Инсульт при каком давлении
Коррекция артериального давления в остром периоде инсульта
Кузнецов А.Н. Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова, Москва
Доказано, что артериальная гипертензия — это один из наиболее значимых факторов риска развития инсульта, поэтому антигипертензивная терапия является неотъемлемой частью профилактики инсульта. В нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях доказано, что использование гипотензивных препаратов у пациентов с артериальной гипертензией достоверно снижает риск развития инсульта. Также хорошо известно, что у большинства пациентов в остром периоде инсульта регистрируется повышенное артериальное давление. По данным IST (International Stroke Trial) и CAST (Chinese Acute Stroke Trial) 82% и 75% пациентов, соответственно, имеют систолическое АД >140 мм Hg в течение 48 часов после начала инсульта, а 28% и 25% пациентов имеют систолическое АД >180 мм Hg. С одной стороны, повышение артериального давления в остром периоде инсульта можно рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на улучшение кровоснабжения зоны «ишемической полутени» либо посредством усиления коллатерального кровотока, либо продвижения обтурирующих масс в более дистальные отделы артериального русла. Известно, что цереброваскулярная реактивность нарушается немедленно после начала инсульта и церебральный кровоток становится пассивно зависимым от уровня системного АД . Редукция церебрального кровотока может неблагоприятно влиять на жизнеспособность зоны «ишемической полутени» . Артериальное давление, как правило, спонтанно снижается в течение первых нескольких дней после инсульта . С другой стороны, артериальная гипертензия в остром периоде инсульта повышает риск повторного события. По данным IST при систолическом АД >150 мм Hg в первые 48 часов инсульта каждые 10 мм Hg повышения ассоциируются с повышением риска раннего (в первые 2 недели) повторного инсульта на 4,2%. Кроме того, повышенное артериальное давление может являться причиной геморрагической трансформации ишемического инфаркта, увеличения объема церебральной геморрагии, а также причиной развития других церебральных (отек мозга) и экстрацеребральных осложнений инсульта (острый инфаркт миокарда и другие) . Следовательно, имеются аргументы как в пользу коррекции артериального давления в остром периоде инсульта, так и против нее. По данным UK Stroke Association 6% врачей начинают антигипертензивную терапию немедленно после поступления пациента, 21% — откладывают начало такой терапии на несколько часов, а остальные — на несколько дней или недель. В США 57% пациентов получают антигипертензивную терапию после поступления (у 54,5% — теми же препаратами, что и до поступления; у 45,5% — новыми) . Данные исследований показывают, что как высокий, так и низкий уровень АД в остром периоде инсульта ассоциируется с плохим кратковременным прогнозом. Другие исследования продемонстрировали связь между повышением отдаленной летальности и как высоким, так и низким уровнем АД в остром периоде инсульта, хотя ряд исследователей не обнаружили такой связи . Противоречивые данные проведенных исследований обусловлены, в частности, тем, что АД по-разному измерялось разными исследователями. Наиболее информативным является 24-часовой мониторинг, однако врач не может ждать 24 часа, чтобы определиться с необходимостью начала антигипертензивной терапии . Также существует мнение, что более значительное повышение АД является лишь маркером более тяжелого инсульта, а не непосредственной причиной плохого исхода . По данным IST, а также ряда других исследований имеется U-образная связь между уровнем систолического АД в первые 48 часов инсульта и кратковременным (смертность в первые 14 дней), а также отдаленным (смертность и инвалидизация через 6 месяцев) исходом; наименьший риск корреспондировал с систолическим АД 150 мм Hg . Таким образом, актуальным является поиск оптимального диапазона артериального давления в остром периоде инсульта. Однако, важен не только уровень АД в остром периоде инсульта, но и вариабельность АД. Прогноз ухудшается с повышением уровня среднего АД на каждые 10 мм Hg, а также с повышением вариабельности среднего АД на каждый 1 мм Hg . Не существует также окончательного мнения, насколько быстро можно снижать повышенное АД. Показано, что снижение систолического и диастолического АД более чем на 20 мм Hg в сутки ассоциируется с ухудшением в неврологическом статусе, увеличением объема инфаркта и худшим исходом через 3 месяца после дебюта инсульта . С особой осторожностью следует снижать АД у пациентов с длительным анамнезом артериальной гипертензии, а также с наличием стено-окклюзирующих поражений церебральных артерий, поскольку у этих пациентов кривая ауторегуляции смещена в сторону более высоких уровней АД . Попытки систематизированного анализа влияния различных вариантов антигипертензивной терапии в остром периоде инсульта на его исход пока не увенчались успехом. В исследовании BASC (Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration) анализируются данные, полученные в 65 исследованиях (11500 пациентов). Имеется недостаточно данных, чтобы оценить влияние различных антигипертензивных препаратов (антагонисты кальция, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и ряд других препаратов) на исход инсульта. В настоящее время рекомендации по коррекции АД в остром периоде инсульта являются результатом консенсуса ведущих специалистов по лечению инсульта. Согласно рекомендациям European Stroke Initiative (2003) в клинической практике следует придерживаться следующих подходов:
- Рутинное снижение артериального давления не рекомендуется, за исключением случаев чрезвычайно высоких значений (>200-220 мм Hg систолического артериального давления или 120 мм Hg диастолического артериального давления для ишемического инсульта, >180/105 для геморрагического инсульта), подтвержденных повторными измерениями.
