Импланты позвоночника

Материал:
PEEK Инструменты:
A14000 Комплект инструментов для установки шейного кейджа

Кейдж шейный для позвоночника – наиболее распространённый вид спинных имплантов. Служит для проведения межтелового спондилодеза (срастания тел позвонков) после удаления межпозвонкового диска.

Данный кейдж выполнен из материала PEEK (полиэфирэфиркетон), который представляет собой исключительно прочный биополимер. Обладает более высокой биосовместимостью, в отличии от титана.

По биофизическим свойствам материал ближе других известных материалов к свойствам человеческой кости. Благодаря пластичности и твёрдости схожей с человеческой костью шейный имплант из PEEK не травмирует живые клетки. Позволяет адаптировать напряжение так, чтобы не вызывать изменение в кости, её смещение в местах нагрузки и резорбцию из мест, где нагрузка невелика. Материал кейджа PEEK идентичен кортикальному слою кости по структуре и обеспечивает микродвижения, стимулирующий рост кости. Гладкая поверхность кейджа защищает нервную структуру во время имплантации.

Основные преимущества материла:

• износостойкость
• высокая ударная вязкость
• эластичность и прочность на разрыв
• низкий коэффициент трения и устойчивость к воздействию широкого диапазона
• устойчив к воздействию химических веществ (за исключением концентрированной серной кислоты),
• материал устойчив к гамма-излучению
• устойчив к воздействию высоких температур.

Компания ТИТАНМЕД занимается выпуском и продажей кейджей шейного отдела позвоночника высочайшего качества. При производстве мы используем современное оборудование и применяем инновационные технологии.

Ознакомиться с каталогом товаров для хирургии позвоночника, узнать цены и задать интересующие вас вопросы специалисту вы можете, воспользовавшись нашим сайтом – titanmed.ru.

Купить

© а.а. вишневский и др., 2015

титановые имплантаты в вертебрологии: перспективные направления

А.А. Вишневский, В.В. Казбанов, М.С. Баталов

Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии

В настоящее время линейка титановых имплантатов и конструкций, применяемых в хирургии позвоночника, представлена мешами, кейджами, телескопическими имплантатами, транспе-дикулярными винтами, пластинами и динамическими системами фиксации. В обзоре рассматривается эволюция их применения, описываются положительные и отрицательные свойства. Ключевые слова: титановые имплантаты, меши, кейджи, динамические системы фиксации, телескопические телозамещающие имплантаты, хирургия позвоночника.

titanium implants in spine surgery: promising directions

A.A. Vishnevsky, V.V. Kazbanov, M.S. Batalov

Key Words: titanium implants, meshes, cages, dynamic fixation systems, telescopic implants, spine surgery.

Актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии является создание имплантатов из биоматериалов, которые бы в наибольшей степени отвечали анатомическим и биомеханическим требованиям при замещении отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата или обеспечивали их надежную фиксацию в костной ткани. В последние годы в геометрической прогрессии отмечается увеличение использования медицинских имплантатов. Если в 2002 г. в имплантатах нуждалось 4,9 млн человек, то в 2010 г. их количество возросло до 39,7 млн . Подобная тенденция отмечается и в хирургической вертебрологии.

Согласно определению международной организации по стандартизации ISO (ISO/TR 9966) и принятым в России ГОСТ «Р 51148-98», под биоматериалами подразумевают нежизнеспособный материал, предназначенный для контакта с живой тканью для выполнения функций медицинского назначения. Биомате-

риал должен быть биосовместимым . Это понятие включает в себя такие свойства имплантата, как биоинертность, износоустойчивость, антикор-розийность, нетоксичность, неон-когенность. Необходимым условием является их устойчивость к высокотемпературной стерилизации. Наряду с механическими и прочностными характеристиками, имплантаты должны не способствовать развитию инфекций, предотвращать неконтролируемый рост клеток и не вступать в иммунологические реакции отторжения (табл.) .

Титановые имплантаты наиболее распространены в травматологии и ортопедии, поскольку, наряду с низкой стоимостью, обладают практически всеми свойствами идеального имплантата: имеют достаточные прочностные свойства (в 6 раз прочнее алюминия и в 2 раза легче железа), биоинертны, износостойки и обладают низким коэффициентом теплового расширения. Однако титановые конструкции обладают как положи-

тельными, так и негативными свойствами. Для некоторых сплавов титана характерны недостатки, присущие металлическим имплантатам: склонность к коррозии, незначительная химическая активность, а также низкая адгезивная способность. Эти факторы способствуют резорбции кости в зоне имплантации.

В последние годы исследования в области имплантологии направлены на улучшение поверхностных свойств титановых имплантатов (с применением различных типов напыления) и биомеханических свойств в позвоночнике. Однако эти работы публикуются в биологических и технических журналах и в силу разных обстоятельств недоступны для практикующих хирургов.

Цель обзора — обобщение экспериментального и клинического опыта применения титановых имплантатов в хирургии позвоночника.

В последние годы в хирургическую практику вошли небиологические имплантаты, где титан представ-

Таблица Преимущества и недостатки имплантатов, применяемых в вертебрологии

Имплантаты Преимущества Недостатки

Аутотрансплантаты Иммуносовместимость; низкий риск трансплантационной инфекции; юридическая и этическая обоснованность; остеогенные свойства; биодеградация Травматичность; риск инфекционных осложнений; увеличение продолжительности операции и кровопотери; болезни «донорской зоны»

Аллотрансплантаты Доступность; выбор размера и форм; простота хранения; остеогенные свойства; биодеградация Отсутствие иммуносовместимости; сложности заготовки; риск инфицирования (заражения ВИЧ и гепатитами); условность юридической и этической обоснованности; медленное замещение

Титановые имплантаты Прочностные свойства; биоинертность; износоустойчивость; антикоррозийность; нетоксичность; неонкогенность Низкая адегезивная способность; эффект «subsidence» (пролабирование в смежные тела позвонков)

лен как самостоятельная нагружаемая конструкция (меши, кейджи, лифтовые системы, транспедикулярные винты, пластины, динамические системы межостистой фиксации) или в качестве композитной составляющей с другими материалами (эндопроте-зы межпозвонковых дисков, лифтовые системы и т.д.).

Внедрение титановых имплантатов технически может быть выполнено из переднего, бокового или заднего доступов. Передний межтеловой спон-дилодез (ПМТС) в англоязычной литературе называется ALIF или XLIF/DLIF (anterior and extreme/direct lateral lumbar interbody fusion), а задний межтеловой спондилодез (ЗМТС) — PLIF или TLIF (posterior and transforaminal lumbar interbody fusion соответственно). Отдельно можно выделить динамическую трансартикулярную (DSS) и ригидную транспедикулярную (TSR) фиксации.

Для фиксации передней колонны позвоночника (ALIF) чаще всего используют цилиндрические титановые кейджи, заполненные ауто-или аллотрансплантатами . Метод ПМТС получил значительное развитие в 90-е гг. Хх в. благодаря разработке специальных имплантатов-кейджей.

Идея разработки и использования в качестве кейджей для ПМТС полого цилиндрического металлического имплантата (ПЦМИ) принадлежит американскому нейрохирургу Bagby . С 1988 г. для ПМТС стали применять титановые блок-решетки или сетки, разработанные Harms et al. (рис. 1). К округлым сетчатым имплан-татам применяется термин «Harms titanium mesh cage», а термины «меш» (англ. mesh — сетка) или «кейдж» (англ. cage — клетка) других производителей обычно применяют самостоятельно, без упоминания автора.

Среди множества имплантатов, используемых для переднего межте-лового спондилодеза в вертебрологии, только некоторые могут быть применены как для моносегментарного, так и для би- и мультисегментарно-го спондилодеза. Большой популярностью среди хирургов пользуются ПЦМИ, которые могут быть использованы для ПМТС различной протяженности, от моносегментарного до мультисегментарного. В классическом варианте они должны быть плотно заполнены измельченной костью или кортикальным аутотранспланта-том . В некоторых клиниках продолжается использование цель-

ных цилиндрических имплантатов из пористого никелида титана .

По мере приобретения практического опыта хирургами-вертеброло-гами выявлены некоторые недостатки ПЦМИ. Среди наиболее часто встречающихся осложнений, связанных с применением титановых имплан-татов, отмечается их пролабирова-ние или проседание в тела смеж-

Рис. 1

Схематические изображения цилиндрических металлических имплантатов: а — «Harms cage» (DePuy Acromed, США); б — «Pyramesh cage» (Medtronic Sofamor Danek, США)

ных позвонков . Также может происходить несращение имплантата с позвонком или его вывихивание и даже миграция за пределы позвоночного столба.

После декомпрессивно-стабилизи-рующих операций частота смещения имплантатов с компрессией спинного мозга и его корешков составляет от 3 до 12 % . На фоне прогресси-рования деформации позвоночника эти осложнения приводят к появлению болевого синдрома или нарастанию неврологических нарушений . Факторами риска для возникновения вышеописанных осложнений являются остеопении (проблема несоответствия плотности костной ткани и материала имплантата) и избыточная дистракция тел позвонков перед восстановлением межтеловой опоры .

Для нивелирования пролабирова-ния ПЦМИ в тело позвонка применяют металлические заглушки, позволяющие увеличивать площадь поверхности в месте соприкосновения имплантата с костью, а также телескопические конструкции, которые дают возможность для дистракции смежных

позвонков после установки протеза, что усиливает противостояние всей конструкции аксиальной нагрузке .

Телескопические имплантаты (рис. 2) дают возможность адаптировать устройство адекватно дефекту тела позвонка благодаря его изменяющейся длине. Кроме того, они позволяют корригировать сагиттальную деформацию позвоночника вследствие приложения к устройству усилий на дистракцию .

В некоторых телескопических устройствах предусмотрена дополнительная возможность фиксации к телам позвонков шурупами, что повышает переносимость телескопических кейджей к торсионным нагрузкам. Вследствие этого телескопические устройства не требуют установки дополнительных приспособлений для фиксации — пластин, систем типа Waldemar — Link.

Основным фактором надежной стабилизации при дегенеративно-дистрофических заболеваниях является дискэктомия с установкой междискового кейджа с дополнительной фиксацией заднего опорного комплекса посредством транспедикулярной

фиксации. Для ЗМТС (методики PLIF или TLIF) первоначально использовали кейджи цилиндрической формы. Однако их установка сопровождалась значительной частотой повреждения корешков и формированием ликворных кист. Внедрение прямоугольных имплантатов значительно снизило частоту повреждения корешков и дурального мешка. Такие имплантаты легче устанавливать через небольшое пространство между выше- и нижележащими корешками . Наиболее перспективно использование трапециевидных кейджей, которые позволяют не только стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент, но и восстанавливать сагиттальный баланс . Существует методика PLIF с использованием расширяющихся кейджей (рис. 3).

Для улучшения фиксации имплан-татов при ЗМТС используются различные резьбовые и шиповые соединения. Kuslich et al. в 1992 г. вместо костных аутоимплантатов впервые использовали цилиндрические резьбовые кейджи, заполняемые аутоко-стью (рис. 4). Соответственно методике операции ЗМТС имплантаты «Ray Threaded Fusion Cage» (Stryker) устанавливаются попарно . С точки зрения биомеханики, существенной разницы между двумя кейджами, установленными из переднего доступа, и одним большим кейджем, установленным из бокового доступа, нет .

.jf/A _rTVf,

L ■

Рис. 2

Рис. 3

Расширяющиеся кейджи для спонди-лодеза поясничного отдела позвоночника: а — «VariAn Cage Medyssey Co, Ltd» (Южная Корея); б — «Topaz» (Ulrich Medical GmbH, Германия)

б

а

б

а

в

a.a. вишневский и др. титановые имплантаты в вертебрологии: перспективные направления

Рис. 4

Цилиндрические титановые кейджи с резьбой: а — «BAK-cage» (Zimmer, США); б — «Interfix» (Sofamor Danek Group, Memphis, TN, США)

Резьбовые кейджи третьего поколения (кейдж «LT», Medtronic, США) благодаря своей форме обеспечивают повышенную площадь для прорастания в поры и отверстия костной ткани . Трапециевидная форма позволяет восстановить поясничный лордоз, но делает возможным установку кейд-жа только из переднего доступа.

Важным для хирурга является вопрос сравнительной жесткости различных методик и систем стабилизации. Биомеханические исследования показали, что тело позвонка (без явлений остеопороза) в норме выдерживает нагрузку до 10 000 Н . Эти же исследования подтвердили, что костные имплантаты в большинстве случаев не всегда выдерживают необходимой нагрузки и могут ломаться. Позвоночник подвергается большим нагрузкам. Так, в поясничном отделе нагрузки варьируют от 400 Н в положении стоя до 7 000 Н при подъеме тяжестей. Титановые имплантаты по своим биомеханическим показателям превосходят кость . Титановый сплав, из которого изготавливают

имплантаты, является биоинертным. Такие конструкции способны выдерживать нагрузку более 3 т. Тест на усталость металла показал, что кейджи способны выдерживать 5 млн циклов с нагрузкой в одну тонну.

Биомеханические исследования свидетельствуют о том, что поз-воночно-двигательный сегмент с установленными кейджами стабилен и выдерживает достаточную нагрузку при сгибаниях, разгибаниях и боковых наклонах. Однако цилиндрические кейджи при аксиальной ротации обладают наименьшей биомеханической стабильностью . Титановые полые меши, непосредственно не врастая в костную ткань, обеспечивают опорную функцию и стабильность реконструируемого отдела позвоночника, создают благоприятные условия для срастания внедренного костного трансплантата или костной крошки с реципиентным ложем в достаточно ранние сроки (3-6 мес.) . Частота формирования костного анкилоза при использовании титановых кейд-жей аналогична таковой при применении кости и достигает 80-93 % .

При использовании имплантатов увеличиваются нагрузки на смежные позвоночно-двигательные сегменты, что приводит к дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков и суставов позвоночника. Для профилактики так называемой болезни смежного сегмента применяются различные типы динамических систем стабилизации позвоночника. Основная идея, реализованная в этих системах, состоит в восстановлении естественной анатомии позвоночника и устранении избыточной сагиттальной подвижности позвоночно-двига-тельного сегмента без межпозвонкового блокирования. Для динамической стабилизации используют упругие материалы, чтобы разгрузить сегмент, сохраняя нормальную анатомию позвоночного столба. Ее цель — перераспределение нагрузок на уровне сегмента и ограничение его патологической подвижности при сохранении мобильности; при этом правильная биомеханика позвоночника позволяет

предотвратить дегенерацию стабилизированного и смежного сегментов.

Khoueir et al. в 2009 г. представили классификацию задних динамических систем фиксации: межостистые имплантаты (Wallis, X-STOP, DIAM, Coflex, ExtendSure, CoRoent, DCI), транспедикулярные стержневые системы (Graf ligament, Dynesys, AccuFlex rod, Medtronic PEEK rod, Scient’X Isobar), системы протезирования фасеточных суставов (TFAS, TOPS, Stabilimax NZ).

Динамическая стабилизация может быть хорошей альтернативой спон-дилодезу в случаях, когда артродез еще не показан. Этот вариант стабилизации должен использоваться на уровне сегмента, смежного с зоной формируемого спондилодеза, если межпозвонковый диск на уровне этого сегмента изначально имеет признаки дегенеративного поражения. Это называют комбинированной стабилизацией (сочетание металлофиксации и динамической стабилизации). Примерами таких систем являются системы, устанавливаемые в межостистое пространство (табл.; рис. 5).

В настоящее время все более широкое распространение находят так называемые динамические междисковые кейджи и динамические транспе-дикулярные конструкции с функцией стабилизации, которые позволяют сохранять подвижность позвоночно-двигательного сегмента. Различные компании предлагают полуригидные транспедикулярные конструкции. Так, компания «CD Horizon Legacy, Медтро-ник» (США) предлагает комбинированную систему из термопластических стержней, изготовленных из полиэ-фирэфиркетона (PEEK) и титановых винтов «PEEK Rod System». Принцип полуригидной стабилизации основан на законе Wolffs, утверждающем, что процесс образования костной ткани в ходе формирования спондило-деза лучше происходит под умеренной нагрузкой, чем при абсолютно ригидной системе, полностью шунтирующей нагрузку с области косте-образования. Преимуществами этих динамических систем являются умень-

аа. вишневский и др. титановые имплантаты в вертебрологии: перспективные направления

Рис. 5

Динамические системы фиксации: а — межостистый имплантат «Coflex» (Paradigm Spine GmbH, Германия); б — цельный имплан-тат из титанового сплава для динамической стабилизации шейного отдела позвоночника DCI (Paradigm Spine GmbH, Германия); в — динамический кейдж «Dynamic Cage» (Medyssey Co., Ltd., Южная Корея); г — эндопротез межпозвонкового диска «Charite-BB» (DePuy); д — кейджи из РЕЕК-керамики с плазменным титановым напылением «Human Tech GmbH» (Германия)

г

д

а

в

шение напряжения в точках фиксации элементов металлоконструкции (зона контакта «кость — металл»). Также упругие стержни позволяют получить достаточный контакт между замыка-тельными пластинками тел позвонков и костным трансплантатом, что способствует формированию надежного спондилодеза.

В какой-то степени в качестве динамических систем можно рассматривать эндопротезы межпозвонковых дисков. Специально обработанные титановые направляющие эндопро-теза используются в качестве силовых пластин в месте контакта импланта-та с замыкательными пластинами тел позвонков. Плоскости имплантата должны полностью совпадать с плоскостями замыкательных пластин позвонка, что обеспечивает максимальную площадь опоры.

Заключение

Титановые имплантаты наиболее распространены в хирургии позвоночника. В настоящее время практически у каждого крупного производителя имеется линейка титановых конструкций, представленная мешами, кейджа-ми, лифтовыми системами, транспе-дикулярными винтами, пластинами и динамическими системами межостистой фиксации.

По мере приобретения практического опыта хирурги-вертеброло-ги выявили недостатки титановых имплантатов, обусловленные их низкой адгезивной способностью, про-лабированием имплантата в тела смежных позвонков или его миграцией. Подобные проблемы заставляют исследователей искать новые способы нивелирования негативных свойств.

Так, для нивелирования эффекта subsidence применяют металлические заглушки, позволяющие увеличивать площадь поверхности имплантата в месте его соприкосновения с костью, а также телескопические конструкции, которые позволяют применить дис-тракцию смежных позвонков, что усиливает противостояние всей конструкции аксиальной нагрузке. Для профилактики болезни смежного сегмента, которая возникает на фоне спондило-деза и перегрузки ниже- или вышележащих позвоночно-двигательных сегментов, применяют различные типы динамических систем стабилизации позвоночника. Кроме того, в последние годы ведутся работы по структурированию титановых поверхностей для улучшения остеоиндуктивных, остеокондуктивных и адгезивных свойств имплантатов.

Литература/References

1. Баулин И.А., Советова Н.А., Куклин Д.В., Гаврилов П.В., Мушкин А.Ю.

5. Лысенок Л.Н. Биоматериаловедение: вклад в прогресс современных медицинских технологий // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2005. № 2. С. 56-61. .

7. Симонович А.Е. Применение имплантатов из пористого никелида титана в хирургии дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2004. № 4. С. 8-17. .

17. Grob D, Daehn S, Mannion AF. Titanium mesh cages (TMC) in spine surgery. Eur Spine J. 2005; 14: 211-221. DOI: 10.1007/s00586-004-0748-7.

18. Harms J, Tabasso G. Instrumented spinal surgery; principles and technique. Stuttgart; NY, 1999.

31. Ray CD. Threaded titanium cages for lumbar interbody fusions. Spine. 1997; 22: 667-680.

36. Zdeblick TA, Phillips FM. Interbody cage devices. Spine. 2003; 28(15 Suppl):S2-S7.

Статья поступила в редакцию 17.03.2015

Аркадий Анатольевич Вишневский, д-р мед. наук; Владимир Владимирович Казбанов, аспирант; Мурад Султанович Баталов, аспирант, Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии.

Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, A.B. Губин Вертебральная патология в синдромах

ISBN 978-5-91475-020-3 Новосибирск, 2016 220 с.: ил.

Книга представляет собой справочное издание по вертебральным синдромам.

Один из ее разделов посвящен генетическим основам вертебральной патологии. Синдромы иллюстрированы собственными наблюдениями авторов. Издание предназначено для ортопедов, неврологов, нейрохирургов, специалистов по лучевой диагностике и всех медицинских специалистов, готовых расширить свои знания о вертебральной патологии.

Кофлекс – уникальный спинальный имплантат, устанавливаемый в межостистое пространство и обеспечивающий динамическую стабилизацию позвоночника. Кофлекс позволяет позвоночным сегментам восстанавливаться согласно естественному биомеханическому состоянию. Дает возможность избегая «перенастройки» спинального сегмента, сохранять естественную анатомическую архитектонику с сохранением центра ротации.

Показания

Основной группой пациентов для установки имплантата Кофлекс являются больные, консервативное лечение которых является безуспешным, в случаях, когда еще не показана полная ламинэктомия или спондиллодез, и целесообразно сохранение естественной подвижности позвоночника. Кофлекс перспективен как для пациентов молодого и трудоспособного возраста, так и пожилым людям.

Основными показаниями для установки имплантата являются:

• рентгенографически подтвержденный стеноз от умеренного до выраженного с неврологической симптоматикой, приводящий к болям и хромоте
• изолированные корешковые симптомы 1 — 2 степени на уровне от L 1 до L 5, сопровождаемые болью в поясничной области
• динамическая стабилизация после выполненной декомпрессии нервных корешков сегмента
• пролапс и протрузия межпозвонковых дисков

Дополнительными показаниями на усмотрение врача являются:

• межпозвонковая нестабильность связанная с рецидивирующими грыжами;
• обширная первичная грыжа диска;
• стабилизация уровней над или под сегментом спондиллодеза, что значительно минимизирует степень дегенерации;
• комбинация имплантата с замещением ядра диска;
• комбинация имплантата с полным замещением диска со слабой или средней фасеточной дегенерацией;
• комбинация имплантата при установке жестких систем для динамической стабилизации прилежащих сегментов;

Имплантат Coflex имеет 5 типоразмеров:

Ход операции — имплантация протеза межпозвоночного диска в поясничном отделе

Под общим наркозом мы делаем 6-сантиметровый разрез кожи в нижней части живота. Сначала происходит иссечение мышечных слоев вплоть до появления перитонеальной оболочки (брюшины). Брюшина затем смещается в сторону, так что с помощью специальных инструментов создается прямой доступ к передней стороне поясничного отдела позвоночника (обычно L5/S1). С помощью специального хирургического микроскопа и микроинструментов мы добираемся до пораженного диска. Передняя продольная связка (Ligamentum Longitudinale anterius) открывается. Здесь мы сначала полностью удаляем пораженный межпозвоночный диск из пространства между позвонками. Если ткань диска (грыжа диска) находится в спинномозговом канале, она также удаляется. Окостенения тоже удаляются, чтобы сегмент был подвижным. Затем мы ставим позвонки на их первоначальную высоту, а в пространство между ними ставим протез, то есть мы соединяем позвонки без цемента. Там протезы будут в будущем служить фиксаторами и двигательными сегментами.

Благодаря шероховатым поверхностям металлических пластин протез в последующие недели срастается с прилегающими телами позвонков — костный материал врастает в покрытие основания и пластин протеза межпозвоночного диска.

Сразу после операции

Операция проходит под общей анестезией и длится около 90 минут. После этого вы попадаете в послеоперационную палату, где находитесь под самым тщательным наблюдением. Это означает, что здесь, как обычно, контролируются функции сердца и легких. Внимательные и квалифицированныые медсестры и персонал не выпускают вас из вида. В день операции мы рекомендуем постельный режим. Незначительные временные затруднения при глотании или мышечное напряжение лечатся.

Следующие дни после операции

Имплантация протеза межпозвоночного диска требует высококонцентрированной работы первоклассной хирургической команды. Для пациента после процедуры важно точно следовать указаниям врача, чтобы не ставить под угрозу успех операции. Принципиальное правило: пребывание в клинике займет около 10 дней, а общее время восстановления составит не менее четырех недель. Вы носите мягкий поддерживающий поясничный корсет в течение 4 недель. Частота и направление движений в поясничном отделе должны выполняться точно в соответствии с указаниями врача. Подъема и переноса тяжестей надо строго избегать. После выписки из клиники ваш врач предоставит вам программу физиотерапии для общего расслабления мышц и для последующего их укрепления. Нетрудоспособность составляет около 8 недель. Если вы чувствуете, что в затронутом сегменте снова воцаряются «нормальные условия», вы можете восстановить нормальную нагрузку на позвоночник. Однако надо отказаться от вождения автомобиля и езды на велосипеде на четыре недели. Гольф и теннис разрешены примерно через десять недель.