Доктор Моррис

Ганглий лечение

Ганглии (желеобразные кисты) – наиболее распространённые образования в области кисти. Они не являются злокачественными, и в большинстве случаев безвредны. Встречаются в разных местах, чаще всего образуясь на дорсальной поверхности запястья. Тем не менее, они требуют диагностического ультразвукового исследования запястья или кисти – договоритесь о приёме, нажав .

Ганглии заполнены жидкостью, за короткое время они могут появляться, исчезать или изменять свои размеры. Во многих случаях желеобразная киста не требует лечения, но всегда требует медицинского осмотра.

Однако, если киста болезненна, нарушает подвижность или является косметическим дефектом, есть несколько возможностей её лечения.

Наиболее распространённым расположением ганглиев, как уже говорилось, является дорсальная поверхность запястья.

Ганглий выступает из сустава, напоминая воздушный шарик на верёвочке. Он растет из тканей, окружающих сустав, таких как связки, сухожильные влагалища и синовиальные мембраны. Желеобразная киста может возникать в различных суставах кисти и запястья как на дорсальной, так и на ладонной стороне, а также в области концевых суставов пальцев и у их основания.

Ганглии различаются по размеру, и во многих случаях они увеличиваются вместе с увеличением активности запястья. В состоянии покоя узелок обычно уменьшается.

Причина

До конца неизвестно, что вызывает образование желеобразной кисты. Наиболее часто она встречается у молодых людей в возрасте от 15 до 40 лет, чаще у женщин, чем у мужчин. Ганглии распространены у профессиональных гимнастов, которые имеют дело с постоянными нагрузками на запястье. Скорее всего, это реакция сухожильного влагалища, синовиальной мембраны и оболочки связки на нагрузки (возникает отёк и повышенное образование жидкости, создающей выпуклость ткани и формирующей ганглий).

Желеобразная киста, которая развивается в межфаланговом суставе дальше – также называемая слизистой кистой – обычно связана с воспалением сустава в области пальца и чаще встречается у женщин в возрасте от 40 до 70 лет.

Большинство ганглиев имеют форму чёткого узелка, однако кисты меньшего размера могут оставаться скрытыми под кожей (скрытый ганглий). Хотя многие желеобразные кисты не вызывают никаких жалоб, они могут ущемлять нерв, проходящий в области сустава, что вызывает боль, покалывание и мышечную слабость. Реже ганглий может стать причиной конфликта с сухожилиями или давит на кость. Такие состояния являются показанием к лечению.

Большие кисты, даже если они не болезненны, могут быть косметическим дефектом и также являются показанием к операции.

Медицинское обследование

►Медицинское интервью и обследование

Во время первого визита доктор Парадовский обсудит с Вами текущее состояние заболевания и его симптомы. Может задать вопросы, как давно появилась киста, изменяла ли она свои размеры и насколько она болезненна.

Нажатия в области изменения позволят врачу определить чувствительность в области кисты. Поскольку киста заполнена жидкостью (или плотной желеобразной массой), она прозрачна. Врач может использовать фонарик, чтобы посмотреть, просвечивается ли киста.

►Диагностические визуализации

Ультразвук или МРТ (магнитный резонанс). Эти диагностические визуализации лучше показывают мягкие ткани, к которым относится ганглий. Иногда магнитно-резонансная томография или ультразвуковое исследование необходимы, чтобы визуализировать скрытый ганглий, который не виден невооружённым глазом, или отличить желеобразную кисту от других видов новообразований. Ультразвук также позволяет сделать прокол, аспирацию и точно ввести лекарственный препарат в очаг ганглия. Прочитайте подробнее об ультразвуковом исследовании и посмотрите видеоролики с УЗИ – нажмите .

Рентгеновский снимок. Это исследование позволяет получить изображение твёрдых структур, таких как кость. И хотя рентген не покажет желеобразную кисту, его можно использовать для исключения других заболеваний, таких как артрит или рак кости.

