидом второй группы. Живет с отцом и 17-летним сыном. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, миокардиодистрофия H I, АГ I. Венерические заболевания, вирусный гепатит, ЧМТ отрицает. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность психопатологически не отягощена. Операции, переливания крови не было. Вредные привычки отрицает.
3. Анамнез заболевания: Психически больна с 1981 года, когда появилось неадекватное поведен, слуховые галлюцинации. Неоднократно лечилась в Полоцкой п/больнице, ВОКПБ. Последняя госпитализация в ВОКЦ психиатрии и наркологии 21.01.2012 г. по 20.06.2012 г. После выписки лечение не принимала. Стала агрессивна, нелепа и неадек-ватна в поведении. Доставлена сотрудниками РОВД с улицы в Шумиленскую ЦРБ, где вела себя неадекватно, нецензурно выражалась, раздевалась, бегала по улице и приста-вала к прохожим. Доставлена СМП оп направлению Шумиленской ЦРБ. Госпитализиро-вана 22.06.2012 г.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Питание: нормальное
Кожные покровы: обычной окраски
Кожная сыпь, пастозность, отеки: отсутствуют
Видимые слизистые: без изменений
Лимфатические узлы: не увеличены
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.
Мышечная система: без отклонений от нормы
Щитовидная железа: не пальпируется.
Температура тела: 36,6 С
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов ды-хательной системы патологии не найдено. Чисто дыханий 20 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс слабого наполне-ния, удовлетворительного напряжения. АД -120/70 мм. рт.ст. ЧСС 76 уд. мин.
Органы пищеварения: язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезне-ный, печень не увеличена. Перистальтика присутствует. Кожный зуд отсутствует. Стул ежедневный.
Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеис-пускание свободное, безболезненное.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание ясное. Ориентирована во всех видах достаточно. Правильно отвечает на про-стые вопросы. Расстройств восприятия и бредовых идей нет. Мышление конкретное, ма-лопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. Критика к своему состоянию формальная. Судорожных припадков в течении последнего года не наблюдалось. Сон, аппетит достаточные.
Асимметрия носогубных складок. Без знаков органического по-ражения ЦНС.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (21.10.13.)
Гемоглобин 112 г/л
Эритроциты 3,9 х1012/л
ЦП 0,85
Тромбоциты 219 х109/л
Лейкоциты 7,0 х109/л
СОЭ 16 мм/ч
Эозинофилы 2%
Общий анализ мочи (21.10.13.)
Цвет бл. сол
Прозрачность прозрачная
Удельный вес 1007
рН кислая
Эпителий плоский 2 — 3 в поле зрения
Лейкоциты 1 – 2 в поле зрения
Биохимический анализ крови (21.10.13.)
Белок общ. 70 г/л
Мочевина 5,0 ммоль/л
Креатинин 83 мкмоль/л
Холестерин общ. 4,6 ммоль/л
Мочевая к — та 240 мкмоль/л
Глюкоза 4.7 ммоль/л
Щелочная фосфотаза 47 Ед/л
АсАТ 10 Е/л
АлАТ 11 Е/л
Амилаза 16 Е/л
Хлориды 102 ммоль/л
ЭКГ (18.10.13)- ритм синусовый, вертикальная ЭОС, ЧСС 80 в мин.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
1. Внешний вид.
Во время беседы больная сидела на кровати. На просьбу побеседовать отреагировала положительно. На месте сидит спокойно, периодически оглядывается по сторонам. Кон-такт малопродуктивен, в беседе говорит по существу. Многоречива, голос громкий, речь монологом. Словарный запас достаточный. Грамматически речь построена правильно. Больная внешне опрятна, волосы подстрижены, чистые. Контакту доступна. Взгляда в глаза не избегает.
2. Сознание и его расстройства.
Сознание ясное. Контакту доступна. На вопросы отвечает по существу . Ориентирована в пространстве и собственной личности. Галлюцинаторно-бредовой симптоматики на мо-мент осмотра не выявлено. Суицидальных тенденций не обнаружено. Критики к болезни нет..
3. Восприятие.
В сфере восприятия у больной расстройств не отмечается. На вопросы: «Видите ли вы в этой комнате кого-нибудь кроме нас? Слышите ли вы голоса, звуки в голове или вне ее?», больная отвечала отрицательно. Сложных зрительных галлюцинаций, в виде несуществующих предметов, явлений, существ – нет (на белом листке бумаги, ничего не видит). Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.