- Неотложная антигипертензивная терапия при более умеренной гипертензии рекомендуется в случае инсульта и сердечной недостаточности, аортальной диссекции, острого инфаркта миокарда, острой почечной недостаточности, тромболизиса или внутривенного введения heparin, но её следует применять с осторожностью.
- Рекомендуемое целевое артериальное давление у пациентов:
- с гипертензией в анамнезе: 180/100-105 мм Hg;
- без гипертензии в анамнезе: 160-180/90-100 мм Hg;
- при тромболизе избегать систолического АД выше 180 мм Hg.
Какие препараты в настоящее время рекомендуются к использованию для коррекции артериального давления в остром периоде инсульта? Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента сдвигают нижнюю границу кривой церебральной ауторегуляции, поэтому могут улучшать церебральный кровоток при низком перфузионном давлении. Captopril и perindopril изучались при остром инсульте. Эти препараты снижали АД эффективнее, чем плацебо, и не вызывали повышения ранней и отдаленной смертности и инвалидизации, хотя исследования были небольшими. Perindopril не оказывал негативного влияния на церебральный кровоток, даже при наличии значимого каротидного атеросклероза . В качестве препаратов выбора также рекомендуют labetalol (кроме пациентов с астмой, сердечной недостаточностью, тяжелыми нарушениями проводимости и брадикардией) или urapidil внутривенно, clonidine внутривенно или подкожно, а также dihydralazine внутривенно в сочетании с metoprolol. При высоком диастолическом АД (>=140 мм Hg) целесообразно внутривенное использование sodium nitroprusside или nitroglycerin, несмотря на возможные серьезные побочные эффекты, такие как рефлекторная тахикардия и ишемия коронарных артерий . Использования nifedipine сублингвально следут избегать из-за риска резкого уменьшения артериального давления, возможного ишемического синдрома обкрадывания и гипертензии овершута. Исследование INWEST (Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial) показало, что пациенты, получавшие препарат в целях нейропротекции при инсульте, имели худший клинический исход по сравнению с получавшими плацебо вследствие падения АД . В настоящее время проводится целый ряд рандомизированных клинических исследований, направленных на изучение влияния уровня АД, а также его коррекции, в остром периоде инсульта на исход заболевания, а также поиск оптимальных лекарственных препаратов для проведения такой коррекции . Наиболее активно изучаются блокаторы ангиотензиновых рецепторов. В недавно завершенном исследовании ACCESS (Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors) оценивали блокатор ангиотензиновых рецепторов candesartan у пациентов с острым инсультом и гипертензией >180/105 мм Hg с ранним (<72 часов) и поздним (>7 дней) началом терапии. Показано, что пациенты, получавшие препарат имели более низкую 12-дневную летальность и меньшую частоту сосудистых событий, чем пациенты, получавшие плацебо, однако не обнаружено различий в исходе спустя 3 месяца после дебюта инсульта . В исследовании SCAST (Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial) продолжается изучение влияния назначения препарата candesartan (начало терапии в первые 30 часов инсульта) на риск смерти, сосудистых событий и выраженной инвалидизации через 6 месяцев после дебюта инсульта. Целью исследования CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke Trial) является поиск уровня АД, к которому следует стремиться в остром периоде инсульта. В качестве антигипертензивных средств используются labetalol и lisinopril. Исследование COSSACS (Continue Or Stop post-Stroke Antihypertensives Collaborative Study) должно ответить на вопрос, следует продолжить или прекратить антигипертензивную терапию при развитии инсульта. Низкое или нормально-низкое артериальное давление в начале инсульта бывает нечасто и может быть следствием обширного инфаркта, сердечной недостаточности, ишемии миокарда или сепсиса. По данным IST и CAST 18% и 25% пациентов, соответственно имеют систолическое АД <=140 мм Hg в течение 48 часов после начала инсульта. Артериальное давление может быть повышенно посредством адекватной регидратации пациента с помощью кристаллоидных растворов (физраствора) или, иногда, коллоидных растворов. Низкий сердечный выброс может потребовать инотропной поддержки . Таким образом, проблему коррекции АД в остром периоде инсульта нельзя считать до конца решенной. Соответствующие рекомендации для клинической практики базируются на результатах консенсуса специалистов. Требуются данные дополнительных крупных контролируемых рандомизированных исследований для выработки доказанных дифференцированных подходов к коррекции АД у пациентов с различными вариантами течения заболевания.