►Консервативное лечение

Первоначальное лечение большей части ганглиев является нехирургическим.

  • Наблюдение. Поскольку ганглий не является злокачественным образованием и может исчезнуть сам по себе, если он не вызывает болевых ощущений, врач может порекомендовать подождать и понаблюдать за ним – с целью убедиться, что никаких тревожных изменений не происходит.

  • Иммобилизация. Активность обычно приводит к увеличению размеров ганглия и увеличивает давление на нервы, вызывая боль. Повязка или стабилизатор запястья может уменьшить дискомфорт и, как следствие, стать поводом уменьшения кисты. По мере того, как боль начнёт утихать, врач может рекомендовать выполнение упражнений, укрепляющих Ваше запястье и увеличивающих диапазон движений.
  • Аспирация. Если ганглий вызывает боль или ограничение активности, жидкость можно откачать из кисты. Эта процедура носит название аспирации. В нашей клинике процедура всегда проходит под контролем ультразвука, чтобы обеспечить точность. Область вокруг кисты анестезируется, киста прокалывается иглой – так, чтобы иметь возможность удалить жидкость. Аспирация не удаляет ганглий, потому что его «корень», то есть, соединение с суставом или сухожильным влагалищем, не удаляется при откачивании жидкости. Ганглий, как сорняк, снова будет расти, если его корень не будет удалён. Во многих случаях киста возвращается после процедуры аспирации. Аспирация чаще всего показана в случаях, если ганглий расположен на тыльной стороне запястья.

►Оперативное лечение

Врач может рекомендовать оперативное лечение, если симптомы не устраняются при лечении консервативном, или ганглий снова появляется после аспирации. Процедура удаления ганглия называется вырезанием.

Во время операции киста удаляется вместе с поражённой суставной сумкой или сухожильным влагалищем, которые являются «корнем» ганглия. Однако даже после удаления кисты существует небольшой риск рецидива.

Вырезание ганглия является амбулаторной процедурой, и пациент может вернуться домой после короткого наблюдения в послеоперационной палате. После операции пациент может испытывать чувствительность и дискомфорт, а также может появиться отёк. Обычно возвращение к нормальной активности возможно через 2-6 недель после процедуры.

  • Что такое гигрома?
  • Причины гигромы и характер развития заболевания
  • Виды гигромы
  • Симптомы гигромы
  • Диагностика гигромы
  • Лечение гигромы
  • Народные средства при гигроме
  • Почему стоит обратиться в клинику «Мама Папа Я»

Консультация врача

Гигрома – доброкачественное кистозное новообразование возле суставной сумки или сухожилия, внутри которого находится жидкость. Она может быть прозрачной, студенистой, довольно плотной или водянистой.

Что такое гигрома?

Это не опасное для жизни образование. Может возникнуть одна крупная гигрома или множество мелких, но обычно соединяющихся в глубине тканей между собой. Этот тип новообразований составляет около половины всех опухолей, поражающих мягкие ткани, особенно на руках.

Заболевание чаще наблюдается у женщин, в 70% случаев регистрируется у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Гигрома у ребенка до 10 лет – большая редкость.

Чаще всего возникает гигрома лучезапястного сустава кисти. При этом она становится более заметной, если согнуть кисть. Также гигрома лучезапястного сустава может возникать со стороны ладони.

В более редких случаях возникновение опухоли происходит у основания пальцев руки в виде небольших бугорков или в зоне кутикулы. Также встречается гигрома коленного сустава, а также области лодыжки. Наконец, иногда наблюдается гигрома стопы, расположенная в ее верхней части.

Причины гигромы и характер развития заболевания

Существует несколько теорий, объясняющих причины гигромы. Врачи предполагают, что опухоль является следствием травмы. Повреждение сустава ведет к формированию небольших полостей в хрящевой и сухожильной ткани, которые затем сливаются в одну.