4. Внимание.
Больная оценивает себя как внимательного человека. При ответах на поставленные во-просы, отвечает по существу
5. Память.
Больная оценивает свою память как «среднюю». События своего детства и юности пом-нит не полностью. Базовые знания сохранены. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует.
6. Мышление.
Суждения, высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие конкретные предме-ты, лица, разговор не переключается только на использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, выска-зываемые ею не совсем последовательны. Больная акцентируется на каких-то незначи-мых обстоятельствах. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.
7. Интеллект.
Запас знаний, полученных во время обучения в школе сохранен. Больная правильно по-нимает и интерпретирует вопросы. Словарный запас достаточный. Предлагаемые посло-вицы объясняет не правильно.
8. Эмоции.
Свое настроение в данный момент больная оценивает как среднее. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях пытается защищаться. Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.
Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет.
9. Двигательно-волевая сфера.
Во время беседы больная не ограничена в движениях. Поза больной есте-ственная. Уро-вень влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений. Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы. Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Больная считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые зависят от неё.
10. Личность.
При наблюдении за больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше време-ни проводит в палате, не охотно общается с другими больными и мед.персоналом. Свою болезнь не отрицает. На приглашение к беседе с куратором больная неохотно соглаша-ется. Лечение принимает.
ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ
По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гулять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не следит за собой. Жалоб не предъявляет.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Учитывая данные анамнеза (По словам ее сестры пациентка неоднократно уходила гу-лять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчи-нами, дома не следит за собой. С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточнен-ными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром.), мышле-ние конкрет-ное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и пого-ворок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. выставлен диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Режим 2А, стол Б.
2. С нормотимической целью: т. Карбамазепин 0,2*2 раза в сутки
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Умственную отсталость следует дифференцировать с рано начавшейся шизофренией, деменцией, с внешне сходными состояниями, которые могут быть: при педагогической запущенности, выраженной длительной астенизации, прогредиентных психических забо-леваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлек-ших за собой выраженное слабоумие.
Умственная отсталость (олигофрения) — это врожденное или приобретенное в раннем возрасте общее недоразвитие психики с преобладанием интеллектуального дефекта. Ум-ственная отсталость отражается на всех психических процессах, в основном — познава-тельных. У таких людей нарушено активное внимание, а способность к запоминанию обычно замедлена. Словарный запас у людей с умственной отсталостью бедный, а для речи характерно неточное использование слов, неразвернутых фраз, нарушением произ-ношения и т.д. У больных с умственной отсталостью отмечают недоразвитость высших эмоций. Для поведения характерны отсутствие мотиваций, зависимость от внешних об-стоятельств, недостаточность подавления инстинктивных влечений, неспособность про-гнозировать последствия своих поступков.
При выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболева-ний, нарушений питания и т.д. При такой астении психически здоровый человек также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления.
При педагогической запущенности и выраженной астенизации, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симпто-мов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления и т.д.) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогиче-ской и медицинской помощи.
При прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие. При этом помимо данных анамнеза, помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням.
В отличие от олигофренов, у больных шизофренией задержка развития носит частичный, диссоциированный характер; наряду с этим в клинической картине обнаруживается ряд свойственных эндогенному процессу проявлений — аутизм, патологическое фантазирование, кататонические симптомы.
Для атипичного аутизма характерно отсутствие хотя бы одного из трех диагностических признаков аутизма:
1. достаточно отчётливые нарушения социального взаимодействия,
2. ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение,
3. тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития проявляется в возрасте после 3-х лет.
При атипичном аутизме либо нарушено социальное взаимодействие, либо нарушено об-щение, либо имеет место ограниченное повторяющееся поведение (стереотипность). Возможно присутствие двух критериев одновременно, в то время как для диагностики аутизма необходимо наличие трех вышеуказанных признаков.
Атипичный аутизм чаще возникает у людей с глубокой умственной отсталостью, а также встречается у больных с тяжелым специфическим растройством рецептивной речи (сни-жение способности к пониманию и слуховому восприятию речи при сохранном физиче-ском слухе).
Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олиго-френии от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса вообще и, в частности, слабоумия, свой-ственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности исключаются из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процес-сов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.
