Инсулин алгоритм
Рис. V.9. Набор воздуха в шприц
8. В случае инсулиновой ручки, до инъекции сделайте «укол в воздух» — выпустите из иглы 1-2 капли инсулина. В соответствии с инструкцией производителя, выставьте на ручке дозу инсулина, которую вы собираетесь вводить. Далее следуйте инструкции по инъекции инсулина.
9. В случае инсулинового шприца, снимите колпачок с иглы. Флакон с инсулином должен стоять на столе. Зафиксируйте положение флакона на столе свободной рукой и строго вертикально проколите резиновую пробку на нем. Нажимая на поршень, введите весь воздух во флакон с инсулином, которым вы наполнили шприц ранее (рис. V.10).
Рис. V.10. Введение воздуха в шприц
10. Не вынимая иглу из флакона, поверните флакон дном кверху так, чтобы он оказался над шприцом. При этом игла должна быть обязательно в препарате инсулина, а не над ним. Оттягивая обратно шприц, наберите из флакона нужное количество инсулина в шприц (рис. V.11).
Рис. V.11. Забор инсулина из флакона
11. Проверьте, не оказались ли в шприце кроме инсулина и пузырьки воздуха. В случае пузырьков, снова поверните флакон вверх дном, выдавите инсулин с пузырьками воздуха из шприца обратно во флакон и снова наберите инсулин так, чтобы не было пузырьков воздуха. Эту процедуру может придется повторить несколько раз, пока в шприце не окажется инсулин без пузырьков воздуха.
12. Если вы набрали в шприц необходимую дозу инсулина и без пузырьков, вытащите иглу со шприцом из флакона.
13. Если вы не должны вводить инсулин немедленно, тогда наденьте на иглу колпачок и отложите шприц с иглой в заранее подготовленное место. Следите за тем, чтобы незащищенная колпачком игла не прикоснулась к чему-либо, кроме внутренней поверхности колпачка.
Введение инсулина
Постарайтесь расслабиться перед инъекцией инсулина, так как напряжение мышц может сделать инъекцию болезненной. Кожа в месте введения инсулина должна быть чистой, что снижает риск развития воспаления. При этом не нужно перед инъекцией инсулина протирать кожу спиртом – мыла или воды вполне достаточно. Но если вы все-таки используете спирт, подождите пока он высохнет, иначе место введения будет жечь.
Технические средства
Перед инъекцией инсулина у вас должны быть под рукой:
— Шприц или инсулиновая ручка
— Ватный шарик или кусочек ткани, если вы намереваетесь прижать место инъекции после введения инсулина
— Алкоголь или мыло и вода для очистки места введения
Пошаговая инструкция
1. Выберите место инъекции с достаточно выраженной подкожно-жировой клетчаткой, например живот (на расстоянии 2 см от пупка), задняя часть руки выше локтя, верхняя наружная часть бедра или ягодицы. Если вам кто-то помогает делать инъекцию (медсестра, например), тогда его можно ввести и в области лопаток. Руки и место введения должны быть чистыми.
2. Избегайте повторного введения инсулина в одну и ту же точку.
3. Зажмите несильно кожу с подкожной клетчаткой между большим и указательным пальцем, чтобы сформировалась кожная складка. Если у вас достаточно развита подкожно-жировая клетчатка, то вводите иглу вертикально или с небольшим наклоном – как вам удобно (рис. V.12). Если у вас практически отсутствует подкожный жир, тогда нужно выбрать инсулиновую иглу минимально возможного размера и вводить иглу наклонно, примерно под углом 45°
Рис. V.12. Формирование кожной складки и наклон иглы
4. Прокалывать иглой кожу нужно максимально быстро
5. Отпустите кожную складку и введите инсулин (рис. V.13.)
Рис. V.13. Введение инсулина
6. Выньте иглу
7. Накройте место введения инсулина пальцем, ватным шариком или кусочком ткани и не отпускайте примерно 5-8 секунд (рис. V.14). Не трите место введения. Трение может ускорить поступление инсулина из места введения в кровь или вызвать раздражение кожи.
Рис. V.14. Подготовка к выниманию иглы
8. Запишите сколько инсулина вы ввели и в какое время суток.
Смешивание инсулинов
Существуют готовые смеси инсулина короткого и продленного действия (НПХ инсулин), но в них соотношение этих инсулинов стандартное, обычно 30% короткого и 70% НПХ инсулина. Если вам необходима другая пропорция этих инсулинов, то подходящую смесь можно приготовить и самостоятельно, причем сразу в шприце. При этом следует придерживаться, прежде всего, двух главных правил. Первое – смешивайте инсулины одного и того же производителя, например, или только фирмы «Ново Нордиск» или же «Эли Лилли», но ни в коем случае, не смешивайте, например, короткий инсулин одной фирмы с НПХ инсулином другой. Второе – никогда не готовьте смесь короткого инсулина с препаратами инсулина Лантус или Левемир, так как образуется смесь инсулинов с непрогнозируемой эффективностью и продолжительностью действия.
Технические средства
— Инсулиновый шприц объемом, в котором помещается приготавливаемая смесь инсулинов
— Флаконы с необходимыми для смеси инсулинами
— Тампон со спиртом
Пошаговая инструкция
1. Определитесь, сколько каждого из инсулинов вам нужно и какова необходима суммарная доза инсулина. Для определения общей дозы инсулина прибавьте число единиц короткого инсулина к числу единиц продленного инсулина. Например, если нужно ввести 8 ЕД короткого инсулина и 12 ЕД НПХ инсулина, то суммарная доза составляет 20 ед. Это позволить вам понять, можно ли такое количество инсулина ввести инсулиновым шприцом.
2. Вымойте руки
3. Протрите пробки флаконов с инсулинами тампоном со спиртом.
4. Флакон с мутным инсулином (продленного действия) зажмите между ладонями и неинтенсивно повращайте между ними, чтобы как следует перемешать препарат инсулина. Убедитесь, что инсулин перемешан хорошо. Встряхивание флакона может вызвать образование в растворе инсулина пузырьков воздуха.
5. Наберите в шприц воздух в количестве, соответствующем дозе продленного инсулина, которая вам необходима.
6. Зафиксируйте флакон с инсулином на столе свободной рукой и проколите пробку иглой. Введите воздух во флакон. Удалите иглу со шприцом из флакона, не забирая из него инсулин.
7. Наберите в шприц воздух в количестве, соответствующем дозе короткого инсулина, которая вам необходима. Введите воздух во флакон с коротким инсулином.
8. Не вынимая иглы из флакона с коротким инсулина, поверните флакон дном вверх так, чтобы раствор инсулина покрывал кончик иглы.
9. Наберите из флакона в шприц необходимое количество короткого инсулина, оттягивая поршень. Следите за тем, чтобы в шприце не было пузырьков воздуха. Если в шприце появится воздух, поверните флакон дном вниз и выпустите из шприца инсулин обратно во флакон. Снова попытайтесь, как указано выше, набрать из флакона инсулин так, чтобы в шприце не было пузырьков воздуха. После того как в шприце оказалось необходимое количество короткого инсулина и без пузырьков воздуха, выньте шприц из флакона.