Наиболее вероятные причины возникновения гигромы запястья или других суставов — врожденная слабость тканей в суставной капсуле и скопление в ней внутрисуставной жидкости, прогрессирующее под действием микротравм, например, при физической нагрузке или работе за компьютером.

Гигрома сухожилия или сустава развивается медленно. Она не достигает гигантских размеров и не переходит в злокачественную опухоль. Однако в развитии заболевания возможны и осложнения. Они связаны с повышенным риском травмы образования, затруднением движений в конечности, случайным инфицированием гигромы при повреждении кожи, косметическим дефектом.

Если имеется гигрома кисти, стопы или другого сустава, лучше вовремя удалить ее, чтобы образование не мешало в повседневной жизни и не травмировалось.

Виды гигромы

Новообразования классифицируются в зависимости от места их расположения:

  • тыльная часть запястья и пальцы на руке в области мышцы carpus radialis brevis – 88%;
  • голеностопный сустав и стопа – 11%;
  • колено в области крестообразных связок, под надколенником, у начала сухожилия икроножной мышцы;
  • шея и плечо в области сочленения акромиального конца лопатки и ключицы или сухожилия бицепса.

Кроме наружных гигром, в очень редких случаях наблюдается внутреннее расположение опухоли, например, в кости, мышце или даже в позвоночнике.

Симптомы гигромы

Основные признаки заболевания:

  • мягкий бугорок под кожей размером 1 – 5 см, расположенный в области сустава, безболезненный и несмещаемый;
  • симптомы могут появиться внезапно или со временем, иногда размер опухоли уменьшается, она исчезает, но может рецидивировать;
  • после травмы сустава гигрома некоторое время может быть болезненной, но в 35% случаев не вызывает никаких симптомов, кроме изменений рельефа кожи;
  • если имеется боль, то она обычно постоянная, усиливающаяся при движениях;
  • может отмечаться слабость в мышцах кисти или пальцев.

Своевременное лечение гигромы запястья помогает избежать контрактуры сустава, постоянного ограничения его подвижности.

Диагностика гигромы

Заболевание обычно диагностирует ортопед или хирург. В зависимости от тяжести проявлений лечение гигромы может быть разным, поэтому необходима тщательная диагностика патологии. Обычно бывает достаточно внимательного осмотра сустава и проверки его функции.

Дополнительные методы исследования:

  • аспирационная биопсия, когда часть жидкого содержимого кисты отсасывается с помощью шприца и анализируется под микроскопом;
  • ультразвуковое исследование, которое помогает определить плотность содержимого, а также наличие вблизи крупных сосудов.

Для наблюдения за гигромой очень ценную информацию предоставляет МРТ, но это исследование довольно дорогое.

Лечение гигромы

Многие такие образования могут исчезнуть самостоятельно. Однако если гигрома мешает нормальной жизни, имеется несколько способов ее удаления.

Лечение гигромы без операции включает аспирацию ее содержимого шприцом, инъекцию в полость раствора глюкокортикоидов и шинирование сустава. Вероятность полного излечения при этом составляет от 30 до 50%.

Хирургическое удаление гигромы необходимо, когда образование болезненно, мешает движениям, вызывает онемение или покалывание конечности или пальцев. Опухоль можно удалить под местной анестезией, нередко для этого даже не требуется ложиться в стационар.

Народные средства при гигроме

Домашняя медицина использует множество рецептов с рассасывающим действием, однако их эффективность ниже, чем при аспирации, а тем более при хирургическом удалении. Лечение гигромы народными средствами, в частности, включает:

  • компрессы с морской солью или соком чистотела;
  • мазь от гигромы с использованием желтка куриных яиц, уксуса и скипидара;
  • натирания опухоли медом или спиртовой настойкой календулы.

Курсы такого лечения занимают несколько недель. Гораздо удобнее обратиться к врачу. Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» в таких случаях предлагает квалифицированные медицинские услуги, цены на которые доступны всем.