К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нейрофиб-роматоз), болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей за-болевания (другие формы «липидов») и т.д.
Умственную отсталость отличают также от деменции — приобретённого слабоумия, при котором, как правило, выявляются элементы имевшихся знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений, относительно богатая лексика, сохранившаяся склонность к абстрактным построениям.
ДНЕВНИКИ
01.11.13. Общее состояние удовлетворительное. Ориентирована достаточно. Жалоб нет. Сознание ясное. Достаточно вступает в контакт. Тон ближе к ровному. Психотической симптоматики нет. Сон, аппетит в норме
Объективно: Кожные покровы чистые, обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыханий 17 в минуту. Сердечные тоны ритмичны, приглушены. АД 105/70 мм.рт.ст., ЧСС 70 ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул 1 раз в день, оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
ЭПИКРИЗ
__________ 1985 года рождения поступила в 6 отделение __________ по скорой меди-цинской помощи в связи ухудшением состояния. По словам сестры пациентка неодно-кратно уходила гулять на улицу и являлась , когда стемнеет, не слушается, пьет спиртное, гуляет с мужчинами, дома не следит за собой.
Анамнез жизни: С детства отставала в умственном развитии. Ходить начала к 1г 6мес, фразовая речь с 3 лет. В школу пошла с 7 лет, окончила 9 классов вспомогательной шко-лы. Не работала Явлется инвалидом 2 группы. Мать умерла в 2011г. Сестра является опекуном. Проживает с сестрой
Наследственность психопатологически отягощена: отец злоупотребляет алкоголем.
История заболевания: С детства отмечались судорожные припадки. В 2003 году лечилась в данном стационаре с диагнозом: ЛУО, обусловленная неуточненными причинами, без нарушения поведения, судорожный синдром.
По информации органов опеки: отец часто закрывается с пациенткой в одной комнате. Родственники неоднократно замечали, что больная находилась с отцом в одной постели. Неоднократно находилась на стац. лечении в данном стационаре. Последняя госпитали-зация в 6 отд., с 13.04.13 по 14.06.13г.
Психический статус: Сознание ясное. Ориентирована во всех видах достаточно. Пра-вильно отвечает на простые вопросы. Расстройств восприятия и бредовых идей нет. Мышление конкретное, малопродуктивное. Не понимает переносный смысл пословиц и поговорок, не может считать до 10. Читает. Память и интеллект низкие. Круг интересов ограничен. Не может объяснить неправильное поведение дома. Критика к своему состоя-нию формальная. Судорожных припадков в течении последнего года не наблюдалось. Сон, аппетит достаточные.
Неврологический статус: асимметрия носогубных складок. Без знаков органического по-ражения ЦНС.
Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Опорно-двигательная система без патологии. Кожа и видимые слизистые чистые обычной окраски. В области правого глаза и предплечья кровоподтеки. Л/узлы, щитовидная железа, молочные железы без изменений. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Пульс 80. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/б при пальпации. С-м поколачивания с обеих сторон отриц. Печень, почки, селезенка не пальпируются
Учитывая данные анамнеза выставлен диагноз: Легкая умственная отсталость с нарушением поведения.
Проводиться лечение:
1. Режим 2А, стол Б.
2. С нормотимической целью: т. Карбамазепин 0,2*2 раза в сутки
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата и время поступления: 20.10.2014г 11.30
Дата и время выписки –
Побочные действия лекарств
Фамилия Имя Отчество — Д. Александр Н.
Национальность: чуваш
Пол: мужской
Возраст: 15 лет, 11.03.1999
Постоянное место жительства: г.Чебоксары
Место работы, профессия, должность – С(К)ОУ№1, 9 класс
Кем направлен больной: по направлению врача диспансерного наблюдения
Врачебный диагноз: Умственная отсталость легкой степени, обусловленная ранним перинатальным поражением ЦНС со слабовыраженным нарушением поведения.
Жалобы со слов матери на трудности в обучении, снижение памяти, неусидчивость, невнимательность, неуравновешенность.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И БОЛЕЗНИ
История жизни
Наследственный анамнез
Со слов матери больного, отец наблюдается у психиатра, является инвалидом 3 группы по психическому заболеванию. Сестра окончила С(К)ОУ №1. Венерических, нервных заболеваний, алкоголизма, туберкулеза, болезней обмена веществ, онкологических болезней а семье отрицают.