10. Введите шприц с коротким инсулином во флакон с пролонгированным инсулином (в нем уже имеется необходимое количество воздуха, который вы ввели ранее, см. пункт 6). Разверните флакон с продленным инсулином дном вверх так, чтобы раствор с инсулином покрывал кончик иглы.
11. Медленно потяните поршень, чтобы набрать необходимую дозу продленного инсулина в шприц с коротким инсулином. В шприце окажется необходимая суммарная доза короткого и продленного инсулинов.
12. Ни в коем случае не возвращайте во флакон с продленным инсулином смесь инсулинов из шприца. Дважды проверьте правильность общей дозы инсулина, которая оказалась в шприце. Если она оказалась ошибочной – удалите из шприца весь инсулин и повторите процедуру.
13. Выньте шприц из флакона с продленным инсулином, наденьте на иглу колпачок так, чтобы игла не прикоснулась ни к чему, кроме внутренней поверхности колпачка.
14. Выберете место введения инсулина и протрите его спиртом.
15. Введите инсулин по вышеописанное методике.
Места инъекции
Обычно рекомендуется менять место введения инсулина, чтобы предотвратить возникновение различных побочных явлений на коже и в подкожной клетчатке. Инсулин можно вводить в область живота и в любое другое удобное для вас место, если оно содержит достаточное количество подкожной клетчатки. Все показатели всасывания инсулина рассчитаны на его введение именно в подкожную клетчатку. Когда инсулин вводится в мышцу, тогда скорость поступления инсулина в кровь заметно увеличивается и, соответственно, пик и продолжительность его действия не будут соответствовать инструкции к препарату. В связи с этим нужно выбирать те участки тела, которые богаты подкожно-жировой клетчаткой, чтобы исключить случайное введение инсулина в мышцу.
С учетом сказанного предлагаются следующие типичные места введения инсулина (рис. V.15):
— Область живота, на расстоянии более 2 см от пупка, — наиболее частое место введения инсулина.
— Инсулин также довольно часто вводится в верхнюю наружную часть бедра. Удобнее всего это делать в положении сидя.
— Инсулин можно вводить в заднюю часть руки выше локтя или ягодицы. Если вам кто-то помогает делать инъекцию (медсестра, например), тогда его можно ввести и в области лопаток.
— Полный человек может вводить инсулин и в другие места, например, в нижнюю часть спины, насколько она доступна ему для введения.
Рис. V.15. Рекомендуемые места введения инсулина
Смена места инъекции
Не следует вводить инсулин в одно и то же место, так как этом может вызывать со временем определенные изменения в коже и подкожной клетчатке. Например, можно делать инъекции инсулина по кругу – вокруг пупка или чередовать различные части тела. Для этого можно использовать мысленное разделение места введения на квадраты и вводить в них инсулин в определенной, удобной для запоминания последовательности (рис, V.16). Например, самый простой способ смены места введения при его введении два раза в день: утром инъекция в живот, а вечером — в бедро. Такая привязанность к зоне введения инсулина имеет определенные преимущества – эффект инсулина становится более предсказуемым. Дело в том, что всасывание инсулина существенно зависит от места его введения и случайный выбор зоны введения (живот/бедро/ягодицы, например) увеличивает нестабильность уровня глюкозы крови.
Для смены места введения можно пользоваться следующими правилами:
— Выберите для введения инсулина как минимум четыре области тела (например, живот слева/справа от пупка и левое/правое бедро). Старайтесь, чтобы каждая новая инъекция инсулина была на расстоянии не менее ширины вашего пальца от ранее сделанной. Часто места инъекции хорошо видны и это правило соблюдать не трудно, по крайней мере, до тех пор, пока места введения инсулина заметны.
— Чтобы особенно не задумываться над тем, в какое место была ранее сделана инъекция инсулина, используйте простые правила. Например, все утренние инъекции делайте в левую часть тела, а вечерние – в правую.
— Если вы делаете инъекцию в руку, выбирайте заднюю наружную ее часть выше локтя, там где достаточное количество подкожного жира. Избегайте введения инсулина в дельтовидную мышцу – это большая треугольная мышца, которая покрывает снаружи плечевой сустав. Избегайте введения инсулина в мышцу в любом месте вашего тела.
— Когда инсулин вводите в бедро, выбирайте верхнюю наружную его часть. Если инсулин вводится во внутреннюю часть бедра, то трение бедер может вызвать образование ранок в месте инъекции. Избегайте введения инсулина над выступающими костями, так как в этой зоне мало жира (колени, например).
— В области живота, как правило, достаточно жира и можно вводить инсулин в любое место, но на расстоянии более 2 см от пупка. Вблизи пупка ткань более плотная и скорость всасывания инсулина оказывается повышенной, то есть плохо прогнозируемой.
— Избегайте введения инсулина вблизи родимых пятен и рубцов.
Пожизненное заместительное лечение инсулином стало основным условием выживания больных диабетом 1 типа, оно также играет большую роль в терапии определенной части больных диабетом 2 типа. В первые годы существовало достаточно много проблем, связанных с получением препарата, техникой его введения, изменением доз, но постепенно все эти вопросы были решены. Сейчас каждому больному диабетом с потребностью в инсулине вместо фразы «Мы вынуждены колоть инсулин», следовало бы говорить: «Мы имеем возможность колоть инсулин». В последние годы интерес к возможностям совершенствования инсулинотерапии, т. е. приближения к физиологическим условиям, постоянно растет. Определенную роль здесь играют не только установка на уменьшение ограничений в образе жизни и улучшение качества жизни, но и признание необходимости коренных преобразований, направленных на улучшение метаболического контроля. Очень важно правильно использовать инсулин и современные средства его введения, к которым относятся шприцы, шприц-ручки и инсулиновые помпы.
Хранение инсулина
Как у любого лекарственного препарата, длительность хранения инсулина ограничена. На каждом флаконе обязательно указывается срок годности препарата. Запас инсулина необходимо хранить в холодильнике при температуре + 2…+8 °С (ни в коем случае не замораживать). Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 мес. Также нельзя допускать перегревания инсулина (например, запрещено оставлять его на солнце или летом в закрытой машине). После инъекции обязательно следует убирать флакон инсулина в бумажную упаковку, поскольку активность инсулина снижается под воздействием света (шприц-ручка закрывается колпачком). Не рекомендуется при перевозке запаса инсулина (во время отпуска, командировки и т. д.) сдавать его в багаж, так как он может потеряться, разбиться, замерзнуть или перегреться.
Инсулиновые шприцы
Стеклянные шприцы неудобны (требуют стерилизации) и не могут обеспечить достаточно точную дозировку инсулина, поэтому сегодня они практически не применяются. При использовании пластиковых шприцев рекомендуются шприцы со встроенной иглой, позволяющей устранить так называемое «мертвое пространство», в котором в обычном шприце со съемной иглой после инъекции остается некоторое количество раствора. Таким образом, при каждом введении теряется определенное количество препарата, что, учитывая масштабы заболеваемости диабетом, оборачивается огромными экономическими потерями. Пластиковые шприцы вполне можно использовать неоднократно, при условии, что с ними обращаются правильно, соблюдая правила гигиены. Желательно, чтобы цена деления инсулинового шприца была не более 1 ЕД, а для детей — 0,5 ЕД.