Список литературы
В европейских рекомендациях по лечению артериальной гипертонии указывается, что положительная корреляция (взаимосвязь) между инсультами и цифрами давления начинается с систолического давления (верхнего) 115 мм рт.ст., рассказал кардиолог Руслан Шомахов.
Читайте также: Медики изменили нормы артериального давления
Однако, несмотря на это, достоверное уменьшение смертности и частоты инфарктов и инсультов, начинается при общем снижении цифр давления в популяции менее 140/90 мм рт.ст. (Ряд исследований последних лет настаивает на цифре менее 120/80 мм рт.ст.).
У людей сосуды имеют разную прочность
При каком давлении случается инсульт?
Все индивидуально. Чьи-то сосуды долгое время могут выдержать и давление 180/100 мм рт.ст. А у кого инсульт случается и при давлении 140/90 мм рт.ст. Самое главное – не искать тот запас прочности, при которых у вас может развиться инсульт. Давление более 140/90 – огромный красный флаг, сигнализирующий, что вы в опасности.
Соответственно, чем выше давление, тем выше риск инсульта и инфаркта. Результаты крупных наблюдательных исследований показали, что снижение систолического артериального давления всего на 5 мм рт. ст. снижает риск смертности при инсульте на 14%, от инфаркта на 9%, риск общей смертности на 7%.
Если вы заметили, что тонометр часто и настойчиво показывает больше, чем 140/90 мм рт.ст. – немедленно обратитесь к врачу!
Другие новости, касающиеся лечения, медицины, питания, здорового образа жизни и многое другое – читайте в разделе Здоровье.
Артериальное давление в острейшем периоде ишемического инсульта при различных его
подтипах
М.И. Кадомская
ГУЗ ВОКБ № 1, Воронеж
С целью изучения особенностей артериального давления (АД) в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ) при различных подтипах обследовано 160 пациентов. В момент развития инсульта степень повышения систолического и диастолического давления при всех подтипах достоверно сопряжена с тяжестью и длительностью артериальной гипертонии до инсульта и максимальна при лакунарном подтипе. В первые сутки инсульта выявлена зависимость уровня АД от наличия гипертонической болезни и сахарного диабета в анамнезе. Наибольшая степень снижения АД в первые 24 часа отмечена при лакунарном подтипе. У большинства больных в острейшем периоде инсульта выявляется артериальная гипертония. Частота выявления, ее степень и динамика сопряжены с подтипом ишемического инсульта и обусловлены как патогенетической ролью артериальной гипертонии в развитии инсульта, так и видом основного сосудистого поражения, вызвавшего его развитие.
Ключевые слова: артериальное давление, острый ишемический инсульт, подтипы инсульта.
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем современной неврологии, что определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью и тяжелой инвалидизацией больных. Известно, что повышение АД в первые сутки инсульта отмечается у 60-93% пациентов , при этом не только у лиц с артериальной гипертензией (АГ), но и у людей с нормальным АД до возникновения инсульта. В качестве причин преходящего повышения АД в первые дни инсульта рассматриваются: компенсаторный ответ организма на ишемию мозга, нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, реакция пациента на стрессовую ситуацию (госпитализация, появление парезов, нарушение речи и др.), развитие внутричерепной гипертензии, активация симпатической (адренергической), ренин-ангиотензин-альдостероновой и кортизольной систем . Важным доказательством защитного (компенсаторного) ответа организма в виде транзиторного повышения АД при ИИ может служить факт спонтанной нормализации АД в результате успешной церебральной реваскуляризации с помощью медикаментозного тромболизиса . Значительное повышение АД при инсульте в большинстве наблюдений имеет преходящий характер и к 3-10-м суткам спонтанно регрессирует , поэтому столь важно постоянное мониторирование артериального давления в эти сроки с учетом проводимой антигипер-тензивной терапии.
Уровень АД, оптимальный для острейшего и острого периода ишемического инсульта, считается одним из самых сложных вопросов в ангионеврологии. Как высокое, так и низкое АД может быть в эти сроки причиной неблагоприятного раннего и отдаленного прогнозов . При ИИ необходимость снижения повышенного АД обосновывается риском геморрагической трансформации инфаркта, возможным повышением внутричерепного давления и нарастанием отека головного мозга при сохра-
нении высоких значений АД. Однако снижение АД чревато ухудшением перфузии мозга в периинфарктной области, что способно привести к гибели все еще жизнеспособных клеток в зоне ишемической «полутени». Поддержание АД на стабильном оптимальном уровне обеспечивает адекватную перфузию мозга, препятствует расширению зоны редуцированного кровотока и способствует восстановлению функционирования нейронов в области «ишемиче-ской полутени». Кроме того, улучшение метаболизма ткани мозга в этих условиях ведет к уменьшению отека, предупреждает расширение зоны инфаркта и потенциально может способствовать лучшему последующему регрессу неврологического дефицита. Вместе с тем, до сих пор точно не определена тактика ведения больных с острым ишемическим инсультом в зависимости от уровня АД и подтипа инсульта: проводить ли гипотензивную терапию или ожидать спонтанного возвращения к нормальным цифрам, какая должна быть степень активности антиги-пертензивной терапии, каковы сроки ее начала и темпы снижения повышенного АД?
