Хроническая цереброваскулярная недостаточность

Цереброваскулярная недостаточность – одно из наиболее частых заболеваний – является следствием хронического нарушения кровообращения в головном мозге, а также нарушений доставки и утилизации веществ в клетках , что составляет основную причину атеросклеротических изменений в тканях у пожилых и престарелых. Клинически это проявляется нарушением церебральных функций и ухудшением общего самочувствия. В настоящем исследовании изучалось терапевтическое воздействие драже Актовегина форте (200 мг активного вещества) и зависимость результатов терапии от дозы препарата у пациентов с цереброваскулярной недостаточностью.

Актовегин принадлежит к группе препаратов, активирующих обмен веществ без прямого вазодилатирующего воздействия. Он представляет собой депротеинизированный гемодериват из крови молодых телят. Активация обмена веществ происходит из–за повышения доставки и утилизации кислорода и глюкозы в клетках. Значимость этих фактов подтверждена в экспериментальных и клинических исследованиях на головном мозге . В одном двойном слепом исследовании однозначно был доказан положительный терапевтический эффект от перорального приема Актовегина. Пероральный прием больше подходит для длительной терапии хронической сосудисто–мозговой недостаточности, и уже имеется контролируемое клиническое исследование, сравнивающее пероральный прием Актовегина с парентеральным путем введения Актовегина при тех же показаниях .

Пациенты и методы

Поскольку терапевтическая эффективность при церебральных функциональных нарушениях может оцениваться по–разному при помощи психометрических тестов, нами были выбраны те тесты, которые, по нашему опыту, дают надежную оценку у пациентов пожилого возраста.

После подтверждения диагноза цереброваскулярной недостаточности, а также проведения определения IQ (индекс интеллектуальных возможностей – прим. перевод.) с помощью MWT–B теста (см. ниже) и трех отдельных подтестов короткого синдромального теста (см. ниже) были отобраны 120 пациентов, которые определенно были способны усвоить предъявляемые им требования.

Тест MWT–B

Данный тест (многократное тестирование словарного запаса) представляет собой повторяющийся краткий тест по оценке интеллекта и служит для широкой оценки интеллектуальных способностей вне зависимости от умственно–психических расстройств. В данном тесте испытуемому предлагается выбрать знакомые слова из широкого обихода или научно–практического значения, каждое из которых представлено среди четырех других слов, не имеющих смысла.

Короткий синдромальный тест (3 отдельных теста)

Этот тест охватывает все формы психиатрических всеобщих синдромов. Нами были выбраны три отдельных теста (III, IV, VII).

При проведении III теста должны быть громко прочитаны числа – так быстро, как это возможно. В IV тесте испытуемый должен расположить числа в возрастающем порядке.

Тест IV оценивает ригидность мышления, то есть способность к умственной адаптации. В данном тесте необходимо как можно быстрее произнести по буквам слова без ошибок, при этом каждая написанная буква «А» должна заменяться при прочтении вслух буквой «В», и наоборот, каждая написанная «В» должна озвучиваться, как «А».

Эти тесты прошли все 120 пациентов до начала терапии и после 4, 8 и 12 недель лечения. Были выявлены и оценены такие клинические симптомы, как недостаточность концентрации мышления и внимания, волевые нарушения, депрессивное настроение, раздражительность, чувство страха, неохотное вступление в контакт, расстройства засыпания и сна, головная боль, головокружение, быстрая утомляемость и нарушения аппетита.

Анализ частоты мерцания света

При проведении анализа частоты мерцания света, частота мерцания источника цвета с постоянной яркостью постепенно увеличивалась или уменьшалась. При этом регистрировался порог, когда испытуемый воспринимал мерцающий свет, как непрерывный.

Тест Паули

При проведении теста Паули к пациентам предъявляются повышенные требования. Специальное устройство предлагает простые задачи по вычислению, которые обычно может решить каждый. Ответы должны вводиться пациентами при помощи клавиатуры с 10–ю клавишами. При нажиме клавиши с ответом тут же предлагается новое задание, таким образом, пробанд сам может регулировать темп работы путем более быстрого или более медленного реагирования. Электронный счетный аппарат регистрирует количество обработанных заданий, количество правильных ответов и исправлений за отпущенный период времени. Аппарат выдает заключение, касающееся поведения пациентов во время работы, потребления энергии, структуры мотивации, монотонности и непоколебимости. Формируется представление о длительности и интенсивности состояния работоспособности. Данная методика в перспективе может применяться для исследований мотивации и диагностики уровней функционирования головного мозга.

Тест Бентона (форма F)

Тест Бентона с высокой надежностью определяет способность к зрительной концентрации внимания и таким образом служит для выявления нарушений функции головного мозга.

Испытуемому демонстрируют в течение 10 секунд какую–либо геометрическую фигуру, которую он должен затем снова выбрать из 4–х одновременно представленных фигур. В общей сложности определяется 15 фигур.