Концентрация инсулина
Пластиковые шприцы выпускаются для инсулина с концентрацией 40 ЕД/мл и 100 ЕД/мл, поэтому при получении или покупке новой партии шприцев следует обращать внимание на их шкалу. Больных, отправляющихся в поездку за рубеж, также стоит предупредить о том, что в большинстве стран используется только инсулин с концентрацией 100 ЕД/мл и соответствующие шприцы. В России в настоящее время встречается инсулин в обеих концентрациях, хотя ведущие мировые производители инсулина поставляют его в концентрации 100 ЕД в 1 мл.
Набор инсулина в шприц
Последовательность действий при наборе инсулина с помощью шприца следующая:
• подготовить флакон с инсулином и шприц;
• если нужно, ввести инсулин продленного действия, хорошо перемешать его (покатать флакон между ладонями до тех пор, пока раствор не станет равномерно мутным);
• набрать в шприц столько воздуха, сколько единиц инсулина необходимо будет набрать позже;
• ввести воздух во флакон;
• вначале набрать в шприц немного больше инсулина, чем нужно. Это делают для того, чтобы легче было удалить пузырьки воздуха, попавшие в шприц. Для этого слегка постучать по корпусу шприца и выпустить из него лишнее количество инсулина вместе с воздухом обратно во флакон.
Техника инъекций инсулина
Рисунок 1. Введение инсулина иглами различной длины
Скорость всасывания инсулина зависит от того, куда вводится игла. Инъекции инсулина должны всегда осуществляться в подкожный жир, но не внутрикожно, и не внутримышечно (рис. 1). Оказалось, что толщина подкожной клетчатки у лиц с нормальным весом, особенно у детей, часто меньше длины стандартной инсулиновой иглы (12–13 мм). Как показывает опыт, очень часто больные не формируют складку и делают инъекцию под прямым углом, что приводит к попаданию инсулина в мышцу. Это подтвердили специальные исследования с использованием ультразвуковой аппаратуры и компьютерной томографии. Периодическое попадание инсулина в мышечный слой может приводить к непредсказуемым колебаниям уровня гликемии. Для того чтобы избежать вероятности проведения внутримышечной инъекции, следует использовать короткие инсулиновые иглы — длиной 8 мм (Бектон Дикинсон Микрофайн, Новофайн, Дизетроник). Кроме того, эти иглы являются и самыми тонкими. Если диаметр стандартных игл составляет 0,4; 0,36 или 0,33 мм, то диаметр укороченной иглы — всего лишь 0,3 или 0,25 мм. Это особенно актуально для детей, поскольку такая игла практически не вызывает болезненных ощущений. В последнее время предлагаются и более короткие (5–6 мм) иглы, которые чаще применяют у детей, но дальнейшее уменьшение длины увеличивает вероятность внутрикожного попадания.
Для того чтобы сделать инъекцию инсулина, необходимо следующее:
Рисунок 2. Формирование складки кожи для инъекции инсулина
• освободить на коже место, куда будет вводиться инсулин. Протирать спиртом место инъекции не нужно;
• большим и указательным пальцами взять кожу в складку (рис. 2). Это делается также для уменьшения вероятности попадания в мышцу. При использовании самых коротких игл делать это не обязательно;
• ввести иглу у основания кожной складки перпендикулярно поверхности или под углом 45°;
• не отпуская складку (!), нажать до упора на поршень шприца;
• подождать несколько секунд после введения инсулина, затем вынуть иглу.
Области инъекций инсулина
Для инъекций инсулина используются несколько областей: передняя поверхность живота, передняя поверхность бедер, наружная поверхность плеч, ягодицы (рис. 3). Делать инъекцию самому себе в плечо не рекомендуется, так как при этом невозможно сформировать складку, а значит, увеличивается риск внутримышечного введения инсулина. Следует знать, что инсулин из различных областей тела всасывается с разной скоростью (например, быстрее всего из области живота). Поэтому перед приемом пищи рекомендуется вводить инсулин короткого действия в эту область. Инъекции пролонгированных препаратов инсулина можно делать в бедра или ягодицы. Место инъекции должно быть каждый день новым, в противном случае возможны колебания уровня сахара крови.
Рисунок 3. Области инъекций инсулина
Следует следить также за тем, чтобы в местах инъекций не появлялись изменения — липодистрофии, которые ухудшают всасывание инсулина (см. ниже). Для этого необходимо чередовать места инъекций, а также отступать от места предыдущей инъекции не менее чем на 2 см.
Шприц-ручки
В последние годы, наряду с пластиковыми инсулиновыми шприцами, все большее распространение получают полуавтоматические дозаторы инсулина, так называемые шприц-ручки. Их устройство напоминает чернильную авторучку, в которой вместо резервуара с чернилами находится картридж с инсулином, а вместо пера — одноразовая инсулиновая игла. Подобные «ручки» выпускаются сейчас практически всеми зарубежными производителями инсулинов (Ново Нордиск, Эли Лилли, Авентис), а также производителями медицинского оборудования (Бектон Дикинсон). Исходно они были разработаны для больных с нарушением зрения, которые не могли самостоятельно набрать инсулин в шприц. В дальнейшем их стали использовать все больные сахарным диабетом, так как они позволяют повысить качество жизни больного: отпадает необходимость носить с собой флакон с инсулином и набирать его шприцем. Особенно это значимо при современных режимах интенсифицированной инсулинотерапии, когда в течение дня больному приходится делать инъекции многократно (рис. 4).
Рисунок 4. Режим интенсифицированной инсулинотерапии с помощью многократных инъекций
Однако освоить технику инъекций с помощью шприц-ручки несколько сложнее, поэтому больные должны тщательно изучить инструкцию по использованию и строго придерживаться всех указаний. Один из недостатков шприц-ручек также состоит в том, что, когда в картридже остается небольшое количество инсулина (меньше нужной больному дозы), многие пациенты просто выбрасывают такой картридж и вместе с ним инсулин. Кроме того, если больной вводит инсулины короткого и продленного действия в индивидуально подобранном соотношении (например, при интенсифицированной инсулинотерапии), то он лишен возможности смешать и ввести их вместе (как в шприце): приходится вводить их раздельно двумя «ручками», таким образом увеличивается число инъекций. Как и в случае с инсулиновыми шприцами, важное требование к инъекторам — возможность дозировать кратно 1 ЕД, а для маленьких детей — кратно 0,5 ЕД. Перед инъекцией пролонгированного инсулина нужно произвести 10–12 поворотов ручки на 180° для того, чтобы шарик, находящийся в картридже, равномерно перемешал инсулин. Наборным кольцом ставится необходимая доза в окошке корпуса. Введя иглу под кожу так, как было описано выше, следует нажать на кнопку до упора. Через 7–10 с (!) вынуть иглу.