В доступной нам литературе до настоящего времени изучение особенностей артериального давления при инсульте проводилось выборочно в различные сутки острого периода. Не осуществлялось постоянного мониторирования АД, что позволило бы определить особенности его вариабельности в дневные и ночные часы для каждых суток в течение острейшего периода. Не анализировались влияние АД при развитии инсульта и его динамика на тяжесть и исход заболевания. Все еще недостаточно освещены и особенности профилей АД, характерные для каждого подтипа ише-мического инсульта.
Учитывая изложенное, мы сконцентрировали свое внимание на изучение особенностей суточных параметров АД в острейшем периоде при разных подтипах ишемических инсультов во взаимосвязи с предшествующей АГ, локализацией и объемом инфаркта мозга, изменением клинической картины заболевания для углубления понимания
механизмов развития острой цереброваскулярной патологии и совершенствования тактики антигипертензивной терапии.
Объем и методы исследования_
Обследованы безвыборочно 160 больных с ИИ в острейшем периоде заболевания. Среди них 81 мужчина и 79 женщин в возрасте от 26 до 88 лет ( средний возраст 67 лет). Степень неврологического дефицита оценивалась по классической шкале NINDSS. Монитори-рование АД проводилось с помощью монитора для анестезиологии и интенсивной терапии МАИТ-01 «Данко» с 2-часовыми интервалами в течение 1-7 суток. В части случаев дополнительно проводилось суточное монито-рирование АД с помощью носимого амбулаторного монитора BPLAb (Россия). Изучались показатели: 1) дневного и ночного систолического и диастолическо-го АД (САД, ДАД); 2) вычисленные средние величины дневного, ночного, среднесуточного систолического, диастолического, системного, пульсового АД.
АД при начале инсульта оценивалось по цифрам, зафиксированным бригадами скорой медицинской помощи. Изучались особенности течения и лечения АГ до инсульта по данным анамнеза и медицинских документов (длительность АГ, степень повышения АД, характер гипотензивной терапии).
Диагноз подтверждался с помощью высокопольной магнитно-резонансной томографии (МРТ) в режимах T1, T2-Flair, DWI, которая выполнялась в первые сутки заболевания всем пациентам, а также при ухудшении состояния и у части больных — на 7-е сутки. Нейровизуа-лизационные исследования проводились на магнитно-резонансном томографе GE SIGNA EXCITE 1,5Т. Определялась локализация и размеры очагового поражения мозга, а с помощью программы Osiris, использованной для обработки полученных изображений, полуавтоматически измерялся объем инфаркта по DWI с коэффициентом диффузионного взвешивания b1000. Также определялось наличие гидроцефалии, лейкоареоза, «немых инфарктов». Для оценки патологии экстра- и интракра-ниальных сосудов больным проводились ультразвуковая и транскраниальная допплерография (УЗДГ, ТКДГ), дуплексное сканирование (ДС). Состояние сердца оценивалось с помощью ЭКГ, трансторакальной эхокардио-графии (Эхо-КГ). Всем больным выполнялись также нейроофтальмологическое обследование, биохимическое исследование крови и другие стандартные общеклинические обследования.
Комплексная медикаментозная терапия в соответствии с общепринятыми методическими рекомендациями проводилась всем пациентам. По показаниям (превышение уровня АД свыше 180-200/100-110 мм рт. ст., наличие острого инфаркта миокарда) с первых суток инсульта гипотензивная терапия была начата у 68% пациентов. Назначались препараты группы иАПФ, при недостаточной эффективности которых добавлялся индопамид.
Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) . Описательная статистика количественных признаков представлена медианами и квартилями (в
формате Me ). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применялся непараметрический дисперсионный анализ по Краскел-Уоллису, множественные post hoc сравнения групп по Сигэл и Кастеллан, тест Манна-Уитни, для сравнения связанных групп (анализа признаков в динамике) — непараметрический дисперсионный анализ по Фридмену. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Непараметрический корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. При проверке гипотез статистически достоверными считались результаты при достигнутом уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение_
Анализ анамнестических данных и результатов клинического, инструментального и лабораторного обследования позволил диагностировать у больных следующие патогенетические подтипы инсульта: атеротромботиче-ский (АТИ) — у 43 (27%) пациентов, кардиоэмболиче-ский (КЭИ) — у 45 (28%), лакунарный (ЛИ) — у 49 (31%), неопределенный (НИ) — у 23 (14%) больных. При неопределенном инсульте точно определить его подтип было невозможно из-за наличия двух и более равновероятных причин его развития или недостатка диагностических данных. Предшествующая артериальная гипертония чаще наблюдалась у пациентов с лакунарным и ате-ротромботическим подтипами. Общая характеристика пациентов с различными патогенетическими подтипами ИИ представлена в табл. 1
таблица 1: Общая клиническая характеристика пациентов с различными подтипами инсульта
Признак АТИ (n=43) КЭИ (n=45) ЛИ (n=49) НИ (n=23)
Возраст, лет 68 * 75 t 60 * 49
Гипертоническая болезнь в анамнезе, % 90%* 79% 97%* 64%
Гипертоническая болезнь в анамнезе, лет 10 10 10 5
Сахарный диабет в анамнезе, % 18″% 7% 18%
САД до развития инсульта, мм рт. ст. 140 160 * 160 * 120
ДАД до развития инсульта, мм рт. ст. 90 90 * 90 80
ИБС в анамнезе, % 25″% 47″% 29″% 12%
Нарушение ритма в анамнезе, % 62% 3%
Перенесенные НМК в анамнезе, % 31% 41% 35% 35%
ШОББ при поступлении, баллы 9 t 8 t 5 7
Объем инфаркта мозга в первые сутки инсульта, см3 41 t 22 t 3 3
р<0,05 в сравнении с НИ (*), ЛИ (t).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. Клиническая неврология
АД в острейшем периоде иНсульта
таблица 2: Состояние АД в течение острейшего периода
при различных подтипах инсульта
Признак АТИ (n=43) КЭИ (n=45) ЛИ (n=49) НИ (n=23)
САД при развитии инсульта, мм рт. ст. 160 170 190 * 140
ДАД при развитии инсульта, мм рт. ст. 100 100 100 * 90
Применение АГТ в острейшем периоде инсульта, % 77% 66% 78% 35%
САД в 1-е сутки, мм рт. ст. 148 * 142 167 * 133
ДАД в 1-е сутки, мм рт. ст. 89 87 96 89
Системное АД в 1-е сутки, мм рт. ст. 105 106 113 * 101
САД на 3-5-е сутки, мм рт. ст. 138 * 138 143 * 126
ДАД на 3-5-е сутки, мм рт. ст. 85 85 88 * 81
Системное АД на 3-5-е сутки, мм рт. ст. 103 103 106 94
МШ^ на 7-е сутки, баллы 6 t 6 t 3 5
р<0,05 в сравнении с ЛИ (t), НИ (*). АГТ — антигипертензивная терапия.
Состояние АД при развитии инсульта_
В результате проведенного исследования установлено, что ишемический инсульт при всех его подтипах развивался на фоне повышенного АД (табл. 2). В целом показатели систолического и диастолического давления по всем 160 больным в первые часы инсульта составили соответственно: 170 мм рт. ст. (в т.ч. у 45% пациентов — от 140 до 180 мм рт. ст. и у 45% — более 180 мм рт. ст.) и 100 мм рт. ст. (в т.ч. у 59% больных более 100 мм рт. ст.). Максимальное повышение САД и ДАД отмечалось у больных с лакунарным инсультом, что может быть объяснено прежде всего более частой и тяжелой предшествующей артериальной гипертонией при этом подтипе. При АТИ и КЭИ уровни артериального давления существенно не отличались друг от друга, но были достоверно ниже (р<0,02), чем при ЛИ. При сравнительном анализе анамнестических данных обследованных пациентов выявлена четкая зависимость степени повышения АД при развитии инсульта при всех его подтипах от тяжести и длительности АГ в анамнезе (р<0,03).
Состояние АД в течение первых 24 часов инсульта_
В первые сутки инсульта при различных его подтипах сохраняется наблюдавшееся в первые часы повышение как систолического, так и диастолического АД, однако его величины в абсолютных цифрах становятся более низкими, чем вначале, что объясняется прежде всего проводимой гипотензивной терапией. Показатели дневного, ночного, суточного САД, ДАД и среднего системного АД в первые сутки инсульта значимо связаны уже не только с длительностью и степенью артериальной гипертонии до инсульта, но и с наличием сахарного диабета в анамнезе, гипертрофией миокарда левого желудочка и «немыми очагами» в головном мозге по данным МРТ (р<0,05).
АТИ КЭИ ЛИ НИ
рис. 1: Распределение больных с различными подтипами ИИ по величине среднесуточного САД в 1-е сутки
Систолическое артериальное давление к концу первых суток становится достоверно выше не только при ЛИ, но и при АТИ по сравнению с КЭИ и НИ (р<0,05), что, вероятно, обусловлено компенсаторной реакцией организма на ограничение притока крови в мозг вследствие выраженных стенозов и окклюзий, наблюдавшихся у больных с АТИ, для повышения церебрального перфузионного давления. Следует также отметить, что в эти сроки уровень АД не коррелирует с тяжестью неврологического дефицита.
Величины АД в первые сутки инсульта различны для каждого подтипа (рис. 1). При АТИ повышенное АД отмечено у 70% пациентов, при КЭИ — у 53%, при ЛИ — у 82%, при НИ — у 28%. При сравнительном анализе у больных с АТИ в половине случаев наблюдались значения АД на уровне 140-160 мм рт. ст., а в 20% — 160-180 мм рт. ст. и выше. При этом независимо от локализации очага ишемии высокое АД в первые сутки после атеротромботического инсульта коррелировало с тяжестью ИИ, на что указывают и другие исследователи . АД менее 140/90 мм рт. ст. было зафиксировано у трети пациентов — половина из них имела в анамнезе гипертоническую болезнь (ГБ) и получала гипотензивные препараты в острейшем периоде инсульта.
При КЭИ с равной частотой наблюдалось АД в пределах 140-160 и 160-180 мм рт. ст. (по 22%), АД более 180 мм рт. ст. выявлено только в 9% случаев. Более высокие значения АД отмечались у больных при более тяжелом инсульте с геморрагической трансформацией. АД менее 140/90 мм рт. ст. отмечено у 47% пациентов, причем половина из них имели в анамнезе гипертоническую болезнь и получали гипотензивные препараты в острейшем периоде инсульта. АД менее 120 мм рт. ст. ассоциировалось с сердечной недостаточностью.
При ЛИ преобладало АД 160-180 мм рт. ст. и выше (в 43%), а в целом наблюдались более высокие цифры АД по сравнению с другими подтипами, что отмечают и другие исследователи . Высокое АД коррелировало не только с наличием в анамнезе ГБ, ее степенью и длительностью, сахарным диабетом, но и заболеваниями сердца (инфаркт миокарда в анамнезе, низкий сердечный выброс). Среднесуточное АД менее 130/80 мм рт. ст. было зафиксировано лишь у 12% пациентов с нарушениями мозгового кровообращения (НМК) в вертебрально-базиллярном бассейне. Генез инсульта в данном случае, вероятно, можно объяснить механизмом сосудистой мозговой недостаточности, реализуемым при снижении системного АД.
В первые сутки инсульта дневное САД было выше при ЛИ и не различалось достоверно при АТИ и КЭИ. Сред-
САД, но мм рт. ст.
135 130 125 120
1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки 6-е сутки 7-е сутки
ф атеротромботический И кардиоэмболический А лакунарный X неопределенный
рис. 2: Динамика среднесуточного систолического давления в течение первых 7 суток инсульта при разных его подтипах
1-е сутки 2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки 6-е сутки 7-е сутки ф атеротромботический И кардиоэмболический А лакунарный X неопределенный
рис. 3: Динамика среднесуточного диастолического давления в течение первых 7 суток инсульта при разных его подтипах
При мониторировании суточного АД в первый день развития инсульта выявлено резкое снижение САД при ЛИ (в среднем на 5-10%). При КЭИ и АТИ снижение АД было более постепенным. Снижение АД > 15 мм рт. ст. в течение первых 24 часов при АТИ ассоциировалось с большей тяжестью инсульта.
Динамика АД в течение острейшего периода инсульта
В течение первых дней после развития инсульта отмечается спонтанное снижение АД как при проведении гипотензивной терапии, так и без нее. Такая тенденция наблюдалась у части пациентов при всех подтипах инсульта, наиболее выраженная при изначально более высоких цифрах АД и на фоне применения гипотензивной терапии: при АТИ -у 65%, при КЭИ — у 60%, при ЛИ — у 74%, при НИ — у 48% пациентов. В течение всего острейшего периода САД было выше при ЛИ и АТИ.
Степени снижения систолического, диастолического, системного АД в течение первых 7 суток при разных подтипах отличались статистически незначительно. Быстрее снижалось АД при более высоких значениях АД до инсульта и в первые сутки его, а медленнее — при больших объемах инфаркта мозга и тяжести инсульта. Выявлена определенная стадийность динамики при каждом подтипе, при-
чем при анализе выявляются характерные «пики» изменения АД по дням (рис. 2, 3). Ко 2-м суткам цифры АД остаются повышенными, хотя наблюдается снижение его при всех подтипах.
