Гепатоз беременных: что это?

Холестатический гепатоз беременных- это болезнь, поражающая печень, вызванная повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и наследственным заболеваниям, прогрессирующим при отсутствии того или иного фермента в организме.

Актуальность: Заболеваемость холестатическим гепатозом колеблется по данным различных источников от 1 на 270 до 1 на7000 беременностей. Значительная частота, отсутствие единых подходов к вопросам прогнозирования, стандартам диагностики и медикаментозной коррекции, а в ряде случаев недооценка степени риска ХГБ для исхода беременности характеризуют данную проблему как в высшей степени актуальную и значимую для современного акушерства.

Цель: Провести полное клинико-лабораторное исследование пациентки для выявления возможности пролонгирования беременности.

Задачи исследования: 1. Выявить особенности клинических проявлений ХГБ.

2. Оценить биохимические показатели крови, характеризующие функцию печени у беременной с ХГБ.

Материалы и методы: данные анамнеза, лабораторные, инструментальные методы исследования.

Полученные результаты: 1. Клиническим проявлением ХГБ является кожный зуд, различной интенсивности, тяжесть и несильные боли в правом боку.

2. ХГБ характеризуется повышением активности экскреторных ферментов: ЩФ, ГГТ, 5’-нуклеотидазы, умеренным повышением a- и b-глобулинов, билирубина, b-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина. Содержание холестерина в сыворотке крови, активность аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) повышено.

Выводы: было выяснено, что пациентка угрожаема по развитию HELLP-синдрома, тромбогеморрагических осложнений, печеночно-почечной недостаточности. Принимая во внимание клиническую картину заболевания (галопирующее течение гепатоза), показано прерывание беременности по жизненным показаниям в интересах женщины.

С профилактической целью: определяют беременных из групп риска с учётом:
-наличия ХГБ у близких родственников; ХГБ при предыдущих беременностях;
-исключить гормональные, антибактериальные средства; соблюдать диету.

Оценка эффективности лечения

·Исчезновение кожного зуда или уменьшение его интенсивности, улучшение сна.
·Снижение содержания первичных жёлчных кислот, активности общей ЩФ, ГГТ, АЛТ, АСТ, билирубина.

© Н. в. жесткова холестатический гепатоз беременных

(патогенез, клиника, лечение)

ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН

УДК: 618.3-06:616.36-008.811.6

■ В статье рассматриваются вопросы гепатоза беременных. Состояние печени во время беременности. Генетические факторы развития гепатоза беременных.

■ Ключевые слова: беременность; беременности осложнения; гепатоз холестатический; холестаз.

В норме во время беременности структура печени, ее размер, уровень кровоснабжения не меняются, что доказывают многочисленные гистологические исследования. Однако в это время может нарушаться функция печени и желчевыводящих путей. Это связано с повышением нагрузки на печень во время беременности в связи с необходимостью обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода, мобилизации энергетических ресурсов, с необходимостью усиления обменных процессов. Кроме того, начиная с конца первого триместра беременности значительно повышается содержание гормонов, которые метаболизируются и инактивируются печенью. При нормальном течении беременности и отсутствии нарушений в гепатобилиарной системе деятельность печени полностью обеспечивает процессы обмена веществ. Однако при заболеваниях печени или при раннем токсикозе и гестозе компенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных. Нередко во время беременности активизируются заболевания гепатобилиарной системы, которые ранее протекали в скрытой форме. При сравнительно легком течении болезни и правильном лечении беременность развивается и заканчивается нормальными родами. При неверной оценке состояния беременной и, следовательно, неправильной терапии возможны обострения заболеваний, нередко сопровождающиеся гестозом, плацентарной недостаточностью, гипотрофией плода, осложнениями при родах.

Ведущая роль в развитии холестатического гепатоза беременных принадлежит генетическим дефектам. Беременность является провоцирующим фактором, активизирующим заболевание.

Это осложнение может возникнуть практически на любом сроке беременности, но чаще развивается в третьем триместре.