В 1999 г. компания Ново Нордиск выпустила новую шприц-ручку Инново. За счет специального механизма была уменьшена длина устройства. Как и у Оптипена, доза отображается на жидкокристаллическом дисплее. Но главное отличие от всех предыдущих модификаций в том, что Инново показывает время, прошедшее с момента последней инъекции, и запоминает последнюю дозу инсулина. Также электронная система контроля гарантирует точное введение набранной дозы. Диапазон вводимых доз — от 1 до 70 ЕД, шаг дозирования — 1 ЕД. Установленная доза может быть увеличена или уменьшена простым поворотом дозатора вперед или назад без потери инсулина. Невозможно установить больше дозу, чем остается инсулина в картридже.
Смена игл
Поскольку больному, находящемуся на инсулинотерапии, за свою жизнь приходится делать огромное количество инъекций, большое значение приобретает качество инсулиновых игл. Для того чтобы обеспечить как можно более комфортное введение инсулина, производители постоянно делают иглы тоньше, короче, острее. Чтобы сделать введение инсулина практически безболезненным, острие иглы подвергается специальной заточке и смазке с использованием новейших технологий. Тем не менее повторное и многократное использование инсулиновой иглы ведет к повреждению ее острия и стиранию смазочного покрытия, что увеличивает болезненные ощущения и дискомфорт. Затупление иглы не только делает введение инсулина болезненным, но может стать причиной местного кровоизлияния. К тому же стирание смазки на игле способствует увеличению силы проталкивания иглы через кожу, в связи с чем возрастает опасность искривления иглы и даже ее поломки. Однако основной аргумент против многократного использования иглы — это микротравматизация ткани. Дело в том, что при повторном использовании иглы ее острие изгибается, приобретая форму крючка, что хорошо видно под микроскопом (рис. 5). При удалении иглы после введения инсулина этот крючок разрывает ткань, вызывая микротравму. Это способствует образованию у ряда больных выступающих уплотнений (плюс-ткань) в местах инъекций инсулина, т. е. липодистрофий. Помимо того, что липодистрофические уплотнения вызывают косметический дефект, они могут иметь серьезные медицинские последствия. Часто больные продолжают вводить инсулин в эти уплотнения в силу того, что уколы в этих местах менее болезненны. Однако всасывание инсулина в этих местах происходит неравномерно, в результате чего может ослабевать контроль гликемии. Довольно часто в таких ситуациях ставится ошибочный диагноз «лабильное течение диабета».
Рисунок 5. Деформация инсулиновых игл после многократного использования
Повторное использование иглы может приводить к тому, что кристаллы инсулина забивают канал, что, в свою очередь, затрудняет подачу инсулина и делает ее неадекватной.
Многократное использование игл для инсулиновых шприц-ручек может повлечь за собой еще одну серьезную ошибку. В инструкции к шприц-ручкам написано, что после каждой инъекции необходимо снимать иглу. Но большинство больных не соблюдают этого правила (в связи с тем, что бесплатно выдается недостаточное количество игл). Таким образом, остается открытым канал между инсулиновым картриджем и окружающей средой. В результате температурных колебаний происходит утечка инсулина и попадание воздуха во флакон. Наличие пузырьков воздуха в инсулиновом картридже приводит к более медленному введению инсулина по мере проталкивания поршня. В результате введенная доза инсулина может оказаться неточной. При наличии больших пузырьков воздуха количество введенного инсулина в некоторых случаях может составлять только 50–70% от набранной дозы. Для того чтобы снизить влияние этого фактора, необходимо вынимать иглу не сразу, а через 7–10 с после того, как поршень достиг своего нижнего положения, о чем и следует проинструктировать больных.
Какие же выводы можно сделать, исходя из всех вышеперечисленных наблюдений? В идеале следует рекомендовать одноразовое использование инсулиновых игл; кроме того, после каждого введения инсулина нужно немедленно снимать иглу.
Учитывая важность вышеперечисленных моментов, врачам следует периодически проверять средства введения инсулина, технику инъекций и состояние мест инъекций у каждого больного.
Инсулиновые помпы
Носимые дозаторы инсулина (инсулиновые помпы) появились в конце 1970-х гг. Следующее десятилетие характеризовалось бурным интересом к этим новым техническим средствам введения инсулина, на них возлагались определенные надежды. После накопления опыта и проведения достаточного числа научно-клинических исследований помповый «бум» спал, и эти приборы заняли свое вполне определенное место в современной инсулинотерапии. В России в настоящее время используются помпы компании Медтроник Минимед.
При использовании дозаторов происходит следующее (рис. 6): для имитации физиологической секреции через установленную в теле канюлю (место инъекции меняется каждые 2–3 дня) инсулин короткого действия подается помпой непрерывно в виде подкожной инфузии (базальная скорость), а перед едой больной вводит различные дополнительные количества инсулина (болюсное введение).
Рисунок 6. Режим интенсифицированной инсулинотерапии с помощью помпы
Таким образом, прибор представляет собой систему «открытого» типа. Это значит, что дозировку инсулина больной регулирует сам, изменяя ее в зависимости от результатов самоконтроля гликемии. Последнее и является тем звеном, которое как бы «замыкает цепочку», формируя обратную связь. Одно из главных преимуществ имеющихся носимых помп — возможность варьирования базальной скорости инфузии инсулина. Современные помпы позволяют устанавливать разную скорость для каждого часа суток, что помогает справиться с таким явлением, как «феномен утренней зари» (повышение уровня гликемии в ранние утренние часы, заставляющее больных в этом случае производить первую инъекцию инсулина в 5–6 ч утра). Также использование помп позволяет уменьшить количество инъекций, проявить большую гибкость в отношении времени приема пищи и количества потребляемых углеводов. Существуют и имплантируемые помпы, в которых инсулин попадает внутрибрюшинно, а значит, поступает в воротную вену, как это происходит при нормальной секреции инсулина.
Тем не менее многочисленные исследования показали, что значительной разницы в уровне метаболического контроля у больных, использующих дозаторы инсулина, и у тех, кто находится на режиме многократных инъекций, нет. Самым большим недостатком является высокая стоимость помп. Применение помп однозначно оправдано в определенных ситуациях, например во время беременности, у детей с лабильным течением диабета и т. д. Миниатюрного, портативного прибора, который бы не только вводил инсулин, но и имел датчик для определения гликемии, а также функцию автоматизированной подачи инсулина на основе полученных результатов, т. е. представлял бы собой искусственную b-клетку, для длительного клинического применения пока не разработано. Тем не менее экспериментальные модели уже существуют, и серийное производство таких приборов может начаться в ближайшем будущем. В связи с этим возрос интерес к применению обычных помп, так как и медицинским работникам, и больным необходимо привыкать к обращению со сложными техническими устройствами.
Таким образом, на сегодняшний день в нашем арсенале имеются средства самоконтроля и введения инсулина, которые во многом позволяют оптимизировать лечение больных сахарным диабетом. Остается лишь научить больных правильно их использовать, что представляет собой не менее трудную задачу, чем само создание этих средств.
Литература
Инсулин — лекарство для умных, а не для дураков,
будь то врачи или пациенты.
Э.П. Джослин (США).
Содержание
Техника инъекций инсулина
Инсулин для лечения сахарного диабета вводят подкожно, внутримышечно или внутривенно (внутривенно вводят только инсулины короткого действия и только при диабетической прекоме и коме). Наиболее оптимальным способом инсулинотерапии в клинической практике является подкожное введение.
