Характеристика умственной отсталости

Психолого-педагогическая характеристика детей с умеренной и тяжелой умственной отсталостью

Категория детей с выраженными интеллектуальными нарушениями представляет собой разнородную группу, основными общими чертами которой является тяжелый психофизический дефект и в большинстве случаев выраженные органические нарушения.

Глубокая умственная отсталость диагностируется рано, до года или в первые годы жизни ребенка, что объясняется выраженной тяжестью поражения, однако степень дефекта, его структуры, а также темп и характер дальнейшего развития у каждого ребенка могут иметь значительные индивидуальные особенности.

Общими чертами для всех детей помимо их позднего развития и значительного снижения интеллекта является также грубые нарушения всех сторон психики: моторики, сенсорики, внимания, памяти, речи, мышления, высших эмоций.

Грубое недоразвитие двигательной сферы детей с умеренной умственной отсталостью выражается в нарушениях и слабости статистических и локомотивных функций, координации, точности и темпа произвольных движений. Движения детей замедленны, неуклюжи, они плохо бегают, не умеют прыгать. По литературным данным при глубокой умственной отсталости моторная недостаточность отмечается в 90-100% случаев. Дети младшего возраста затрудняются принять нужную позу, не могут выдержать ее свыше 1-2 секунд. Только с 13-14 лет они сохраняют заданную позу в течение 4-7 секунд, при этом качаются, сходя с места, у них наблюдается общая напряженность.

Особенно затруднены у глубоко умственно отсталых детей тонкие дифференцированные движения рук и пальцев: дети с трудом научаются шнуровать ботинки и завязывать шнурки, застегивать пуговицы, они часто не соизмеряют усилий при действиях с предметами: либо их роняют, либо слишком сжимают, дергают.

Внимание детей данной категории всегда в той или иной степени нарушено: его трудно привлечь, оно малоустойчиво, дети легко отвлекаются. Им свойственна слабая активность внимания, необходимого для достижения заранее поставленной цели. Привлечь внимание детей младшего возраста возможно только с помощью ярко выраженных раздражителей, однако длительно сосредоточить их на чем-либо чрезвычайно трудно.

Значительные отклонения обнаруживаются у этих детей в области сенсорики. Сенсорное развитие включает в себя развитие ощущений, восприятий, представлений, т.е. всю сложную систему работы анализаторов, от физиологического приема внешних сигналов переферических органов чувств (глаз, ухо, кожные чувствительные точки) до сложной переработки всей поступающей информации головным мозгом. Развитие ощущений и восприятий ребенка – необходимая предпосылка для формирования у него более сложных, мыслительных процессов.

Для данной категории детей характерно поверхностное, глобальное восприятие предметов в целом, они не применяют анализа воспринимаемого материала, его сравнения. Это проявляется в резком контрасте между восприятием простого и несколько усложненного материала. Обиходные, привычные окружающие его предметы ребенок воспринимает и различает очень хорошо. При необходимости воспроизводить, отличить от других и тем более использовать в своих действиях, применить новый предмет, обладающий незнакомыми отличительными свойствами, глубоко умственно отсталый ребенок не обнаруживает ориентировочной деятельности, не производит обследование предмета. Он, скорее всего, либо откажется от выполнения задачи, либо с легкостью решает ее ошибочно. В таких случаях мы говорим, что ребенок «не знает», «не различает», «не понимает». Так, при выполнении по образцу простого узора из мозаики, он не анализирует построения, составных частей образца, их цвета и т.д., в процессе действий не сличает сделанного с образцом. В лучшем случае выкладывает приблизительно отдаленно сходный с образцом рисунок, значительно упрощенный, и при этом «не видит» ошибок.

Память детей с выраженными интеллектуальными нарушениями как логическая, так и механическая, находятся на низком уровне. Однако описаны случаи преобладания механической памяти. Это так называемая частичная память на события, места, числа и т.п. Объем кратковременного запоминания значительно мал. Ряды слов ребенок запоминает менее успешно, чем ряды картинок, изображающие отдельные объекты, и ряды, составленные из реальных предметов.

Точность и прочность запоминания и словесного и наглядного материала низкая. Воспроизведя его, учащийся часто повторяется, привнося отсутствовавшие элементы.

При пересказе дети изменяют структуру воспринятого, не следуют смысловому порядку, привносят на основе случайных ассоциаций добавочные элементы, отсутствовавшие в тексте.

Дети обычно пользуются непреднамеренным запоминанием. Они запоминают то, что привлекает их внимание, кажется интересным.

Мышление. Для мышления детей характерно еще в большей степени те же черты, что и для сенсорной деятельности: беспорядочность, бессистемность имеющихся понятий и представлений, отсутствие или слабость смысловых связей, трудность их установления, инертность, узкая конкретность мышления и чрезвычайная затрудненность обобщений.

У детей обнаруживается недостаточность всех уровней мыслительной деятельности. Их затрудняет решение простейших практически-действенных задач, таких как объединение разрезанного на 2-3 части изображения знакомого объекта, выбор геометрической фигуры, по своей форме и величине идентичной соответствующей, имеющемуся на поверхности углублению («ящик форм»). Они выполняют подобные задания с большим количеством ошибок, после многих попыток, причем одни и те же ошибки многократно повторяются, поскольку дети, не достигнув успеха, обычно не изменяют однажды избранного способа действия.

Дети данной категории способны лишь к самым элементарным обобщениям. Они могут устанавливать различия между отдельными предметами; при обучении способны объединить предметы в определенные группы (одежда, животные). Однако, различия между отдельными предметами и явлениями устанавливаются ими только в пределах конкретной ситуации. Понятийные обобщения образуются с трудом, часто заменяются ситуационными обобщениями или отказом от всякого обобщения.

Сравнение требует последовательного сопоставления однотипных частей или свойств предметов. В ряде случаев дети утверждают различие между объектами, ссылаясь на их несопоставимые признаки. Например, «эта чашка – большая, а у этой цветочек синенький. Они разные».

Таким образом, вся мыслительная деятельность характеризуется инертностью, стереотипностью и тугоподвижностью.

Трудности этих детей заключаются не в том, что они не способны выполнять отдельные действия, из которых состоит решение задачи, а в выявлении, понимании связей между действиями и переходами между ними. Механическое выполнение отдельных действий по указанию взрослого не приводит к пониманию смысла самой задачи и возможности решить этим ребенком другую аналогичную задачу.

Воля. У детей, для которых свойственны резкие нарушения мышления, существенно страдают и волевые процессы. Слабое развитие волевых процессов. Эти дети крайне безынициативны, не умеют самостоятельно руководить своей деятельностью, подчинить ее отдельной цели, не всегда могут сосредоточить усилия для преодоления даже незначительных препятствий, возникающих по ходу той или иной работы.

Детям свойственны непосредственные импульсивные реакции на внешние впечатления, необдуманные действия, неумение противостоять воле другого человека. Некоторые дети прибегают к элементарным хитростям, уловкам, стремясь добиться желаемого результата, большей частью связанного с удовлетворением житейских потребностей.

Для детей также характерны подражательные формы поведения, они часто подражают всему, что видят и видели.

Типичными чертами личности этих детей являются отсутствие инициативы и самостоятельности. Как отмечает Сухарева Г.Е., «все они характеризуются косностью психики, они с трудом переключаются на новую деятельность, очень охотно подражают другим, повторяют старые заученные штампы, некоторые из них поражают своей виртуозной подражательностью. Большинство их них легко поддаются внушению и в то же время упорно сопротивляются всему новому и всякому воздействию на них. Таким образом, у этих больных сочетается повышенная внушаемость с негативизмом, неустойчивость в деятельности с большой инертностью и тугоподвижностью».

Самооценка и уровень притязаний детей с выраженными интеллектуальными нарушениями часто бывают не вполне адекватными. Многие дети переоценивают свои возможности. Они уверены, что хорошо владеют знаниями, умениями и навыками, что им посильны различные, подчас довольно сложные задания. Так, они бывают довольными за свои поделки, которые лишь слабо напоминают показанный образец. Дети не замечают допущенных ошибок и претендуют на высокие оценки.

Эмоции у детей отражают смысл явлений и ситуаций и проявляются в форме непосредственных переживаний – удовольствия, гнева, страха и т.д.

Проявление эмоций зависит от принадлежности детей к различным клиническим группам. Так, для одних характерны вялые, заторможенные, стереотипные реакции. Дети оказываются как бы безразличными к воздействующим на них раздражителям.

У других – чрезмерно бурные, по своей силе не соответствующие вызвавшим их причинам, в ряде случаев – неадекватные.

Всем детям свойственна эмоциональная незрелость, недостаточная дифференцированность и нестабильность чувств, ограниченность диапазона переживаний, крайний характер проявления радости.

Речь. У всех без исключения наблюдаются более или менее выраженные отклонения в речевом развитии. Характерна задержка становления речи, которая обнаруживается в более позднем, чем в норме, понимании обращенной к ним речи и в дефектах самостоятельного пользования ею.

Недоразвитие речи обнаруживается в затруднениях, имеющих место при овладении произношением. Фонематический слух нарушен. Словарный запас беден, значение слов недостаточно дифференцированы.

У детей резко отстает одна из основных функций речи – регулирующая. Инструкции взрослого воспринимаются детьми крайне неточно и не определяют содержание и последовательность осуществляемой ими деятельности. Это, прежде всего, касается выполнения заданий, состоящих из нескольких звеньев, в этом случае дети путают порядок действий, переставляя их.

В связи с тем, что у этой категории детей грубо недоразвита познавательная деятельность с ее процессами анализа и синтеза, возникают большие затруднения при обучении их элементарной грамоте и счету. Они с большим трудом запоминают отдельные буквы, имеющие некоторое оптическое сходство или обозначающие звуки речи, сходные по звучанию.

Дети с большим трудом овладевают конкретным счетом, вначале не соотнося числа и предметы. Переход к абстрактному счету у многих оказывается недоступным, у них не возникает понятия о числе, а имеется лишь способность механически заучивать порядковый счет и таблицу умножения.

Особенно большие трудности испытывают дети с умеренной умственной отсталостью при решении задач. Они с трудом удерживают в памяти условие задачи, не могут установить нужных смысловых связей и соскальзывают на выполнение отдельных арифметических действий.

Их суждения очень бедны, не самостоятельны: они повторяют заимствованное от окружающих их людей без переработки на основе собственно опыта. Многое в их суждениях является простым подражанием.

Вышеописанные особенности различных сторон психики глубоко умственно отсталых детей характерны для всей категории этих детей в целом и являются их общими чертами. Однако, поскольку глубокая умственная отсталость – следствие поражений ЦНС, вызванных различными этиологическими факторами, целенаправленное медико-педагогическое воздействие должно учитывать эти различия. Дети, страдающие глубокими поражениями ЦНС различной этиологии, имеют также весьма различные психологические особенности. Залогом успеха педагога в работе с ними может быть только знание особенностей и возможностей каждого ребенка и индивидуальный подход к обучению и воспитанию этих детей.

Психолого-педагогическая дифференциация детей с умеренной и тяжелой умственной отсталостью

Проблема изучения и оказания помощи детям с выраженными интеллектуальными нарушениями с давних времен были предметом внимания как отечественных, так и зарубежных специалистов, что нашло отражение в специальной психолого-педагогической литературе.

Необходимо четко представить уровень развития и потенциальных возможностей в обучении каждого ребенка. Знание психолого-педагогических особенностей детей с разной степенью интеллектуальной недостаточности позволит специалистам выбрать не только рациональные приемы работы, но и дифференцировать содержание учебного материала.

Важнейшим показателем уровня психофизического развития ребенка при дифференциации педагогической диагностики является способность к обучению.

Способность к обучению трансформируется у ребенка через взаимодействие со взрослым в любой деятельности: бытовой, игровой, учебной, трудовой и т.д.

При этом мы не выделяем способность к обучению как отдельный критерий, так как считаем, что в каждом из приведенных ниже показателей это качество учитывается.

Кроме того, эти показатели отражают такие проявления как произвольность психических процессов, наличие интереса, эмоциональное реагирование, волевое усилие и т.д.

Отправными для построения стратегии коррекционно-педагогической работы целесообразно считать следующие показатели.

1. Физическое развитие. Соответствие физического развития возрастной норме. Наличие и характер отклонений в развитии.

2. Двигательная сфера. Состояние крупной моторики (осанка, походка, способность к передвижению, координированность, темп, быстрота и ловкость движений); состояние мелкой моторики (захват предметов, мышечные усилия, соразмеренность моторных движений).

3. Бытовые навыки. Овладение навыками самообслуживания (гигиенические навыки, одевание, прием пищи и т.д.).

4. Социальный опыт. Сведения о себе (собственном теле), семье (способность выделить членов семьи). Ориентировка в окружении, пространстве, времени, узнавание людей из ближайшего окружения, умение включаться в ситуацию (автономность, зависимость). Владение правилами поведения в быту.

5. Способность к обобщению. Контакт со взрослыми, сверстниками, способность к взаимодействию, характер взаимодействия (речевой невербальный с помощью жестов, мимики, пантомимики, наглядных средств).

6. Способность к деятельности. Принятие инструкции к заданию. Манипуляции, предметные действия, орудийные действия. Способность к самостоятельной деятельности (целенаправленность, последовательность и логичность действий, продолжительность). Самоконтроль, завершенность процесса деятельности.

7. Сформированность высших психических функций, обеспечивающих познавательную деятельность. Состояние восприятия, памяти, мышления, речи.

Необходимо отметить, что при изучении детей с умеренной и тяжелой умственной отсталостью ведущим психолого-педагогическим методом является наблюдение. Оно проводится в естественных условиях: в игре. Учебной, трудовой деятельности и т.д.

Целенаправленное наблюдение позволяет выявить уровень сформированности и особенности тех качеств, которые важны для школьного обучения.

Эффективным приемом является включение различных заданий диагностического характера непосредственно в структуру учебных занятий.

Ценные сведения о ребенке дает анализ продуктов деятельности.

Недостаточная четкость основных движений. Неловкая походка. Слабая регуляция мышечных усилий. Трудности зрительно-двигательной координации. Трудности самостоятельного выполнения двигательных упражнений.

Недоразвитие дифференцированных движений пальцев рук.

Отмечаются недостатки произвольных движений.

Движения хаотичны, плохо координированы. Походка детей неустойчива. Слабая регуляция мышечных усилий. Грубые нарушения зрительно-двигательной координации. Невозможность выполнения двигательных упражнений даже по подражанию взрослому.

Грубое недоразвитие дифференцированных движений пальцев рук.

Недостатки произвольных движений носят выраженный стойкий характер.

3. Бытовые навыки.

Трудности самостоятельного выполнения действий по самообслуживанию и овладения различными бытовыми навыками.

При выполнении гигиенических процедур, одевании, приеме пищи испытывают трудности в установлении правильной последовательности действий. Нуждаются в постоянной стимуляции и совместных действиях с взрослым.

При обслуживании себя полная зависимость от других.

Затруднен самоконтроль физиологических потребностей. Не выполняют самостоятельно действий по личной гигиене.

4. Социальный опыт.

Низкий уровень ориентировки в окружающем. Требуется постоянная сопровождающая помощь взрослого:

— напоминание дороги в школу, местонахождения класса, туалета, столовой и т.д.;

— помощь в различении средств передвижения, соблюдения правил перехода улицы с учетом сигнала светофора;

— помощь в использовании предметов одежды, бытовых предметов и др. с учетом сезона, ситуаций (дома, в школе, театре и др.)

Крайне ограничены знания о себе, семье, ближайшем окружении.

Не ориентируется в окружающем. Помощь взрослого неэффективна. Частичное знание предметов обихода.

5. Способность к обобщению

Контакт со взрослыми непродолжителен. Требуется мимическое и жестовое подкрепление. Для поддержания контакта необходима положительная стимуляция (доброжелательная улыбка, знаки одобрения, поглаживание и т.п.).

Некоторые дети способны привлекать внимание к своим нуждам (приему пищи, туалету, боли и т.д.).

Контакт крайне затруднен из-за непонимания обращенной речи.

Необходимо многократное жестовое и мимическое повторение.

Самостоятельно контакт не инициирует. Иногда проявляют негативизм. Характерно пассивное подчинение.

Положительно реагирует на ласку, поощрение в форме сладостей, игрушек и т.д.

6. Способность к деятельности

Интерес к деятельности взрослого слабо выражен и неустойчив. Интерес вызывает не сама деятельность, а отдельные признаки предметов (звучание, цвет).

Требуется многократное повторение инструкции с показом того, что следует сделать.

В процессе работы предлагаемая программа действий не удерживается.

Способны к подражанию и совместным действиям со взрослым.

Наступает быстрое пресыщение деятельностью. Волевых усилий не проявляют.

Эмоциональное реагирование в процессе работы не всегда адекватно.

Интерес к действиям взрослого не проявляют.

Пассивны в принятии предлагаемого взрослым задания.

Простейшие действия при совместной пошаговой помощи взрослого выполняются лишь частично. Не удерживают внимание при выполнении действий. Не сформированы регуляторные механизмы. Организующая, направляющая, разъясняющая помощь не эффективна. Необходимо совместное со взрослым поэтапное выполнение задания.

Безразличны к оценке результатов работы.

7. Сформированность высших психических функций

Восприятие

При восприятии различают знакомых и незнакомых людей.

Требуется организация самого процесса восприятия окружающего и его сопровождение со стороны взрослых.

Дифференцировка зрительных, слуховых сигналов, тактильных и обонятельных раздражителей возможна только с помощью взрослого.

Нет словесного обозначения основных признаков предметов. При группировке предметов с учетом формы, цвета, величины требуется организующая и направляющая помощь.

Восприятие знакомых и незнакомых людей менее дифференцировано.

Восприятие знакомых предметов возможно при условии максимально направляющей помощи взрослого.

Трудности восприятия знакомых предметов на основе чувственных раздражителей (двигательных, слуховых и др.).

Не сформированы понятия об основных признаках предметов, помощь неэффективна.

Память

Не соотносят запоминаемый материал с предлагаемыми опорами. Помощь взрослого мало эффективна.

Опосредованное запоминание недоступно.

Мышление

Операции обобщения на элементарном уровне. Решение проблемных ситуаций, установление причинно-следственных связей возможны только при постоянной организующей и сопровождающей помощи взрослого.

Предлагаемые задания могут выполняться только при активном взаимодействии со взрослым. Перенос показанного способа действия при решении новых задач вызывает те же трудности.

Обобщение недоступно. Не понимают причинно-следственных зависимостей.

Крайне низкий уровень обучаемости.

Речь

Большие трудности в понимании обращенной речи. Крайне ограничен как активный, так и пассивный словарный запас.

Предпочтение отдается невербальным средствам коммуникации.

Доступно понимание небольшого количества слов бытового характера.

Необходимо побуждение мимикой, жестами, многократный показ и совместные действия.

Согласно МКБ-10, умственная отсталость — состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных.

Изучение уровня и структуры интеллектуального развития с помощью стандартизированных методик измерения интеллекта (тестом) официально признано обязательным.

Среди них наиболее известны взрослый и детский варианты методики Д. Векслера и методика прогрессивных матриц Дж. Рейвена.

Легкая умственная отсталость (F70). Такие люди приобретают речевые навыки с некоторой задержкой, но большинство из них способны использовать речь в повседневных целях, поддерживать беседу и участвовать в клиническом расспросе, полностью независимы в сфере ухода за собой.

Большинство благоприятных случаев легкой умственной отсталости предполагает трудоустройство, где необходимы способности не столько к абстрактному мышлению, сколько к практической деятельности.

При использовании соответствующих стандартизированных тестов по определению коэффициента умственного развития на легкую умственную отсталость указывают показатели в диапазоне 50-69. В легкую умственную отсталость МКБ-10 включают дебильность, легкую умственную субнормалность и легкую олигофрению.

Умеренная умственная отсталость (F71). У таких людей медленно развиваются понимание и использование речи, ограничено окончательное ее развитие. Отстает развитие навыков самообслуживания и моторики, некоторые пациенты на протяжении всей жизни нуждаются в надзоре. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отсталостью обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора. Отдельное и совершенно независимое проживание достигается редко.

Коэффициент умственного развития таких лиц находится обычно в диапазоне от 35 до 49.

В умеренную умственную отсталость МКБ-10 включают имбецильность, умеренную умственную субнормальность (лакунарная деменция) И умеренную олигофрению.

Тяжелая умственная отсталость (F72). Коэффициент умственного развития обычно находится в пределах от 20 до 34. По клинической картине эта категория во многом сходна с категорией умеренной умственной отсталости у большинства больных при этом наблюдается выраженная степень моторного нарушения или другие сопутствующие дефекты, указывающие на наличие клинически значимого повреждения или аномального развития центральной нервной системы.

В тяжелую умственную отсталость МКБ-10 включают тяжелую умственную субнормальность (глобарная деменция) и тяжелую олигофрению.

Глубокая умственная отсталость (F73). Коэффициент умственного развития Ниже 20. Пациенты весьма ограниченны в способностях к пониманию или выполнению требований или инструкций. Большинство таких больных неподвижны или малоподвижны, страдают недержанием мочи и кала; с ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации.

В глубокую умственную отсталость МКБ-10 включают идиотию, глубокую умственную субнормальность (тотальное слабоумие и психический маразм) и глубокую олигофрению.

Умственная отсталость — это состояние задержанного или неполного развития психики, которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей. Умственная отсталость может развиваться с любым другим психическим или соматическим расстройством или возникать без него.

Умственная отсталость (олигофрении) является группой заболеваний различной этиологии, общим и типичным для которых является психическое недоразвитие. В первую очередь это проявляется в интеллектуальной недостаточности и характеризуется синдромом относительно стабильного, непрогрессирующего слабоумия. Однако интеллектуальная недостаточность не исчерпывает всей картины олигофрении. У олигофренов отмечается недоразвитие и других свойств — эмоциональности, моторики, восприятия, внимания.

Олигофреническое слабоумие отличается от слабоумия вследствие приобретенных в зрелом или пожилом возрасте органических заболеваний головного мозга. При последних происходит распад уже имевшихся психических свойств, а при олигофрении эти свойства не развиваются.

В первую очередь это относится к наиболее поздним в филогенетическом отношении проявлениям психической деятельности. Так, для олигофренов характерно недоразвитие, недостаточность понятийного, абстрактного мышления. Мышление олигофренов носит преимущественно конкретный характер. Эта особенность олигофренического мышления различно выражена у разных больных и прямо связана с глубиной слабоумия.

В настоящее время в МКБ-10 вместо термина «олигофрения» употребляется понятие «умственной отсталости». По степени выраженности выделяют легкую умственную отсталость, умеренную умственную отсталость, тяжелую умственную отсталость и глубокую умственную отсталость. В легкую умственную отсталость включаются дебильность, легкая олигофрения, легкая умственная субнормальность и малоумие. Умеренная умственная отсталость включает имбецильность, умеренную умственную субнормальность и умеренную олигофрению; тяжелая умственная отсталость — тяжелую умственную субнормальность и тяжелую олигофрению; глубокая умственная отсталость — идиотию, глубокую умственную субнормальность и глубокую олигофрению. Для каждой категории умственной отсталости определены достаточно четкие диагностические критерии, включающие в себя и показатели интеллектуального коэффициента: для легкой умственной отсталости он равен 50—69, для умеренной умственной отсталости —35—49, для тяжелой умственной отсталости — 20— 34 и для глубокой умственной отсталости — ниже 20.

Для достоверного диагноза должен устанавливаться пониженный уровень интеллектуального функционирования, приводящий к недостаточной способности адаптироваться к повседневным запросам нормального социального окружения. Выбранная диагностическая категория должна основываться на общей оценке способностей, а не на оценке какой-либо отдельной области или одного типа навыков. Коэффициенты умственного развития должны использоваться с учетом проблем кросс-культуральной адекватности, определяться по стандартизированным методикам, для которых установлены местные культуральные нормы. Выбранные методики должны быть адекватными уровню функционирования и дополнительным специфическим неблагоприятным для функционирования условиям, в которых находится индивидуум, например, должны учитываться нарушения экспрессивной речи, нарушения слуха, соматические факторы. Обязательно должны использоваться и шкалы социальной зрелости и адаптации; для этого могут быть использованы сведения, полученные при расспросе родителей или лиц, обеспечивающих уход за больным, знающих способности индивидуума в повседневной жизни.

При невыполнении стандартизированных процедур обследования диагноз должен устанавливаться лишь как временный.

Указано, что определение интеллектуального уровня должно основываться на всей доступной информации, включая клинические данные, адаптивное поведение (с учетом культуральных особенностей) и продуктивность по психометрическим тестам.

Обычно объектом патопсихологического исследования оказываются дебилы. Идиоты специальным патопсихологическим исследованиям, как правило, не подвергаются. В последние годы, в связи с созданием классов для обучения имбецилов, они стали подвергаться активным патопсихологическим исследованиям.

При обследовании дебилов важно не только установить факт интеллектуального недоразвития, но и определить глубину его. Особенно часто этого требуют вопросы судебно-психиатрической и военной экспертизы.

Мышление олигофренов характеризуется недостаточностью уровня процессов обобщения и отвлечения. Суждения больных при решении экспериментальных заданий носят конкретно-ситуационный характер. Они не могут отвлечься от конкретных, частных признаков и выделить существенные признаки, то есть недостаточным оказывается абстрагирование, возможность образования новых понятий.

Эти особенности олигофренического мышления явственно выделяются при исследовании рядом методик, особенно — классификации. В одну группу объединяются предметы, которые в представлении больного связаны с определенной, конкретной ситуацией. Так, легко объединяются в одну группу предметы мебели, но нередко к ним обследуемые относят и чернильницу («она на столе стоит»), книгу («раз этажерка здесь, значит, и книгу сюда надо»). Крайне трудно для дебилов образование групп по более абстрактным признакам, например, выделение измерительных приборов. Еще более трудным представляется следующий этап классификации, требующий объединения ряда групп в более крупные, собирательные, когда приходится объединить отдельно живые существа, отдельно — растения, отдельно — неживые предметы. Обследуемые в этих случаях считают невозможным объединение в одну группу мебели, транспорта и инструментов, не понимают, как можно объединить вместе животных и людей.

Аналогичные данные получают при исследовании методикой исключения. Здесь также решения заданий носят конкретный характер, опираются на выделение часто второстепенных, ситуационных связей. Так, объединяются в одну группу портфель, чемодан и книга («книгу можно носить в портфеле и чемодане», «школьники пользуются либо портфелями, либо чемоданами — носят в них учебники»). Некоторые задания вообще представляются обследуемым невыполнимыми. Так, о весах, очках, термометре и часах испытуемые говорят, что они все разные и среди них нельзя выделить три предмета, имеющие что-то общее.

Недостаточность уровня процессов обобщения и отвлечения у дебилов в эксперименте выявляется при исследовании возможности определения понятий. Как правило, определение понятий проводится многословно, на основе второстепенных, несущественных признаков. Так, определяя понятие «стол», больные характеризуют его по материалу, из которого он сделан, по наличию четырех ножек, в лучшем случае по предназначению («чтоб кушать или писать»), но никогда не указывают его родовых признаков.

Характерные данные получают обычно при обследовании дебилов методикой сравнения понятий. Если различие между понятиями обследуемому еще удается установить (по внешним малосущественным признакам), то общее между ними они выделить не могут.

Например, больной Ш., уравнивая стол и стул, говорит: «Нет ничего между ними общего, это разные вещи. А разница в том, что стол большой, а стул маленький. На стуле сидят, на столе пишут». При сравнении лошади и собаки: «Не знаю, что между ними общего. Лошадь кушает сено и на ней ездят, а собака ест мясо и на ней не ездят».

При сравнении дождя и снега:

«Что же общего? Это разные вещи. Дождь льет как из ведра, а снег пухом белым летит».

При исследовании методикой исключения дебилы также легко выполняют задания, если инструкция предусматривает исключить один, отличный от других, предмет, чем при необходимости указать три предмета, имеющих между собой что-то общее.

С. И. Храмцова (1965), проводившая исследования методикой сравнения понятия у детей-олигофренов, обнаружила у них, помимо неспособности выделить главные черты понятий и соотнести их с обобщающим понятием, следующее: сравнение проводится по несоответствующим признакам: лыжи — коньки («Коньки острые, а лыжи деревянные»), недостаточно полное представление о вещах, измышления, свидетельствующие о скудости сведений: лошадь — корова («Лошадь бегает, а корова мычит. Корова дает молоко, а лошадь сено. Корова пасется, а лошадь нет»).

У дебилов значительно затруднено формирование искусственных понятий. Так, при исследовании по методике А. Ф. Говорковой (1962) они могут отдельно выделить признаки, на основе которых формируется искусственное понятие, — форму, цвет. Но объединить оба эти признака и на этой основе выделить искусственное понятие они не могут. Такие же затруднения испытывают обследуемые олигофрены при классификации цветных фигур. Они проводят классификацию по отдельным признакам — форме, цвету и (с несколько большими затруднениями) величине, но провести классификацию по двум признакам (например, по форме и цвету) они не могут, так как для этого надо объединить два признака и игнорировать третий.

При необходимости выделения существенных признаков дебилы нередко в качестве их выделяют второстепенные, необязательные. В ряде заданий решение обусловлено привычными ассоциациями: деление — класс, игра — карты.

Ошибки при образовании аналогий у дебилов обусловлены не только трудностью установления логических отношений, но и известной инертностью психических процессов: последующее задание больной пытается решить по принципу предыдущей аналогии.

Образование пиктограмм оказывается возможным лишь при конкретном характере называемого для запоминания слова («вкусный ужин», «тяжелая работа»). Крайне трудными для опосредования являются абстрактные понятия («печаль», «развитие», «сомнение»).

У дебилов отмечается нарушение понимания переносного смысла пословиц и метафор. Иногда, наряду с пословицами и метафорами, переносного смысла которых больной обследуемый не понимает, могут быть отдельные, доступные ему, пословицы. Это определяется в значительной мере меньшей степенью их абстрактности и прежним опытом больного.

Иногда дебил, даже понимая переносный смысл пословицы, не соглашается с ней, так как возможны отдельные ситуации, как бы опровергающие пословицу. Отвлечение от этих конкретных ситуаций для олигофренов крайне затруднительно.

Споря со смыслом пословицы, обследуемые дебилы в ряде случаев обнаруживают проявления своеобразного «пустого» резонерства. Его характеризует выраженная претенциозно-оценочная позиция обследуемого, стремление поучать при крайне скудном запасе знаний, ригидная личностная установка. Такое резонерство является компенсаторным, цель его — утверждение своего престижа в глазах окружающих.

При предъявлении обследуемому пословицы недостаточно фиксировать в протоколе непонимание им ее переносного смысла. Следует обязательно убедиться, что это не обусловлено затруднениями в формулировании дебилом своей мысли. С этой целью проверяется, насколько смысл пословицы оказывается доступным обследуемому при воссоздании определенного контекста, конкретной ситуации. Этот прием полезен при установлении степени дебильности.

Иногда дебилы не могут объяснить переносный смысл пословиц, но правильно подбирают к ним фразы из числа предъявленных исследующим. В этом варианте исследования фразы, которые больной должен отнести к соответствующим пословицам, служат как бы подсказкой, облегчают его задачу. Обнаружение этого явления свидетельствует о том, что перед нами больной с умеренной, чаще легкой степенью дебильности, поскольку при выраженной дебильности этот вариант методики оказывается для больных более трудным, чем просто объяснение значения пословицы.

Для дебилов затруднено понимание смысла рассказов сюжетных рисунков. При глубокой дебильности больные вовсе не понимают их смысла, при легкой степени — поверхностно пересказывают рассказ или описываемый рисунок, не проникая в заключенный в нем смысл.

Так, больной В. после подробного, близкого к тексту, пересказа «Колумбова яйца» заявляет:

«Ничего особенного здесь нет. Он хотел доказать, что яйцо может стоять на столе, на плоской поверхности».

Еще более трудным для дебилов оказывается установление последовательности событий по серии рисунков. При глубокой дебильности обследуемые не в состоянии установить развитие сюжета даже по весьма несложной серии рисунков.

Они раскладывают рисунки в случайном порядке и описывают каждый отдельно. Причем описание нередко сводится к простому перечислению деталей. Иногда обследуемые в общих чертах улавливают сюжет, но отдельные рисунки они помещают неправильно. Так, поняв, что на рисунках изображено бегство мальчика от волков, обследуемый первый рисунок помещает в конце серии: «Мальчика сняли с дерева, волков прогнали и он опять пошел в школу». Разумеется, при легкой степени дебильности такие задания испытуемым выполняются без особого труда, но уже некоторое усложнение выявляет их несостоятельность. Явственно обнаруживается несостоятельность таких больных при предъявлении серий рисунков Бидструпа, особенно когда последний рисунок серии объясняет смысл предыдущих. Дебилам не удается такого рода ретроспективный перенос. Вот как описывается дебилом одна из серий рисунков:

«Идет мужчина. Там коровы пасутся. Дерево стоит. Солнышко ярко светит. Вдалеке дома виднеются. Ему жарко стало. Повесил он на дерево пиджак и шляпу. Разул ботинки и лег спать. Что-то хорошее ему снилось. Он спит и смеется-смеется. А потом проснулся. А потом к нему корова подошла и стала лизать ему ноги — он ведь был босиком».

Этот же больной следующим образом передает содержание серии рисунков Бидструпа «Индивидуальность»:

«Идет мужчина. Как будто на работу. Навстречу ему идут трое мужчин. А вот он уже пришел с работы домой, заросший. Стоит около умывальника и смотрит в зеркало. Через некоторое время у него выросла борода, и, когда он с ней пришел на работу, все сотрудники удивлялись и смеялись. А потом они все начали отращивать бороды и усы. Он, наверно, сказал, что такая мода пошла. Потом он побрился, постригся. Захотелось ему так. А все смотрят на него, удивляются: «Чего он сбрил бороду?» И тогда удивлялись, когда он отпустил бороду, и сейчас удивляются».

Крайне обстоятельно пересказывая отдельные рисунки, обследуемый все же не уловил основного — желание изображаемого на них человека быть оригинальным.

Чем глубже выражена дебильность, тем беднее оказывается лексикон больного. Однако имеются описания дебилов, оперирующих при довольно быстром темпе речи кажущимся относительно большим словарным запасом. Анализ речевой продукции показывает, что за многословием этих больных скрывается в самом деле довольно бедный словарный запас — речь их изобилует штампами, часто неверно употребляются слова («пустая словесная абстракция», по Г. Я. Трошину). Это легко установить исследованием по методике подбора антонимов, когда проверяется не только словарный запас, но и соответствие слов определенному содержанию.

О некоторых особенностях личности олигофренов позволяют судить исследования уровня притязаний. Обычно у здоровых обследуемых на выбор последующего задания влияет успех или неудача в решении выполняемого в настоящее время. У олигофренов такая самооценка в процессе исследования не вырабатывается. Они совершенно бездумно берут попавшуюся под руку карточку и не проявляют какой-либо эмоциональной реакции на неудачу в выполнении задания. У олигофренов с менее глубокой степенью дебильности уровень притязаний вырабатывается к концу исследования: вначале они совершенно не соотносят выбор сложности последующего задания с успехом или неудачей в решении настоящего задания и лишь в конце опыта начинают при успехе брать более трудные, а при неудаче — более легкие задания.

Нередко у олигофренов оказываются нарушенными внимание, восприятие, память. Внимание, особенно произвольное, отличается узким объемом. В пробе на запоминание такой больной называет, например, 4 слова. Ему повторно зачитывают все подлежащие запоминанию слова. После этого больной называет уже другие 4 слова, но не может вспомнить называвшиеся им прежде слова. Внимание с трудом переключается с одного вида деятельности на другой, неустойчиво.

При выраженной дебильности восприятие недоразвитое, недостаточно четкое. Это относится к восприятию зрительных образов, когда обследуемые путают изображения похожих предметов, плохо различают цвета. При показе картинок дебилам трудно уловить целостное содержание, и поэтому они перечисляют отдельные детали рисунка.

Выраженность ослабления памяти часто соответствует степени слабоумия. Чем глубже дебильность, тем более заметна недостаточность памяти. Подтверждением этого служат данные, получаемые при исследовании дебилов методикой заучивания 10 слов. Представляет интерес соотношение между механической и логической памятью. При легкой дебильности нет существенной разницы между показателями, характеризующими оба вида памяти.

Зато при выраженной дебильности механическая память страдает меньше. Глубоким дебилам опосредованное заучивание представляется очень трудным, а пробы на ассоциативную память даются труднее, чем заучивание 10 слов; ассоциации в парах слов этими больными не улавливаются, и поэтому задание оказывается для них большим по объему (содержит 20 слов). Эта методика может быть использована в тех случаях, когда надо решить вопрос о глубине интеллектуально-мнестической недостаточности, что имеет большое практическое значение, в первую очередь для экспертизы. Решается этот вопрос лишь при всестороннем исследовании с привлечением как можно большего числа методик. Кроме того, различные методики с этой целью должны использоваться в нескольких вариантах — от более легких к более трудным.

Существенное значение приобретает попытка исследующего корригировать суждения обследуемого. Возможность коррекции свидетельствует о более легкой степени дебильности.

В этом плане может оказаться полезным исследование по методике обучающего эксперимента, при котором внимание патопсихолога направлено в основном на определение эффективности подсказки в процессе исследования. В основе исследования лежит положение Л. С. Выготского (1934) о зоне ближайшего развития, характеризующей возможности умственного развития ребенка и определяющейся переходом от того, что он умеет делать самостоятельно, к тому, что он в состоянии выполнить с помощью обследующего. В сущности, исследование уровня обобщения и отвлечения с помощью большинства патопсихологических методик содержит элементы обучающего эксперимента.

Возможность перенесения обследуемым уже усвоенного опыта на выполнение аналогичных заданий приобретает особое значение в установлении степени выраженности дебильности. Возможность перенесения усвоенного опыта определяется с помощью самых различных методик.

Например, обследуемому предлагается сравнить понятие «стул» и «стол». При этом обнаруживается, что он не может сам определить их сходство. Исследующий подсказывает ему, что сравниваемые понятия являются предметами мебели. Сама подсказка здесь может носить многоступенчатый характер: вначале менее конкретный, и лишь при безуспешности ее обследующий спрашивает больного, в каких магазинах продаются сравниваемые предметы. Таким образом, обследуемому объясняется принцип нахождения общего между парой понятий. На следующем этапе исследования обследуемому предлагают для сравнения понятия «платье» и «пальто». Подсказка при этом носит такой характер: «Что общего между ними? Это тоже предметы мебели?». В последующем пары понятий объединяются по более абстрактному признаку (осадки, времена года, части суток). Таким образом, определяется, насколько обследуемый обучаем в ситуации исследования и способен к абстрагированию.

Для патопсихологической диагностики дебильности нельзя ограничиваться вербальными методиками, особенно связанными с уровнем общеобразовательных знаний. При таком проведении исследования за дебильность можно принять случаи педагогической запущенности. Исследование обязательно должно включать невербальные методики, в значительно меньшей мере опирающиеся на общеобразовательную подготовку обследуемого (кубики Кооса, субтесты «цифровые символы», «недостающие детали», «сложение фигур» по Векслеру, проба на комбинаторику А. Н. Бернштейна).

В. И. Лубовский (1981), подчеркивая известную неопределенность и противоречивость в понимании различными исследователями понятия «невербальные методики», склонен относить к ним в соответствии с точкой зрения A. Anastasi (1961) тесты деятельности и тесты, не требующие чтения, хотя их использование включает общение обследуемого с экспериментатором и словесную инструкцию. Понимая таким образом невербальные методики, B. И. Лубовский анализирует данные экспериментальных исследований, проведенных Г. Б. Шаумаровым (1980). С помощью детского варианта теста Векслера в адаптации А. Ю. Панасюка (1977) проведено исследование у 2 групп детей — с задержкой психического развития и умственно отсталых. В дифференциальной диагностике наиболее значимыми оказались именно невербальные субтесты шкалы Векслера. Сопоставлению результатов по вербальным и невербальным субтестам у обследуемых обеих групп автор придает не только диагностическое, но и прогностическое значение. Дифференциально-диагностическое и прогностическое значение невербальных заданий, по В. И. Лубовскому, можно усилить применением однотипных заданий разной сложности, что позволило бы учитывать помощь исследующего, подсказку. Следовательно, речь идет о введении в эти невербальные задания принципа обучающего эксперимента.

Л. 3. Захарченко (1987) при исследовании с помощью методики WAIS 168 юношей в возрасте старше шестнадцати лет, проходивших стационарную экспертизу на предмет определения сохранности социально-трудовой адаптации, установлено, что для разграничения групп здоровых лиц и обследуемых с пограничной умственной отсталостью, а также лиц с пограничной умственной отсталостью и легкой степенью дебильности наибольшее диагностическое значение имеют особенности выполнения ими субтеста «Недостающие детали», предполагающего понимание и выявление отсутствующей детали в предлагаемой картинке. В основе такого умения существенное значение имеет собственный жизненный опыт испытуемого, его знания, способность к аналитико-синтетической деятельности. По мере нарастания степени умственного недоразвития увеличивается общее количество неправильных ответов, появляется большое количество «замещающих» (дается ошибочный ответ), «отрицающих» («не знаю»), «псевдо-утверждающих» («все есть» недостающих деталей в предлагаемом изображении обследуемый «не видит») ответов и ответов умолчанием («немых ответов» — словесная реакция отсутствует).

Обнаружение умственной отсталости может играть роль не только в экспертной практике, но и при решении вопросов психиатрической дифференциальной диагностики.

Больной К., 37 лет, поступил в психиатрический стационар в связи с возникшим у него вербальным галлюцинозом и с предположительным диагнозом шизофрении. Галлюцинации прошли уже на второй день, однако рассудительное отношение к ним отсутствовало. Больной рассказывал о них с недоумением и отмечал, что они были приятны ему — успокаивали, утешали. При расспросе удалось выяснить, что появлению обманов слуха предшествовала психогения, больной волновался из-за того, что его подросток-сын не пришел ночевать домой. При патопсихологическом исследовании характерные для шизофрении расстройства мышления и аффективно-личностной сферы не были обнаружены, но были отмечены легкая недостаточность памяти, неустойчивость активного внимания, повышенная внушаемость, явления умеренно выраженной недостаточности уровня обобщения и отвлечения с тенденцией к конкретности суждений, излишней обстоятельности. При сравнении понятий недостаточность синтеза превалировала над слабостью анализа, до известной степени обследуемый обнаруживал способность воспринимать подсказку, был обучаем. При исследовании с помощью кубиков Кооса выявлялась недостаточность конструктивного мышления.

Полученные при патопсихологическом исследовании данные объяснили своеобразие протекания психогенной реакции, почвой для которой послужила нерезко выраженная дебильность.