Почему стоит обратиться в клинику «Мама Папа Я»

Наши преимущества:

  • консультации опытных хирургов и ортопедов;
  • быстрое и эффективное лечение гигромы без операции или хирургическим путем;
  • возможность удаления образования не только у взрослых, но и у детей.

Не стоит ждать, пока гигрома рассосется. Чтобы избежать неудобств, связанных с заболеванием, запишитесь на прием к врачу по телефону или на нашем сайте и посетите специалиста в удобное для вас время.

Отзывы

Марина Петровна

Доктор внимательно осмотрела моего мужа, назначила ЭКГ и поставили предварительный диагноз. Дала рекомендации по нашей ситуации и назначила дополнительное обследование. Пока замечаний нет. Финансовые договоренности соблюдены.

Роах Ефим Борисович

Я просто в восторге от доктора и клиники. Давно не получал удовольствия в клиниках. Всё прошло идеально с точки зрения логистики, строго по времени. Так же получил удовольствие эстетическое и как пациент и как человек. Я мог общаться и это общение доставило мне огромное удовольствие. Нижайший поклон доктору УЗИ.

Лузина Софья Хамитовна

Мне очень понравилась доктор Власова. Приятная и милая женщина, хороший специалист. На все свои вопросы я получила ответ, врач дала мне много хороших советов. Визитом осталась довольна более чем.

Евгения

Посетили с ребенком Клинику «Мама Папа Я». Нужна была консультация детского кардиолога. Клиника понравилась. Хороший сервис, врачи. В очереди не стояли, по стоимости все совпало.

Ольга

Очень понравилась клиника. Обходительный персонал. Была на приеме у гинеколога Михайловой Е.А. осталась довольна, побольше таких врачей. Спасибо!!!

Анонимный пользователь

Удалял жировик у Алины Сергеевны, операцию сделала великолепно! Огромное ей спасибо за чуткое внимание и подход к каждой мелочи.

Анонимный пользователь

Сегодня обслуживалась в клинике, осталась довольна персоналом, а также врачом гинекологом. Все относятся к пациентам с уважением и вниманием. Спасибо им большое и дальнейшего процветания.

Иратьев В.В.

Клиника «Мама Папа Я» в Люберцах очень хорошая. Коллектив дружелюбный, отзывчивый. Советую данную клинику всем своим знакомым. Спасибо всем врачам и администраторам. Клинике желаю процветания и много адекватных клиентов.

Белова Е.М.

Сегодня удаляла родинку на лице у дерматолога Кодаревой И.А. Доктор очень аккуратная! Корректная! Спасибо большое! Администратор Борщевская Юлия доброжелательна, четко выполняет свои обязанности.

Анонимный пользователь

Хочу выразить благодарность работникам клиники Мама, Папа, я. В клинике очень дружелюбная атмосфера, очень приветливый и веселый коллектив и высококвалифицированные специалисты. Спасибо вам большое! Желаю процветания вашей клинике.

Кристина

Первое посещение понравилось. Меня внимательно осмотрели, назначили дополнительные обследования, дали хорошие рекомендации. Буду продолжать лечение и дальше, условия в клинике мне понравились.

Анна

Хорошая клиника, хороший врач! Раиса Васильевна может понятно и доступно объяснить, в чем суть проблемы. Если что-то не так, она обо всем говорить прямо, не завуалированно, как это порой делают другие врачи. Не жалею, что попала именно к ней.

Рекомендовано к прочтению:

  • Причины гидроцефалии у ребенка
  • Причины и признаки гиперплазии
  • Классификация и причины гипотиреоза
  • Причины развития глаукомы

Сухожильный ганглий – это небольшое подкожное образование, расположенное в основании пальца кисти. Заболевание развивается постепенно, без видимых причин, чаще у женщин. Обращает на себя внимание, когда появляются боли при надавливании в области уплотнения. Особенно это заметно хозяйкам, которые несут из магазина домой нагруженные продуктами пакеты. Скрученные в жгут ручки пакета давят на основания пальцев, вызывая боли при попадании на уплотнение.