История жизни и развития больного
Родился в городе Чебоксар. Возраст родителей при рождении не знает. Второй ребенок по счету в семье из двух детей. Беременность протекала на фоне анемии. Оперативные роды на сроке 38 недель. Оценка по шкале Апгар 7-8 баллов. Из роддома был переведен в ГДБ№2 с диагнозом: «Конъюгационная желтуха. Перинатальная энцефалопатия. Риск ВУИ». Оттуда был выписан с диагнозом: «Перинатальное гипоксически-травматическое повреждение ЦНС. Гидроцефально-гипертензионный синдром. Миатонический синдром. Натальная травма шейного отдела позвоночника.» Раннее развитие с отставанием. Сидеть начал в 8-9 месяцев . Ходить в 1 год и 2 месяца. Фразовая речь с 2-х лет. В коррекционную школу пошел в 9 лет. Учится удовлетворительно. Отношения со сверстниками и учителями хорошие.
Семейная жизнь больного: холост; проживает с мамой.
Условия жизни и быта
В настоящее время проживает в благоустроенной однокомнатной квартире с мамой . Квартира теплая, уютная. Питание полноценное, регулярное. Одежда и обувь соответствуют сезону.
Перенесенные болезни
ОРВИ 1-2 раза в год, детские инфекции. В 2009 г. перенес 2 операции по поводу вальгусного искривления обеих нижних конечностей на почве хондродистрофии. Гиперметропия слабой степени. Вальгусная деформация нижних конечностей.
Вредные привычки
Не курит, алкоголь не употребляет.
Эпидемиологический анамнез
Контакт с лихорадящими больными, пациентами с желтухой, диареей отрицает. В последние полгода выезд в тропики, пребывание в семье людей из тропических стран отрицает.
Туберкулез, венерические заболевания, Болезнь Боткина отрицает.
Аллергологический анамнез
Не отягощен.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Госпитализирован в стационар впервые, связывает с необходимостью обследования перед направлением на МСЭ.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ
Психический статус
Внешность
Походка не ровная, ввиду патологии костно-суставной системы. Выражение лица и глаз спокойное. Мимика выражена хорошо. Беседу поддерживает с интересом. Выглядит молодым, спокойным, внешние признаки беспокойства, напряженности в позе и голосе не наблюдается. Внешне опрятен. Волосы коротко стриженные, ногти короткие, обычной формы.
Отношение куратору
На просьбу побеседовать отреагировал заинтересованно, сел на стул ровно, на протяжении разговора иногда менял свою позу.
Ясность сознания и его расстройства
Больной ориентируется в себе, во времени и в пространстве. Узнает кураторов, но не помнит имена, при повторном посещении. Нарушения самосознания нет.
Нарушение речи
Контактен. В глаза старается не смотреть. На задаваемые вопросы отвечает с паузами, отрывисто. На вопросы о своей болезни отвечает «не помню». Речь тихая, односложная, внятная, правильная, предложения в основном согласованные, но есть и аграмматичные фразы, в основном простые, иногда с использованием междометий. Словарный запас снижен. При уточняющих вопросах зачастую отвечает «не знаю», однако при активном расспросе и при наводящих вопросах дает правильные ответы. Нарушения письменной речи нет.
Мышление и его расстройства
Темп мышления снижен (уменьшение числа ассоциаций в единицу времени). Потери и задержки мысли не наблюдается. Навязчивых мыслей нет. Бредовых идей не наблюдается. Мышление не целенаправленное, непоследовательное, малопродуктивное. Суждения несамостоятельные, односложные. Со слов больной читает много книг, но пересказать смысл не может, название книг не помнит. Больной может сосчитать до 100, сложить 10+10, но в более сложных примерах делает ошибки 12+12=34, 10-5= не знает, таблицу умножения не знает.
Нарушение эмоций и чувств
Больной настроен положительно. Преобладающее настроение хорошее. Суицидные мысли не возникали. Говорит спокойно. Эмоциональные отношения с близкими хорошие, доверительные. Навязчивых страхов, пугливости, раздражительности нет.
