Гемоторакс: что это?

Гемоторакс — излияние крови в плевральную полость — одно из частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Довольно часто встречается такая комбинация, как гемопневмоторакс. Чаще всего источником гемоторакса являются межреберные артерии, поврежденные при переломах ребер, реже — сосуды легкого. Количество излившейся крови может достигать 2 л и более. Опасность гемоторакса — как в нарастающем сдавлении легкого кровью и появлении острой дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери и шока. Небольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб. Аускультативно отмечается ослабление дыхания в нижнесредних отделах легкого. При больших гемотораксах на фоне острой кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериальное давление) развивается острая дыхательная недостаточность. Больные испытывают тяжесть в груди, аускультативно определяется ослабление дыхания над всем легким.Помощь оказывается в зависимости от тяжести состояния. При небольшом гемотораксе — введение внутримышечно 2—4 мл 50%-ного анальгина, кислород, госпитализация сидя в хирургическое или торакальное отделение. При развитии шока — внутривенное введение растворов полиглюкина, реополиглюкина, гормонов, быстрейшая госпитализация.

Пневматорокс в полусидячем, гематорокс в сидячем положении траспортировка.

2.1. Пневмоторакс, травмы грудной клетки

Задание {{1}} фэх; КТ=; МТ=1;

При лоскутном повреждении ткани легкого возникает пневмоторакс

+: клапанный

-: открытый

-: закрытый

@

Задание {{2}} фэх; КТ=; МТ=3;

Причина возникновения — вид пневмоторакса

L1:проникающее повреждение грудной клетки

R1:открытый

L2:разрыв легкого в виде клапана

R2:напряженный

L3:буллезная эмфизема

R3:спонтанный

L4:перкуссия грудной клетки

@

Задание {{3}} фэх; КТ=; МТ=1;

При большой воздушной кисте легкого возможны:

+: пневмоторакс

-: разрыв бронха

-: бронхоэктазы

@

Задание {{4}} фэх; КТ=; МТ=1;

Для острого пневмоторакса характерно:

+: одышка в покое

+: болевой синдром вплоть до шока

-: горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости

+: изменение перкуторного звука

@

Задание {{5}} фэх; КТ=; МТ=1;

При напряженном пневмотораксе средостение:

-: не смещается

+: смещается в здоровую сторону

-: смещается в пораженную сторону

@

Задание {{6}} фэх; КТ=; МТ=1;

Неотложная помощь при клапанном пневмотораксе начинается с:

-: трахеостомии

+: пункции и дренажа плевральной полости

-: блокады межреберных нервов

-: обездвижения грудной клетки

-: блокады диафрагмального нерва

@

Задание {{7}} фэх; КТ=; МТ=1;

Основные методы лечения неспецифического спонтанного пневмоторакса

-: торакотомия

-: плевральная пункция и аспирация воздуха

-: торакоскопия с последующим дренированием плевральной полости

+: дренирование плевральной полости с активной аспирацией

-: наблюдение

@

Задание {{8}} фэх; КТ=; МТ=1;

Основным методом лечения гемоторакса является

-: плевральная пункция

-: дренирование плевральной полости

-: широкая торакотомия

-: торакотомия и ликвидация гемоторакса

+: подход должен быть строго индивидуальным

@

Задание {{9}} фэх; КТ=; МТ=1;

Для разрыва крупного бронха характерно

+: напряженный пневмоторакс

+: напряженная эмфизема средостения

+: общее тяжелое состояние больного

-: перкуторно печеночная тупость на легочными полями

@

Задание {{10}} фэх; КТ=; МТ=1;

Показаниями для широкой торакотомии при проникающем ранении грудной клетки являются

-: пневмоторакс

-: гемоторакс

-: свернувшийся гемоторакс

+: продолжающееся кровотечение в плевральную полость

-: сам факт проникающего ранения

@

Задание {{11}} фэх; КТ=; МТ=1;

Абсолютными показаниями для реторакотомии являются

-: коллапс легкого вследствие множественных легочных свищей

-: первичная несостоятельность культи бронха

+: внутриплевральное кровотечение

-: ателектаз легкого

-: напряженный пневмоторакс

@

Задание {{12}} фэх; КТ=; МТ=1;

Для разрыва грудного отдела пищевода характерны следующие клинические признаки

+: острая боль в грудной клетке, нередко с иррадиацией по межреберью

+: наличие крепитации на шее, гнусавость голоса

+: общее тяжелое состояние больного

-: кровохарканье

-: рвота

@

Задание {{13}} фэх; КТ=; МТ=1;

Ушивание раны легкого должно производиться

-: непрерывными узловыми швами

-: отдельными узловыми швами

-: кисетным швом

-: Z-образным швом

+: в зависимости от особенностей раны

@

Задание {{14}} фэх; КТ=; МТ=1;

При травме грудной клетки неотложные мероприятия прежде всего необходимы при

-: переломе грудины

-: переломе ключицы

+: напряженном пневмотораксе

-: переломе лопатки

-: переломе ребер

@

Задание {{15}} фэх; КТ=; МТ=1;

По клиническим данным заподозрен спонтанный неспецифический пневмоторакс. В этом случае наиболее простым диагностическим методом является

-: торакоскопия

+: рентгеноскопия и рентгенография легких

-: плевральная пункция

-: сканирование легких

-: бронхоскопия

@

Задание {{16}} фэх; КТ=; МТ=1;

Характерным признаком разрыва легкого является

-: кровохаркание

-: гемоторакс

-: пневмоторакс

-: затемнение легкого при рентгенологическом исследовании

+: гемо-пневмоторакс

@

Задание {{17}} фэх; КТ=; МТ=1;

О ранении сердца свидетельствуют

+: локализация раны

-: резкое повышение артериального давления

+: тахикардия

-: понижение венозного давления

+: повышение венозного давления

@

Задание {{18}} фэх; КТ=; МТ=1;

Травматический ателектаз легкого проявляется

-: затемнением в области корня легкого

-: смещением тени средостения в противоположную сторону

-: смещением тени средостения в сторону травмы

-: релаксацией и смещением купола диафрагмы

+: затемнением легочной ткани на стороне повреждения

@

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости. Практи­чески всегда сопровождает любую травму груди. Объем варьирует от нескольких миллилитров до 1,5—2 литров. Гемоторакс часто возникает при тупом или проникающем ранении грудной клетки; он может сопровождать также спонтанный пневмоторакс и порой встречается как осложнение после торакотомии. Частым источником кровотечения бывают поврежденные интеркостальные сосуды и поврежден­ная поверхность легких при осколочных переломах ребер. В другом случае речь идет о кровотечении из проникающей раны, из артерий или из порванных плевральных спаек, бронхиальной артерии. Массивное и в боль­шинстве случаев смертельное кровотечение происходит при повреждении крупных сосудов или сердца.

Общие или местные проявления гемоторакса возникают из-за потери крови и ее скопления в плевральной полости. Поэтому внимательно наблю­дают за пульсом, дыханием и кровяным давлением, за физикальными и рентгеновскими признаками внутригрудного кровотечения, а также за лабораторными проявлениями анемии и гипоксии. Эти признаки зависят от остроты кровотечения и масштабов гемоторакса.

Классификация гемоторакса (П.А. Куприянов, 1955):

1) малый — жидкость в синусах; 2) средний — жидкость доходит до угла лопатки; 3) большой — уровень жидкости выше середины лопатки; 4) тотальный — плевральная полость заполнена кровью до купола.

Излившаяся кровь частично свертывается, но к исходу суток вследствие фибринолиза вновь становится жидкой. Массивный ге­моторакс приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, как и пневмоторакс. Это обусловливает выраженные нарушения дыхания (гиповентиляция) и работы сердца (гиповолемический шок). В не­которых случаях, пока еще по невыясненным причинам, разжижение крови не происходит — образуется так называемый свернувшийся гемоторакс. Чаще это наблюдается при неадекватном дренировании плевральной полости, и позже возникает эмпиема плевры.

В результате раздражающего действия излившейся крови разви­вается местная экссудативная реакция: кровь гемолизируется и раз­жижается — формируется гемоплеврит. Вовремя не удаленная из плевры геморрагическая жидкость даже без присоединения инфек­ции приводит к образованию обширных плевральных наслоений и шварт с фиксацией дыхательной функции и смещением средостения в сторону поражения (фиброторакс).

Клиническая картина. Малый гемоторакс — в плевральной полости скапливается около 0,5 л крови, что не обязательно может отразиться на внешнем виде ранено­го или проявиться в ходе физикального обследования. На рентгеновском снимке небольшое количество крови тоже с трудом различимо.

Средний гемоторакс — до 1 – 1,5 литров крови на снимке уже хорошо просматривается. Видна частично затуманенная пострадавшая часть грудной полости, при наличии пневмоторакса виден также уровень. Пострадавший бледен, кожа холодная, потная, понижено кровяное дав­ление, учащены пульс и дыхание.

Большой и тотальный гемоторакс — массивное кровотечение с потерей более 1,5 литров крови, которая сдавливает не только легкое, но и крупные сосуды, сердце. На снимке весь гемоторакс затуманен и средостение смеще­но на другую сторону. Раненый страдает одышкой и цианозом, трахея и сердце смещены в здоровую сторону. При остром кровотечении присутству­ют также признаки геморрагического шока, при затяжном кровотечении компенсационные механизмы могут выравнивать гиповолемию, способствуя определенному приспособлению к сдавлению легкого и средостения. Величина гемоторакса в значительной степени определяет исход ле­чения.

Тактика зависит от серьезности признаков и количества потери крови. При малом гемотораксе, сопряженном с другими повреждениями, огра­ничиваются, как правило, плевральной пункцией и наблюдением за постра­давшим. Через несколько дней проводят повторный клинический и рентге­нологический контроль раненого. Проводить диагностическую, иногда также эвакуационную пункцию, лучше всего в 6-м межреберье по подмышечной линии (рис. 25.4, а). Закрытием дренажной трубки при замене шприца пре­дупреждают попадание воздуха в плевральную полость. Делают анализ свертываемости удаленной крови. Если после пункции кровь вновь на­капливается (об этом свидетельствует контрольная рентгенограмма), то при среднем или большом гемотораксе лучше провести дренирование плевраль­ной полости, чем повторную пункцию. Плевральную полость чаще всего дренируют в подмышечной линии в 5-м или 6-м межреберье. Дренажную трубку вводят с помощью троакара или зажима, закрепляют ее фиксирующим швом и присоединяют к банке для отсасывания. Отсасывание производят при небольшом разрежении. Чтобы не повредить диафрагму или любой из органов брюшной полости, вводить ниже дренажную трубку не рекомендуется. Благодаря дренированию плевральной полости (рис. 25.4, б — е), можно непрерывно контролировать наличие кровотечения. Оно также препятствует проникновению воздуха в плевральную полость. Сдавленное легкое при этом медленно развертывается, и сдвиг средостения тоже посте­пенно приходит к норме.

Быстрое истечение большого количества крови (0,5 – 1,5 л) сразу же после введения дренажа еще не означает, что речь идет о свежем или продолжающемся кровотечении.

Оценивать следует не только количество отведенной крови, но и точную потерю в течение часа. Если она составляет менее 200 мл/ч, то существует надежда на самопроизвольную остановку кровотечения.

Торакотомия показана, если потеря около 200 мл/ч без изменений длится в течение 5 ч или кровотечение из дренажной трубки превышает 300 мл/ч в течение 3 ч.

Торакотомия необходима, если на рентгенограмме отчетливо видно увеличение гемоторакса или пораженный остается в гипотензии, несмотря на адекватное возмещение потерянной крови. Непосредственно угрожающее жизни острое, массивное кровотечение может заставить приступить к более эффективному экстренному вмешательству. Пострадавшему необходимо бы­стро возместить кровопотерю, лучше всего цельной кровью. Одновременно следует наладить непрерывное отсасывание из плевральной полости через дренаж. Больного нужно интубировать и как можно быстрее произвести торакотомию. Иногда состояние больного настолько серьезно, что не остает­ся времени для дренирования плевральной полости, и торакотомию осущест­вляют сразу же после его поступления в больницу. Дело в том, что не всегда целесообразно откладывать торакотомию до стабилизации гемодинамики. В этих случаях именно торакотомия с обработкой кровоточащего источника бывает лучшим средством, препятствующим дальнейшему усилению недо­статочности кровообращения и предотвращающим неизбежный смертельный исход в результате внутреннего кровотечения.

Рис. 25.4. Этапы дренирования плевральной полости.

Послеоперационное ведение. После любой торакотомии проводят час­тый клинический и лабораторный контроль, включая и комплексную те­рапию. Целесообразно применить кратковременную терапию гемостатиками, положительный эффект может дать также переливание свежей крови или инфузии нативной или замороженной плазмы.

Основные ошибки:

— своевременно не ликвидирован гемоторакс пункцией или дрени­рованием плевральной полости;

— не обеспечено достаточное возмещение потерянной крови;

— без показаний выполнена торакотомия.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости, которое может быть вызвано кровотечением из сосудов, располагающихся в легких. Причиной развития патологии может быть механическая травма грудины или осложнения, возникающие при прогрессировании других заболеваний. При отсутствии своевременного лечения гемоторакса возникает клиника острой дыхательной и сердечной недостаточности, что может привести к летальному исходу.

Симптомы и диагностика

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от интенсивности возникшего кровотечения. Возможно проявление следующих симптомов:

• бледность кожных покровов;
• тахикардия;
• значительное снижение артериального давления;
• смещение границы сердца в здоровую зону;
• укорочение перкуторного звука.

Для постановки диагноза проводится обзорная рентгенография легких, КТ грудной клетки, УЗИ плевральных полостей. Дополнительно выполняется пункция плевральной полости. Если в ней обнаружена кровь, то сомнений в наличии гемоторакса не остается.

Методики лечения

При механической травме груди очень важна правильная доврачебная помощь. Она заключается в наложении окклюзионной повязки. Лечение начинается с хирургической обработки раны. В случае необходимости могут быть наложены швы. Если обнаружены повреждения внутренних органов, то экстренно проводится торакотомия. Оперативное вмешательство заканчивается введением дренажей непосредственно в плевральную полость. Они удаляются спустя 1-2 суток, после того как выделение жидкости прекратится.

При неосложнённом гемотораксе прогноз благоприятный. Но если кровотечение не остановить в экстренном порядке, то пациент погибает от острой кровопотери. Кроме этого, важно не допустить инфицирования гемоторакса. Обращение в стационар при подозрении на гемоторакс является обязательным.