В ортопедии понятие «ганглий» означает полость из оболочек сухожилий, которая заполнена похожей на гель жидкостью.

При осмотре очень трудно заметить незначительную припухлость в основании пальца на кисти (рис.1).

Рис.1

При пальпации (прощупывании) кисти, врач определяет плотное, похожее на маленькую «горошину» образование. Кожа над образованием свободно смещается. При движении пальца «горошина» сохраняет свое местоположение.

Лечение сухожильного ганглия

Единственным способом лечения этого недуга является операция, во время которой необходимо удалить оболочки и содержимое ганглия. Операция может быть выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией. После обезболивания необходимого участка кисти, выполняют разрез кожи. При разведении краев раны выделяют сухожильный ганглий.

Убедившись, что пальцевые сосудисто-нервные пучки отведены в сторону и не могут быть повреждены, ганглий иссекают.

Мягкие ткани, иссеченные в ходе операции, обязательно должны быть направлены на гистологическое исследование.

Рис.2. Ткани, иссеченные в ходе операции: оболочки сухожильного ганглия (а), содержимое полости (б).

В послеоперационном периоде выполняют перевязки, швы снимают через 10 суток после операции. Гипсовая повязка не требуется. Для того чтобы быстрее разработать руку, назначается физиотерапевтическое лечение, лечебная гимнастика, массаж кисти и предплечья.

Средств профилактики развития сухожильного ганглия не существует.

Автор статьи: Врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук Лушников С.П.

№ 3 — 2013 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.714-018.38-006.314.03-07-085

А. А. Анохин1, П. А. Анохин2

1МБУЗ «Городская клиническая больница № 2» (г. Кемерово)
2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России (г. Кемерово)

Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения рецидивирующей гигромы (сухожильного ганглия) опорно-двигательной системы. Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 38-ми больных (основной и контрольной групп) с гигромами (сухожильный ганглий) опорно-двигательной системы. Клинически оценивали болевой синдром, функцию сустава, размеры мягкотканной опухоли. При анализе метода рентгенологического контрастирования и запатентованного способа лечения опухолей опорно-двигательного аппарата оценивали доказательную эффективность данных методик.

Ключевые слова: гигрома (сухожильный ганглий), рецидивирование образования, метод рентгенологического контрастирования, способ лечения опухолей опорно-двигательной системы, каменное масло.

Введение. В последние десятилетия значительно повысился интерес к диагностике и лечению мягкотканных новообразований опорно-двигательной системы. Гигрома (сухожильный ганглий) по международной классификации мягких тканей (Энцингер, 1969) относится к сомнительно опухолевому процессу, представляя собой доброкачественное образование кистообразной формы, которое происходит из капсулы сустава или оболочки сухожилия. Стенкой гигромы является плотная соединительнотканная оболочка, состоящая из одной или нескольких полостей-камер, внутри которых желеобразное содержимое (с желтым оттенком), представляющее собой загустевшую синовиальную жидкость. Гигрома (сухожильный ганглий) составляет от 7 до 15 % всех мягкотканных новообразований опорно-двигательной системы . Из них до 40 % имеют рецидивирующее течение . Причина возникновения и рецидивирования данного образования на сегодняшний день до конца не выяснены. К факторам риска можно отнести:

  • поверхностное расположение сухожильного влагалища или синовиальной сумки;
  • профессиональная деятельность, связанная с постоянной нагрузкой на суставы или сухожилия;
  • рецидивирование гигромы при неполном удалении оболочки образования во время операции.

В связи с этим особый интерес для нашего исследования в диагностике и лечении гигромы (сухожильного ганглия) представляют результаты наблюдения за пролеченными больными основной и контрольной групп.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения рецидивирующей гигромы (сухожильного ганглия) опорно-двигательной системы.

Материалы и методы. Нами проведены клинические исследования 38-ми больных (19 человек из основной группы и 19 человек из контрольной группы) в период с января 2003 по ноябрь 2012 года в отделении травматологии № 2 МУЗ «ГКБ № 2» г. Кемерово.