Ощущения, восприятия и их расстройства
Слух и острота зрения не нарушены. Психосенсорных расстройств, иллюзий и галлюцинаций не отмечается. Отмечается затруднение в восприятии материала абстрактного характера. на просьбу нарисовать «несуществующее животное», нарисовал насекомое бабочку.
Расстройства влечений: не наблюдается
Расстройства эффективно-волевой сферы: гиперкинезы, навязчивые движения отсутствуют.
Расстройства сна: не отмечает, кошмарные сны не видит
Нарушения внимания: аттентивные процессы быстро истощаемы, отвлекаемы. Объем распределения внимания значительно снижен.
Интеллект, память и их расстройства
Испытуемый в состоянии выполнить не сложные задания по методике исключения, при необходимости подбора обобщающего понятия для нескольких предметов и явлений. На простые вопросы отвечал сразу, без детализации, кратко. На более сложные вопросы отвечал с заминкой, приходилось упрощать вопрос или подбирать другие слова. Не может объяснить значение всех пословиц и поговорок. Запасы памяти снижены, не помнит прошлые моменты и свои действия. Репродуктивная память снижена . Узнавание не нарушены (предлагаемые предметы определяет правильно). Способность пополнять знания низкая ( не интересующие ему данные не пытался даже запоминать).
Самооценка и критика к болезни
Принимает лекарственные препараты, но объяснить по какой причине не может, говорит «не знаю». В будущем хочет получить профессию водителя.
Протоколы психологических исследований:
Выберите одно из слов, заключенных в скобки, которое правильно закончит начатое предложение.
1. У сапога есть…(шнурок, пряжка, подошва, ремешки, пуговица).
2. Месяц зимы… (сентябрь, октябрь, февраль, ноябрь, март).
3. У дерева всегда есть… (листья, цветы, плоды, корень, тень).
4 .Вода всегда… (прозрачная, ходная, жидкая, белая, вкусная).
Понимание пословиц и метафор:
Каменное сердце — «твердое сердце».
Железный характер — «сильный».
Семь раз отмерь, один раз отрежь — «понимает буквальном смысле».
Тише едешь, дальше будешь — «не знаю».
Золотая голова — «умная».
Куй железо пока горячо — «не знаю».
В каждой строке написано пять слов, из которых четыре можно объединить в одну группу и дать ей название, а одно слово к группе не относится. Это лишнее слово нужно найти и исключить:
— тюльпан, лилия, фасоль, ромашка, фиалка — все цветы, фасоль не цветок (затрудняется ответить что это).
— стол, стул, кровать, пол, шкаф — все мебель, пол лишнее — на нем всё стоит.
— самолет, телега, человек, корабль, велосипед — человек лишнее, на остальных ездят.
— дом, мечта, машина, корова, дерево — затрудняется ответить.
— сладкий, горячий, кислый, горький, соленый — кислый, но почему затрудняется ответить.
— весёлый, быстрый, грустный, вкусный, осторожный — не знает.
Квалификация симтомов
Исследования психического статуса позволяет выделить в данном клиническом случае следующие симтомы:
— нарушение памяти и интеллекта
— расстройство мышления
-нарушение речи
-нарушение внимания
-нарушение памяти
Определение уровня психической патологии
Уровень психической патологии: состояние слабоумия, на этапе расцвета, непрерывное течение, средняя степень прогрессирования
Список литературы.
1.Схема истории болезни в психиатр. Методические указаниия. Сост. А.В.Голненков; Чуваш. ун-т. Чебоксары, 2007.64с
2. Петер Дуус «Топический диагноз в неврологии».
3. Ю.С. Мартынов «Нервные болезни».
4. Внутренние болезни/ под ред. Т. Р. Харрисона, том 10.
5. Дифференцированное лечение тяжелых очаговых повреждений головного мозга Леонид Лихтерман профессор, лауреат Государственной премии РФ. Александр Потапов, член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии РФ. Александр Кравчук, доктор медицинских наук. Владимир Охлопков, доцент. Антон Гаврилов, врач. Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН. Медицинская газета. № 9 — 2004 г.
6. Общие вопросы ведения больных Дж. Греф, Ч. Берд, Ф. Мандел.
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет
им. И.Н. Ульянова»
Кафедра психиатрии и медицинской психологии
с курсом неврологии
Зав. кафедрой проф. Голенков А.В.