Тест с мозаикой

В тесте с мозаикой (HAWIE) необходимо за предложенное время разобрать 16 колод по 7 узорам. Учитывается время и правильность выполнения задания. Этот тест, который требует наличия синтетических и аналитических способностей, особенно сложен для пациентов со снижением интеллекта, повреждениями головного мозга и престарелых пациентов.

Обусловленное возрастом снижение способности преодоления этого теста хорошо коррелирует с уровнем общего умственного развития, следовательно, этот тест также характеризует степень возрастного снижения интеллектуальных способностей.

Средний возраст пациентов в исследуемых группах составил около 67 лет (от 60 до 72 лет); в среднем длительность заболевания цереброваскулярной недостаточностью составляла 2,5 года.

Выборка пациентов состояла из 16% мужчин и 84% женщин, равномерно распределенных в обеих группах.

Терапия

До начала терапии пациенты прошли однонедельную подготовительную фазу, с тем чтобы закончилось действие ранее принимаемых ноотропных препаратов. При проведении исследования у пациентов сохранялся прием медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний. Затем отобранные 120 пациентов были рандомизированы и распределены по следующим группам:

Группа 1 (n = 40)

Актовегин форте по 3 драже 3 раза в день

Группа 2 (n = 40)

Плацебо:

20 пациентов – по 2 драже 3 раза в день

20 пациентов – по 3 драже 3 раза в день

Группа 3 (n = 40)

Актовегин форте по 2 драже 3 раза в день

Продолжительность терапии составила 12 недель.

Результаты

1. Анализ частоты мерцания света

Показатели снимались по возрастающей и убывающей методике измерения. Увеличение критической частоты в целом произошло во всех группах, статистически значимых различий установлено не было.

2. Тест Паули

Общее число выполненных заданий возросло к 12–й неделе терапии, причем в группе плацебо – в меньшей степени. Данный факт еще раз отражает высоко значимый эффект препарата, оказываемый на обмен веществ (рис 1). Как показал вариантный анализ существующих различий, статистически значимой разницы измеренных различий между группами Актовегина и плацебо не установлено.

Рис. 1. Динамика средних значений (±среднее стандартное отклонение) общего числа выполненных заданий в тесте Паули. Тест проводился на протяжении всего периода терапии. Время исследования: 0 = до начала терапии, 4 = спустя 4 недели от начала лечения, 8 = через 8 недель от начала лечения, 12 = через 12 недель лечения.

В обеих группах с активным веществом выявилась параллель между общим числом правильно решенных задач и общим числом значительно возросшей производительности. Число исправленных заданий за период наблюдения снизилось незначительно.

Относительное количество неправильных ответов среди общего количества выполненных заданий (%) отчетливо уменьшилось. Уменьшение этого показателя представляет собой высоко значимый общий временной эффект, который, тем не менее, отмечается параллельно во всех трех группах.

3. Тест Бентона

Количество правильных решений возросло во всех трех группах наблюдения за время от начала до окончания терапии. Возрастание происходило примерно одинаково во всех трех группах, и поэтому какие–либо специфические изменения по группам не могут считаться доказанными. С учетом ошибок типа «зеркального отражения» три группы не могут считаться различными в отношении изменений показателей теста Бентона.

4. Тест с мозаикой

В то время как в обеих группах с активным веществом успешность выполнения теста с мозаикой возросла, в группе плацебо наблюдались меньшие временные изменения. Вариантный анализ выявил с большой статистической значимостью различия в отношении, с одной стороны, показателей первого и последнего измерений в обеих основных группах, а с другой стороны, между аналогичными показателями основной и плацебо групп (рис. 2).

Рис. 2. Средние значения (± стандартное отклонение) теста с мозаикой на протяжении периода терапии.

Клинические симптомы

Оценка 13 клинических симптомов была разделена на 4 временных точки исследования и производилась при помощи 5–ти–уровневой шкалы: от «0 = не выявляется» до «4 = очень тяжелый» (рис. 3).

Рис. 3. Выраженность отдельных клинических симптомов (от 0 = до 4 = ) в трех группах. Сплошная линия — значения в начале терапии, пунктиром обозначены значения, полученные после 12 недель лечения.

Рассчитанные средние значения были представлены в виде графика. На графике четко прослеживается, что в начале исследования все симптомы в группе плацебо случайно оказались менее выражены по сравнению с двумя основными группами. В ходе исследования расхождение заметно уменьшилось и к 12 неделе изменилось в обратную сторону. В противоположность исходным значениям, основные симптомы в группах Актовегина к концу терапии стали значительно менее выражены по сравнению с плацебо. Представленные суммарные значения, полученные в начале и в конце исследования, с высокой степенью статистической достоверности различаются в основных и плацебо группах. Показательным в этом плане является суммарный показатель 1, включающий в себя типичную для исследуемого заболевания симптоматику (нарушение концентрации, ослабление внимания, волевые нарушения, повышенная утомляемость; рис. 4).

Рис. 4. Изменение средних значений (±стандартное отклонения) общего балла 1 для объединенных симптомов. Общий балл 1 включает в себя следующие симптомы: нарушение концентрации, ослабление внимания, волевые нарушения, быстрая утомляемость.