Скорость всасывания инсулина и начало эффекта зависят от ряда факторов: типа инсулина, места инъекции, количества вводимого инсулина и др. Быстрее всего инсулин поступает в кровь из подкожной клетчатки передней брюшной стенки, медленнее — из области плеча, передней поверхности бедра и ещё медленнее — из ягодицы. Это связано со степенью кровоснабжения подкожной жировой клетчатки перечисленных областей.
Инсулин важно вводить правильно! Зачастую возможность компенсации сахарного диабета зависит не только соблюдения определённого образа жизни или адекватной дозы лекарств, но и от правильной техники выполнения инъекции инсулина. Поэтому, прежде чем увеличивать дозу инсулина при плохом ответе, следует выяснить, владеет ли пациент правильной техникой инъекций.
Типичные ошибки
Инсулин вводится в недопустимый участок тела. Существует всего 4 зоны для подкожных инъекций инсулина: живот, плечо, бедро и кожная складка в верхне-наружной части ягодицы. Кроме того, нельзя вводить инсулин в участки, где есть рубцы, уплотнения или признаки воспаления.
Инъекция инсулина осуществляется внутримышечно или внутрикожно. Инсулин необходимо вводить строго подкожно. Перед инъекцией кожа берётся в складку и не отпускается до конца введения инсулина (иначе игла может продвинуться вглубь до мышечных тканей). Иглу целесообразно вводить не перпендикулярно вниз, а под наклоном от 45 до 60 градусов к коже. Закончив введение инсулина, место инъекции прижимают, но не массируют (если есть желание массировать, то тогда делать это надо после каждой инъекции).
Ошибочный набор дозы инсулина. Необходимо использовать специальные инсулиновые шприцы и обращать внимание на флакон. Флакон может содержать в 1 мл 40 ЕД инсулина (U-40) или 100 ЕД (U-100). Маркировка на инсулиновом шприце должна указывать для инсулина какой концентрации он предназначен. Если вводить инсулин не тем шприцем, то доза инсулина будет либо слишком большой или слишком маленькой.
Применение инсулина с истёкшим сроком годности. Без комментариев.
Введение холодного инсулина. Перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру, так как холодный инсулин всасывается медленнее. Тот флакон с инсулином, который используется сейчас, можно хранить и при комнатной температуре в тёмной упаковке (от воздействия солнечных лучей инсулин разрушается) обычно до 3 месяцев. В холодильнике следует хранить только запас инсулина.
Инсулин разрушается под воздействием спирта. После обработки кожи спиртосодержащим антисептиком необходимо выждать определённое время для полного испарения спирта. Но если пациент соблюдает правила гигиенического ухода за кожей, то использование спирта для обработки места инъекции не обязательно.
Инсулин вытекает из места инъекции и в организм попадает не вся планируемая доза инсулина. Данная ошибка обычно встречается, если игла вводится перпендикулярно. Важно вводить иглу под наклоном и не вытаскивать её сразу после инъекции, а подождать 5-10 секунд после введения препарата.
Отсутствует смена мест инъекций в пределах одного и того же участка тела. В результате быстро образуются постинъекционные инфильтраты и, если игла попадает в такое уплотнение, то всасывание инсулина существенно замедляется. Между двумя проколами необходимо оставлять расстояние не менее 1 см, а инъекции следует распределять по всей зоне равномерно. Например, по всей поверхности живота, включая его боковые части.
Самовольное смешивание инсулинов короткого и пролонгированного действия (или введение одним шприцем двух разных инсулинов). Не все инсулины пролонгированного действия можно смешивать с коротким инсулином! Смотри описание лекарственного средства. Если это допустимо, то инсулин короткого действия набирают в шприц первым. Также нельзя допускать попадания инсулина длительного действия во флакон с инсулином короткого действия и наоборот.
Содержание файла Инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа
• Инсулин и его биологическое действие.
• Показания к назначению инсулина. Осложнения и побочные эффекты инсулинотерапии.
• Как правильно вводить инсулин (техника инъекций) и типичные ошибки.
• Современная классификация инсулинов.
• Режимы инсулинотерапии. Схема подбора инсулина для режима фиксированных доз.
• Хлебная единица, таблица хлебных единиц, расчёт хлебных единиц.
• Расчёт инсулина для базисно-болюсного режима.
• Некоторые нюансы инсулинотерапии.
Гормоны и их антагонисты/ инсулины короткого действия.
****!!!!!
Rp.:Sol. Actrapidi
100ME/ml-5ml D.t.d.№5 in flac.
S.: подкожно за 30 минут до еды 4 раза в день
Rp.: Insulini 40 ME (5 ml)
D.t.d. № 10
S. Вводить подкожно по 0,5 мл 3 раза в день за 30 минут до еды.
Взаимодействуя со специфическим рецептором внешней мембраны клеток, образует инсулинрецепторный комплекс
Сахарный диабет типа 1, 2, диабетический кетоацидоз, кетоацидотическая и гиперосмолярная кома; сахарный диабет беременных, перед переходом на лечение пролонгированными препаратами инсулина
Гиперчувствительность, гипогликемия.
Аллергические реакции, гипогликемия гипогликемическа кома; преходящие нарушения зрения (обычно в начале терапии);гиперемия, зуд и липодистрофия (в месте введения.
50 Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный)
Препарат инсулина средней продолжительности действия
***!!!!!
D.t.d.№5 in flac.
S.: вводить суспензию подкожно 2 раза в день
Rp.: Insulini-isophani 40 ME (5 ml)
D.t.d. № 10
S. Вводить подкожно по 0,5 мл 2 раза в день за 30 минут до еды.
Взаимодействует со специфическими рецепторами внешней цитоплазматической мембраны клетки и образует инсулинорецепторный комплекс, стимулирующий внутриклеточные процессы
Сахарный диабет типа 1,2, сахарный диабет типа 2 у беременных.
Гиперчувствительность, гипогликемия.
гипогликемические состояния гипогликемическая кома. отеки, преходящие нарушения рефракции
51 Ипратропия бромид
м-Холинолитики
****!!!!!!!!
Rp.: Sol.Atroventi 0,25%-20ml pro inh.
D.t.d.№1
S.: 0,5 мг (40 капель) 3–4 раза в день через небулайзер, предварительно развести в 4 мл физиологического раствора.
Rp.: Sol. Ipratropiibromidi 0,25%- 20ml
D.S.: 2 мл (40 капель) растворить в 2 мл 0,9% раствора хлорида натрия, залить в небулайзер. По 1 ингаляции 3 раза в день.
Хроническая обструктивная болезнь легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких); бронхиальная астма (средней и легкой тяжести).
Гиперчувствительность к атропину и его производным, и другим компонентам препарата, беременность (I триместр), детский возраст до 6 лет
Гиперчувствительность
беременность
головная боль, тошнота, сухость во рту, тахикардия, сердцебиение, нарушения аккомодации, уменьшение секреции потовых желез, нарушение моторики ЖКТ, задержка мочи, аллергические реакции.
52 Итраканазол. Противогрибковые средства группы производных триазола
****
Rp.: Intraconazoli 0,1
D.t.d. №10 in caps.
S.: внутрь по 1 капсуле 1 раз в день .
ингибирует цитохром-Р450-зависимый синтез эргостерола — необходимого компонента клеточной мембраны грибов.
Микозы кожи, слизистой полости рта и глаз; онихомикозы, вызванные дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами; кандидоз с поражением кожи и слизистых, в т.ч. вульвовагинальный кандидоз; отрубевидный лишай; системные микозы
Гиперчувствительность.
диспепсия,боль в животе, повышение активности трансаминаз печени, головная боль, головокружение, периферическая нейропатия, утомляемость, сонливость.
РОЛЬ ОБУЧЕНИЯ ПРАВИЛЬНОЙ ТЕХНИКЕ ИНСУЛИНОВЫХ ИНЪЕКЦИЙ В ДОСТИЖЕНИИ КОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ
© И.В. Мисникова*, В.А. Губкина, А.В. Древаль
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва
Нарушения в технике инъекций ведут к поступлению неверной дозы инсулина, увеличению болевых ощущений, повреждению тканей, развитию липогипертрофий.
В обзоре подробно рассмотрены результаты двух клинических исследований: Glycemic Impact of Insulin Injection Technique (GIIIT), проведенного в Московской области, и UK lipo study (UKLS) в Великобритании, посвященных роли обучения правильной технике инъекций для достижения контроля гликемии. Обследовались больные сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типов.
В GIIIT в программу включены 116 человек в возрасте 18-70 лет на многократных инъекциях инсулина, вводимого шприц-ручками. Они были распределены на 3 группы: структурированное обучение технике инъекций и обеспечение иглами 4 мм, только обучение технике инъекций, контроль. В исследование UKLS включены 75 пациентов, которым проведено структурированное обучение, направленное на снижение риска развития липогипертрофии.
Исходно нарушения в технике инсулиновых инъекций наблюдались у большинства пациентов в обоих исследованиях. В исследовании GIIIT через 6 мес содержание гликированного гемоглобина (HbA1c) снизилось на 1% у пациентов в группах обучения, в группе контроля практически не изменилось. При этом суточная доза инсулина увеличилась во всех группах приблизительно на 6 ЕД. Использование коротких игл 4 мм привело к снижению болезненности при инъекциях. В исследовании UKLS за 6 мес уменьшились вариабельность гликемии и частота необъяснимой гипогликемии на фоне снижения средней суточной дозы инсулина на 6 ЕД., НЬА1с снизился с 8,6 до 8,2%. Через 6 мес после обучения в обоих исследованиях отмечалось уменьшение или исчезновение очагов липогипертрофии.
Структурированное обучение правильной технике инъекций инсулина приводит к улучшению показателей гликеми-ческого контроля у пациентов с СД.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет; техника инъекций; HbA1c; липогипертрофии
THE ROLE OF PROPER INSULIN INJECTION TECHNIQUE TRAINING FOR ACHIEVING OF GOOD GLYCAEMIC CONTROL
© Inna V. *, Valeriya A. Gubkina, Alexander V. Dreval
Moscow Area Moscows regional research clinical institute n.a. M.F. Vladimirskiy, Moscow, Russia
© Russian Association of Endocrinologists, 2018_Received: 10.05.2018. Accepted: 19.10.2018._BY NC ND
Инсулинотерапия является неотъемлемой частью терапии для многих пациентов с сахарным диабетом (СД). Все пациенты с СД 1 типа (СД1) пожизненно находятся на инсулинотерапии, в России до 20% пациентов с СД 2 типа (СД2) используют инсулин для поддержания гликемиче-ского контроля. Широко назначаются аналоги инсули-нов, обладающие рядом преимуществ по сравнению с традиционными формами инсулина, и с каждым годом совершенствуются схемы его введения. Однако далеко не все пациенты с СД достигают эффективного контроля гликемии. Так, по данным исследования, проведенного в Московской области, менее 20% больных СД2 на инсулинотерапии имеют целевые значения HbA1c . Известно, что обучение пациентов СД играет важную роль в управлении СД . В свою очередь, важным компонентом обучения является объяснение правильной техники инсулиновых инъекций.
В настоящее время приняты международные рекомендации по технике введения инсулина . Недавно опубликовано национальное методическое руководство по технике инъекций и инфузии при лечении СД . Наряду с этим известно, что малая часть пациентов на инсулинотерапии проходит обучение правильной технике инсулиновых инъекций и далеко не все пациенты правильно выполняют инъекции инсулина . Нарушение в технике инъекций ведет к поступлению неверной дозы инсулина, увеличению болевых ощущений, повреждению тканей. Серьезным нарушением в технике инъекций инсулина является повторное использование игл для инсулиновых шприц-ручек. Обучение больного правильной технике инъекций и обеспечение необходимым количеством инсулиновых игл для инъекций могут существенно повлиять на эффективность проводимой инсулинотерапии.
В данном обзоре подробно представлены два недавно опубликованные исследования, посвященные этой теме. Первое исследование — Glycemic Impact of Insulin Injection Technique (GIIIT) проведено в Московской области и являлось открытым контролируемым сравнительным клиническим исследованием по оценке влияния обучения технике инъекций инсулина на гликемический контроль с периодом активного наблюдения в течение
6 мес . В исследование были включены 116 пациентов с СД1 и СД2, подписавших информированное согласие на участие в исследовании; мужчины и женщины (вне беременности и лактации) в возрасте от 18 до 70 лет; на режиме многократных инъекций инсулина (не менее 3 инъекций прандиального и 1-2 инъекции базального в сутки), назначенного не менее чем за 1 мес до включения; использующих шприц-ручки для введения инсулина. Пациенты были распределены на 3 группы. Первая группа проходила обучение правильной технике инъекций и обеспечивалась иглами BD Micro-FineTM 4 мм 32G на 6 мес из расчета 1 игла на 1 инъекцию. Вторая группа проходила только обучение правильной технике инъекций, однако иглами не обеспечивалась. Третья группа была контрольной: обучение в рамках исследования не проводилось, иглами пациенты не обеспечивались. Во избежание дополнительного обмена информацией по технике инъекций между пациентами разных групп набор в группы проводился в разные дни. Длительность исследования составила 6 мес, за которые для каждого включенного пациента было проведено 3 клинических визита и 4 телефонных контакта.
Другое исследование — UK lipo study (UKLS) , проведенное на базе 18 клинических центров в Великобритании, было посвящено влиянию обучения технике инъекций на риск возникновения и регрессию очагов липогипертрофии, а также на клинические, биологические и социально-экономические параметры, с ними связанные. В исследование были рандомизированы 75 пациентов с СД1 и СД2. Изменения в дозе инсулина и HbA1c оценивались через 3-6 мес, что соответствует стандартам по частоте амбулаторных визитов пациентов с СД, принятым в Великобритании.
В обоих исследованиях обучение правильной технике инсулиновых инъекций проводилось по структурированным программам на основании международных рекомендаций по технике инсулиновых инъекций . По длительности и структуре обучения были некоторые отличия. В исследовании GIIIT на первом визите включения пациенты групп 1 и 2 проходили индивидуальное обучение правильной технике инъекций инсулина, которое проводилось 2 врачами-эндокринологами по
Таблица 1. Основные темы обучения правильной технике инсулиновых инъекций
Исследование GIIIT
Исследование UKLS
1. Выбор места инъекции, глубина введения иглы, длина иглы, формирование складки, длительность удержания иглы в коже.
2. Ротация мест инъекций, необходимость смены мест инъекций в пределах одной области, угол введения иглы.
3. Необходимость смены игл, необходимость предотвращения появления пузырьков воздуха в шприце/ в картридже.
4. Действия при возникновении уплотнения в месте введения инсулина.
5. Места проведения инъекций инсулина (дома, вне дома и т.д.), дезинфекция мест инъекций перед введением иглы.
6. Правила утилизации использованных игл, хранение инсулина.
1. Оценка техники инъекций и выявление ошибок в ее выполнении пациентами.
2. Анатомия кожи, подкожной ткани и мышцы. Оценка риска инъекций в мышцу.
3. Оптимальная техника инъекции.
4. Распространенность липогипертрофий, патогенез, клиническое и социально-экономическое бремя. Как обнаружить липогипертрофии, демонстрации видео и практические техники. Предотвращение липогипертрофий, включая правильную ротацию, использование сеток. Последствия повторного использования иглы для инъекций. Наблюдение
за пациентами с липогипертрофиями, включая измерения очагов повреждения (мм).
5. Оптимальный выбор иглы для шприц-ручки.
Таблица 2. Исходная характеристика пациентов, включенных в исследование
Исследование GNIT Исследование UKLS, n=75
Параметр Группа Обучение +Обеспечение иглами, п=43 Группа Обучение, п=35 Группа Контроль, п=38
Количество больных, СД1/СД2 12/31 9/26 7/31 20/55
М±Бй (Ме) М±Бй (Ме) М±Бй (Ме) М (Me)
Возраст, лет 53,1±13,3 (57) 53,4±12,6 (55,5) 54,3±12,1 (56,5) 61,1
Длительность СД, лет 9,8±7,0 (11) 8,8±7,0 (7) 8,3 ±5,4 (7) 12,8 (11,7)
ИЬД1, % 1с’ 8,7±1,4 (8,7) 8,5±1,7 (8,8) 8,8±1,9 (9,2) 8,6
Используемая длина игл, п (%)
12,7 мм 4 (9) 4 (10) 4 (10) —
8 мм 32 (75) 29 (82) 29 (82) 14 (19)
6 мм 1 (2,3) 1 (4) 1 (4) 16 (21)
5 мм 6 (13,9) 1 (4) 1 (4) 17 (22)
4 мм — — — 28 (38)
Локальные нарушения техники инъекций, п (%) Нарушение ротации мест введения 29 (67) 28 (80) 31 (82) 64 (85)
41 (63) — в области
13 (30,0) 3 (8,5) 11 (28,9)
(определяемые пальпаторно) 17 (33) — в области
бедра
специальной программе (35 мин). На первом занятии давались подробные рекомендации по правильной технике инъекций (табл. 1). В конце первого занятия выдавалось пособие по правильной технике инъекций. Через 2-5 дней проводилось второе занятие (35 минут), на котором обучающие отвечали на вопросы пациентов и убеждались в освоении пациентами правильной техники инсулиновых инъекций. Во время телефонных контактов с пациентами групп 1 и 2 обсуждались: важность соблюдения техники инъекций, частота смены игл, смена мест инъекций, формирование кожной складки, схема инсулинотерапии. С пациентами контрольной группы обсуждалась только схема инсулинотерапии. В исследовании иКЬБ все пациенты прошли структурированное обучение правильной технике инсулиновых инъекций, которое включало использование программы по интенсивному тренингу и рекомендации по переходу на инъекции с помощью игл 4 мм (Бй М1сгоПпе и^гаТМ). Обучение проводилось медицинскими сестрами, которые прошли специальный тренинг по технике инсулиновых инъекций и оптимальному использованию обучающих материалов. При обучении использовались специальные пособия, ротационные сетки.
Демографические характеристики пациентов были схожи в обоих исследованиях (табл. 2).
Пациенты в обоих исследованиях для введения инсулина чаще использовали область живота, гораздо реже -другие анатомические области (бедро, ягодицы, плечо). В исследовании СШТ исходно инсулин вводили чаще иглами 8 мм (77,5%), около 10% пациентов использовали иглы 12,7 мм и не было пациентов, меняющих иглу после каждой инъекции (см. табл. 1). В исследовании иКЬБ ис-
ходно 81,3% пациентов использовали иглы длиной от 4 до 6 мм, иглы длиной более 8 мм не использовал никто. Это отражает тенденцию, существующую в европейских странах, к использованию пациентами с СД в основном коротких игл для инъекций. Использование длинных игл увеличивает риск инъекции инсулина в мышцу, что приводит к более быстрой его абсорбции, что может привести к развитию гипогликемии. Известно, что толщина кожи составляет от 1,2 до 3 мм и мало зависит от пола, возраста, ИМТ и этнической принадлежности. При этом толщина подкожно-жировой клетчатки варьирует в широких пределах, от 2 до 30 мм в зависимости от ИМТ, пола и анатомической области . При правильном формировании кожной складки при использовании длинных игл риск попадания инсулина в мышцу снижается. В исследовании СШТ было установлено, что 6,3% пациентов, использующих длинные иглы, не формировали кожную складку вообще, а 17,9% делали инъекции под углом 90°. Кроме того, инъекции в мышцу более болезненные. Полные пациенты могут использовать короткие иглы без увеличения риска попадания инсулина в дерму и его вытекания, так как длина иглы в любом случае более 3 мм (максимальная толщина кожи).
В исследовании, проведенном в Московской области, распространенность липогипертрофий была относительно невелика (23,2%), однако следует отметить, что при ее наличии пациенты делали инъекции именно в измененные участки, так как это было менее болезненно, что непредсказуемо изменяло абсорбцию инсулина. В исследовании, проведенном в Великобритании, липогипертрофии определялись в большем проценте случаев (табл. 2). Распространенность липогипертро-
1,5
1,0
0,5
<т 0,0
< -0,5
-1,0
-1,5
Исходно Через 6 месяцев
-1,3;-0,6
-0,02
с
1 35 30-§ §
ra VO С
тс ^
о CI
■ 40-
39,3
34,2
37,1 37,0
-1,2; 1,6
Группа 1 р<0,001 Рис. 1.
Группа 2 р<0,001
Группа 3 р>0,5
Группа 1 р<0,001
Группа 2 р<0,001
Группа 3 р>0,5
Динамика уровня НЬА1с за 6 месяцев исследования в различных группах в исследовании вШТ.
фий в местах инъекций варьирует в широких пределах: по данным Hauner и соавт., среди 233 немецких пациентов СД она была выявлена у 28,7%, по данным Ji J. и соавт., среди 380 китайских пациентов — у 35,26% , по данным Blanco и соавт., среди 430 испанских пациентов — у 64,4% . В большинстве случаев липогипертро-фии выявляются при визуальном контроле и пальпации мест инъекций, объективным методом оценки является проведение ультразвукового исследования. Несоблюдение правил введения инсулина может повышать риск развития липогипертрофий в местах инъекций, что нарушает абсорбцию инсулина при его введении в измененные участки . Blanco и соавт. установили, что риск гипогликемии был в 6 раз выше у пациентов с липоги-пертрофиями (39% и 6%), а риск высокой вариабельности глюкозы был выше в 7 раз (49% и 7%) .
Риск развития липогипертрофий повышается при неправильном выборе места инъекции, частом введении инсулина в одну область. В исследовании GIIIT нарушение в ротации мест инъекций выявлено у 72,5% обследованных, 30% выбирали места инъекций без особой системы, а 20% — наименее болезненные участки. Следует отметить, что в исследовании UKLS правильную ротацию мест инъекций исходно использовали лишь 15% пациентов.
Риск липогипертрофий повышается при повторном использовании инсулиновых игл, причем чем больше повторно используется игла, тем выше риск . После однократного применения инсулиновой иглы также возрастает риск ее микробного обсеменения, а при многократном использовании рост микробной флоры выявляется в 40% случаев . Исходно все пациенты в исследовании GIIIT использовали иглу повторно, причем 37,9% пользовались одной иглой 5-10 раз, а 23,3% — более 10 раз.
Таким образом, большинство пациентов, включенных в оба исследования, допускали те или иные нарушения в технике инсулиновых инъекций и нуждались в обучении.
После проведения обучения произошли существенные изменения в технике инъекций инсулина. Большинство пациентов в исследовании GIIIT начали использовать иглы однократно (в группе 1 — 100%, в группе 2 — 82,7%), также большинство обученных пациентов перешли на использование коротких игл (в группе 1 -100%, в группе 2 — 65,7%). В исследовании UKLS после обучения практически все пациенты перешли на использование игл 4 мм. Использование коротких игл снижает
риск попадания инсулина в мышцу и уменьшает болезненность при инъекции. При использовании коротких игл (4 мм) исчезает необходимость формирования кожной складки, что удобнее для пациента и исключает целый ряд ошибок по технике инъекций. Исключение составляют только дети и очень худые взрослые с тонкой кожей и тонким слоем подкожно-жировой клетчатки.
В исследовании СШТ все пациенты группы 1 использовали иглы однократно. 82,7% пациентов группы 2 меняли иглы после каждой инъекции, а 17,1%, из-за дефицита игл и средств, продолжили менять иглы после 2-5 инъекций. В группе контроля частота замены игл практически не изменилась: 2-5 инъекций одной иглой делали 34,2%, после 6-10 инъекций иглы меняли 52,6%, более 10 инъекций пользовались одной иглой 13,2% больных.
1с
с 8,6 до 8,2%. После обучения снизились вариабельность гликемии и частота необъяснимой гипогликемии.
Интересно, что улучшения показателей гликемического контроля в исследовании ЫКЬБ, проведенном в Великобритании, удалось достичь с одновременным снижением средней суточной дозы инсулина на 6 ед. Схожие результаты получены и в исследовании Сгэ$$1 и соавт., где было отмечено снижение суточной дозы инсулина у пациентов, прошедших обучение правильной технике инсулиновых инъекций на 2,0 ед. (1,4-2,5 ед., 95% С1). В исследовании СШТ, проведенном в Московской области, суточная доза инсулина повысилась приблизительно на 6 ед. во всех группах наблюдения (рис. 2).
Следует отметить, что исходно средний НЬА1с был достаточно высоким, у 39,9% — выше 9%, и это было основанием для эндокринологов для увеличения дозы инсулина (см. рис. 1). Относительно небольшое в среднем повышение дозы инсулина в сочетании с улучшением техники инъекций позволило добиться значимого снижения НЬА1с, в то время как повышение дозы инсулина
Ä ЛЗ
х
s ^
и X
о ч тс та х
¡2 и
Группа 1 Группа 2 Группа 3
* р<0,05 по сравнению с исходным уровнем
Рис. 2. Изменение суточной дозы инсулина в различных группах исследования вШТ.
в группе контроля практически не повлияло на ИЬД1с. Очевидно, что у пациентов, постоянно проводящих инъекции в очаги липогипертрофии, после обучения правильной технике инъекций и введения инсулина в неповрежденные участки подкожно-жировой клетчатки может потребоваться снижение вводимой дозы инсулина во избежание гипогликемий.
В исследовании СШТ к концу исследования в группах обучения новые очаги липогипертрофии не появлялись, в группе контроля сохранялись старые и появлялись новые очаги липогипертрофии. В исследовании ЫКЬБ липогипертрофии либо полностью исчезли, либо уменьшились примерно на 50% первоначального диаметра. Число инъекций в липогипертрофии снизилось более чем на 75%.
К концу исследования ЫКЬБ было отмечено снижение вариабельности гликемии, которая расценивалась как снижение гликемии ниже 3,3 ммоль/л или подъем выше 13,9 ммоль/л без объективных причин в 3 и более раз в неделю.
Применение коротких игл в исследовании СШТ было ассоциировано с меньшей болезненностью при инъекциях. Если исходно в исследовании СШТ болезненность наблюдалась у 20,7% пациентов, то после использования коротких игл в группе 1 к концу исследования болезненности при инъекциях не отмечалось, а в группе контроля болезненность сохранялась.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Достижение стойкого контроля гликемии у пациентов с СД, находящихся на инсулинотерапии, является достаточно сложной задачей, требующей совместных усилий со стороны как врача, так и больного. Неудача может быть связана с неадекватной титрацией дозы инсулина, неэффективной схемой инсулинотерапии, низкой приверженностью лечению, нарушениями в диете. Однако у многих пациентов отмечаются нарушения в технике инсулиновых инъекций. Это повышает риск попадания инсулина в мышцу, а также развития липогипертрофий, что нарушает кинетику всасывания инсулина и ухудшает гликемический контроль. Оба исследования, проведенные в Московской области и Великобритании, продемонстрировали, что большинство пациентов с СД допускали серьезные нарушения в технике инсулиновых инъекций. Проведение обучения правильной тактике инсулиновых инъекций позволило снизить HbA1c, вариабельность, частоту необъяснимой гипогликемии, а также способствовало уменьшению и исчезновению очагов липогипертрофии.
Обучение правильной технике инсулиновых инъекций является необходимым компонентом обучения пациентов СД, находящихся на инсулинотерапии, так как позволяет значительно улучшить контроль гликемии. Использование коротких игл 4 мм позволяет снизить риск попадания инсулина в мышцу и существенно уменьшить болезненность при проведении инсулиновых инъекций.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источники финансирования. Поисково-аналитическая работа и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Мисникова И.В. — концепция и дизайн статьи, анализ литературы, написание текста, оформление рисунков; Губкина В.А. — написание текста; анализ литературы, оформление рисунков, Древаль А.В. — редактирование текста.
Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES
3. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, et al. New Insulin Delivery Recommendations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231-1255.
doi: 10.1016/j.mayocp.2016.06.010
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
ЦИТИРОВАТЬ:
