Глюкозурия

Почечная глюкозурия. Этиология, патогенез. Почечная глюкозурия развивается в результате наследственного дефекта в ферментных системах почечных канальцев, обеспечивающих реабсорбцию глюкозы. О почечной глюкозурии следует говорить в тех случаях, когда выделение глюкозы с мочой превышает уровень физиологической экскреции (200 мг/сут). При почечной глюкозурии суточная экскреция глюкозы с мочой обычно составляет 10-20 г, хотя известны случаи глюкозурии, достигающей 100г. Частота почечной глюкозурии составляет 2-3:1000; тип наследования аутосомно-доминантный.

Клиническая картина. Клинические симптомы (кроме глюкозурии) наблюдаются главным образом в очень тяжелых случаях и обусловлены значительными потерями сахара. Больные испытывают слабость, чувство голода. Стойкий осмотический диурез (полиурия) служит причиной развития дегидратации и гипокалиемии. С дефицитом углеводов может быть связана задержка физического развития ребенка.

Диагноз. Критериями почечной глюкозурии являются:

1) повышенная экскреция глюкозы при нормальном содержании сахара в крови; 2) независимость экскреции глюкозы с мочой от поступления углеводов; выведение глюкозы относительно постоянно как в дневное, так и в ночное время; 3) отсутствие изменений уровня сахара в крови при поступлении углеводов; 4) идентификация сахара, выводимого с мочой, как глюкозы; 5) нормальная сахарная кривая после нагрузки глюкозой.

Кроме сахарного диабета, при дифференциальной диагностике почечной глюкозурии необходимо иметь в виду мелитурии другой природы, в частности мелитурии при остром канальцевом некрозе, при токсических поражениях почек, «стероидный диабет» при применении глюкокортикоидов с лечебной целью, фруктозурию, пентозурию. Положительные пробы на сахар в моче могут обнаруживаться при доброкачественной фруктозурии. Отсутствие других клинических признаков в этих случаях может привести к заключению о возможности почечной глюкозурии. Необходима идентификация углеводов, выводимых с мочой.

Следует также иметь в виду сложные синдромы, при которых почечная глюкозурия проявляется как частный признак: глюко-аминофосфат-диабет, глюко-амино-диабет, глюко-фосфат-диабет. Данное обстоятельство требует обязательного исследования величины экскреции фосфатов и аминокислот у каждого больного почечной глюкозурией.

Лечение. Методов патогенетической терапии этого заболевания не существует. Важно обеспечить правильное питание больного, чтобы избежать перегрузки углеводами и гипергликемии, которая способствует возрастанию потерь сахара. При развитии гипогликемии может возникнуть необходимость в дополнительном введении глюкозы, а при гипокалиемии целесообразно введение продуктов, содержащих большие количества калия (изюм, морковь и др.).

Прогноз благоприятный.

Профилактика: медико-генетическое консультирование.

Кулешова С.В., Матвеева Л.С., Минушкина Л.О.

Термин «глюкозурия» — «глюкоза в моче» -(«uron» — моча, «glucose» — глюкоза) хорошо известен врачам всех специальностей. В моче здоровых людей имеется глюкоза, но в таких низких концентрациях (0,06 — 0,083 ммоль/л), что практически не определяется при помощи большинства современных лабораторных методов диагностики. Концентрация глюкозы 1,7 ммоль/л в утренней порции мочи оценивается, как физиологическая глюкозурия.

Генез глюкозурий разнообразен, глюкозуриями может сопровождаться широкий спектр патологических состояний, однако, в последнее время появляются глюкозурии, сознательно вызванные эндокринологами. Примерно, 100 миллионов человек во всем мире страдают от диабета II типа (NIDDM), который характеризуется гипергликемией , выработкой печенью избыточной глюкозы и периферической устойчивости к инсулину. Глюкоза относится к, так называемым, «пороговым веществам». При уровне гликемии выше 8,9-9,9 ммоль/л канальциевая система почек теряет способность полноценно реабсорбировать глюкозу. Отсюда и появляется в большинстве случаев глюкоза в конечной моче — глюкозурия.

Проблемы, вызванные усиленным гликогенолизом и глюкогенезом, решаются сегодня назначением гипогликемических и антигипергликемических средств.

Идея возможности лечения сахарного диабета путем стимуляции глюкозурии была высказана уже давно и воплотилась в группе препаратов ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера (SGLT — Sodium dependent GLucose Transport) второго типа. Механизм действия препаратов из группы ингибиторов SGLT2 заключается в том, что они замедляют действие гормона, обеспечивающего перенос молекул глюкозы из просвета канальцев почек в кровь. Ингибиторы SGLT2 снижают концентрацию глюкозы в крови за счет снижения реабсорбции глюкозы в проксимальных почечных канальцах, стимулируют выведение глюкозы с мочой. Ингибиторы SGLT2 вызывают искусственную глюкозурию независимо от ее концентрации в крови и скорости поступления в почки.

Эти знания базовые для клинических фармакологов и эндокринологов. Появление глюкозы в моче пациента, при назначении ему подобных препаратов ожидаемо и отражает высокую комплаентность пациента.

Однако, в практике клинической лаборатории нередки случаи, когда при обнаружении высокой глюкозурии данные ставятся под сомнение, моча подвергается вторичному исследованию или, что еще хуже пациенту выдается повторное направление на исследование мочи. Происходит это от того, что врачи не информированы о факте приема пациентом препарата из группы ингибиторов SGLT2.

Клинический пример.

В лабораторию обратился врач терапевт, с просьбой произвести повторное исследование анализа мочи пациента Ч, в связи с тем, что в имеющемся анализе глюкозурия, которую при отсутствии клиники и другой патологии в анализе врач ничем объяснить не может. При просмотре в динамике анализов пациента Ч выяснилось, что подобные цифры (111,0 ммоль/л) глюкозы в моче наблюдаются у данного пациента уже несколько месяцев. Эндокринолог, у которого наблюдается пациент сообщил, что пациент с сахарным диабетом второго типа, диабетической ретинопатией, диабетической микроангиопатией, ишемической болезнью, гипертонической болезнью, ожирением с индексом массы тела 30,7 принимает базисную. За период активного наблюдения состояние оставалось стабильным, но гликированный гемоглобин не достигал целевых показателей. При добавлении к базисной терапии ингибитора SGLT2 глюкоза капиллярной натощак крови снизилась до 7,4 ммоль/л ,глюкоза капиллярная через два часа после еды-9.0 ммоль/л, гликированный гемоглобин (НвА1) достиг целевых значений 6.4%. Искусственно вызванная глюкозурия в данном случае является показателем нормализации уровня глюкозы в плазме. Сознательное усиление секреции глюкозы снижает риски развития осложнений диабета.

В нашем случае было решено выносить информацию о приеме препаратов данной группы на направительный бланк анализа мочи, чтобы избежать ненужных повторов.

Эффективность терапии, реализованная в рамках междисциплинарного подхода к лечению пациента выше, чем узкий взгляд специалиста, без учета знаний в других областях. Наш пример иллюстративно доказывает, что теоретическая подготовка врача клинической диагностики сегодня должна включать все современные аспекты, даже клиническую фармакологию.

Ф.,И.,О.

Ч. 01.01.1949

ист. бол. №

1**3

Вид исследования	Результат	НОРМА	Единица измерения
Цвет	Светло-желтый
Прозрачность	Прозрачная
Плотность	1,025	1.005 — 1.032	г/см3
pH среды	*5,0	5.5 — 7.0
Белок	не обнаружен	0.0 — 0.120	г/л
Глюкоза	*111,0	0.0 — 1.6	ммоль/л
Кетоновые тела	Отрицательно	0.0 — 0.0	ммоль/л
Билирубин	Отрицательно	0.0 — 9	ммоль/л
Уробилин	норма	0.0 — 17	ммоль/л
Цилиндры	Не обнаружены		ед. в п/зр.
Эритроциты	единичные в препарате	0 — 1	ед. в п/зр.
Лейкоциты	единичные в препарате	0 — 3	ед. в п/зр.
Соли	не обнаружены	0 — 0
Эпителий мочевыводящих путей	Не обнаружен
» » плоский	Немного
Слизь	Немного
Грибы	не обнаружены

Концентрация глюкозы в разовой порции мочи, выраженная в ммоль на 1 л, не даёт представления об абсолютном количестве выделяемой глюкозы за сутки. Поэтому для правильной оценки степени выраженности глюкозурии (особенно у больных с сахарным диабетом) необходимо рассчитывать суточную потерю глюкозы с мочой.

В основу качественных проб положены восстановительные (редукция) свойства глюкозы. Между тем, следует знать, что не каждое вещество, которое даёт положительную редукционную пробу является сахаром. Если в посуде, куда собирают мочу, находились сахаристые вещества (банка из-под компота), то в моче может быть обнаружена сахароза. Симулянты могут добавлять в мочу сахарную пудру. При избыточном потреблении фруктов может наблюдаться фруктозурия, пентозурия; в конце беременности или после прекращения кормления грудью отмечается лактозурия; после употребления молока, у людей, страдающих ферментопатией, наблюдается галактозурия. Эти состояния ошибочно могут оцениваться лабораторией как появление сахара в моче.

Для исключения подобных недоразумений важно использовать определённые методы (например, фотометрические) или определённые тест-системы. Например, диагностические полоски heptaPHAN выявляют только присутствие глюкозы в моче, с другими сахарами реагент не взаимодействует.

Расшифровка анализа

Появление глюкозы в моче зависит либо от её концентрации в крови либо от процессов фильтрации и реабсорбции глюкозы в нефроне:

1. Повышение сахара в крови выше 9,9 ммоль/л вызывает появление глюкозурии (преодоление так называемого «почечного порога»).
2. При нормальном уровне сахара в крови глюкозурия появляется в случае нарушения процессов реабсорбции — почечная (ренальная) глюкозурия. Ренальная глюкозурия может быть первичной (врождённой) или вторичной (возникает при хронических гломерулонефритах, нефротическом синдроме, ОПН и др.) Наблюдается редко.

Кроме того, различают физиологическую и патологическую почечную глюкозурию:

1. Физиологическая глюкозурия может наблюдаться при поступление с пищей большого количества углеводов, когда организм временно теряет способность усваивать сахар (алиментарная), после эмоционального напряжения и стресса (эмоциональная), приёма некоторых лекарств (кофеина, кортикостероидов).
2. Патологические глюкозурии делятся на панкреатогенные (важнейшая из панкреатогенных — диабетическая глюкозурия) и непанкреатогенные (наблюдаются при раздражении ЦНС, тиреотоксикозе, синдроме Иценко-Кушинга, акромегалии, феохромоцитоме, патологии почек, печени).

Разнообразие причин глюкозурии усложняет дифференциацию. Однако на практике следует исходить из следующего. До тех пор, пока соответствующие исследования не исключат возможность сахарного диабета, любой случай появления сахара в моче следует рассматривать как проявление этой болезни.

Тактический алгоритм

Что может быть проще диагностики сахарного диабета? Гипергликемия да глюкозурия – всё, что нужно для этого. Верно?
… до тех пор, пока не столкнётесь с подобным случаем…

Максим Беленсон дает правильный ответ на клиническую загадку из предыдущего поста.

Задача была основана на реальных событиях. Всё в ней указывает на сахарный диабет: клинические признаки (полиурия, полидипсия, полифагия), время возникновения заболевания (после окончания течки), весомые лабораторные признаки (глюкозурия и кетонурия).

Проблема только в том, что концентрация глюкозы близка к норме и концентрация фруктозамина находится в диапазоне нормальных значений. Возникает парадокс.

Большинство из вас, столкнувшись с этим парадоксом, отбросило сахарный диабет, как ненужную игрушку, и решило искать другую болезнь или иное состояние: пиометру, гиперадренокортицизм, беременность и так далее, позабыв о глюкозурии, кетонурии и клинических признаках. Взор затмила почти нормальная глюкоза и нормальный фруктозамин.

❓Почему глюкоза может казаться нормальной?
Возможны две причины.

🧩Первая: измерение концентрации глюкозы проводилось медицинским портативным глюкометром, и полученные результаты были немного занижены.

🧩Вторая причина, которая кажется более реальной: концентрация глюкозы могла снизиться именно в пробирке при хранении в ней цельной крови (эритроциты в этом случае, конечно, недоумевают от изменившихся условий жизни, но продолжают функционировать и метаболизировать глюкозу).

Фруктозамин, если вы обратили внимание, находится близко к верхней границе нормы, что вполне возможно, если стаж сахарного диабета очень невелик.

✅Правильные ответы, на мой взгляд, однако, следующие:
1. «Подтверждается ли сахарный диабет?»
Не подтверждается, но он очень вероятен.

2. «Что предпринять?»
Выяснить, каким образом производилось определение концентрации глюкозы в крови. Повторить определение концентрации глюкозы в крови на биохимическом анализаторе, не допуская ошибок на преаналитическом этапе: без промедления отделить сыворотку, охладить её и как можно скорее доставить в лабораторию.

❗На семинаре разберём не только основу диагностики и лечения сахарного диабета, но и массу нюансов в этом деле.