Клиническое значение холестаза зависит, в первую очередь, от задержки в организме веществ, в норме удаляемых с желчью через кишечник. Развитие патологических изменений связывают с желчными кислотами, составляющими более двух третей объема сухого осадка желчи. Желчные кислоты являются ведущим фактором, оказывающим токсический эффект на гепа-тоциты. Накопление желчных кислот в печени в повышенных концентрациях приводит к повреждению мембран гепатоци-тов вследствие растворения липидов мембран . Молекулы этих кислот получили название токсичных, они наиболее ли-пофильны и гидрофобны. Развитие некрозов гепатоцитов объясняется также повреждением желчными кислотами митохон-дриальных мембран, что приводит к уменьшению синтеза АТФ в клетке, повышению внутриклеточной концентрации кальция и стимуляции кальцийзависимых гидролаз, разрушающих ци-тоскелет печеночной клетки . Значительные достижения в

области молекулярной генетики позволили выделить три типа так называемого прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза (ПСВХ). В основе I типа ПСВХ (Болезнь Байлера) лежит дефицит мембраносвязанного фермента — II типа АТФазы, играющей ключевую роль в транспорте желчных кислот через канальцевую мембрану гепатоцита. Вследствие этого дефекта первичные желчные кислоты, накапливаясь в клетках печени, повреждают их. При II типе ПСВХ нарушается экскреция преимущественно хенодезоксихолевой кислоты через канальцевую мембрану гепатоцита в связи с отсутствием на ее поверхности П-гликопротеина. Патогенез патологических изменений не отличается от такового при I типе ПСВХ. В связи с избирательным нарушением экскреции только одной первичной желчной кислоты отмечается менее тяжелое течение. В основе III типа ПСВХ лежит нарушение экскреции фосфолипидов, прежде всего фосфати-дилхолина, через канальцевую мембрану гепато-цита, связанное с отсутствием на ее поверхности MDR3-П-гликопротеина. В норме фосфолипиды соединяются с желчными кислотами в мицеллы, предотвращая токсическое действие свободных желчных кислот на эпителиальные клетки вну-трипеченочных желчных протоков. При ПСВХ III типа фосфолипиды не поступают во внутри-печеночную желчную систему, что приводит к разрушению желчных протоков под действием свободных желчных кислот. Как новый класс метаболических болезней печени описаны врожденные дефекты синтеза желчных кислот в печени из холестерина вследствие дефицита ферментов синтеза (3р-С27-гидроксистероиддегидрогеназа и 5р-редуктаза). Отсутствие первичных желчных кислот в желчи приводит к образованию атипичных желчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран, оказывающих гепатотоксическое действие. Вместе с тем большинство авторов высказывается в пользу роли гормональных изменений при беременности для возникновения холестатического гепато-за беременных (ХГБ) . Быстрое повышение продукции половых гормонов при беременности значительно усиливает экскреторную нагрузку на печень, что в сочетании с врожденной конституциональной неполноценностью ферментных систем печени приводит к манифестации холеста-тического гепатоза беременных.

Клиническая картина ХГБ достаточно характерна. Доминирующим и часто единственным симптомом ХГБ является интенсивный кожный зуд. Иногда зуд кожи может быть мучительным, имеет тенденцию к усилению в ночное время, что приводит к нарушению глубины сна. Наиболее

характерной локализацией кожного зуда является передняя брюшная стенка, ладони, голени. Интенсивный кожный зуд приводит к экскориациям, бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональной лабильности .

Желтуха относится к непостоянным симптомам. По данным разных авторов, она регистрируется в 10-20 % случаев. При ХГБ отмечается длительный преджелтушный период с упорным кожным зудом, распространенным по всему телу, который предшествует задолго (до нескольких недель) появлению желтухи. Желтуха, как правило, выражена слабо, а зуд весьма интенсивный за счет накопления в крови желчных кислот. Зуд и желтуха обычно исчезают после родов в течение 7-14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях холе-статический гепатоз беременных принимает затяжное течение.

Биохимические исследования при ХГБ выявляют изменения, характерные для синдрома холеста-за. К специфиче ским и по стоянным биохимиче ским маркерам внутрипеченочного холестаза относят повышение активности экскреторных ферментов: щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы, 5 -нуклеотидазы. У большинства беременных с ХГБ отмечается повышение а- и Р-глобулинов, прямого билирубина, холестерина, Р-липопротеидов, триглицеридов при умеренном снижении концентрации альбумина, протромбинового индекса, II, VII и IX факторов свертывания крови . Активность щелочной фосфатазы и уровень холестерина в сыворотке крови отчетливо повышены. Уровень щелочной фосфатазы повышен преимущественно за счет термолабильного (печеночного) изофермента. Отмечается также повышение активности 5-нуклеотидазы и лейцинаминопептидазы; у-глутамилтранспептидаза реагирует незначительно или может оставаться в пределах нормы в отличие от других форм внутрипеченочного холестаза .

Отмечается повышение активности аминотрас-фераз (АЛТ, АСТ) от умеренного до значительного. Значительное повышение аминотрасфераз (в 10-20 раз) требует проведения дифференциального диагноза с острым вирусным гепатитом. Осадочные пробы и протеинограмма соответствуют таковым при нормальной беременности.

Наиболее чувствительным маркером для установления диагноза ХГБ является измерение концентрации сывороточных желчных кислот, повышение которой регистрируется до появления отчетливых клинических и биохимических признаков внутрипеченочного холестаза .

При исследовании пул желчных кислот и метаболитов прогестерона в сыворотке крови и

моче беременных с ХГБ обнаружено увеличение концентрации конъюгированных желчных кислот в крови и моче, в то время как уровни неконъю-гированных желчных кислот и при ХГБ, и при физиологическом течении беременности оставались одинаковыми. Пул первичных желчных кислот составляет при ХГБ 88 % от уровня общих желчных кислот, соответственно 72,7 % для хо-левой и 15,3 % для хенодезоксихолевой кислоты. Вторичные желчные кислоты составляли 11,3 % от уровня общих желчных кислот. Уровень третичной желчной кислоты (урсодезоксихолевой) был в очень низких концентрациях. Полученные данные свидетельствуют о том, что при ХГБ преобладает пул первичных желчных кислот.

Ранее считалось, что холестатический гепа-тоз беременных имеет благоприятный прогноз для матери и плода. Однако данные, представленные Королевским госпиталем принца Альфреда в Сиднее (в периоды 1964-74 и 1975-84 гг.) и клиникой г. Куопио (Финляндия, 1990-96 гг.) позволяют предположить, что такое утверждение не имеет достаточных оснований. Эти исследования показали, что при ХГБ повышается частота мертворождения и перинатальных осложнений. Для рассмотренных 56 случаев с ХГБ в Королевском госпитале показатель перинатальной смертности составил 11 %, а преждевременных родов — 36 %. Пять случаев антенатальной гибели плодов при сроке 33-34 недели беременности имели место у 40 женщин с многоплодной беременностью против одного случая среди 16 женщин с одноплодной беременностью. Важно, что осложнения, связанные с гипоксией, в 3 раза чаще встречаются у беременных с желтухой, у беременных только с одним симптомом зуда наблюдалось лишь 2 случая перинатальной смерти плода.

Несмотря на благоприятный материнский прогноз при ХГБ, для плода он может быть более серьезным и характеризуется высокой перинатальной смертностью . По мнению М. А. Репиной и др. , частота перинатальных потерь при ХГБ составляет 4,7 %, а зарубежные авторы приводят более высокий показатель — 35 %. Риск смерти плода при рецидивирующем холестазе в 4 раза выше, чем при нормальной беременности. Отмечено также возрастание частоты гипоксии, недоношенности, задержки развития плода до 35 % к числу всех родов . Мекониальное окрашивание околоплодных вод регистрировалось в 25-50 % случаев .

По предположению финских исследователей, возможной причиной антенатальной гибели плода является накопление первичных желчных кислот в плаценте и околоплодных водах.

Методом радиоиммуноанализа было определено содержание 2 первичных желчных кислот,

холевой (ХК) и хенодезоксихолевой (ХДХК), и одной вторичной желчной кислоты, дезоксихо-левой (ДХК) в околоплодных водах у здоровых беременных и беременных с ХГБ. У пациенток с ХГБ определялся очень высокий уровень двух первичных желчных кислот, в 70 раз превышающий этот же уровень у пациенток контрольной группы.

Вес новорожденных, как живых, так и мертворожденных соответствовал степени их зрелости. Следовательно, в отличие от хронической фето-плацентарной недостаточности, наблюдаемой при синдроме задержки развития плода, нарушение плацентарной перфузии или трансфузии не характерно для этого заболевания. Наличие доказательств внутриутробной гипоксии плода (в 27 % случаев — околоплодные воды были окрашены меконием) и интранатальной асфиксии (18 %) позволяет предположить ведущую роль именно метаболических нарушений.

ХГБ повышает риск преждевременных родов . Частота преждевременных родов, по данным различных авторов, колеблется от 1020 до 60 %, достигая 100 % при многоплодной беременности.

У беременных с холестатическим гепатозом выявлены изменения синтеза стероидов плода. В частности, снижена способность печени плода к 16-а-гидроксилированию дигидроэпиандстеро-на (ДГАС) с образованием предшественника неактивного метаболита — эстриола. В результате количество ДГАС увеличивается, переходит в плаценту и там метаболизируется по альтернативному патологическому пути с образованием активного гормона эстрадиола. При ХГБ нарушается активность 16-а-гидроксилазы, повышается уровень эстрадиола, и в результате происходят преждевременные роды.

Прогноз для матери считается хорошим, все симптомы исчезают через 8-15 дней после родов.

Большинство авторов полагает, что ХГБ, даже при многократном рецидивировании во время последующих беременностей, не оставляет каких-либо изменений в печени матери. Лишь в единственном сообщении приводится пример того, как многократно повторяющийся ХГБ привел к билиарному циррозу и фиброзу областей портальных триад, что потребовало осуществления ортотопической трансплантации печени по жизненным показаниям.

При холестатическом гепатозе беременных отмечается увеличение случаев послеродового кровотечения. Для синтеза печенью факторов коагуляции II, VII, IX, X требуется адекватный тканевый уровень витамина К. Так как это жирора-

створимый витамин, то адекватная его абсорбция из кишечника зависит от секреции достаточного количества желчных кислот. Дефицит витамина К может иметь место при тяжелом или длительном холестазе . Несмотря на использование метил-эргометрина и контроля за сокращением матки в 3-м периоде родов, кровопотеря превышала 500 мл в 10 из 50 родов per vias naturalis. У 5 родильниц кровопотеря была 2000 мл, что потребовало гемотрансфузии .

Холестатический гепатоз беременных может прогрессировать и проявляться существенным отклонением показателей функционирования печени от нормальных величин, что может свидетельствовать о риске смертельного исхода для плода и требует неотложного родоразрешения.

Несмотря на достаточное число наблюдений, по-прежнему не существует диагностического теста, надежно предсказывающего риск внутриутробной гибели плода. Некоторые авторы с данной целью рекомендуют проведение нестрессового и сократительного (окситоциново-го) стресс-теста. Применение кардиотокографии, определение уровня эстриола, функциональных тестов печени и ультразвуковой оценки объема амниотической жидкости не позволяет прогнозировать развитие дистресса плода. Изменения кардиотокограммы, в том числе с использованием нестрессового теста, а также амниоцентез, проводимый с целью качественной и количественной оценки амниотической жидкости, являются ненадежными показателями развития дистресса плода.

Исходя из этого, считается, что необходимы строгий контроль за состоянием плода и родо-возбуждение при установлении его зрелости. Родоразрешение показано в 38 недель после комплексной оценки зрелости легких плода и концентрации желчных кислот в сыворотке крови матери. Роды в 36 недель показаны в случае тяжелого течения ХГБ с нарастанием зуда, желтухи и уровня желчных кислот при нарушении жизнедеятельности плода .

Лечение ХГБ представляет собой сложную задачу ввиду того, что до сих пор не существует препаратов, воздействующих на причинный фактор возникновения внутрипеченочного холестаза беременных. Этиологического лечения нет, проводятся попытки патогенетического и симптоматического лечения.

Для купирования клинических симптомов заболевания, таких как кожный зуд, применяют препараты, способные блокировать энтерогепа-тическую циркуляцию желчных кислот — хо-лестирамин, полифепан, кванталан-50; с целью подавления продуцируемых фетоплацентарным

комплексом эстрогенов назначают глюкокортико-иды, которые, однако, являются небезобидными для развивающегося плода, а холестирамин способен приводить к гипопротромбинемии.

Применение антигистаминных и желчегонных препаратов при ХГБ не дают стабильного эффекта.

Вместе с тем высокая частота преждевременных родов (до 60 %), гипоксии, недоношенности, задержки развития и дистресса плода, достигающих 35 % от числа всех родов при ХГБ, диктует необходимость изыскания оптимального корригирующего воздействия на основные патогенетические звенья данного патологического процесса.

Наиболее часто с целью медикаментозной коррекции назначаются также гепатопротекторы — эссенциале-форте, карсил, отвары лекарственных средств растительного происхождения, обладающих эффектом холецистокинетиков, и в качестве пластического материала — изотонический раствор глюкозы с инсулином.

Назначение лекарственных средств синтетического происхождения при ХГБ является дополнительным отягощающим фактором, воздействующим на гепатоцит, а использование растительных препаратов гораздо более физиологично . Имеющийся на сегодняшний день позитивный опыт применения фитопрепаратов, обладающих антиоксидантными свойствами, позволяет назначать беременным с целью коррекции имеющихся при ХГБ нарушений токоферола ацетат (витамин Е), аскорбиновую кислоту, кверцитин, плоды рас-торопши пятнистой.

В последние годы все большую популярность приобретает гомеопатия как метод «мягкой», неагрессивной терапии. С этой целью применяется препарат Галстена . Препараты растительного происхождения содержат большое количество ка-ротиноидов, биогенных аминов, микроэлементов, выступая одновременно в роли биоантиоксидан-тов, репарантов, адаптогенов, гепатопротекторов, способствуя устранению патологии гепатобили-арной системы. В качестве фитопрепаратов применяется хофитол, гепабене, тыквеол.

В последнее время в отечественной и зарубежной литературе все чаще публикуются данные о применении препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк). Урсодезоксихолевая кислота представляет собой третичную желчную кислоту, нетоксичную, конкурентно вытесняющую токсичные желчные кислоты из энтерогепа-тической циркуляции.

Наиболее перспективным препаратом в лечении ХГБ является Гептрал ^-аденозил-Ь-метионин) — природное вещество, входящее в состав тканей организма и синтезируемое в пе-

чени. В имеющихся публикациях подтверждена эффективность гептрала в уменьшении клинических и биохимических показателей у беременных с ХГБ.

Гептрал — гепатопротектор, участвующий в реакциях адеметионинзависимого трансметилирования, транссульфурирования и амино-пропилирования, а также в синтезе фосфолипи-дов — основных строительных белков мембраны, которые вместе с холестерином обусловливают ее текучесть. А при ХГБ одним из патогенетических факторов, способствующих избыточному накоплению компонентов желчи в гепатоци-те, является уплотнение его билиарного полюса, снижение текучести каналикулярной мембраны гепатоцитов.

Предложенные методы лечения оказывают в той или иной степени положительное воздействие на течение холестатического гепатоза беременных, но охватывают далеко не все звенья патогенеза данной патологии, а следовательно, не дают стойкого и должного эффекта.

Эфферентные методы терапии существовали с древних времен в виде мочегонных, рвотных, слабительных, желчегонных, потогонных средств. Довольно широко в прошлом использовали и такой метод эфферентной терапии, как кровопускание, которое, помимо выведения избыточного объема циркулирующей крови, освобождало организм и от токсических веществ. Однако этот метод был не лишен ряда осложнений. Более безопасным методом эфферентной терапии является удаление не цельной крови, а ее жидкой части — плазмы, компоненты которой восстанавливаются в организме намного быстрее форменных элементов крови .

В ГУ НИИ АГ им. Д. О. Отта за период с 2005 по 2009 г. было обследовано и пролечено более 130 беременных с холестатическим гепатозом.

Средний возраст беременных составил около 27 ± 3лет. Первородящие составили 73,6 %, повторнородящие — 26,3 %. У каждой 4-й повторнородящей с ХГБ имел место холестатиче-ский гепатоз при предыдущих беременностях. Изучение семейного анамнеза показало, что у 25 % беременных с ХГБ заболевание встречалось у бабушек, матерей, родных сестер. При анализе исходов предшествовавших беременностей установлена высокая частота (77 %) невынашивания беременности. В 37 % случаев у беременных с ХГБ имели место преждевременные роды, при этом в 28 % — во II триместре беременности.

Проведенная оценка жалоб беременных при холестатическом гепатозе показала, что клинические проявления были достаточно однотипны и характеризовались в основном кожным зудом

(100 %). Он имеет волнообразное течение, а интенсивность его нарастает по мере прогрессиро-вания беременности. Именно для холестаза во время беременности характерно усиление кожного зуда в ночное время, что нарушает сон, вызывая бессонницу.

Желтуху отмечали в наших исследованиях лишь в 10 случаях. У этих беременных развитие холестатического гепатоза характеризовалось ранним началом (II триместр) и наиболее тяжелым течением.

В зависимости от выраженности изменений биохимических показателей крови (общая щелочная фосфатаза, холестерин, билирубин, АЛТ, АСТ) были выделены легкая, среднетяже-лая, тяжелая степени холестатического гепатоза беременных.

По данным проведенных исследований, при холестатическом гепатозе беременных ведущим являлось повышение уровней общей щелочной фосфатазы и холестерина. При этом необходимо отметить, что при нормальном течении беременности 30 % от уровня ОЩФ приходилось на долю плацентарной щелочной фосфатазы, которая повышается по мере прогрессирования беременности. Для холестатического гепатоза беременных характерно прогрессирующее повышение уровня ОЩФ при одновременном снижении уровня ПЩФ в среднем на 10-15 %. При всех формах ХГБ отмечали повышение уровня холестерина.

Проведенные исследования показали, что для холестатического гепатоза беременных не характерно повышение уровня у-ГГП. Только при тяжелой форме ХГБ отмечали повышение уровня у-ГГП в среднем не более чем в 1,5 раза. Это подтверждается и данными литературы . Го же самое можно сказать и о билирубине. Для холе-статического гепатоза беременных не характерно значительное повышение билирубина.

В результате токсического воздействия первичных желчных кислот в организме происходит образование свободных радикалов. В результате этого активизируются процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), приводящие к истощению, а затем и угнетению системы антиоксидант-ной защиты. Происходит накопление конечных продуктов перекисного окисления липидов — диеновых конъюгатов, малоновых диальдегидов со снижением уровня антирадикальной активности, что и нашло свое подтверждение в проведенных исследованиях.

Развитие холестатического гепатоза значительно повышает риск невынашивания беременности, что ухудшает прогноз и для плода, гестоз осложнял течение беременности в 4 раза чаще, чем у здоровых беременных. При этом у абсолютного

большинства беременных с ХГБ холестатический гепатоз предшествовал манифестации симптомов гестоза, в 8 % случаев холестатический гепатоз развивался на фоне уже существующего гестоза, в 7 % случаев холестатический гепатоз и гестоз дебютировали практически одновременно.

По нашим данным, у половины беременных с ХГБ произошло самопроизвольное прерывание беременности, из них в 7 % беременность прерывается при сроке 28-32 недели, в 42 % — при сроке 33-36 недель. Как видно из полученных данных, в 5 раз чаще самопроизвольное прерывание беременности при ХГБ происходило при сроке 33-36 недель. Из полученных данных видно, что беременность при холестатическом гепатозе в 5 раз чаще осложнялась невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными. По данным литературы, частота преждевременных родов при ХГБ колеблется от 10-20 до 60 %.

Оперативные вмешательства в родах у беременных с ХГБ применяли в половине случаев, что в 2,5 раза чаще, чем у здоровых беременных. У 40 % беременных с ХГБ роды проведены путем операции кесарева сечения, при чем больше половины из них — по экстренным показаниям, среди которых ведущим являлась гипоксия плода. В трети случаев у беременных с ХГБ околоплодные воды были окрашены меконием, что в 8 раз чаще, чем у здоровых беременных. По данным других авторов, мекониальное окрашивание околоплодных вод отмечалось в 25-50 % случаев.

При проведении допплерометрического исследования нарушений маточно-плацентарного и фе-топлацентарного кровотока не отмечали. В 10 % случаев у беременных с ХГБ при ультразвуковом исследовании был диагносцирован синдром задержки развития плода. Эти данные свидетельствуют о наличии хронической плацентарной недостаточности. У 17 % беременных с ХГБ отмечалось рождение новорожденных в состоянии асфиксии, при этом у 10 из них отмечалась асфиксия легкой степени со средней оценкой по шкале Апгар 6 баллов, а у 5 — тяжелая асфиксия с оценкой по шкале Апгар 4 балла.

В нашем исследовании в комплексную терапию ХГБ была включена эфферентная терапия, (4 процедуры плазмафереза и 1 гемосорбция с интервалом 1-2 дня). У беременных с ХГБ, которым проводилась эфферентная терапия ни в одном случае не было досрочного прерывания беременности по тяжести течения холестатического гепатоза, в отличие от беременных, которым проводилась только медикаментозная терапия. У беременных в группе только с медикаментозной терапией досрочное прерывание беременности по тяжести холестатического гепатоза произошло в 39 % слу-

чаев, а самопроизвольное прерывание беременности в 30 % случае. Эфферентная терапия в 6 раз уменьшает риск невынашивания беременности. Также необходимо отметить, что при проведении эфферентной терапии у беременных с ХГБ создаются оптимальные условия для дальнейшего пролонгирования беременности, что подтверждается отсутствием необходимости досрочного прерывания беременности по тяжести ХГБ. Итак, у беременных в группе с эфферентной терапией срочные роды произошли в 95 % случаев, а у беременных в группе с медикаментозной терапией — лишь в 28 %. В 92 % случаев беременные этой группы были родо-разрешены через естественные родовые пути.

Беременных из группы с медикаментозной терапией родоразрешали оперативным путем в 8 раз чаще, и в 4 раза чаще, чем у беременных из группы с эфферентной терапией, показания к операции были экстренными. Среди экстренных показаний ведущее место занимает начавшаяся гипоксия плода. В 11 % случаев новорожденным при рождении был поставлен диагноз асфиксии. В 2 случаях произошла антенатальная гибель плода при сроке беременности 36 недель.У беременных в группе с эфферентной терапией не было ни одного случая острой или хронической гипоксии плода, а перинатальные потери составили 0 %о. Также не отмечалось ни одного случая хронической плацентарной недостаточности и рождения новорожденных с признаками гипотрофии, в отличии от беременных из группы с медикаментозной терапией, у которых хроническая плацентарная недостаточность отмечалась в 62 % случаев, гипотрофия плода — в 15 % случаев.

Холестатический гепатоз беременных не является противопоказанием к вынашиванию беременности, однако длительная холемия способствует резкому нарушению энергетического обмена в печени, гипоксии, нередко с появлением цитолитического компонента и геморрагического синдрома, что неблагоприятно влияет на беременность, способствует преждевременным родам, ухудшает прогноз, повышает перинатальные осложнения.

Литература

1. Акушерство: учебник для медицинских вузов / Айлама-зян Э. К. . — 6-е изд. — СПб.: СпецЛит., 2007. — 528 с.

3. Бенедиктов И. И., Балезин Л. З. Патология печени и беременность // Акушерство и гинекология. — 1974. — № 3. — С. 54-55.

4. Блюгер А. Ф. Основы гепатологии. — Рига: Звайгзне, 1975. — 469 с.

5. Воинов В. А. Эфферентная терапия. Мембранный плазма-ферез. — М., 2002. — 270 с.

7. Линева О. И., РомановаЕ. Ю., Желнова Т. И. Холестатический гепатоз беременных. — Самара., 2002. — 13 с.

8. Плазмаферез в интенсивной терапии тяжелых форм ге-стоза: пособие для врачей / Кулаков В. И. . — М.,

2000. — 5 с.

9. Подготовка и проведение эфферентных методов лечения / Беляков Н. А. ; ред. Лопухин Ю. М. — СПб.,

2001. — 114 с.

10. Подымова С. Д. Современные представления о патогенезе и терапии внутрипеченочного холестаза // Русский медицинский журнал. — 2001. — № 2. — С. 1-4.

11. РепинаМ. А. Ошибки в акушерской практике. — М.: Медицина, 1988. — 248 с.

12. Терлецкая Л. М. Сравнительная оценка диагностического значения определения 5-нуклеотидазы и щелочной фосфа-тазы в сыворотке крови больных с заболеваниями печени

и желчных путей // Вестник хирургии. — 1981. — № 10. — С.47-49.

14. FaganE. A. Intrahepatic cholestasis of pregnancy // Brit. Med. J. — 1994. — Vol. 309, № 12. — P. 1243-1244.

15. Intrahepatic cholestasis in pregnancy / Bonessio L. // Clin. Ter. — 1996. — Vol. 147, № 7-8. — P. 377-384.

CHOLESTATIC HEPATOTOXICITY PREGNANT (PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE, TREATMENT)

Zhestkova N. V.

■ Key words: pregnancy; pregnancy complications; cholestatic hepatotoxicity; cholestasis.

■ Адреса авторов для переписки-

Жесткова Наталья Владимировна — к. м. н., зав. поликлиникой. ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН, отделение оперативной гинекологии.

199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: iagmail@ott.ru