Величина снижения системного АД в острейшем периоде при всех подтипах инсульта зависела от степени артериальной гипертонии до инсульта (р<0,02), уровня среднесуточного САД и ДАД в первые 24 часа (р<0,0001) и была сопряжена с клинической динамикой к 3-м суткам (р<0,04), а обратная зависимость выявлялась с величиной объема инфаркта в первые сутки (р<0,02).
Возвращение АД к уровню до инсульта_
Проведен сравнительный анализ групп пациентов, сопоставимых по подтипам инсульта, частоте применения гипотензивных средств в острейшем периоде по оценке темпа возвращения к цифрам АД до инсульта ко 2-м и 5-10-м суткам НМК. Выявлена прямая взаимосвязь «скорости» возвращения АД к доинсультному уровню с уровнем САД и ДАД в первые сутки инсульта (р<0,05). Не выявлено зависимости от возраста, наличия в анамнезе ИБС, сахарного диабета, тяжести инсульта, объема и локализации инфаркта мозга, применения гипотензивных средств в острейшем периоде НМК. Возвращение к цифрам АД до инсульта ко 2-м суткам НМК несколько чаще наблюдалось при ЛИ (статистически незначимо, р=0,443).
В результате проведенного комплексного исследования по оценке состояния АД в острейшем и остром периодах ише-мического инсульта в зависимости от его подтипов установлено, что для каждого такого подтипа характерны свои особенности. Они определяются частотой выявления, степенью и динамикой изменения АД и обусловлены как патогенетической ролью артериальной гипертонии в развитии инсульта, так и механизмом основного сосудистого процесса, вызвавшим его развитие.
Степень повышения систолического и диастолического давления при развитии ишемического инсульта при всех подтипах достоверно сопряжена с тяжестью и длительностью артериальной гипертонии до инсульта и максимальна при лакунарном подтипе. Установлено, что степень повышения АД в течение первых 24 часов при всех подтипах инсульта достоверно связана с наличием сахарного диабета, тяжестью и длительностью артериальной гипертонии до НМК, поражением органов-мишеней (гипертрофией миокарда левого желудочка, наличием «немых очагов» в головном мозге по данным МРТ). Максимальный уровень показателей АД и наибольшее его снижение за первые сутки вновь отмечаются при ЛИ.
В острейшем периоде для всех подтипов инсульта установлена прямая зависимость степени редукции системного АД от тяжести артериальной гипертонии до инсульта, уровня систолического и диастолического давления в первые сутки НМК и обратная зависимость — от величины объема инфаркта мозга. При анализе «скорости» возвращения АД к доинсультному уровню определяется тесная взаимосвязь со степенью повышения САД и ДАД в течение первых суток, не выявляется зависимости от подтипа и тяжести инсульта, объема и локализации инфаркта мозга и применения гипотензивных средств в острейшем периоде НМК.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ. Клиническая неврология
АД в острейшем периоде иНсульта
Список литературы
1. Варакин Ю.Я. Эпидемиологические аспекты профилактики нарушений мозгового кровообращения. Атмосфера. Нервные болезни 2005; 2: 4-10.
2. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. М., 1997.
3. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. (ред.) Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М., 2002.
4. Ворлоу Ч.П., Денис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. Спб., 1998.
5. Парфенов В.А., Вахнина Н.В. Артериальная гипертония и гипотензивная терапия при ишемическом инсульте. Неврологический журнал 2001; 4: 19-22.
7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002.
13. Kario K., Shimada K. Change in diurnal blood pressure rhythm due to small lacunar infarct. Lancet 1994; 344.
Blood pressure in acute ischemic stroke subtypes
M.I. Kadomskaya
Voronezh Regional Hospital №1 Key words: blood pressure, acute ischemic stroke, stroke subtypes.
При инсульте счет порой идет на минуты. От того, насколько быстро сориентируются окружающие больного люди, зависит его жизнь и возможность дальнейшего восстановления. О том, как проявляется инсульт, как оказать первую помощь, а также о факторах риска, которые приводят к развитию этой болезни, расскажем более подробно.
В переводе с латинского инсульт означает «удар». Это острое нарушение мозгового кровообращения, которое развивается вследствие закупорки или разрыва сосудов головного мозга. Инсульт бывает двух типов: ишемический и геморрагический. При ишемическом инсульте закупоривается мозговая артерия, из-за чего участок головного мозга, который снабжается этой артерией, погибает.
При геморрагическом инсульте наблюдается обратная ситуация: не выдержав повышенного давления на стенку, разрывается мозговая артерия. В результате кровь попадает в вещество мозга «убивая» нейроны. Так что инсульт — это всегда катастрофа для головного мозга, потому что при этом погибает часть нейронов. Соответственно утрачиваются функции, за которые они отвечают. Скажем, если нейроны были ответственны за движение, у пациента развивается гемипарез, и он не может поднять руку или ногу одной половины тела. Если нейроны отвечали за зрительную функцию — пациент не видит то, что находится с одной стороны и так далее.
Установить тип инсульта (ишемический или геморрагический) можно только по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, поэтому каждый пациент с симптомами инсульта должен быть госпитализирован в стационар для проведения этих исследований.
Как можно быстрее распознать все эти симптомы и поставить точный диагноз?
Как быстро распознать инсульт — это вопрос принципиальный. Есть очень простой тест — FAST (с англ. face — лицо, arm — рука, speech- речь, time-время). Это известная во всем мире аббревиатура дает понимание того, какие симптомы являются самыми частыми, и позволяет поставить диагноз «инсульт» в 80–90 процентов случаев.
Если у человека наблюдается следующая симптоматика: опустился угол рта, повисла рука, если пациент не может говорить и не реагирует на обращенную к нему речь — с высокой долей вероятности можно говорить об инсульте. В этом случае важным моментом является временной фактор. Потому что вокруг зоны некроза мозговой ткани, которая уже погибла, всегда находится так называемая зона «ишемической полутени», в которой нейроны сохранили потенциальную жизнеспособность. Они уберегли свою структурную целостность, не распались, но пока не могут функционировать — замерли и ожидают помощи. Если она к ним придет, они выживут, и неврологический дефицит у пациента будет меньше. Если же помощь не будет оказана оперативно, ситуация усугубится. В ожидании поддержки, в таком подвешенном состоянии, нейроны будут находиться около шести часов. Это так называемое «терапевтическое окно», за которое необходимо успеть восстановить кровоток в закупоренной артерии.
Насколько важно правильное оказание первой медицинской помощи и что нужно делать?
От этого напрямую зависит жизнь пациентов. Первое, что нужно сделать — уложить пациента на горизонтальную поверхность на спину, чтобы он не повредил ничего более и максимально быстро вызвать врачей, которым надо сообщить, что у пациента признаки инсульта. Если у него был парез в руке, но пока врачи ехали, он исчез (это называется «транзиторная ишемическая атака»), исчезновение симптома — не повод радоваться. Причина и механизмы развития транзиторной ишемической атаки и инсульта абсолютно одинаковы. Это не просто тревожный колокольчик, что в следующий раз может быть уже инсульт. Это — набат, который говорит, что все равно необходимо ехать в стационар и разбираться в причинах, подбирать терапию для профилактики повторных острых сосудистых событий. Если в первый раз симптоматика прошла, в следующий может и не повезти.
Известно, что число повторных инсультов и инфарктов миокарда, а также смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше у той группы больных, которые не были госпитализированы при транзиторной ишемической атаке, а занимались здоровьем амбулаторно. Поэтому наличие такой атаки и ишемического инсульта являются показаниями к срочной госпитализации в стационар. У больных инсультом, по сути, не существует противопоказаний к госпитализации.
Следует ли принимать таблетки, понижающие давление, в случае подозрения на инсульт?
Часто гипертоникам назначают препараты, которые они регулярно принимают. Но в первые сутки после инсульта очень часто фиксируется повышенное давление у больных. Это компенсаторная реакция: организм повышает артериальное давление, чтобы протолкнуть кровь к нейронам, которые еще можно спасти в зоне «ишемической полутени». В этот период высокое давление — это благо для пациента, поэтому нельзя его снижать. Корректировать давление в стационаре будут обязательно, но позже — на вторые-третьи сутки, когда ситуация в зоне «ишемической полутени» будет полностью разрешена.
Что можно сделать, чтобы защитить себя от инсульта?
Золотой таблетки, которая позволила бы избежать развития этого заболевания, нет. Но снизить индивидуальные риски вполне можно. Это легко сделать, используя специальную шкалу SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), которая разработана для оценки риска развития смертельного сердечно-сосудистого заболевания в течение десяти лет. В нее включены такие факторы, как: уровень давления, холестерин, пол, курение, возраст. Если установлено, что риски наступления этого неблагоприятного события превышают пять процентов, такому пациенту рекомендуются верификации факторов риска и медикаментозная терапия. Если же риски менее пяти процентов — требуется модификация образа жизни.
Ежедневные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее тридцати минут в день — плавание, бег, ходьба — приводят к снижению риска развития инфарктов и инсультов. Но это должна быть именно спортивная оздоровительная нагрузка, а не рутинная, к которой привыкло большинство россиян: сходить в магазин, квартиру убрать и так далее. Отметим, что занятия спортом способствуют снижению массы тела, что тоже важно, ведь лишний вес — еще один независимый фактор риска инсультов.
Если вам встретится на улице человек, у которого есть симптомы инсульта (опустился угол рта, повисла рука, если пациент не может говорить и не реагирует на обращенную к нему речь), подойдите и поинтересуйтесь — нужна ли ему помощь. Возможно, именно от ваших действий зависит его жизнь.