Руководитель группы Диверинский А. М.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор – студентки гр. М-02(III)-10
Павлова Н.А.
Булыгина А. С.
Чебоксары, 2014 г.
Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно
Клинический диагноз: Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром
Причина госпитализации.
Больная поступила в Городскую Психиатрическую больницу №6 07.07.2004 сан.транспортом по направлению колпинского ПНД. Направлена в связи с ухудшением состояния с 02.07.2004: появились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу сама не обращалась. На прием к врачу пациентку привела мать. Число предыдущих госпитализаций – 18. Выписка после последней госпитализации 06.01.2004. Согласие на госпитализацию и лечение получено.
Жалобы на момент осмотра.
Пациентка считает себя здоровой и никаких жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Анамнез
Сведения о наследственности.
Отец: сведений об отце нет.
Мать: 52 года, здорова, работает продавцом. Отношения с дочерью прохладные. Родных братьев и сестер нет. Воспитывалась больше бабушкой, чем матерью (в связи с чем неизвестно). Сейчас проживает с матерью в удовлетворительных социально-бытовых условиях. Мать неоднократно была замужем, сейчас в разводе. В семье психически больных, психопатических личностей, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидальные поступки, страдавших туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ не было.
Анамнез жизни.
Возраст и здоровье родителей во время зачатия, здоровье матери, какая была по счету и как протекала беременность и роды не известно. О развитии в раннем возрасте не известно. В семье Жанна единственный ребенок. Воспитывалась больше бабушкой, чем матерью (в связи с чем, не известно). В школе, со слов пациентки, «училась хорошо», самый любимый предмет был «русский язык». Образование 10 классов. О других фактах за период обучения ничего не известно. Никакого профессионального образования не получала, не работала.
Половое развитие и половая жизнь. Половой жизнью не живет. Говорит, что ей «нравилось много мальчиков». Данные о менструальном цикле (из истории болезни): месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные по 5 через 28 дней. Дата последней менструации: 16.10.2004. В браке не состояла.
Социально-бытовые условия: климатические и бытовые условия удовлетворительные. Материально обеспечены. Семья состоит из матери и дочери.
Перенесенные заболевания: детские инфекции – ветряная оспа. Со слов пациентки, когда «пошла в школу, заболела пневмонией». Данных о других заболеваниях в истории болезни и со слов пациентки нет.
Анамнез заболевания.
Пациентка считает себя здоровой. Не курит, алкоголь не употребляет. Из данных истории болезни. Больна в течении многих лет. С 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника. Лечение проводилось Азалептином (0,05 3 раза в день). После выписки ПНД посещала редко, нерегулярно. Настоящее обострение началось с 02.07.2004, когда вновь усилились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу самостоятельно не обращалась. В ПНД на прием к психиатру ее привела мать. По направление колпинского ПНД 07.07.2004 была доставлена сан.транспортом в Городскую Психиатрическую больницу №6.
Страховой анамнез.
В больничном листе не нуждается. Инвалидность 2 группы с 13 лет, бессрочно.
Оценка личности больного.
При опросе о друзьях говорит, что в детстве у нее было много подружек и они «играли в куклы». В настоящее время упоминает об Ирине (соседке по палате), которая «учила ее вышивать крестиком». Ответы на вопросы дает медленно, после ответа быстро «уходит в себя». Верит в бога, носит нательный крест. Считает себя здоровой.
Объективный анамнез.
Исходя из данных истории болезни, известно, что заболевание началось с 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника.
Лечение проводилось Азалептином (0,05 3 раза в день). После выписки ПНД посещала редко, нерегулярно. Настоящее обострение началось с 02.07.2004, когда вновь усилились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу самостоятельно не обращалась. Исходя из перечисленных симптомов можно выделить ведущий синдром: псевдогаллюцинаторно-параноидный.
Соматический статус.
Состояние удовлетворительное. Гиперстеник. Ожирение 2 ст.. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Шрамов, расчесов, следов инъекций, татуировок нет. Паразитов кожи и пролежней нет. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, симметричный. Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации сердечные тоны ясные, звучные, первый тон громче второго на верхушке сердца, шумы не выслушиваются. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Частота дыхания – 17 в минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное. При перкуссии перкуторный тон ясный легочный над всей поверхностью легких. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненно.
Неврологический статус.
Реакция зрачков на свет живая, содружественная, OD=OS. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны. Координация движений сохранена. Тремора нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Психический статус.
Пациентка среднего роста, гиперстенического телосложения, ожирение 2 степени, кожа обычной окраски, без сыпи, следов расчесов, шрамов. Поведенческая сфера. Волосы черные, не расчесанные, по внешнему виду выглядит младше своего возраста. Одета опрятно, ногти не стрижены, но чистые. Выражение лица безразличное, отрешенное. Мимика скудная. Иногда слегка улыбается без причины. Моторных расстройств не выявлено. Сознание клинически не помрачено.
В контакт вступает трудно, иногда не слышит вопросы, не понимает, переспрашивает, отвечает односложно, на некоторые вопросы вообще не отвечает. Замкнута, поглощена своими мыслями. Вялая, медлительная. Речь тихая, монотонная. Больной себя не считает. Ориентировка в окружающем пространстве нарушена: какое число, месяц и год ответить затрудняется, где находится не знает. Аутопсихической дезориентировки не обнаружено: больная правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, количество лет. Нарушения восприятия. Псевдогаллюцинации – слышит голоса внутри головы (знакомых, дальних родственников – «дядя Володя», «Максим»), в основном комментирующего характера (например, «дядя Володя говорит, маму убили тетя Галя»), отмечает навязанность этих голосов.
Расстройства мышления. Темп мыслительных процессов замедлен, наблюдается обрыв мысли (после паузы не может вспомнить, что хотела сказать). В высказываниях наблюдается соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи («я пошла гулять на улицу, у меня было много мальчиков»). Также отмечается разорванность мышления. Отмечаются бредовые идеи преследования: «Мама хочет убить меня, выбросив из окна». Внимание пациентки концентрировать удается лишь на короткое время, объем внимания ограничен, периодически переспрашивает собеседника, очень легко отвлекается (или «уходит в себя»).
Краткосрочная память снижена: не может вспомнить имени куратора, с тестом запоминания короткого ряда чисел не справляется совсем. Имени своего лечащего врача не помнит. Расстройства эмоциональной сферы. Отмечается снижение эмоционального реагирования, однообразное выражение лица (иногда проскальзывает легкая улыбка без причины), уменьшение спонтанности движений, эмоциональный ответ отсутствует.
Критика в отношении заболевания.
Критика в отношении заболевания отсутствует. Пациентка считает себя здоровой, но отмечает что «здесь чувствует себя лучше, так так дома мама хочет ее убить».
Данные дополнительных методов исследования.
Дополнительные методы исследования не проводились.
Клинический диагноз:
Шизофрения.
Параноидная форма.
Непрерывно-прогредиентное течение.
Галлюцинаторно-параноидный синдром.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывно-прогредиентное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Поставлен на основании:
1)Данных объективного анамнеза: заболевание началось с 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника.
2) Данных психического статуса: у пациентки обнаруживаются стойкие нарушения ориентировки в окружающем пространстве, наличие псевдогаллюцинаций, стойкие расстройства мышления (замедление темпа мыслительных процессов, обрыв мысли, соскальзывания, разорванность мышления, бредовые идеи преследования), нарушение внимания и памяти, эмоциональная тупость. Отсутствие критики. Т.е. имеются первичные и вторичные (дополнительные) признаки шизофрении.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больной отсутствует: нет выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.
Для дифференцировки параноидной шизофрении у данной пациентки с маниакально-депрессивным психозом следует учесть наличие нехарактерных для МДП бреда, нарушений мышления и внимания.
Вид наблюдения и план лечения.
1)Пациентке показано стационарное лечение.
2) Лечебный режим:
3)Непрерывное длительное фармакологическое лечение для закрепления клинического эффекта и предотвращения обострений:
— Азалептин по 0,05 три раза в день.
— Пирацетам по 0,8 один раз в день.
4)Контроль клинического анализа крови один раз в месяц.
Прогноз
Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, так как непрерывно-прогредиентная форма шизофрении характеризуется быстрым развитием апатического слабоумия. Прогноз в отношении трудоспособности также неблагоприятный, так как больная вялая, апатичная, имеет 2 группу инвалидности. Прогноз в отношении жизни в целом благоприятный, поскольку продолжительность жизни больных шизофренией на уровне среднепопуляционной продолжительности жизни.