Результаты лечения в группе, получавшей по 3 драже Актовегина 3 раза в день, были, однако, несколько лучше, чем в группе, получавшей 3 раза по 2 драже. Различия между группами колебались, но находились ниже статистической значимости.

По окончании 3–х месяцев терапии Актовегином форте (драже) 92% пациентов продемонстрировали «выраженное» и «значительно выраженное» улучшение. В группе плацебо такие результаты имели лишь 17% пациентов, в то время как у 20 % отмечалось даже ухудшение состояния.

В социально–медицинском аспекте большое значение имеет то, что пациенты, получавшие терапию Актовегином, смогли улучшить свое качество жизни и социальную активность.

Данные лабораторных исследований

Следующие лабораторные параметры исследовались по стандартным временным точкам: масса тела, пульс, артериальное давление, гликемия, холестерин, триглицериды, АСТ, АЛТ, g–ГТ. Данные показатели во всех группах находились в пределах нормальных значений, и на протяжении исследования не отмечалось их ухудшения.

Переносимость

Каких–либо побочных эффектов, требовавших отмены терапии, не наблюдалось. Некоторые пациенты жаловались на чувство жара и легкую усталость. Эти побочные эффекты чаще наблюдались в основных группах и на более поздних сроках терапии.

Обсуждение результатов

Цереброваскулярная недостаточность представляет собой общую проблему для пациентов пожилого возраста. Она быстро приводит к расстройству созидательной деятельности и к изоляции в обществе. Поэтому большой социально–медицинский интерес вызывает возможность иметь эффективный, быстрый и практичный способ лечения (форма для перорального приема с удобной дозировкой).

Именно это и явилось главной целью данного исследования по использованию драже Актовегина форте (по 200 мг активного вещества в каждом драже). Стандартом для сравнения служила группа, получавшая плацебо.

Выявилась статистически значимая, высокая степень различия между группой плацебо и обеими основными группами: особо следует подчеркнуть то, что сами пациенты отмечали значительное клиническое улучшение после 12 недель терапии. При этом наблюдалось значительное различие между пациентами группы плацебо и основной группы. Различия между основными группами с различными дозировками было пренебрежительно мало. В то время, как в группе плацебо было зарегистрированы следующие степени улучшения: 3% «очень хорошее», 14% «хорошее», 20% «умеренное», в группе, получавшей Актовегин форте, их соотношение составило 69%, 23% и 5% соответственно. Состояние не изменилось у 43% пациентов группы плацебо (у 20% – состояние ухудшилось). В группе Актовегина неизмененное состояние составило всего 3%, а случаи ухудшения не наблюдались.

При проведении психометрической оценки с использованием теста Паули и теста с мозаикой обнаружены достоверные различия в пользу групп, получавших Актовегин.

Ухудшения в показателях артериального давления пульса и лабораторных параметров зарегистрированы не были. За исключением клинической симптоматики, три исследуемые группы были гомогенны и сравнимы в начале исследования: к началу медикаментозной фазы обращало на себя внимание то, что выраженность симптомов депрессивного настроения, раздражительность, чувство страха, головная боль и головокружения, а также нарушения аппетита были крайне слабо выражены. Выраженность остальных симптомов может быть оценена, как средняя. Почти все клинические симптомы у пациентов группы плацебо по случайному совпадению оказались менее выраженными, чем у пациентов обеих основных групп. Через 12 недель исходное соотношение по ряду симптомов изменилось в обратную сторону, и обнаружилось, что у пациентов, получавших активное вещество, выраженность симптомов намного меньше.

Побочные эффекты в виде ощущения жара и усталости, в основном легкой степени выраженности, наблюдались преимущественно на фоне терапии Актовегином форте (29% по сравнению с примерно 9% группы плацебо). При этом можно согласиться, что эти незначительные побочные эффекты объясняются действием проводимой терапии. Учитывая отчетливое клиническое улучшение, их можно вообще не принимать в расчет.

Результаты исследования показали, что драже Актовегин форте является эффективным способом терапии цереброваскулярной недостаточности у пожилых пациентов. С учетом возможности перорального приема и хорошей переносимости препарата драже Актовегин форте рекомендуется для длительного амбулаторного лечения пожилых пациентов.

По материалам Therapie Woche

В статье изложены современные представления о патогенезе развития ишемии мозга. Рассмотрена роль нейротрофических факторов в генезе нейроапоптоза как основы развития нейродегенеративных процессов. Приведен обзор экспериментальных и клинических исследований препарата Церебролизин, который положительно влияет на изменение активности нейротрофических факторов, что определяет благоприятное клиническое течение хронической цереброваскулярной недостаточности.

Широкое распространение нарушений мозгового кровообращения, неуклонный рост их частоты, высокий процент летальности и инвалидизации обусловливают социальную значимость проблемы изучения церебральных сосудистых заболеваний .

Хроническая ишемия мозга – синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, клинически проявляющийся неврологическими и психоэмоциональными нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и/или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения .

В большинстве случаев цереброваскулярная недостаточность развивается вследствие различных факторов риска либо их сочетания, а также факторов внешней среды и наследственной предрасположенности. При этом ни один из факторов риска не ответственен в полной мере за выраженность неврологических нарушений и характер течения заболевания, что подтверждает сложность механизмов возникновения и прогрессирования острой и хронической сосудистой мозговой недостаточности.

Морфофункциональные изменения при хронической ишемии мозга обусловлены недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной форме или в виде повторных кратковременных эпизодов дисциркуляции, которые как протекают бессимптомно, так и проявляются клинически. Степень структурных изменений мозга при дисциркуляции колеблется от изменений в отдельных нейронах, глиоцитах и волокнах белого вещества до инфарктов различной величины и локализации, что в итоге ведет к очаговым изменениям головного мозга, диффузным изменениям белого вещества и церебральной атрофии .

Формирование любого очага ишемического повреждения сопровождается синтезом и секрецией широкого спектра регуляторных пептидов, направленной миграцией воспалительных клеток, активацией разнообразных сигнальных молекул. Начальным звеном данной патологической цепи, формирующейся на фоне различных факторов риска, становится первичный системный гуморальный («цитокиновый») ответ и в последующем эндотелиальная дисфункция, приводящая к повреждению гематоэнцефалического барьера . В норме гематоэнцефалический барьер, с одной стороны, ограничивает транспорт из крови в мозг потенциально токсичных и вредных веществ, а с другой – обеспечивает транспорт газов, питательных веществ, изолирует мозг от контроля иммунной системы и позволяет лишь отдельным мононуклеарным клеткам мигрировать в центральную нервную систему. В результате этого центральная нервная система относительно изолирована и «чужеродна» в иммунологическом отношении .

Успешное развитие и внедрение в медицинскую науку современных технологий дополнили представления о патогенезе ишемии мозга и заложили основу формирования принципиально новых концепций патогенеза нарушений мозгового кровообращения. В настоящее время подтверждено отсутствие прямого тождества между понятиями кратковременной острой/подострой фокальной церебральной ишемии, подразумевающей возможность обратимости метаболических изменений в ткани мозга, и инфарктом мозга, то есть стойким морфологическим дефектом. Эти состояния отличаются не только количественным и временным аспектами ишемии, но и комплексом гемодинамических и метаболических нарушений, происходящих на определенной стадии недостаточности кровообращения мозга и генетической запрограммированности метаболизма мозга. Нарушение функций митохондрий и их деструкция считаются одной из причин развития окислительного стресса – процесса образования активных форм кислорода: супероксидов и перекиси водорода, окислителей, разрушающих клеточное содержимое, включая ДНК. Окислительный стресс – предтеча развития клеточной смерти, он активирует нейротрофины, которые входят в систему защитных процессов нервной системы и приводят к включению процессов нейропластичности . В зависимости от природы поражения выделяют три типа клеточной смерти: апоптоз, аутофагию и некроз.

Апоптоз – природный морфобио­химический процесс уничтожения «ненужных» клеток, регулируемый механизм упорядочения качественного состава клеточной популяции. Он играет важную роль в процессе эмбрионального развития, функционировании иммунной системы, а также любой другой системы, поскольку является составной частью нормального клеточного оборота. Предполагают огромное значение процесса программированной гибели нейронов для регуляции клеточного гомеостаза зрелой мозговой ткани . Однако апоптоз также вносит вклад в формирование различных патологических процессов: нейродегенеративных заболеваний, травм нервной системы, недостаточности мозгового кровообращения, шизофрении, демиелинизирующих заболеваний, эпилепсии и др. . Значимость апоптоза при острых состояниях не так существенна, он является одним из значимых отдаленных последствий ишемии мозга . В зависимости от характера биохимической сигнализации, которой подвергается клетка, различают внутренний (каспазозависимый и каспазонезависимый) и внеш­ний пути активации апоптоза.

Каскад апоптозных процессов может быть либо спровоцирован через медиаторы (глутамат, интерлейкины и др.), либо запущен причинами, связанными с ишемией клетки, ее повреждением, токсическим воздействием или прямым действием на геном клетки (вирусы). Биохимические процессы, сопровождающие апоптоз, проявляются экспрессией специфических генов и трансляцией особых белков клетки: классических медиаторов, нейропептидов, ростовых и нейротрофических факторов .

Нейротрофические факторы, или нейротрофины, – общее название секретируемых белков, поддерживающих жизнеспособность, стимулирующих развитие и активность нейронов. Эти белки входят в обширное семейство факторов роста. Их выделяют за особую роль в воздействии на нейроны, но они экспрессируются и в других тканях и органах, как и иные факторы роста, не называемые нейротрофинами, оказывают некоторое влияние на нейроны.

К нейротрофическим факторам относят физиологически активные полипептиды, которые регулируют рост и дифференцировку нейронов в развивающихся системах и их функциональную стабильность. В зрелом возрасте нейротрофические факторы защищают нейрональные структуры от травматического, гипоксического, ишемического и других повреждений . Способность нейротрофических и ростовых факторов влиять на рост и дифференцировку нервных клеток, а также стимулировать синтез других физиологически активных субстанций лежит в основе регуляции развивающегося мозга, а также определяет адаптивную функцию нейротрофинов в формировании пластичности зрелого мозга.

Существующие данные свидетельствуют о важной роли нейротрофических факторов и в генезе нейродегенеративных процессов, патогенетические механизмы которых соответствуют представлениям о нейроапоптозе. Установлено, что введение растворимого фактора роста нервной ткани непосредственно в мозг (интравентрикулярно) может полностью предотвращать вызванную каким-либо повреждением дегенерацию холинергических нейронов . В нескольких независимых исследованиях установлено, что введение мышиного фактора роста нервов кроликам делает обратимой спонтанную (возрастную) дегенерацию холинергических нейронов в ядрах основания мозга и предупреждает утрату памяти у экспериментальных животных. Кроме того, удалось доказать, что интрацеребральное введение мышиного фактора роста нервов существенно усиливает активность ацетилхолинтрансферазы и повышает уровень ацетилхолина в мозге .

Факторы роста по ряду признаков сходны с цитокинами. Поэтому, взаимодействуя с рецепторами, они могут влиять на активность клеток иммунной системы и частично контролировать воспалительные процессы в мозге, участвующие в каскаде апоптозных процессов. Одновременное снижение содержания в организме инсулиноподобного фактора роста 1 и повышение уровня фактора некроза опухоли альфа указывает на неблагоприятное течение патологических процессов в мозге, поскольку инсулиноподобный фактор роста влияет на процессы нейропротекции, а фактор некроза опухоли потенцирует процессы воспаления и нейротоксичности.

В экспериментальных работах показано, что степень когнитивных нарушений напрямую зависит от процессинга нейротрофического фактора мозга, который задействован в стимуляции роста нервных клеток и других репаративных процессах, происходящих в нервной ткани . При иных видах патологии определены такие нейротрофические факторы, как фактор роста нервов, нейротрофический мозговой фактор, глиальный нейротрофический фактор. Они участвуют в стимуляции роста нервных клеток, которые индуцируют дифференцировку нейронов, усиливающих репаративные процессы нервной ткани после повреждения . В настоящее время известно, что нейрогенез происходит не только в эмбриональном и раннем постнатальном периодах, но и во взрослом возрасте . Вышеперечисленные исследования позволяют предположить важную роль нейротрофических факторов в процессах восстановления за счет стимуляции нейрогенеза преимущественно в субвентрикулярной зоне и зубчатой извилине, а также активации нейрорепаративных процессов, то есть их участие в процессе нейропластичности . Нейропластичность может реализовываться на различных уровнях – молекулярном, синаптическом, нейрональном, а также уровне модуля (локальная нейронная сеть) и мультимодульном уровне (отдел мозга или мозг в целом) .

При хронической церебральной ишемии легкой степени отмечается умеренная активация механизмов синаптической пластичности, при умеренной недостаточности кровообращения – максимальная. Пластическая реорганизация сохранившихся синапсов сочетается с активацией неосинаптогенеза, дифференцировкой незрелых контактов. При тяжелой хронической церебральной ишемии пластичность реализуется в основном посредством механизмов реорганизации сохранившихся функцио­нально активных синапсов, что, вероятно, недостаточно для обеспечения эффективной межнейронной интеграции .

Таким образом, современные представления об участии в патогенезе недостаточности мозгового кровообращения сложного каскада молекулярных процессов окислительного стресса, различных видах клеточной смерти – некрозе, апоптозе (внешнем и внутреннем), аутофагии, а также стимуляции и развитии нейропластичности важны для понимания клинических проявлений заболевания и объяснения клинико-нейровизуализационных несоответствий. Кроме того, они открывают перспективы для разработок новых терапевтических воздействий, где использование нейротрофических факторов имеет приоритетное значение.

Как отметила Р. Леви-Мон­тальчини в 1986 г. при получении Нобелевской премии за открытие нейротрофического фактора, «…поскольку гибель клеток нейрональной популяции может быть связана со сниженным уровнем нейротрофических факторов, таких как фактор роста нервов, их экзогенная поддержка или стимуляция эндогенного продуцирования фармакологическими средствами может открыть новые обещающие подходы к разработке эффективной терапии…» .

Новые знания о нейропептидах с их предположительно высокой терапевтической активностью привлекли к ним значительный интерес фармакологов. Важное направление нейропротекции – разработка и внедрение в клиническую практику препаратов с выраженными нейротрофическими и ростовыми свойствами. Современная нейрохимия доказала, что нейропептиды несут основную нейротрофическую фармакологическую нагрузку.

Вместе с тем природные нейротрофические факторы (фактор роста нейронов, нейротрофический цилиарный фактор и др.) при попытке использования в клинических испытаниях оказались неспособными проникать через гематоэнцефалический барьер, что потребовало применения инвазивных методов типа внутрижелудочковых инфузий. Однако данная методика приводила к развитию побочных эффектов – гипералгезии и похудению .

Церебролизин (EVER Neuro Pharma, Австрия) – естественно сбалансированная смесь пептидов и аминокислот. Препарат успешно используется уже более 50 лет. При внутривенном и внутримышечном введении Церебролизина низкомолекулярные биологически активные нейропептиды, входящие в его состав, преодолевают гематоэнцефалический барьер и поступают непосредственно к нервным клеткам. В этом заключается отличие олигопептидов Церебролизина от фактора роста нервов, крупные молекулы которого с трудом проникают в центральную нервную систему.

Мультимодальное нейроспецифическое действие Церебролизина установлено различными экспериментальными и клиническими исследованиями. Будучи опосредованным ингибитором Са2+-зависимой протеазы кальпаина, препарат обеспечивает активацию синтеза эндогенных кальпостатинов. Церебролизин обладает способностью нормализовать пластический обмен в пресинаптических окончаниях и предотвращать нарушения продукции белка – предшественника амилоида. Церебролизин замедляет активацию микроглии in vivo и in vitro , что способствует торможению иммуновоспалительных нарушений в мозге на последних этапах нейродегенеративной ремодуляции, сдерживая высвобождение цитокинов интерлейкина 1 или 6 и др. Данные современной нейрохимии свидетельствуют о наличии у Церебролизина свойств мембранопротектора, способного регулировать кальциевый гомео­стаз, уменьшать нейротоксическое действие повышенных концентраций возбуждающих аминокислот (глутамата) .

Действие Церебролизина определяется комплексом реакций, характерных для нейротрофинов:

• при ишемической, травматической и нейродегенеративной патологии – защита клеток мозга, еще не подвергнутых гибели, и повышение их выживаемости за счет препятствия окислительным и апоптотическим процессам;
• поддержание жизненности струк­тур головного мозга и периферической нервной системы, способных взять на себя функции пораженных участков, и образование новых синаптических связей;
• коррекция («перебалансировка») патохимических реакций в затронутых патологическим возмущением структурах мозга;
• блокада активации микроглии и снижение провоспалительных реакций в сосудистом эндотелии и нервной ткани;
• стимуляция активности нейральных стволовых клеток, их трансформации, дифференцировки и миграции в поврежденные зоны.

Экспериментальные исследования показали, что Церебролизин уменьшает потребность мозга в кислороде, формируя его повышенную резистентность к факторам гипоксии. Доказаны антиоксидантные свойства препарата, обусловленные торможением процессов свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов, а также положительным влиянием на гомеостаз микроэлементов (магния, селена, марганца, ванадия), обладающих антиоксидантными свойствами. Кроме того, подтверждено положительное воздействие Церебролизина на состояние холинергических нейронов, сопровождающееся достоверным изменением уровня ацетилхолин­эстеразы, что, по-видимому, является одним из механизмов ноо­тропного эффекта препарата.

Многогранные метаболические эффекты Церебролизина, данные о его нейротрофическом, нейромодуляторном, антигипоксическом и антиоксидантном действии, а также доказанные безопасность и хорошая переносимость создали предпосылки для его применения в клинических условиях.

Важные доказательства нейротрофической активности Церебролизина получены в клинических исследованиях X.A. Alvarez и соавт. . У 141 пациента с деменцией и 56 пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения выявлен повышенный уровень фактора некроза опухоли альфа и сниженный инсулиноподобный фактор роста 1 в сыворотке крови . При лечении Церебролизином в течение 24 недель установлено снижение уровня фактора некроза опухоли альфа и достоверное увеличение концентрации инсулиноподобного фактора роста 1 в сыворотке крови. Уровень фактора некроза опухоли альфа снижался параллельно нормализации исследуемых клинических параметров. Эти результаты впервые связали терапевтический эффект Церебролизина с изменениями активности нейротрофинов .

Клиническая эффективность препарата подтверждена в ходе проспективных рандомизированных двойных слепых плацебоконтролируемых клинических испытаний, проводившихся с учетом требований Надлежащей клинической практики в ряде международных центров с участием пациентов с широким спектром заболеваний центральной нервной системы.

Лечению пациентов с когнитивными нарушениями – от постнатальных гипоксических повреждений мозга, нарушений мозгового кровообращения (острых и хронических) до возрастных нейродегенеративных расстройств – посвящено много работ. Особый интерес представляют исследования эффективности Церебролизина в профилактике возникновения когнитивных расстройств у пациентов с хроническими формами недостаточности мозгового кровообращения.

В 2004–2005 гг. проведено открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности Церебролизина и определения экономической целесообразности его использования у 154 пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью и умеренными когнитивными нарушениями. Применение Церебролизина в суточных дозах 5 и 10 мл в течение 10–15 дней достоверно улучшало когнитивные функции и выраженность двигательных нарушений, а также снижало выраженность астенического синдрома и депрессии. После окончания курса лечения Церебролизином в течение последующих трех-четырех месяцев имел место следовой терапевтический эффект. При проведении двух курсов лечения Церебролизином в год значительно снизились темпы прогрессирования хронической ишемии мозга и риск развития транзиторных ишемических атак и ишемического инсульта. Назначение Церебролизина в дозе 10 мл/сут в течение 15 дней способствовало более значимому и продолжительному клиническому эффекту, не вызывая при этом увеличения частоты нежелательных явлений. Фармакоэкономический анализ показал, что лечение Церебролизином, несмотря на увеличение затрат, экономически выгоднее базовой терапии антигипертензивными и антитромботическими препаратами .

В плацебоконтролируемом исследовании, выполненном в 2007–2008 гг. в России, получены статистически достоверные результаты положительного влияния Церебролизина в дозе 20 мл на когнитивные функции у пациентов с сосудистой деменцией легкой и средней тяжести за счет улучшения познавательной способности и повышения активности в повседневной жизни. Его положительный клинический эффект по когнитивной субшкале Шкалы оценки когнитивных нарушений при болезни Альцгеймера (Alzheimer’s Disease Assessment Scale-Cognitive – ADAS-Cog+) и Краткой шкале оценки психического статуса (Mini-mental State Examination – MMSE) отмечался на протяжении минимум шести месяцев. Были показаны безопасность и хорошая переносимость препарата .

Современная концепция умеренного когнитивного расстройства предусматривает превентивный подход к терапии деменции. В возрасте 65 лет 15–20% населения обнаруживают признаки умеренного когнитивного расстройства, которое в последующем трансформируется в деменцию. Использование препарата Церебролизин в терапии умеренных когнитивных расстройств принесло ощутимые результаты . Так, на фоне двухлетней терапии Церебролизином (20 инфузий по 30 мл, повторные курсы через каждые полгода) пациентов с умеренными когнитивными расстройствами выявлен достоверный положительный клинический эффект по динамике балльной оценки когнитивных функций.

При сосудистой деменции был также продемонстрирован положительный эффект комбинации Церебролизина и донепезила. Пациенты были рандомизированы на получение Церебролизина (10 мл), донепезила (10 мг) и комбинации обоих методов лечения. Улучшение показателей когнитивной функции отмечено во всех группах, но в большей степени в группе комбинированной терапии .

В исследование И.В. Дамулина включено 43 пациента (23 женщины и 20 мужчин) в возрасте от 40 до 80 лет с клиническим диагнозом «хроническая цереброваскулярная недостаточность» и синдромом умеренных когнитивных расстройств. Церебролизин назначался в дозе 10 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно ежедневно на протяжении пяти дней в неделю с перерывом на выходные дни, всего 20 инфузий. Терапевтический эффект оценивался сразу и через три месяца после окончания курса лечения. Всем пациентам проводилось комплексное клиническое, неврологическое и нейропсихологическое тестирование, а также исследование когнитивного вызванного потенциала с использованием вербальной и невербальной стимуляции (до лечения, сразу после окончания и через три месяца после лечения). После курса терапии наблюдалось статистически значимое улучшение когнитивных функций: уменьшилась выраженность лобно-подкорковой дисфункции, вырос темп познавательной деятельности, абстрагирования, беглости речи, внимания, памяти, конструктивных способностей, письма. Положительная динамика в отношении пространственных функций и памяти сохранялась в течение трех месяцев после прекращения лечения .

В статье N. Chen и соавт. приведены результаты Кохрейновского обзора шести рандомизированных контролируемых исследований эффективности Церебролизина при сосудистой деменции (n = 597). Метаанализ подтвердил положительный эффект Церебролизина в отношении когнитивных функций, который оценивался с помощью MMSE (взвешенное различие средних 1,10, 95%-ный доверительный интервал 0,37–1,82) и ADAS-Cog+ (взвешенное различие средних -4,01, 95%-ный доверительный интервал от -5,36 до -2,66). Серьезных нежелательных явлений во включенных в обзор исследованиях не наблюдалось. Авторы пришли к выводу, что Церебролизин может оказывать положительное влияние на когнитивные функции и общее функционирование у пожилых пациентов с сосудистой деменцией легкой или средней степени тяжести .

Таким образом, обнаруживаются новые свойства нейрохимического воздействия комплексного полипептидного препарата Церебролизин, объясняющие многоаспектность его терапевтического влияния. Благодаря высокой терапевтической эффективности, возможности назначения при различных формах цереброваскулярной недостаточности, в том числе сосудистых когнитивных нарушениях, отсутствию ограничений к применению в различных возрастных группах Церебролизин выгодно отличается от других лекарственных препаратов. Учитывая результаты клинических и фармакотоксикологических исследований, можно утверждать, что Церебролизин – высокоэффективный препарат, не представляющий опасности для здоровья пациента даже при его использовании в рамках длительного курса и достаточно широком диапазоне доз. Его эффективность подтверждена широким спектром экспериментальных и клинических двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, отвечающих требованиям Надлежащей клинической практики и проводимых как у нас в стране, так и за рубежом.

Основные стадии и формы ЦВБ

Согласно классификации, у цереброваскулярной болезни существует три стадии: начальная и прогрессирующая, последняя.

• Для первой стадии цереброваскулярной недостаточности не характерно изменение внутренних органов. Однако пациент может чувствовать недомогания разного рода: проблемы с памятью, расстройство вестибулярных функций, подавленные состояния.
• На второй стадии цереброваскулярной недостаточности наблюдается ухудшение всех функций организма. Умственная работа дается с трудом, значительно снижена память, снижаются интеллектуальные способности. Человеку трудно ориентироваться в пространстве, моторика нарушена. На этой стадии цереброваскулярной болезни даже простые функции реализуются тяжело. Нарушен глотательный рефлекс, наблюдается недержание мочи, дрожат руки и прочее.
• На последней стадии цереброваскулярной болезни человек не в состоянии обслуживать сам себя, ему требуется круглосуточная помощь. Эта форма не поддается лечению и ведет к полной потере трудовых и социальных навыков.

Симптомы патологии

Коварство цереброваскулярной болезни ранних стадий состоит в симптомах, которые работающий человек списывает на усталость после рабочего дня. Но первыми признаками кислородного голодания мозга становятся именно утомляемость, бессонница, проблемы с памятью, невозможность сконцентрироваться на задаче.

Также тревогу должны вызвать:

• быстрое снижение активности;
• раздражительность;
• рассеянное внимание;
• нарушение сна;
• непродолжительные боли в суставах.

Постепенно приступы апатии, плаксивости наступают все чаще. Память страдающего ЦВБ начальной стадии становится хуже, возникают приступы паники, депрессия, преследуют головные боли, головокружения. Цереброваскулярная болезнь не дает трезво оценивать собственные возможности, что приводит к страхам и отказу заниматься работой.

Для ЦВБ также характерны возникновение различных фобий, повышенная суетливость или, напротив, полная апатия и нежелание что-либо делать. Сердцебиение становится более частым, повышается потливость. В тяжелых случаях появляется шум в ушах, дрожат конечности, ухудшается зрение, нарушается походка.

Методы диагностики и лечение ЦВБ

Для постановки диагноза используют комбинацию лабораторных исследований и инструментальной диагностики, в том числе:

1. Анализы крови, мочи.
2. Рентгенография.
3. МРТ, ЭКГ, КТ.
4. Измерения артериального давления.
5. Серологические реакции на перенесенные инфекционные заболевания.

Для получения точной картины развития цереброваскулярной болезни могут потребоваться дополнительные осмотры у других специалистов. На основании всех данных подбирается медикаментозное лечение и дополнительные физиотерапевтические комплексы.

Лечение патологии — длительный, серьезный и весьма сложный процесс. Гарантией хорошего самочувствия пациента станет точное соблюдение всех рекомендаций врача. Очевидно, что лечение цереброваскулярной болезни требует комплексного подхода. Для этого используются препараты тормозящие разрушение клеток, восстанавливающие мозговую активность. Пациенту с имеющимися заболеваниями назначаются дополнительные средства, направленные на лечение и поддержку организма. Схема приема препаратов подбирается индивидуально каждому пациенту с учетом состояния головного мозга, стадии болезни и личных особенностей. В условиях стационара к приему медикаментов добавляются физиотерапевтические процедуры, направленные на улучшение кровообращения головного мозга, насыщение клеток кислородом, уменьшающие неприятные симптомы болезни.

В тяжелых случаях ЦВБ потребуется радикальное лечение — хирургическое вмешательство, при котором удаляются атеросклеротические бляшки и сгустки крови, препятствующие нормальному функционированию головного мозга. Комплексные методы лечения дают возможность улучшить качество жизни человека и избежать риска осложнений.

Причины развития болезни

Основная причина возникновения болезни — поражение артерий атеросклерозом. Другим фактором развития цереброваскулярной болезни становится патологии, затрагивающие стенки сосудов. Из-за возникновения воспалительных и деформационных процессов и происходит кислородное голодание головного мозга.

Что еще относится к факторам риска:

• сахарный диабет;
• инфекционные заболевания;
• опухоли головного мозга.

К болезням ЦВД приводят и нарушения кровоснабжения, нарушение сердечного ритма, низкое артериальное давление.

Цереброваскулярная болезнь развивается и при неправильном образе жизни. Этому способствуют курение, чрезмерное увлечение спиртными напитками, хронические стрессы, избыточный вес.

Профилактика патологии

Цереброваскулярная недостаточность — достаточно серьезная болезнь, представляющая угрозу жизни человека. Избежать госпитализации и лечения помогает соблюдение простых правил с юности. В них входит отказ от всех вредных привычек, корректировка питания и образа жизни. В рационе желательно включать больше зеленых овощей, фруктов и круп, снижая потребление жареного, копченого, острого и др.

Кроме прочего, рекомендуется сбалансировать рабочий режим и отдых. Избегать чрезмерного напряжения и переработки, обязательно находить время для полноценного сна и отдыха.

Если же диагноз цереброваскулярная болезнь уже поставлен, необходимо соблюдать перечисленные выше правила, скорректировать вес, заняться регулярными легкими спортивными упражнениями: бегом, ходьбой, плаванием. Для улучшения функций мозга можно заучивать стихи, разгадывать кроссворды, решать логические задачи. Обязательно придерживаться назначенной схемы лечения и вовремя проходить профилактический осмотр.