Из 38-ми обследованных и пролеченных больных с гигромой (сухожильным ганглием) по локализации коленный сустав и голень было 10 (26 %) человек, лучезапястный сустав — 18 (47 %) человек, голеностопный сустав — 6 (16 %) человек, фаланги пальцев — 4 (11 %) человека. Клинически оценивали болевой синдром, функцию сустава, размеры мягкотканного образования и рецидивирование процесса . При обследовании и лечении контрольной группы проводились стандартные лучевые методы исследования: рентгенологический и ультразвуковой, с помощью которых оценивали мягкотканный компонент по размеру, контуру, структуре и плотности образования. В основной группе пациентов применен метод рентгенологического контрастирования (МРК) и запатентованный способ лечения опухолей опорно-двигательной системы (СЛООДС) (Анохин А. А. и др., 2010). В нашем исследовании применен сертифицированный препарат каменное масло .

Для установления диагноза и локализации рентгеннеконтрастного новообразования мягких тканей производился сбор анамнеза, осмотр, пальпация, лучевое исследование, операция и динамическое наблюдение в течение 5 лет (100 % случаев).

Клинический пример. Больной Л. 32 лет обратился в травматолого-ортопедическое отделение № 2, МБУЗ «ГКБ № 2» г. Кемерово 15.07.2007 с жалобами на опухолевидное образование правой голени.

В течение 2 лет после физических нагрузок появилось опухолевидное образование на правой голени, занимался самолечением, прочитал в интернете народные советы — прикладывал капустный лист, желтую глину, опухоль не уменьшилась. Два дня назад после тяжелой физической работы образование увеличилось, появились боли в правой голени при ходьбе.

Объективный осмотр: по тыльной поверхности правой голени на уровне проксимального отдела образование 4,0 см в диаметре, безболезненно и подвижно при пальпации, функция в правом коленном суставе в полном объеме. Нарушений иннервации, гемодинамики в стопе нет.

ОАК, ОАМ без особенностей.

СЛООДС, патент РФ на изобретение № 2463061 от 10.10.2012

Выполнено патологогистологическое исследование № 2311-14 от 03.10.2007, в материале стенки оболочки неравномерной толщины за счет фиброзной воспалительной ткани, полнокровные сосуды.

В послеоперационном периоде пациент получал каменное масло внутрь в виде раствора по 200 мл 3 раза в день в течение двух месяцев.

Выполнены контрольные обследования пациента через 2 месяца, 1 год, 3 года, 5 лет после операции — рецидивирование мягкотканного образования отсутствует.

Обсуждение. Функциональные результаты прослежены у 38-ми (100 %) больных, после проведенного исследования и хирургического лечения они признаны хорошими. В результате изучения гистологических препаратов все образования признаны доброкачественными, что позволило утверждать о положительной динамике состояния пациентов в послеоперационном периоде.

При оценке диагностика МРК оказалась более точной, чем рентгенологическое исследование стандартным способом, была установлена более четкая визуализация образования. Эффективность диагностики показателей в группе пациентов с неопухолевыми процессами, обследованных МРК, составила 14 % (p

При сравнительной оценке динамики показателей рецидивирования в основной и контрольной группах через 1 год наблюдения оказалось следующее: в контрольной группе был отмечен рост случаев рецидивирования процесса (p

Анализируя свои исследования, мы пришли к выводу, что выжидательная тактика не оправдана за исключением, может быть, некоторых образований. Больных с гигромами нужно оперировать рано. Это сокращает сроки лечения в зависимости от возраста больного, величины очага, места поражения и характера клинического течения.

Выводы. Таким образом, МРК и запатентованный СЛООДС в отличие от стандартных методов диагностики и лечения позволяет повысить эффективность диагностики гигромы (сухожильного ганглия) и исключить рецидивирование процесса в послеоперационном периоде.

Список литературы

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *