Гипогонадотропный гипогонадизм у мужчин лечение

Досье КС

Елена Шведкина

эндокринолог,Клиника «Будь Здоров»

город: Санкт-Петербург

Тестостерон — преобладающий гормон в крови мужчины, вырабатывается преимущественно (95 %) яичками, в значительно меньших количествах — корой надпочечников; образуется из холестерина. В сутки в плазму крови выделяется около 6 мг тестостерона, незначительное количество откладывается в яичках. В плазме тестостерон транспортируется при помощи секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ) или других белков крови, например альбумина. Небольшая часть циркулирует в крови в свободной ­форме.

Классификация

В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной системы ­выделяют:

• гипергонадотропный гипогонадизм (первичный) у мужчин. Снижена или отсутствует продукция тестостерона яичками. Здесь можно выделить врожденные формы (синдром Клайнфельтера — рис. 1, анорхизм) и приобретенные формы (травмы, облучение, химиотерапия, другие токсические поражения яичек, позднее начало лечения ­крипторхизма);
• гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм у мужчин. Снижены или отсутствуют гормоны гипофиза, стимулирующие секрецию тестостерона. В этой группе выделяют также врожденные формы (синдром Кальмана, изолированный дефицит ЛГ, другие редкие врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом), и приобретенные (опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в них и т. п.);
• нормогонадотропный гипогонадизм. Это состояние характеризуется низкой продукцией тестостерона при нормальном уровне гонадотропинов. В его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе, выражающиеся не только в первичном поражении тестикул, но и в скрытой недостаточности гипоталамо-гипофизарной регуляции. Типичные примеры — гипогонадизм у мужчин с ожирением, гипогонадизм при гиперпролактинемии (рис. 2) и гипотиреозе, возрастной гипогонадизм (рис. 3), ятрогенный ­гипогонадизм;
• гипогонадизм, обусловленный резистентностью органов-мишеней (феминизация в результате резистентности рецепторов тканей к андрогенам; дефицит 5α-редуктазы; дефицит эстрогенов, которые в физиологических концентрациях являются модуляторами нормальных эффектов ­тестостерона).

Рисунок 1. Пример пациентов с симптомом Клайнфельтера

По времени возникновения можно выделить препубертатный и постпубертатный ­гипогонадизм.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания зависит от времени возникновения нарушения и представлена в таблице 1.

Таблица 1. Основные признаки гипогонадизма

Существуют неспецифические признаки, которые могут навести клинициста на мысль о гипогонадизме:

• олиго- и ­азооспермия;
• патологические переломы (несоответствие между силой травмирующего фактора и тяжестью ­повреждения);
• ­остеопения;
• умеренная анемия (нормохромная, ­нормоцитарная);
• увеличение жировой ­ткани;
• депрессии, нарушение сна, снижение ­памяти.

Диагностика гипогонадизма

Диагноз гипогонадизма у мужчин устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, подтвержденной данными лабораторного и инструментального исследований. Согласно последним рекомендациям, диагноз гипогонадизма следует выставлять только мужчинам с симптомами, внешними проявлениями и однозначно сниженным уровнем тестостерона в сыворотке . При этом в качестве начального диагностического теста при гипогонадизме рекомендуется анализ уровня утреннего общего тестостерона в ­сыворотке.

Рисунок 2-3. Разные виды гипогонадизма

Для расчета уровня свободного тестостерона возможно использование онлайн-калькулятора www.issam.ch/freetesto.htm.

Таблица 2. Нормы по тестостерону

При необходимости определяют уровни СССГ, ФСГ, ЛГ, пролактина. Факторы высокого риска развития ­гипогонадизма:

• объемные образования гипоталамо-гипофизарной ­области;
• хирургические вмешательства и/или облучение в области турецкого ­седла;
• длительное применение глюкокортикоидов, кетоконазола, ­опиоидов;
• сахарный диабет, бесплодие, остеопения и ­остеопороз.

Общий скрининг в популяции нецелесообразен .

Для выявления группы риска гипогонадизма могут быть использованы специализированные ­опросники.

Лечение гипогонадизма у мужчин

Начиная лечить гипогонадизм, врач ставит ряд целей:

• устранение андрогенного дефицита (восстановление потенции, либидо, самочувствия и ­поведения);
• обеспечение вирилизации (рост волос на лице и теле по мужскому типу, изменение тембра голоса, телосложения, увеличение мышечной массы, увеличение полового члена и яичек, пигментация мошонки, развитие складчатости), по возможности обеспечение ­фертильности;
• потенциально — снижение сердечно-сосудистых рисков, профилактика ­остеопороза.

В зависимости от того, необходимо ли восстановить фертильность, выбор терапии происходит между гормональной заместительной терапией (ГЗТ) препаратами тестостерона, с одной стороны, и препаратами хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и гонадотропин-релизинг-гормона (ГРГ) — с ­другой.

Существует большое количество лекарственных форм тестостерона для внутримышечного, подкожного, трансдермального, перорального и буккального применения. Однако ГЗТ тестостероном ведет к уменьшению объема яичек и подавлению ­сперматогенеза.

Поэтому, если функция яичек сохранена и гипогонадизм имеет гипоталамическое или гипофизарное происхождение, используются либо препараты ХГЧ, ЛГ, ФСГ, либо пульсаторное введение ГРГ. Указанные гормоны увеличивают продукцию собственного тестостерона, что приводит к индукции сперматогенеза и восстановлению ­фертильности.

Клинический случай

Пациент К. (39 лет) обратился к эндокринологу с жалобами на нарушение половой функции (снижение полового влечения, нарушение эрекции), общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при физических нагрузках, эпизоды повышения артериального давления (максимально до 165/100 мм рт. ст.), избыточный вес, неэффективность физических нагрузок и диет. Сообщил, что соблюдает принципы рационального питания, регулярно посещает тренажерный зал. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последнего года. Самостоятельно не лечился, не ­обследовался.

Объективно при ­осмотре:

Оволосение в подмышечных впадинах, на груди, передней брюшной стенке, в паховой области без особенностей. Двусторонняя ложная гинекомастия. Наружные половые органы сформированы правильно, без ­особенностей.

При использовании опросника ADAM положительные ответы на 8 из 10 вопросов, что свидетельствует о выраженности симптомов андрогенного дефицита у данного ­пациента.

Лабораторные ­показатели:

По данным УЗИ предстательной железы, эхографических признаков патологии не ­выявлено.

Пациенту выставлен диагноз «нормогонадотропный гипогонадизм». Метаболический синдром: Абдоминальное ожирение (2‑й степени). Артериальная гипертензия. ­Дислипидемия.

Цели ­лечения:

Нормализация уровня тестостерона. Назначена пролонгированная форма тестостерона (тестостерона ундеканоат 1000 мг) внутримышечно по схеме с титрацией дозы до ­поддерживающей.

Снижение и удержание веса. Рекомендовано соблюдение принципов рационального питания с ограничением потребления жиров и легкоусваиваемых углеводов, поваренной соли, а также дополнительные аэробные нагрузки (активная ходьба в течение 1 часа в ­день).

При оценке результатов терапии спустя 10 месяцев пациент отмечал значительную положительную динамику общего самочувствия — улучшение эректильной функции (усиление полового влечения, увеличение частоты спонтанных эрекций), исчезновение жалоб на быструю утомляемость, подавленное настроение; стабилизацию уровня АД до 130/80 мм рт. ст. Объективно при осмотре снижение всех антропометрических показателей: вес — 99 кг, ИМТ — 29,5 кг/м2, ОТ — 88 см, ОБ — 109 см, ОТ/ОБ — 0,81. На фоне лечения также произошла нормализация всех гормональных и биохимических показателей. В дальнейшем терапию решено продолжить с контролем лабораторных показателей один раз в шесть ­месяцев.

Что ­нового?

По мере накопления информации о значении андрогенов для функционирования и здоровья мужского организма мужской гипогонадизм становится предметом особого внимания. В последние годы все больше научных исследований свидетельствуют в пользу применения заместительной терапии тестостероном у взрослых мужчин. Основная цель — достижение концентрации тестостерона в крови, максимально приближенной к физиологическим значениям у мужчин с нормальной функцией яичек .

С возрастом уровень половых гормонов снижается, проявляясь в конечном итоге состоянием возрастного дефицита тестостерона (андропаузы) у мужчин. Примерно с 30 лет и далее до конца жизни ежегодно мужчина теряет в среднем около 1,5–2,0 % свободного наиболее активного тестостерона. Считается, что мужчины, обладающие изначально более высоким уровнем тестостерона в молодости, имеют больше шансов как можно дольше не испытать проявлений возрастного андрогенного дефицита .

В ходе опубликованного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) было установлено, что низкий уровень свободного тестостерона является фактором риска инсулинорезистентности и СД 2‑го типа

Существование возрастного андрогенного дефицита официально признано: по определению Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин (ISSAM), Международной ассоциации андрологов (ISA) и Европейской ассоциации урологов (EAU), возрастной гипогонадизм (late-onset hypogonadism, LOH) определяют как клинический и биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами в сочетании с низким уровнем тестостерона в крови, что может приводить к существенному ухудшению качества жизни и отражаться неблагоприятным образом на функционировании многих органов и систем организма . Снижение уровня половых гормонов — один из ключевых моментов старения и возраст-ассоциированных ­заболеваний.

Активно изучаются причины и связи гипогонадизма и развития сопутствующих заболеваний. Обнаружена высокая распространенность гипогонадизма у мужчин с ожирением (до 100 % при окружности талии более 102 см) . Низкий уровень тестостерона в плазме связан с проявлениями метаболического синдрома, сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом (СД) 2‑го типа . Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом приводит к снижению объема жировой ткани .

В настоящее время правильно подобранная заместительная терапия половыми гормонами позиционируется как часть общей стратегии поддержания здоровья мужчин, включающей также рекомендации относительно образа жизни, диеты, физических упражнений, отказа от курения, когнитивной тренировки и безопасных уровней потребления алкоголя . 

Список источников

Введение

Биологическое значение половых стероидов в организме женщины очень разностороннее. Половые стероиды контролируют не только репродуктивную функцию и состояние органов урогенитального тракта, но и влияют на регуляцию деятельности сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной, костной и других систем организма . Проведено большое количество исследований, посвященных негативным изменениям в организме женщины на фоне снижения содержания эстрогенов. Подавляющее большинство научных работ касается пациенток перименопаузального возраста, но снижение содержания половых стероидов может обнаруживаться и у женщин репродуктивного возраста . Одной из причин стойкой гипоэстрогенемии является нарушение гонадотропной функции гипофиза (так называемый гипогонадотропный гипогонадизм). Причины гипогонадотропного гипогонадизма могут быть врожденными (например, синдром Каллманна) или при- обретенными (например, последствия оперативного/лучевого лечения аденом гипофиза) .

Есть единичные сообщения о том, что у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом могут быть нарушения липидного и костного обмена , однако не проводилось комплексной оценки клинических, биохимических и гормональных изменений у женщин с данным заболеванием, а также сравнительной оценки изолированного гипогонадотропного гипогонадизма и гипогонадизма в сочетании с другими видами гипофизарной недостаточности (гипопитуитаризм). Не проводилось исследований качества жизни пациенток с данным заболеванием. Кроме того, недостаточно изучены механизмы нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы, приводящие к формированию центрального гипогонадизма у женщин.

Поэтому комплексная оценка клинических симптомов, гормональных и метаболических расстройств у женщин с врожденным и приобретенным гипогонадотропным гипогонадизмом, изучение причин репродуктивной дисфункции, а также разработка диагностических и дифференциально-диагностических подходов к данной группе больных является актуальной проблемой.

Цель исследования — выявление патогенетических, клинических, метаболических и гормональных особенностей гипогонадотропного гипогонадизма у женщин репродуктивного возраста, а также разработка диагностических критериев гипогонадотропного гипогонадизма.

Материалы и методы исследования

В исследование вошли 54 пациентки: с идиопатическим гипогонадотропным гипогонадизмом (n = 25), с гипопитуитаризмом после хирургического вмешательства на хиазмально-селлярной области (n = 25), а также с синдромом первичного «пустого» турецкого седла (n = 4). В группе женщин с гипопитуитаризмом у 14 было сочетание гипогонадизма и вторичного гипотиреоза, а у 12 — сочетание гипогонадизма, вторичного гипотиреоза и вторичной надпочечниковой недостаточности. На момент исследования гипотиреоз и гипокортицизм были компенсированы: содержание свободного тироксина (св.Т4) составило 14,9 ± 5,8 пмоль/л, клинических признаков надпочечниковой недостаточности у больных не отмечалось.

Критерии включения:

— возраст от 18 до 50 лет;

— отсутствие менструаций в течение 12 мес.;

— низкий или нормальный уровень гонадотропинов;

— компенсация других видов гипофизарной недостаточности (если они есть);

— отсутствие приема эстроген-гестагенных препаратов в течение предшествующих 12 мес.

Критерии исключения:

— наличие гормонально-активной опухоли в момент обследования;

— наличие гипергонадотропной аменореи;

— наличие гиперпролактинемического гипогонадизма (табл. 1);

— наличие врожденной множественной недостаточности гормонов аденогипофиза;

— наличие тяжелых соматических заболеваний с поражением печени и почек;

— наличие поликистозных изменений яичников.

В контрольную группу вошли 25 практически здоровых женщин, не принимающих в течение 12 месяцев оральные контрацептивы, с регулярным двухфазным менструальным циклом.

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось всем пациенткам с помощью прибора Ultrasоund Scanner Type 2002 ADI The Panther фирмы B&K Medical (Англия), работающего в реальном масштабе времени с использованием трансабдоминального датчика 3,5 мГц и трансвагинального датчика от 5 до 7,5 мГц. Определялось положение матки, ее размеры, оценивалась структура миометрия; толщина, эхогенность и структура эндометрия; размер и структура яичников, объем яичников подсчитывался по формуле:

V = • 0,479,

где 0,479 — коэффициент поправки на эллипсоидность.

Биохимические исследования проводились при помощи анализатора Hitachi 912 по стандартной методике. Определение концентрации холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности, тиреоидных гормонов, щелочной фосфатазы, ионизированного Са, Р, гамма-глютамилтранспептидазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы в сыворотке периферической крови проходило при использовании стандартных наборов фирмы Roche (Швейцария). Пробы для определения этих показателей забирались в утренние часы (8–11 ч) натощак при венепункции локтевой вены.

Определение концентрации эстрадиола, тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), св.Т4 и тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина проводилось при помощи автоматизированной системы Vitrus фирмы Johnson and Johnson company методом усиленной люминесценции. Для определения пиковой секреции ЛГ и ФСГ забор крови проводился через каждые 10 минут в течение 4 часов в периферической крови после установки внутривенного катетера. Определение концентрации глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), проходило при помощи автоматизированной системы Auto-Delfia фирмы Wallac (Финляндия), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) — иммуноферментным методом фирмы «Алкор-био» (Россия).

Подсчет концентрации свободного тестостерона (сТ) осуществлялся по формуле:

сТ = ( – N) / Kt{ГСПГ – + N}.

Определение концентрации ЛГ, ФСГ и половых стероидов у пациенток контрольной группы проводилось на 5–7-й день менструального цикла.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проводилась на томографе фирмы Siemens (Erlangen, Германия) с напряженностью магнитного поля 1 Тесла. Для получения сагиттальных, фронтальных и аксиальных изображений применялись параметры TR/TE/FA = 330/12/70 (импульсные последовательности «турбо-спин-эхо», взвешенные по Т1) и 5000.119.186 (импульсные последовательности «турбо-спин-эхо», взвешенные по Т2). Толщина среза составляла 3 мм для сагиттальных и фронтальных изображений и 4 мм — для аксиальных изображений. Исследование осуществлялось без предварительной подготовки в положении лежа на спине.

Выделение геномной ДНК из цельной венозной крови проводили, используя набор реактивов DNA Prep100 (DIAtom™) по методике, рекомендованной изготовителем. Полимеразная цепная реакция (ПЦР): подбор олигонуклеотидных праймеров осуществляли из данных нуклеотидной последовательности генов, приведенной в базе данных NCBI. Амплификацию всех исследуемых фрагментов генов проводили методом ПЦР. Олигонуклеотидные праймеры были синтезированы метоксифосфоамитидным методом в НПФ «Литех» и Институте био-органической химии им. Шемякина. Анализ полученных ПЦР-фрагментов осуществляли методом электрофореза в 2,5% агарозном и/или 8% полиакриламидном гелях (ПААГ) с последующей визуализацией в УФ-свете после окрашивания бромистым этидием. Метод SSCP-анализа: поиск мутаций в кодирующей последовательности и областях экзон-интронных соединений гена FGFR1 осуществляли методом анализа конформационного полиморфизма однонитевой ДНК (SSCP-анализа) (М. Orita et al., 1989). Определение нуклеотидной последовательности ДНК: определение нуклеотидной последовательности ПЦР-фрагментов с выявленной при SSCP-анализе измененной электрофоретической подвижностью методом прямого секвенирования ДНК с использованием прямого или обратного праймеров. Автоматическое секвенирование проходило согласно протоколу фирмы-производителя на приборе ABI Prism 3100 (Applied Biosystems) в НПФ «Литех». Анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ-анализ): для анализа известных точковых мутаций в генах проводился ПЦР-ПДРФ-анализ с использованием эндонуклеаз рестрикции производства фирмы ООО «Сибэнзим». Электрофорез в ПААГ: для оценки результатов рестрикции использовали 8% гель с соотношением акриламида и бисакриламида 29 : 1 (Т. Маниатис с соавт., 1984). Электрофорез проводили при 15–18 В/см в течение 1–2 часов. В качестве маркера молекулярного веса использовали ДНК фага l, рестрицированную MspI. После разделения фрагментов гель окрашивали в растворе бромистого этидия (0,1 мкг/мл в 1хТВЕ) в течение 5 минут.

Определение аутоантител к гипофизу проводилась при помощи твердофазного анализа с использованием в качестве антигена мембранной фракции из гипофиза человека.

Оценка качества жизни производилась с помощью «Анкеты общего состояния здоровья» (General Health Questionnaire — GHQ-12), которая направлена на выявление минимальных психоэмоциональных расстройств и определяет связанное со здоровьем качество жизни.

Вопросы были распределены по группам:

1. Положительные характеристики качества жизни (баллы от 1 до 4, максимальный балл указывает на наилучшее качество жизни): положительные эмоциональные реакции, социальная и физическая активность, повседневная активность, качество сна.

2. Негативные характеристики качества жизни (баллы от –1 до –4, минимальный балл — наихудшее состояние пациентки): депрессия и нервозность.

3. Когнитивные функции (баллы от 1 до 4, максимальный балл указывает на наилучшие функции).

Производилось суммирование баллов по каждой группе вопросов.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистической программы Statistica 6.0 для Windows XP с применением методов вариационной статистики. Вид распределения оценивался по методу Шапиро — Уилка. Результаты представлены в виде средних значений и их стандартной ошибки (M ± m) в случаях с параметрическими данными, а также в виде медианы (Me) (интерквартильный размах — Q25-Q75) в случаях с непараметрическими данными. Для проведения корреляционного анализа использовался метод Спирмена. Для определения достоверности различий в случае параметрических данных использовался Т-тест, а в случае с непараметрическими — U-тест Манна — Уитни. Для статистической обработки данных, полученных при определении пиковой секреции ЛГ и ФСГ, применялись элементы дисперсионного анализа, в частности для определения отличий между осцилляциями ЛГ и ФСГ использовалась диаграмма рассеяния. Диаграмма рассеяния визуализирует зависимость между двумя переменными X и Y. Данные изображаются точками в двумерном пространстве, где оси соответствуют переменным (X — горизонтальной, а Y — вертикальной оси).

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациентки были распределены на 2 группы: в группу 1 вошли 28 женщин с изолированным гипогонадизмом, в группу 2 — 26 женщин с гипогонадизмом в сочетании с другими видами недостаточности гормонов аденогипофиза (гипопитуитаризмом). Группы обследованных пациенток и здоровых женщин не отличались по возрасту и времени наступления менархе.

Основными жалобами у женщин в 1-й группе были скудное половое оволосение и недостаточное развитие молочных желез, другие жалобы встречались статистически значимо реже по сравнению с группой 2. В группе 2 статистически значимо чаще встречались жалобы на слабость, усталость и быструю утомляемость, а также на урогенитальные расстройства, приливы и боли в костях, в то время как жалобы на скудное половое оволосение и недоразвитие молочных желез были не характерны.

При осмотре у 22 (80 %) женщин 1-й группы развитие молочных желез соответствовало 3–5-й ст. полового развития по Таннеру (1968), у 6 (20 %) было отмечено отсутствие спонтанного развития молочных желез. При гинекологическом осмотре у пациенток 1-й группы статистически значимо чаще наблюдались скудное половое оволосение, соответствующее 1–2-й ст. по Таннеру (1968), и пальпаторные признаки гипоплазии внутренних половых органов, в то время как другие признаки гипоэстрогении встречались в обеих группах с одинаковой частотой.

У 20 (72 %) женщин 1-й группы и 22 (82 %) женщин 2-й группы результаты цитологического исследования мазков свидетельствовали о различной степени гипоэстрогении. Частота выявления изменений клеточного состава не отличалась в группе 1 и 2.

По данным ультразвукового исследования органов малого таза у женщин в 1-й и 2-й группах была отмечена выраженная гипоплазия внутренних гениталий, достоверная по сравнению с контрольной группой. Срединное маточное эхо визуализировалось в виде линейной структуры толщиной не более 0,1 см, что свидетельствовало о крайне низкой функциональной активности эндометрия. Ни у одной пациентки не выявлено миом матки, эндометриоза, кист яичников.

При осмотре у женщин обеих групп молочные железы были безболезненные, выделений из сосков при надавливании не было. По заключению рентгенологического/ультразвукового исследования молочных желез гипоплазия ткани молочной железы и фиброзно-кистозная гипоплазия встречались с одинаковой частотой.

У пациенток в группе с изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом отмечалось статистически значимое снижение концентрации ЛГ, в то время как концентрация ФСГ статистически значимо не отличалась от контрольной группы.

В группе с гипопитуитаризмом снижение концентраций как ЛГ, так и ФСГ было статистически значимым по сравнению с контрольной группой.

При построении диаграмм рассеяния было выявлено достоверное снижение осцилляций как ЛГ (р = 0,00004), так и ФСГ (р = 0,00004) между пациентками с нормогонадотропной аменореей и здоровыми женщинами.

В группе 2 в ответ на введение аналога гонадолиберина выброс ЛГ и ФСГ был статистически значимо снижен по сравнению с контрольной группой (р = 0,0001 и р = 0,0001 соответственно).

У всех пациенток с гипогонадизмом как в 1-й, так и во 2-й группе наблюдалось выраженное, статистически достоверное снижение концентраций эстрадиола (табл. 1). Согласно Консенсусу по диагностике андрогенной недостаточности у женщин (G. Bachmann et al., Fertil Steril, 2002), показанием к диагностике андрогенной недостаточности и определению содержания свободного тестостерона является концентрация общего тестостерона в пределах нижней четверти референтных значений или ниже (т.е. менее 0,825 нмоль/л). У 15 (53,6 %) пациенток 1-й группы и всех пациенток (100 %) 2-й группы были основания для дальнейшего исследования андрогенов. Тем не менее медиана концентраций общего тестостерона была статистически снижена только у пациенток 2-й группы, в то время как в группе 1 и 3 эти показатели статистически значимо не отличались. Так как в нашем исследовании применялись иммуноферментные методы определения гормонов, определение концентраций свободного тестостерона рассчитывалось по формуле, требующей определения концентраций ГСПГ. В группе 1 зафиксировано повышенное содержание ГСПГ, статистически значимо отличающееся от показателей групп 2 и 3. Расчет содержания свободного тестостерона показал, что у пациенток обеих групп имеется значительное снижение концентрации этого гормона, статистически значимое по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Несмотря на то что концентрация ДГЭА-С у пациенток в группе 1 статистически значимо не отличалась от контрольной группы, у 21 (75 %) женщины его содержание находилось в пределах нижней четверти и даже ниже нижней границы референтных значений. Такие показатели встречались в группе 1 статистически значимо чаще по сравнению с контрольной группой (n = 12, 48 %, 1 vs 3 р = 0,0002). Уменьшение концентрации ДГЭА-С может объясняться снижением содержания ЛГ у этой когорты женщин. В исследовании была выявлена прямая статистически значимая корреляционная зависимость между концентрацией ДГЭА-С и ЛГ (r = 0,54; p = 0,0005).

У всех пациенток 2-й группы концентрация ДГЭА-С была ниже референтных значений, причем это не коррелировало с наличием и степенью выраженности надпочечниковой недостаточности. Медиана концентрации ДГЭА-С была статистически значимо ниже, чем в группе 1 и в контрольной группе.

При исследовании GnRHR, FGFR1, FSHb мутаций выявлено не было. В двух образцах гена рецептора к ГнРГ обнаружен полиморфизм Ser151Ser (AGC-AGT), не приводящий к замене аминокислоты и описанный в литературе. Функционального значения этот полиморфизм не имеет.

Ни в одном из исследуемых образцов крови не обнаружена мутация в гене FSHB. В одном образце обнаружена замена Т-С в гетерозиготном состоянии. Данная замена является одним из описанных полиморфизмов, не приводящих к замене аминокислот Y76Y.

У 5 из 15 пациенток (33,3 %) 1-й группы, у 4 из 11 (36,3 %) 2-й группы и у 1 из 19 здоровых женщин (5,2 %) было выявлено присутствие антигипофизарных аутоантител (АГАТ). Частота выявляемости АГАТ была достоверно выше в 1-й и 2-й группе по сравнению с контрольной группой и не отличалась при сравнении между исследуемыми группами. У всех пациенток 2-й группы причиной возникновения гипогонадизма была операция на хиазмально-селлярной области, поэтому у них нельзя исключить формирование вторичных АГАТ, однако ни у одной из пациенток 1-й группы в анамнезе не было вмешательств на хиазмально-селлярной области. Из 5 пациенток 1-й группы, имеющих АГАТ, у 2 женщин никаких изменений хиазмально-селлярной области (по данным МРТ) отмечено не было, у 3 визуализировалось первичное «пустое» турецкое седло. Полученные результаты указывают на то, что нарушения гуморального аутоиммунитета могут быть одной из причин формирования гипогонадотропного гипогонадизма.

Частота выявления снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в обеих группах существенно не различалась, однако в 1-й группе статистически значимо чаще отмечалось поражение шейки бедра (44 % vs 36 %, p = 0,016), а также двух отделов одновременно (р = 0,04). В то время как в группе 2 статистически значимо чаще встречались изменения в позвоночнике (р = 0,004) по сравнению с группой 1.

У пациенток 1-й группы статистически значимо чаще по сравнению с группой 2 наблюдалась остеопения поясничных позвонков (р = 0,000001); остеопения и остеопороз бедренной кости (р = 0,019 и р = 0,0018 соответственно). Остеопороз в поясничном отделе позвоночника был выявлен в группе 2 статистически значимо чаще по сравнению с групой 1 (р = 0,000001).

В группе 2 была выявлена прямая зависимость МПКТ (в г/см2) от концентрации общего тестостерона (r = 0,62, p < 0,05). При этом достоверной зависимости между МПКТ и концентрацией эстрогенов получено не было.

У 13 (46,8 %) пациенток 1-й группы содержание общего холестерина превышало референтные значения, у 5 (17,8 %) содержание ЛПНП превышало референтные значения, однако в целом достоверных отличий от контрольной группы по этим показателям выявлено не было. Также не было отмечено достоверного изменения содержания ЛПВП и триглицеридов.

В группе 2 у 17 (64 %) пациенток показатели общего холестерина, у 6 (24 %) — триглицеридов и у 9 (40 %) — ЛПНП превышали референтные значения. Все эти показатели достоверно превышали значения в контрольной группе. Кроме того, в группе с гипопитуитаризмом было выявлено снижение ЛПВП.

В обеих группах была выявлена отрицательная статистически значимая зависимость между концентрациями периферических половых стероидов и содержанием липидов:

1. Эстрадиол:

а) триглицериды: r = –0,44; p = 0,009.

2. Общий тестостерон:

а) ЛПВП: r = 0,34; p = 0,02;

b) холестерин: r = –0,4; p = 0,03;

c) триглицериды: r = –0,4; p = 0,005.

3. Свободный тестостерон:

a) ЛПВП: r = 0,33; p = 0,04;

b) холестерин: r = –0,4; p = 0,04;

c) триглицериды: r = –0,34; p = 0,03.

В результате проведенного исследования было выявлено статистически значимое снижение положительных характеристик качества жизни в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной группой (р = 0,026 и р = 0,00005 соответственно). При этом снижения когнитивных функций в обеих группах отмечено не было.

Некоторые характеристики качества жизни прямо зависели от концентраций периферических половых гормонов в крови:

1. Эстрадиол:

а) уровень социальной и физической активности: r = 0,45; p = 0,0035;

b) качество сна: r = 0,33; p = 0,04;

2. Общий тестостерон:

а) уровень социальной и физической активности: r = 0,54; p = 0,000003;

b) качеством сна: r = 0,47; p = 0,02.

3. Свободный тестостерон:

а) уровень социальной и физической активности: r = 0,6; p = 0,00004;

b) качество сна: r = 0,46; p = 0,003;

с) уровень положительных эмоциональных реакций: r = 0,33; p = 0,04.

4. ДГЭА-С:

а) уровень социальной и физической активности: r = 0,5; p = 0,0009;

b) качество сна: r = 0,45; p = 0,00;

с) уровень положительных эмоциональных реакций: r = 0,46; p = 0,003;

d) уровень повседневной активности: r = 0,56, p = 0,0002.

При анализе негативных показателей качества жизни было отмечено их повышение в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной группой. В группе 1 повышение негативных характеристик качества жизни было менее выраженным по сравнению с группой 2 и статистически недостоверным по сравнению с контрольной группой. В группе 2 повышение нервозности, дискомфорта и депрессии статистически значимо отличалось от показателей контрольной группы (р = 0,0007). При проведении корреляционного анализа были выявлены достоверные обратные корреляционные зависимости между концентрациями эстрадиола, общего и свободного тестостерона и ДГЭА-С в крови и уровнем депрессивности, чувством дискомфорта и нервозности у обследованных женщин:

1. Эстрадиол:

a) депрессивность: r = –0,33; p = 0,04;

b) нервозность: r = –0,44; p = 0,005.

2. Общий тестостерон:

a) депрессивность: r = –0,67; p = 0,000003;

b) нервозность: r = –0,57; p = 0,0001.

3. Свободный тестостерон:

a) депрессивность: r = –0,7; p = 0,000002;

b) нервозность: r = –0,6; p = 0,00004.

4. ДГЭА-С:

a) депрессивность: r = –0,55; p = 0,0002;

b) нервозность: r = –0,45; p = 0,004.

Выводы

1. У пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом состояние органов малого таза (по данным УЗИ и цитологической картине мазков) и молочных желез указывает на выраженную гипоэстрогению. При изолированном гипогонадизме статистически значимо чаще встречаются жалобы на недоразвитие вторичных половых признаков, в то время как при гипопитуитаризме на первый план выходят общие неспецифические жалобы. При гипогонадотропном гипогонадизме отмечается снижение концентрации не только эстрадиола, но и андрогенов: при изолированном гипогонадизме статистически значимо снижены медианы концентраций свободного тестостерона, при гипопитуитаризме — общего и свободного тестостерона, ДГЭА-С.

2. При гипогонадотропном гипогонадизме отмечается снижение МПКТ менее –1 SD в поясничном отделе позвоночника у 63 % пациенток. В группе с изолированным гипогонадотропным гипогонадизмом статистически значимо чаще выявлялись изменения МПКТ в бедренной кости, остеопороз встречался статистически значимо чаще при гипопитуитаризме. При гипогонадотропном гипогонадизме статистически значимо чаще отмечается повышение содержания холестерина по сравнению со здоровыми женщинами. При гипопитуитаризме имеются более выраженные изменения липидного спектра: статистически значимое повышение медиан концентраций всех атерогенных липидных фракций, снижение медианы концентрации ЛПВП. Концентрация триглицеридов, холестерина и ЛПВП прямо статистически значимо зависит от содержания эстрадиола, общего и свободного тестостерона.

3. У пациенток с изолированным идиопатическим при генетическом анализе генов рецептора к гонадотропинрилизинг гормону, гена b-субъединицы ФСГ, гена FGRF выявлены случаи полиморфизма: ГнРГ (AGC-AGT) Ser151Ser; b-cyбъединицы ФСГ (TAT-TAC) Y76Y, которые, однако, не могут считаться причиной заболевания. Частота выявления аутоантител к гипофизу при гипогонадотропном гипогонадизме статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о нарушениях гуморального аутоиммунитета у части женщин.

4. У женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом отмечается снижение качества жизни, наиболее выраженное при гипопитуитаризме. Снижение положительных и увеличение отрицательных характеристик качества жизни прямо зависит от концентраций эстрадиола, общего и свободного тестостерона, а также ДГЭА-С.

	Дмитрий Геннадьевич Курбатов Д.м.н., проф., руководитель отделения андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий» kurbatov@endocrincentr.ru
	Роман Викторович Роживанов К.м.н., врач эндокринолог-андролог, ст. науч. сотр. отделения андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий»

С давних времен известно, что для нормальной работы мужского организма необходимо наличие сохранной функции яичек, ведь при нарушении их деятельности или удалении органа развиваются тяжелые соматические заболевания, не только ухудшающие половую функцию и снижающие качество жизни, но и сокращающие ее продолжительность. Так, у евнухов отмечается выраженное ожирение, дислипидемия, увеличивается риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и многих других грозных заболеваний. Кроме того, все больше внимания уделяется урологическим проявлениям снижения функции яичек, в том числе эректильной дисфункции, бесплодию, недоразвитию наружных половых органов (микропенис), а в последние годы – и заболеваниям предстательной железы (ПЖ).

Для описания данного состояния используется множество определений: андрогенный дефицит, тестикулярная недостаточность, но наиболее удачным и принятым международными сообществами эндокринологов и урологов определением является синдром гипогонадизма у мужчин – клинический и/или лабораторный синдром, обусловленный снижением секреции половых гормонов яичками.

В зависимости от патогенеза синдром гипогонадизма у мужчин разделяют на:

• гипергонадотропный или первичный (типичным примером является анорхизм),
• гипогонадотропный или вторичный (типичный пример – синдром Каллмана или состояния, возникающие вследствие удаления опухолей гипофиза),
• нормогонадотропный (как правило, это смешанная форма гипогонадизма), типичным примером является гипогонадизм, развивающийся у мужчин с ожирением или по мере увеличения возраста.

Данные по частоте встречаемости как первичного, так и вторичного гипогонадизма у мужчин базируются на распространенности основных причин его развития. Так, анорхизм встречается у 3–5% мальчиков с отсутствием яичек в мошонке. Синдром Клайнфельтера (генетическое заболевание, для которого характерен первичный гипогонадизм) встречается у 1 из 500 мальчиков, а синдром Каллмана (заболевание гипофиза, при котором развивается вторичный гипогонадизм) – у 1 из 5000. Распространенность возрастного гипогонадизма колеблется в пределах 10–50% в зависимости от возрастной группы. В Массачусетском исследовании пожилых мужчин (1994) было установлено, что уровень биодоступного тестостерона начинает снижаться уже с 30–35 лет со скоростью около 2–3% в год, а общего – с 50–55 лет на 0,8–1,6% в год. Схожие изменения получены и в других исследованиях. Распространенность гипогонадизма при ожирении точно не установлена, но по данным ФГУ «Эндокринологический научный центр» она достигает 30–50%.

Гипергонадотропный гипогонадизм обусловлен снижением или полным отсутствием андрогенсекретирующей функции яичек, вследствие их поражения патологическим процессом, а гипогонадотропный гипогонадизм – снижением или полным выпадением гонадотропной стимуляции яичек. При возрастном гипогонадизме происходит снижение продукции тестостерона яичками вследствие ухудшения их функции, апоптоза клеток Лейдига, ишемических изменений паренхимы яичек и, возникающих на фоне увеличения возраста, гипоталамо-гипофизарных нарушений.

В зависимости от времени возникновения выделяют: препубертатный и постпубертатный гипогонадизм. Следует отметить, что для препубертатного гипогонадизма характерны высокий рост, евнухоидные пропорции тела, распределение жира по женскому типу, гинекомастия, отсутствие оволосения, высокий тембр голоса и недоразвитие половых органов (микропенис). Для постпубертатного гипогонадизма характерно снижение половой функции и тургора яичек, развитие соматических синдромов.

К развитию первичного гипогонадизма приводят: синдром Клайнфельтера, анорхизм, травмы, облучение, химиотерапия по поводу рака, а также другие токсические поражения яичек, поздно леченый крипторхизм. К развитию вторичного – синдромы Каллмана (дефицит ЛГ и ФСГ в сочетании с аносмией), «фертильного евнуха» (изолированный дефицит ЛГ), опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в опухоли.

Учитывая, что биологически активной является фракция свободного тестостерона, полноценная оценка андрогенного статуса пациента, особенно в спорных ситуациях, должна включать в себя не только определение в крови уровней ЛГ, ФСГ и общего тестостерона, но и глобулина, связывающего половые гормоны, или свободного тестостерона.

Диагноз заболевания и его конкретной формы устанавливают на основании характерной клинической картины, подтвержденной данными лабораторного обследования (схема 1).

Схема 1. Диагностический алгоритм синдрома гипогонадизма

Основная симптоматика гипогонадизма хорошо известна и подробно описана в литературе. Необходимо лишь подчеркнуть, что, к сожалению, нет какого-либо одного-двух строго специфических симптомов данного состояния, поэтому клиническая картина часто вовремя не распознается или замаскировывается другими соматическими проявлениями. К урологам больные чаще обращаются с жалобами сексуального характера. При этом известно, что эректильная дисфункция (ЭД) и снижение либидо могут быть единственным проявлением гипогонадизма, а при скрининговых обследованиях дефицит тестостерона выявляется у 18,3–30% больных с ЭД (Schulman С. и соавт., 2006; Yassin и соавт., 2006; Дедов И.И., 2006).

Основными задачами терапии синдрома гипогонадизма у мужчин являются: полное устранение дефицита тестостерона – восстановление или развитие вторичных половых признаков, либидо и эрекции, повышение мышечной силы, лечение или профилактика остеопороза, устранение сопутствующих соматических синдромов, депрессии, восстановление фертильности.

Согласно рекомендациям ISA, ISSAM, EAU, EAA и ASA по выявлению, лечению и мониторированию гипогонадизма у мужчин (2008), его устранение достигается назначением терапии препаратами тестостерона. Основными различиями между препаратами служат особенности их фармакокинетики, а также спектр фармакодинамической активности.

На сегодняшний день в России представлены следующие препараты: пероральная и инъекционная форма тестостерона ундеканоата, смеси эфиров тестостерона для парентеральной терапии и гелевая форма тестостерона. Ранее широко использовавшийся метилтестостерон, который является алкилированным препаратом тестостерона, разработанным для пероральной терапии, в настоящее время не применяется в связи с высокой гепатотоксичностью. Тестостерона ундеканоат для перорального приема лишен гепатотоксичности и в терапевтических дозах не угнетает эндокринную функцию яичек и сперматогенез. Однако недостатками препарата служат его относительно слабое андрогенное действие, а так же многократность приема. Препараты смесей эфиров тестостерона для парентеральной терапии являются наиболее распространенными, так как их состав позволяет добиться быстрого и продолжительного эффекта. Обычная схема их применения – по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 нед. Недостаток этих препаратов заключается в возникновении супрафизиологических пиков концентрации тестостерона в первые несколько дней после инъекции. Препарат тестостерона ундеканоат для парентерального введения не дает подобных пиков концентрации тестостерона и применяется путем внутримышечных инъекций 1 раз в 3 мес. Гель, содержащий тестостерон, наносится непосредственно на кожу ежедневно.

Для устранения гипогонадизма (за исключением гипергонадотропного) при необходимости репродуктивной реабилитации возможно так же применение терапии препаратами гонадотропинов. Для этих целей используются препараты хорионического гонадотропина, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, которые назначаются курсом на период до 3–6 мес. Дозу препаратов выбирают исходя из результатов серийных определений уровня тестостерона в сыворотке крови и контрольных исследований спермограммы. Мужчины с исходным объемом яичек более чем 4 см3 имеют лучший прогноз для восстановления фертильности.

Наряду с препаратами тестостерона и гонадотропинов потенциальными кандидатами на роль средств для устранения гипогонадизма являются антиэстрогены, а также препараты дигидротестостерона и дегидроэпиандростерона, однако к настоящему времени проведено недостаточное число клинических исследований.

На фоне терапии у больных с гипогонадизмом устраняются основные проявления данного состояния, развиваются и поддерживаются вторичные половые признаки. Доказано, что терапия тестостероном эффективно восстанавливает эректильную функцию у большинства пациентов с ЭД, обусловленной гипогонадизмом, при этом лечение тестостероном может рассматриваться как терапия 1-й линии. Эффективность лечения обусловлена тем, что тестостерон оказывает комплексное действие: нормализует функцию эндотелия и стимулирует секрецию оксида азота, улучшает артериальный приток к кавернозным артериям, усиливает сократимость бульбокавернозных мышц и увеличивает интракавернозное давление. Кроме того, по нашим данным, а также данным некоторых зарубежных исследователей было доказано, что применение тестостерона восстанавливает веноокклюзионную функцию у мужчин с гипогонадизмом и веногенной ЭД.

Что касается ПЖ, основного «фактора страха» для специалистов, то в настоящее время отсутствуют данные о том, что терапия андрогенами стимулирует развитие доброкачественной гиперплазии или рака ПЖ (РПЖ) (Лоран О.Б., Сегал А.С., 1999; Hermann M., Berger P., 1999; Morales A., Lunenfeld B., 2002; Dean J.D. и соавт., 2004; Rhoden E.L., Morgentaler A., 2005; Wang C. и соавт., 2007). Так, установлено, что распространенность, как доброкачественной гиперплазии, так и РПЖ увеличивается с возрастом, при этом уровень тестостерона снижается. Отсутствует связь между объемом ПЖ и уровнем тестостерона в крови, как у эугонадных мужчин, так и при гипогонадизме.

В работе, проведенной группой по изучению эндогенных половых гормонов и РПЖ (2008), были проанализированы результаты 18 проспективных исследований у 3886 больных с РПЖ и 6438 здоровых мужчин.

Были исследованы уровни большинства половых гормонов (тестостерона, дигидротестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и эстрадиола), что позволило прийти к выводу об отсутствии связи этих гормонов с риском развития рака.

Заместительная терапия андрогенами не влияет на объем ПЖ и уровень простатического специфического антигена (ПСА) в крови, и не ухудшает максимальную скорость потока мочи (Роживанов Р.В., 2010). Так же установлено, что терапия тестостероном не увеличивает риск развития рака в железе, в связи с повышением индекса апоптоза и атрофии и снижением соотношения эпителиальных/ стромальных клеток в периферических зонах ПЖ, основных зонах развития злокачественного процесса (Efesoy O., 2010).

Однако низкий уровень тестостерона в крови ассоциируется с более злокачественным течением и худшим прогнозом РПЖ (Schatzl G. и соавт., 2000; Liu C.C., 2006), и взаимосвязан с подтвержденным диагнозом РПЖ (GarciaCruz E., 2010). Мужчины с уровнем тестостерона ниже 200 нг/дл (7 нмоль/л) в 3 раза чаще умирают от РПЖ (Massengill J.C., 2003; Kratzik C., 2006), нежели чем пациенты без гипогонадизма. Наличие манифестного РПЖ является абсолютным противопоказанием к назначению терапии андрогенами, кроме того, тестостерон может стимулировать прогрессирование субклинического РПЖ (Hermann M., Berger P., 1999; Morales A., Lunenfeld B., 2002; Rhoden E.L., Morgentaler A., 2004; Lunglmayr G., 2006; Лоран О.Б. и соавт., 2007). Поэтому больные, получающие терапию андрогенами, должны подвергаться периодическому мониторингу: клиническим осмотрам и лабораторным тестам. Частота периодического наблюдения зависит от возраста больного. У молодых мужчин эти тесты могут выполняться с ежегодными интервалами, у пожилых – каждые 3–6 мес. Мониторированию подлежит концентрация тестостерона, гемоглобина, гематокрита и уровень ПСА у мужчин старше 40 лет, а так же пальцевое ректальное обследование ПЖ. Следует отметить, что уровень ПСА может быть ниже при гипогонадизме, чем у здоровых мужчин, и терапия тестостероном может повышать его уровень, но не до уровня эугонадных мужчин. Рост ПСА не более 0,5 нг/мл в год является безопасным и не требует отмены терапии.

С другой стороны, было установлено, что, используемая в лечении распространенного РПЖ, постоянная андрогенная депривация сопровождается манифестацией сахарного диабета или метаболического синдрома и повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (снижение уровня тестостерона на 6 нмоль/л повышает смертность на 14%). Интермиттирующая андрогенная супрессия идентична по выживаемости, но превосходит по улучшению качества жизни больных, т. е. является возможной альтернативой постоянной андрогенной блокаде (Maggi и соавт., 2007; Kwah и соавт., 2007; Conti и соавт., Cochrane Database Syst Rev., 2007).

В последнее время были предприняты исследования, направленные на изучение возможности применения андрогенов после радикального лечения РПЖ. Так, O. Nabulsi и соавт. (2008), назначая заместительную терапию гелевой формой тестостерона в течение 2 лет 22 мужчинам с гипогонадизмом, перенесшим радикальную простатэктомию, отметили возникновение лабораторных признаков рецидива (повышение ПСА) только у 1 пациента через 17 мес после операции. Это позволило исследователям сделать вывод о возможности проведения такой терапии под строгим медицинским контролем.

Следует отметить, что в последние годы накапливается все больше данных об эффективности и безопасности терапии гипогонадизма у пациентов с другими урологическими заболеваниями и синдромами. Так, примерно у 20% пожилых мужчин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП) имеются проявления гипогонадизма, при этом симптомы могут быть его первичным проявлением (Schatzl G. и соавт., 2000). По данным И.А. Корнеева и С.Ю. Глазневой (2008) у 78 мужчин (средний возраст 57,7 лет) с возрастным гипогонадизмом были обнаружены более выраженные жалобы на расстройства мочеиспускания, чем в контроле.

Развитие гипогонадизма усугубляет тяжесть состояния у больных с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ), для которых, по данным Д.Г. Курбатова и соавт. (2007), в сравнении с эугонадными пациентами характерны: более выраженный болевой синдром, низкое качество сексуальной функции, повышенный уровень тревожности, депрессии и астении. Доказанные анаболическое и антиишемическое действие андрогенов, как и остальные положительные эффекты, позволяют с успехом их использовать при лечении обсуждаемых состояний (СХТБ и СНМП). Кроме того, у пациентов достоверно улучшаются настроение и общее самочувствие.

К сожалению, по доступным статистическим данным, необходимое лечение получают лишь 10–20% больных гипогонадизмом из общей популяции, что обусловлено низкой осведомленностью пациентов и врачей. Кроме того, симптомы заболевания часто не различаются, игнорируются или относятся к возрастным изменениям, а методы диагностики и цели лечения недостаточно понимаются специалистами. Так же весьма часто встречается факт «гормонофобии» не только среди урологов, но даже среди эндокринологов.

В отделении андрологии и урологии ФГУ «Эндокринологический научный центр» МЗ и СР РФ, первом в России уроандрологическом отделении, открытом на базе эндокринологического учреждения, накоплен огромный опыт безопасного лечения мужчин с синдромом гипогонадизма, что позволяет быстро и эффективно устранить любые его проявления, и, как следствие, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Гипергонадизм (синоним: гипергенитализм) — это клинический симптомокомплекс, обусловленный избыточной относительно возрастной нормы продукцией гормонов половых желез и характеризующийся преждевременным половым созреванием (у девочек раньше 8, а у мальчиков раньше 10 лет).

Различают следующие формы гипергонадизма:

1. Изосексуальное преждевременное созревание, обусловленное гиперпродукцией половых гормонов, соответствующих полу:

• истинное изосексуальное созревание обусловлено у девочек патологией головного мозга, у мальчиков — церебральным нарушением или врожденной дисфункцией коры надпочечников. К преждевременному повышенному выделению гонадотропных гормонов может привести поражение гипоталамо-гипофизарной системы вследствие врожденных аномалий, воспалительных изменений, опухолей мозга, гидроцефалии;
• ложное преждевременное изосексуальное созревание обусловлено гормонально-активными опухолями половых желез.

Отмечается раннее появление вторичных половых признаков, изменение архитектоники скелета, мышечной системы, тембра голоса. Первоначальный быстрый рост сменяет закрытие эпифизарных зон, что ведет к его прекращению. Дети остаются низкорослыми. У мальчиков увеличиваются размеры гениталий (при истинном изосексуальном преждевременном созревании — нормальный сперматогенез, при ложном он отсутствует). У девочек увеличиваются молочные железы, развиваются женские половые признаки, устанавливается менструальный цикл (при ложном преждевременном изосексуальном созревании регулярный цикл невозможен). Психическое развитие у большинства детей обычно соответствует хронологическому возрасту, но возможна и его задержка.

Дифференциальный диагноз проводят с ускоренным развитием конституционального генеза (у мальчиков 10-12, у девочек 8-10 лет), который часто носит семейный характер и проявляется сочетанием ускоренного физического и психического развития.

Для уточнения характера патологии в диагностике используют рентгенологическое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию и исследование гормонального фона.

Проводится противовоспалительная, рассасывающая или дегидратационная консервативная терапия, по показаниям — оперативное лечение.

2. Гетеросексуальное преждевременное созревание, обусловленное гиперпродукцией гетеросексуальных гормонов.

У девочек частой причиной является врожденная дисфункция коры надпочечников (реже — вирилизирующие опухоли яичников: адренобластома, липоидно-клеточная опухоль и др.), что приводит в период внутриутробной жизни к развитию клиники ложного женского гермафродитизма, а в постнатальном — к преждевременному половому созреванию (оволосение по мужскому типу, увеличение и вирилизация клитора, усиленное развитие мускулатуры, снижение тембра голоса).

У мальчиков эта форма синдрома развивается крайне редко и обусловлена феминизирующей опухолью коры надпочечников (кортикостерома). Появляются истинная гинекомастия, оволосение по женскому типу, гипоплазия половых органов, характерное распределение подкожной жировой клетчатки.

Диагноз уточняют рентгенологическим, УЗИ и гормональным обследованием.

В лечении данного контингента больных часто возникает необходимость смены пола, что может приводить к психогенным депрессиям в подростковом и юношеском возрасте. Необходимо сочетание психофармакологического и психотерапевтического воздействий.

Если Вам понравился материал, поделитесь им с друзьями!