Фуросемид это мочегонное

Латинское название вещества Фуросемид

Фармакологическая группа вещества Фуросемид

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Характеристика вещества Фуросемид

Фармакология

Применение вещества Фуросемид

Противопоказания

Ограничения к применению

Применение при беременности и кормлении грудью

Побочные действия вещества Фуросемид

Взаимодействие

Передозировка

Пути введения

Меры предосторожности вещества Фуросемид

Взаимодействия с другими действующими веществами

Связанные новости

Торговые названия

Русское название

Фуросемид

Латинское название вещества Фуросемид

Furosemidum (род. Furosemidi)

Химическое название

5-(Аминосульфонил)-4-хлор-2аминобензойная кислота

Брутто-формула

C12H11ClN2O5S

Фармакологическая группа вещества Фуросемид

• Диуретики

Нозологическая классификация (МКБ-10)

• E83.5.0* Гиперкальциемия
• G93.6 Отек мозга
• I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
• I15 Вторичная гипертензия
• I15.0 Реноваскулярная гипертензия
• I50.1 Левожелудочковая недостаточность
• I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная
• J81 Легочный отек
• K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная
• K74 Фиброз и цирроз печени
• N04 Нефротический синдром
• N17 Острая почечная недостаточность
• N18 Хроническая почечная недостаточность
• O15 Эклампсия
• X49 Случайное отравление и воздействие другими и неуточненными химическими и ядовитыми веществами

Код CAS

54-31-9

Характеристика вещества Фуросемид

Петлевой диуретик. Белый или почти белый кристаллический порошок, практически нерастворим в воде, трудно растворим в этаноле, свободно растворим в разбавленных растворах щелочей и нерастворим в разбавленных растворах кислот.

Фармакология

Фармакологическое действие — диуретическое, натрийуретическое.

Действует на всем протяжении толстого сегмента восходящего колена петли Генле и блокирует реабсорбцию 15–20% профильтровавших ионов Na+. Секретируется в просвет проксимальных почечных канальцев. Увеличивает выведение бикарбонатов, фосфатов, ионов Ca2+, Mg2+, K+, повышает pH мочи. Обладает вторичными эффектами, обусловленными высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением внутрипочечного кровотока. Быстро и достаточно полно всасывается при любом пути введения. Биодоступность при приеме внутрь составляет обычно 60–70%. Связывание с белками плазмы — 91–97%. T1/2 0,5–1 ч. В печени подвергается биотрансформации с образованием неактивных метаболитов (в основном — глюкуронида). Экскретируется на 88% почками и на 12% — с желчью.

Диуретический эффект характеризуется значительной выраженностью, кратковременностью и зависит от дозы. После перорального назначения он наступает через 15–30 мин, достигает максимума спустя 1–2 ч и длится 6–8 ч. При в/в инъекции проявляется через 5 мин, пик — через 30 мин, продолжительность — 2 ч. В период действия экскреция ионов Na+ значительно возрастает, однако после его прекращения скорость выведения ионов Na+ уменьшается ниже исходного уровня (феномен «рикошета» или отдачи). Феномен обусловлен резкой активацией ренин-ангиотензинового и других антинатрийуретических нейрогуморальных звеньев регуляции в ответ на массивный диурез. Стимулирует аргининвазопрессиновую и симпатическую системы, уменьшает уровень предсердного натрийуретического фактора в плазме, вызывает вазоконстрикцию. Вследствие феномена «рикошета» при приеме 1 раз в день может не оказывать существенного влияния на суточную экскрецию ионов Na+. Эффективен при сердечной недостаточности (как острой, так и хронической), улучшает функциональный класс сердечной недостаточности, т.к. снижает давление наполнения левого желудочка. Уменьшает периферические отеки, застойные явления в легких, сосудистое легочное сопротивление, давление заклинивания легочных капилляров в легочной артерии и правом предсердии. Сохраняет эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, поэтому используется для лечения артериальной гипертензии у больных с почечной недостаточностью.

Актуализация информации

Данные о канцерогенности фуросемида

Фуросемид был исследован на наличие канцерогености при приеме внутрь на одном штамме мышей и крыс. Малое, но статистически значимое, увеличение частоты развития карциномы молочной железы отмечено у самок мышей при дозе в 17,5 раз выше максимально допустимой для применения у человека. Также отмечено незначительное увеличение частоты выявления редких опухолей у самцов крыс при применении фуросемида в дозе 15 мг/кг (незначительно выше максимальной дозы, разрешенной для применения у человека), однако при введении препарата в дозе 30 мг/кг такого эффекта не отмечено.

Данные о мутагенности фуросемида

Данные о мутагенности фуросемида неоднозначны. Ряд исследований сообщает об отсутствии мутагенной активности. Так, имеются данные, свидетельствующие об отсутствии индуцирования обмена сестринскими хроматидами у человеческих клеток in vitro, однако другие исследования хромосомных аббераций дали противоречивые результаты. Исследование на клетках китайских хомячков обнаружило индуцирование развития хромосомных повреждений, при этом полученные положительные данные о наличии обмена сестринскими хроматидами были сомнительны. Результаты изучения индукции хромосомных аббераций у мышей на фоне приема фуросемида оказались неубедительными.

Влияние на фертильность

Показано, что фуросемид не снижает уровень фертильности у крыс обоих полов в дозе 100 мг/кг, которая обеспечивает максимально эффективный диурез у мышей (в 8 раз больше максимально допустимой для применения у человека — 600 мг/сутки).

Применение вещества Фуросемид

Внутрь: отечный синдром различного генеза, в т.ч. при хронической сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, заболеваниях печени (включая цирроз печени), отечный синдром при нефротическом синдроме (при нефротическом синдроме на первом плане стоит лечение основного заболевания), острая почечная недостаточность (включая таковую при беременности и ожогах, для поддержания экскреции жидкости), артериальная гипертензия.

Парентерально: отечный синдром при хронической сердечной недостаточности II–III ст., острой сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, циррозе печени; отек легких, сердечная астма, отек мозга, эклампсия, артериальная гипертензия тяжелого течения, некоторые формы гипертонического криза, гиперкальциемия; проведение форсированного диуреза, в т.ч. при отравлении химическими соединениями, выводящимися почками в неизмененном виде.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к производным сульфонилмочевины, сульфаниламидам), почечная недостаточность с анурией, тяжелая печеночная недостаточность, печеночная кома и прекома, тяжелое нарушение электролитного баланса (в т.ч. выраженные гипокалиемия и гипонатриемия), гиповолемия (с артериальной гипотензией или без нее) или дегидратация, резко выраженное нарушение оттока мочи любой этиологии (в т.ч. одностороннее поражение мочевыводящих путей), дигиталисная интоксикация, острый гломерулонефрит, декомпенсированный митральный или аортальный стеноз, повышение давления в яремной вене свыше 10 мм рт. ст., гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, гиперурикемия, детский возраст до 3 лет (для таблеток).

Ограничения к применению

Артериальная гипотензия; состояния, при которых чрезмерное снижение АД является особенно опасным (стенозирующее поражение коронарных и/или мозговых артерий), острый инфаркт миокарда (увеличение риска развития кардиогенного шока), сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам, подагра, гепаторенальный синдром, гипопротеинемия (например при нефротическом синдроме — риск развития ототоксичности фуросемида), нарушение оттока мочи (гипертрофия предстательной железы, сужение мочеиспускательного канала или гидронефроз), системная красная волчанка, панкреатит, диарея, желудочковая аритмия в анамнезе.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности возможно только в течение короткого времени и лишь в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода (проходит через плацентарный барьер). В случае применения фуросемида в период беременности необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода.

Категория действия на плод по FDA — C.

На время лечения необходимо прекратить грудное вскармливание (фуросемид проникает в грудное молоко, а также может подавлять лактацию).

Актуализация информации

Применение фуросемида при беременности

Категория по FDA – С. Применение фуросемида в течение беременности должно учитывать соотношение потенциального риска и пользы для плода. Применение фуросемида во время беременности обязательно должно сопровождаться контролем за ростом плода.

Достаточных и контролируемых исследований на беременных женщинах не проводилось.

Использование фуросемида при беременности: данные исследований in vivo

Эффекты фуросемида на развитие эмбриона, плода и беременной самки были изучены на мышах, крысах и кроликах. Результаты исследований на мышах и одно из исследований на кроликах свидетельствуют о том, что применение фуросемида у беременных самок приводило к увеличению частоты и тяжести гидронефроза (расширение почечной лоханки и, в некоторых случаях, мочеточника) у плодов самок, которые получали терапию фуросемидом, в сравнении с плодами контрольной группы беременных животных.

Дополнительная информация о применении фуросемида при беременности

Применение фуросемида у беременных самок кроликов в дозах 25, 50 и 100 мг/кг (соответственно в 2, 4 и 8 раз выше максимально допустимой дозы для человека 600 мг/сутки) приводил к необъяснимой гибели самок и абортам у кроликов. В другом исследовании при введении фуросемида в период с 12 по 17 день гестации в дозе, превышающей максимально допустимую у человека в 4 раза (50мг/кг) также отмечались аборты и гибель самок. Третье исследование показало, что ни одна из самок кроликов не выжила при введении фуросемида в дозе 100 мг/кг.

Побочные действия вещества Фуросемид

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): снижение АД, в т.ч. ортостатическая гипотензия, коллапс, тахикардия, аритмия, снижение ОЦК, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия.

Со стороны водно-электролитного обмена: гиповолемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокальциемия, гиперкальциурия, метаболический алкалоз, нарушение толерантности к глюкозе, гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперурикемия, подагра, повышение уровня холестерина ЛПНП (при больших дозах), дегидратация (риск развития тромбоза и тромбоэмболии, чаще у пациентов пожилого возраста).

Со стороны органов ЖКТ: снижение аппетита, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда, тошнота, рвота, запор/диарея, холестатическая желтуха, панкреатит (обострение).

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, парестезия, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания, мышечная слабость, судороги икроножных мышц (тетания), поражение внутреннего уха, нарушение слуха, затуманивание зрения.

Со стороны мочеполовой системы: олигурия, острая задержка мочи (у больных с гипертрофией предстательной железы), интерстициальный нефрит, гематурия, снижение потенции.

Аллергические реакции: пурпура, фотосенсибилизация, крапивница, кожный зуд, эксфолиативный дерматит, многоформная эритема, васкулит, некротизирующий ангиит, анафилактический шок.

Прочие: озноб, лихорадка; при в/в введении (дополнительно) — тромбофлебит, кальциноз почек у недоношенных детей.

Актуализация информации

Нарушение водно-электролитного баланса у пациентов, принимающих фуросемид

Пациенты, которым назначается фуросемид, должны быть предупреждены о возможном развитии симптомов, связанных с чрезмерной потерей жидкости и/или электролитов. Существует вероятность развития ортостатической артериальной гипотензии. При этом медленное изменение положения тела способно в определенной степени предупреждать снижение артериального давления при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Добавление препаратов калия при терапии фуросемидом и/или соблюдение определенного диетического режима (прием пищи, богатой калием) необходимо для предотвращения развития гипокалиемии.

Дополнения к известным побочным эффектам при приеме фуросемида

Со стороны органов ЖКТ: печеночная энцефалопатия у больных с синдромом печеночно-клеточной недостаточности, внутрипеченочная холестатическая желтуха, повышение активности печеночных ферментов; анорексия, раздражение слизистой полости рта и желудка, колики.

Аллергические реакции: системные реакции гиперчувствительности

Со стороны мочеполовой системы: интерстициальный нефрит.

Со стороны нервной системы и органов чувств: шум в ушах, потеря слуха: затуманенное зрение, ксантопсия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): ортостатическая гипотензия, которая может усиливаться при приеме алкоголя или наркотиков, гемолитическая анемия, эозинофилия.

Прочие: буллезный пемфигоид, у недоношенных детей применение фуросемида в первые недели жизни помимо риска развития нефрокальциноза и нефролитиаза, существует опасность незаращения Боталлова протока.

Взаимодействие

Аминогликозиды, этакриновая кислота и цисплатин повышают ототоксичность (особенно при нарушенной функции почек). Усиливает опасность поражения почек на фоне амфотерицина B. При назначении высоких доз салицилатов увеличивается риск развития салицилизма (конкурентная почечная экскреция), сердечных гликозидов — гипокалиемии и связанной с ней аритмии, кортикостероидов — электролитного дисбаланса. Уменьшает миорелаксирующую активность тубокурарина, потенцирует эффект сукцинилхолина. Снижает почечный клиренс (и повышает вероятность интоксикации) лития. Под влиянием фуросемида возрастает эффект ингибиторов АПФ и антигипертензивных средств, варфарина, диазоксида, теофиллина, ослабляется — противодиабетических препаратов, норадреналина. Сукральфат и индометацин (за счет ингибирования синтеза ПГ, нарушения уровня ренина в плазме и экскреции альдостерона) снижают эффективность. Пробенецид увеличивает концентрацию в сыворотке (блокирует экскрецию).

Актуализация информации

Дополнительная информация о лекарственном взаимодействии фуросемида и НПВС

Комбинация фуросемида и ацетилсалициловой кислоты временно уменьшают клиренс креатинина у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Сообщается о случаях увеличения концентрации азота мочевины крови, сывороточного креатинина и калия и увеличение массы тела при одновременном приеме фуросемида и НПВС. У пациентов, получающих фуросемид и салицилаты, могут развится токсические эффекты из-за наличия конкуренции в почечной экскреции и, следовательно, замедления выведения салицилатов.

Дополнительная информация о лекарственном взаимодействии фуросемида и индометацина

Имеются литературные данные, свидетельствующие об ослаблении антигипертензивного и натриуретического эффектов фуросемида при одновременном приеме с индометацином, за счет ингибирования синтеза простагландинов. Индометацин также может изменить уровень ренина плазмы, данные оценки его профиля и экскрецию альдостерона. Пациенты, получающие одновременно индометацин и фуросемид должны быть тщательно обследованы, для оценки достижения антигипертензивного и/или диуретического эффектов фуросемида.

Одновременное применение фуросемида и препаратов, экскретируемых почками

Пробенецид, метотрексат и другие препараты, которые как и фуросемид экскретируются почечными канальцами, могут уменьшить эффективность фуросемида. С другой стороны фуросемид способен подавить экскрецию этих препаратов и, таким образом, снизить скорость их элиминации. Применение в больших дозах фуросемида и вышеназванных препаратов может привести к повышению сывороточных концентраций как диуретика, так и конкурентно экскретируемых почечными канальцами лекарственных средств, и, следовательно, к увеличению риска развития токсических эффектов.

Дополнительные сведения о лекарственном взаимодействии фуросемида

Не рекомендуется одновременное применение фуросемида и хлоралгидрата. Внутривенное введение фуросемида в течение 24 часов после приема хлоралгидрата может привести к развитию прилива (покраснение), потливости, беспокойства, тошноты, повышению артериального давления и тахикардии.

Возможно потенциирование действия ганглиоблокаторов и адреноблокаторов.

Пациенты, получающие одновременно фуросемид и циклоспорин имеют высокий риск развития подагрического артрита вследствие индуцирования фуросемидом гиперурикемии и угнетения циклосопорином почечной экскреции уратов.

Передозировка

Симптомы: гиповолемия, дегидратация, гемоконцентрация, выраженная гипотензия, снижение ОЦК, коллапс, шок, нарушение сердечного ритма и проводимости (в т.ч. AV-блокада, фибрилляция желудочков), острая почечная недостаточность с анурией, тромбоз, тромбоэмболия, сонливость, спутанность сознания, вялый паралич, апатия.

Лечение: коррекция водно-электролитного баланса и КЩС, восполнение ОЦК, симптоматическая терапия, поддержание жизненно важных функций. Специфический антидот неизвестен.

Пути введения

Внутрь, в/м, в/в.

Меры предосторожности вещества Фуросемид

При наличии асцита без периферических отеков рекомендуется применять в дозах, обеспечивающих дополнительный диурез в объеме не более 700–900 мл/сут во избежание развития олигурии, азотемии и нарушений электролитного обмена. С целью исключения феномена «рикошета» при лечении артериальной гипертензии назначают не менее 2 раз в сутки. Следует иметь в виду, что длительный прием может привести к появлению слабости, усталости, снижению АД и сердечного выброса, а чрезмерный диурез при инфаркте миокарда с застойными явлениями в малом круге кровообращения может способствовать развитию кардиогенного шока. Необходима временная отмена (на несколько дней) перед назначением ингибиторов АПФ. Во избежание развития гипокалиемии целесообразно комбинировать фуросемид с калийсберегающими диуретиками, а также одновременно назначать препараты калия. При лечении фуросемидом всегда рекомендуется придерживаться диеты, богатой калием.

На фоне курсового лечения рекомендуется контроль АД, уровня электролитов (особенно калия), CO2, креатинина, азота мочевины, мочевой кислоты, периодическое определение активности печеночных ферментов, уровня кальция и магния, содержания глюкозы в крови и в моче (при сахарном диабете). Пациенты с гиперчувствительностью к производным сульфонилмочевины и сульфаниламидам могут иметь перекрестную чувствительность к фуросемиду. При сохранении олигурии в течение 24 ч фуросемид следует отменить.

Не следует применять во время работы водителям транспортных средств и людям, профессия которых связана с повышенной концентрацией внимания.

Актуализация информации

Особенности применения фуросемида у пожилых пациентов

Контролируемых исследований с участием достаточного количества лиц в возрасте старше 65 лет, направленных на выявление особенностей применения фуросемида у данной группы пациентов, не проводилось. При этом имеющийся опыт клинического применения фуросемида до настоящего момента не выявил существенных отличий в реакции на терапию у лиц старшего возраста и молодых пациентов.

Известно, что препарат элиминируется главным образом почками, и это обусловливает высокий риск развития токсических реакций у пациентов со сниженной функцией почек, в частности у пожилых пациентов. В общем случае больным старшего возраста следует назначать малую начальную дозу препарата с возможностью перехода на большие дозы в процессе подбора оптимального режима терапии.

Применение фуросемида у больных с артериальной гипертензией

Пациентам с артериальной гипертензией, принимающих фуросемид, необходимо тщательно подходить к выбору сопутствующей терапии. Следует воздержаться от приема лекарственных средств, способных увеличить артериальное давление, включая отпускаемые без рецепта препараты, снижающие аппетит и облегчающие симптомы простуды.

Применение фуросемида у больных сахарным диабетом

Пациенты с сахарным диабетом должны знать, что фуросемид может увеличить концентрацию глюкозы в крови и таким образом влиять на результаты измерения глюкозы в моче. Следует учитывать, что у некоторых пациентов во время приема фуросемида возможна фотосенсибилизация кожи.

Взаимодействия с другими действующими веществами

• Применение фуросемида при беременности
• Использование фуросемида при беременности: данные исследований in vivo
• Данные о мутагенности фуросемида
• Дополнительная информация о лекарственном взаимодействии фуросемида и НПВС
• Нарушение водно-электролитного баланса у пациентов, принимающих фуросемид
• Особенности применения фуросемида у пожилых пациентов
• Данные о канцерогенности фуросемида
• Дополнительная информация о применении фуросемида при беременности
• Дополнительные сведения о лекарственном взаимодействии фуросемида
• Дополнительная информация о лекарственном взаимодействии фуросемида и индометацина
• Одновременное применение фуросемида и препаратов, экскретируемых почками
• Новые сведения о побочных эффектах при приеме фуросемида
• Дополнения к известным побочным эффектам при приеме фуросемида
• Побочные эффекты, связанные с приемом фуросемида, о которых должен знать каждый пациент
• Побочные эффекты, связанные с приемом фуросемида, о которых должен знать каждый пациент

Торговые названия

Название	Значение Индекса Вышковского®
Лазикс®	0.1153
Фуросемид	0.0142
Фуросемид Софарма	0.0035
Фурсемид	0.0009
Фурон	0.0008
Фуросемида раствор для инъекций 1%	0.0007
Фуросемид Ланнахер	0.0006
Фуросемид-Ферейн®	0.0006
Фуросемид-Виал	0.0004
Фуросемид-ратиофарм	0.0002
Фуросемид (Мифар)	0.0002
Фуросемид-СОЛОфарм	0
Фуросемид буфус	0

Фуросемид (INN фуросемид) — высокоактивный диуретический препарат из группы сульфаниламидов. Фуросемид активно секретируется проксимальными канальцами в мочу, прежде чем достигнет места реализации своего эффекта в восходящем отделе петли Генле. Именно концентрация фуросемида в моче определяет его мочегонный эффект (Ho K.M., Power B.M., 2010). Он ингибирует пассивную реабсорбцию ионов натрия, хлора, усиливает секрецию калия, а также выведение кальция и магния (Heo J.H. Et al., 2018). Фуросемид ингибирует способность почек концентрировать мочу и, соответственно, приводит к увеличению диуреза. Дополнительно фуросемид оказывает слабое ингибирующее действие в отношении карбоангидразы. Лекарственные препараты, ингибирующие карбоангидразу, увеличивают выведение с мочой HCO3– и фосфатов (Pacifici G.M., 2013). Кроме того, фуросемид увеличивает кровоток в корковом слое почек. Вероятно, это объясняется активацией калликреин-кининовой системы и увеличением выработки простагландинов (Фетисова Н.В., Лукичев Б.Г., 2003).

Фуросемид применяется в лечении различных заболеваний, сопровождающихся задержкой жидкости и отеками, в том числе острой и хронической почечной недостаточности, нефротического синдрома, заболеваний печени (асцит при циррозе), артериальной гипертензии. При выраженных и/или рефрактерных отеках фуросемид может применяться в комплексной терапии с диуретическими препаратами других групп.

По химическому строению фуросемид — это производное антраниловой кислоты; 4-хлор-N-(2-фурилметил)-5-сульфамоил-антраниловая кислота является слабой органической кислотой (Фетисова Н.В., Лукичев Б.Г., 2003). Он был синтезирован в начале 1960-х годов и уже в 1963 г. впервые использован в клинической практике (Кириченко А.А., 2016)

Фуросемид в терапии сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром, при котором нарушается способность сердца обеспечивать необходимую величину минутного объема крови (МОК) и, соответственно, достаточную перфузию тканей и органов. При СН происходит целый ряд гемодинамических реакций, направленных на поддержание МОК, прежде всего повышается давление наполнения сердечных камер. Важнейшая роль в патогенезе СН принадлежит активации симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем (РААС) (Швец Н.И. и соавт., 2008).

Применяются различные классификации СН по степени тяжести, общей чертой большинства из них является выраженность застойных явлений, то есть отечного синдрома. В большинстве случаев терапия СН включает применение диуретических средств. Их назначение за счет стимуляции диуреза позволяет добиться уменьшения ОЦК и выраженности застойных явлений в периферических тканях (прежде всего нижних конечностей) и в легких. При выраженной декомпенсации СН препараты данной группы способствуют как снижению давления заполнения полостей сердца, так и активности симпатоадреналовой системы и РААС. Петлевые диуретики, прежде всего фуросемид, являются препаратами выбора при острой сердечной недостаточности (ОСН) (Швец Н.И. и соавт., 2008).

Фуросемид является наиболее часто назначаемым в мире петлевым диуретиком, что объясняется большим клиническим опытом применения данного препарата и более низкой стоимостью лечения по сравнению с другими препаратами этой группы (в том числе торасемидом). В крупном международном исследовании ОСН авторы выявили, что в большинстве стран ЕС и США фуросемид назначается в 85% случаев всех назначений петлевых диуретиков, в то время как в Германии и Украине в более чем 60% случаев применяется торасемид (Mentz R.J. et al., 2015). В исследованиях было показано, что раннее начало в/в диуретической терапии при острой СН снижает риск внутрибольничного летального исхода. Это свидетельствует о том, что ключевым фактором, определяющим прогноз лечения у больных данной категории, является устранение застойных явлений (Ward M.J. et al., 2018).

В исследовании, включившем 1004 пациента с СН, не выявлено преимуществ торасемида по сравнению с фуросемидом. Напротив, при аналогичных исходах на 30–й день лечения было отмечено, что к 150–му дню терапии возрастал риск летального исхода в группе торасемида (Mentz R.J. et al., 2015)

Фуросемид: общие принципы диуретической терапии СН

Принципы применения диуретиков в лечении СН:

— предпочтительными препаратами для начала мочегонной терапии являются петлевые диуретики;

— подбор начальной дозы производится исходя из клинического состояния больного, выраженности застойных явлений;

— в дальнейшем проводится титрование дозы с учетом клинического ответа;

— при уменьшении выраженности отечного синдрома дозу снижают;

— ограничение употребления поваренной соли (до 1,5 г/сут), может рекомендоваться ограничение количества общей принимаемой жидкости (в том числе с пищей);

— необходим регулярный контроль АД, массы тела, диуреза, лабораторных показателей (электролитов в плазме крови, креатинина, гематокрита);

— в период активной диуретической терапии у больных с выраженной отечностью осуществляется подбор дозы диуретика, обеспечивающей уменьшение массы тела больного на 1 кг/сут;

— после исчезновения отеков и других симптомов задержки жидкости рекомендуется поддерживающая терапия мочегонным препаратом;

— снижение дозы диуретика проводится не ранее чем через 1–2 нед после исчезновения отеков;

— в случае увеличения массы тела больного более чем на 1 кг за неделю при отсутствии других видимых причин необходимо вновь повысить дозу диуретика.

Выбор способа введения определяется тяжестью состояния больного. При умеренной задержке жидкости возможен пероральный прием диуретиков, в тяжелых случаях предпочтение следует отдать в/в введению, при этом по мере улучшения состояния больного возможен перевод с в/в введения на таблетированные формы (Швец Н.И. и соавт., 2008).

Фуросемид: как преодолеть рефрактерность к диуретической терапии?

При назначении мочегонных препаратов возможно развитие рефрактерности к ним — то есть уменьшение выраженности клинического ответа на диуретическую терапию при сохранении признаков застойных явлений. Причинами рефрактерности, или устойчивости, могут быть снижение канальцевой секреции (вследствие ХПН или приема НПВП), низкий сердечный выброс, ведущий к снижению перфузии почек, гиповолемия, нарушения всасывания в кишечнике (соответственно, снижение биодоступности применяемых перорально препаратов), повышенное потребление натрия с пищей и др.

Для борьбы с рефрактерностью необходимо нормализовать потребление жидкости, ограничить употребление натрия с пищей. Желателен контроль электролитного состава крови. При гиповолемии проводится ее коррекция. Также рекомендуется снижение дозы ингибиторов АПФ. Рекомендуется повысить дозу/кратность приема диуретика, либо перейти на в/в введение.

Кроме того, для преодоления устойчивости к диуретику рекомендуется применение комбинированных схем терапии: например, комбинаций фуросемида и гидрохлоротиазида, фуросемида и спиронолактона, фуросемида с гидрохлоротиазидом и спиронолактоном (Швец Н.И. и соавт., 2008).

Биодоступность фуросемида у здоровых людей составляет около 50% с широким диапазоном 20–80%, в значительной степени эта вариабельность обусловлена различиями абсорбции в ЖКТ, которая зависит от опорожнения желудка и приема пищи. Абсорбция при сублингвальном применении не зависит от этих факторов и может обладать терапевтическими преимуществами для некоторых групп пациентов. В первую очередь, в/в введение Фуросемида применяется при декомпенсированной СН, когда требуется быстрое достижение мочегонного эффекта, а всасывание фуросемида в кишечнике может быть нарушено из-за отека ЖКТ. Таким образом, время достижения пиковой сывороточной концентрации и концентрация препарата в сыворотке крови после перорального приема могут быть различными у компенсированных и декомпенсированных пациентов при пероральном приеме препарата, в то время как Т½ остается аналогичным. Было предложено сублингвальное применение таблеток Фуросемида в случаях, когда в/в введение препарата недоступно и есть риск нарушения всасывания препарата в ЖКТ (Haegeli L. et al., 2007).

Фуросемид: другие сферы применения

Асцит — наиболее частое осложнение цирроза печени, развивающееся у около 50% пациентов, наблюдаемых в течение 10 лет. Возникновение асцита считается предиктором развития других осложнений портальной гипертензии, в том числе кровотечения из варикозно расширенных вен и печеночной энцефалопатии и даже летального исхода. Асцит часто является причиной госпитализации пациентов с декомпенсированным циррозом печени. В настоящее время при асците, обусловленном циррозом печени, обычно рекомендуется титрование дозы пероральных диуретиков. Препаратами выбора являются фуросемид и спиронолактон и их комбинации. В исследованиях показана безопасность и эффективность фуросемида в лечении данной патологии (Rogers A.N. et al., 2013).

Применение петлевых диуретиков и фуросемида является неотъемлемой частью комплексной терапии ХПН. Оно необходимо для улучшения качества жизни и снижения риска летального исхода у больных данной категории. При этом у пациентов с ХПН возможно снижение эффекта фуросемида. Это может быть обусловлено гипоальбуминурией, уменьшением количества функционирующих нефронов в почках, снижением клубочковой фильтрации натрия, нарушением поступления препарата в почечные канальцы. Для преодоления снижения диуретического эффекта возможно применение фуросемида в комбинации с тиазидными диуретиками, поскольку действуя в разных отделах нефрона они взаимодополняют и взаимоусиливают действие друг друга (Фетисова Н.В., Лукичев Б.Г., 2003).

Хороший диуретический ответ на прием Фуросемида у больных с почечной недостаточностью можно рассматривать как косвенный признак сохранения некоторой остаточной функции почек (Ho K.M., Power B.M., 2010).

Фуросемид может применяться у пациентов с риском развития острой почечной недостаточности (ОПН). Например, было показано, что Фуросемид снижает портальную гипертензию и улучшает скорость клубочковой фильтрации у пациентов с портальной гипертензией и асцитом, вероятно, за счет подавления гиперактивированной оси ренин — ангиотензин — альдостерон. Фуросемид также оказывается более эффективным, чем маннит, в сочетании с в/в гидратацией с применением 0,9% физиологического р-ра для предотвращения нефротоксичности, вызванной цисплатином. У пациентов с сопутствующим острым поражением легких, находящихся на ИВЛ, без признаков гемодинамической нестабильности фуросемид показан для предупреждения застойных явлений в легких.

В экспериментальных исследованиях на модели изолированной перфузируемой почки было показано, что фуросемид уменьшает повреждение мозгового вещества почек в условиях гипоксии. Фуросемид может улучшить обеспечение нефронов кислородом за счет угнетения активности котранспортера Na-K-Cl2 и увеличения продукции простагландинов и почечного кровотока. Однако следует иметь в виду, что эти эффекты нивелируются приемом НПВП и обезвоживанием.

Фуросемид способствует увеличению выведения воды, натрия, калия, бикарбоната и кальция с мочой и, таким образом, может применяться для снижения тяжести гиперкалиемии, ацидоза и перегрузки жидкостью при ОПН легкой степени. Точно так же Фуросемид может применяться для коррекции гиперхлоремического ацидоза после введения большого количества 0,9% физиологического р-ра в/в, при достаточной или избыточной гидратации больного (Ho K.M., Power B.M., 2010).

Фуросемид широко применяется в качестве дополнительного средства при артериальной гипертензии (АГ). В недавнем исследовании, включившем 184 пациента с АГ, оценивалась эффективность моксонидина и комбинации моксонидин + фуросемид. Было установлено, что моксонидин оказывал выраженный гипотензивный эффект у пациентов с гиперсимпатикотонией. В то же время комбинированная терапия с добавлением фуросемида позволяла достичь снижения артериального давления у пациентов как с, так и без повышенного тонуса симпатической нервной системы. Повышение тонуса симпатической нервной системы диагностировалось с учетом таких критериев: преимущественное повышение систолического АД, учащение пульса и ЧСС, нервное возбуждение, склонность к гиперемии кожных покровов. При этом следует отметить меньшую частоту развития побочных эффектов в группе комбинированной терапии (Руксин В.В. и др., 2014).

Фуросемид: заключение

Первые представители группы петлевых диуретиков, в том числе фуросемид, были разработаны в 1960-е годы (Pacifici G.M., 2013). С тех пор препараты этой группы стали краеугольным камнем терапии отечного синдрома. Благодаря мощному антидиуретическому эффекту фуросемид широко применяется в терапии СН. Для достижения наилучшего эффекта диуретической терапии при этом рекомендуется индивидуальный подбор дозы (от 20 до 80 мг/сут и выше) в зависимости от выраженности исходной задержки жидкости и под ежедневным контролем АД, диуреза и уменьшения массы тела больного.

истории 06:21, 29 января 2018

В апреле 2017 года «Медуза» опубликовала материал о том, как в России живут люди с расстройствами пищевого поведения (РПП) и искаженным восприятием собственного тела. Достоверной статистики, позволяющей установить число таких людей, не существует, однако по самым консервативным подсчетам их не менее нескольких десятков тысяч. Один из важнейших аспектов этой проблемы — медицинский: чтобы похудеть, девушки (в основном РПП страдают именно они) используют мочегонные и антидепрессанты, исходно предназначенные совсем для других целей; это может приводить к серьезным проблемам со здоровьем. Специально для «Медузы» журналистка «Делового Петербурга» Марина Васильева рассказывает, как девушки с РПП злоупотребляют лекарствами и подделывают рецепты — и к чему это приводит.

Имена некоторых героинь материала изменены по их просьбе.

Наталья с детства считала себя некрасивой — еще в начальной школе она обсуждала с подругами лишний вес. В старших классах решила похудеть — и несколько месяцев пыталась это делать без медицинских препаратов: отказываясь от сладкого или от ужина. «Потом я поняла, что, если вызвать рвоту, калории не останутся в организме, — вспоминает девушка. — После этого и начались таблетки — слабительные, антидепрессанты, средства для снижения аппетита».

Наталья худела с помощью таблеток в середине 2000-х и подбирала лекарства сама. Современным девушкам в этом смысле проще — во «ВКонтакте» существует масса групп, в которых администраторы и участники советуют друг другу разнообразные медикаменты, помогающие сбросить вес (например, «Типичная анорексичка», «Худорба», «0 калорий»). Москвичка Мария вступила в несколько из них после болезненного разрыва с молодым человеком. «Он мне сказал, что я толстая, — вспоминает девушка. — Это наложилось на депрессию, я перестала есть, все больше смотрела глянцевые картинки в журналах. Подписалась на группы — и пошло-поехало». Чтобы похудеть, она принимала фуросемид — сильное мочегонное средство с краткосрочным эффектом. Среди побочных эффектов фуросемида — аритмия, общая усталость, жар, боли в животе; передозировка лекарством может вызвать остановку сердца. Мария «сидела» на фуросемиде несколько месяцев; сейчас, через пять лет после того, как она перестала принимать лекарство, у нее сохраняются проблемы с почками.

Реклама

Юлия из Харькова, которая влюбилась в баскетболиста и не хотела «выглядеть на его фоне пончиком», тоже пила мочегонные — на них она перешла с антидепрессантов. «Бегаешь в туалет раз по восемь за ночь, ужасно сушат организм — лопаются капилляры вокруг глаз, — вспоминает девушка. — На вторую ночь во время очередного рейда в туалет я потеряла сознание прямо посреди коридора в общежитии». Пробовала она и другие средства для похудения: «ЭКА», смесь эфедрина с кофеином и аспирином («Выпиваешь один колпачок, и тебя фигарит как от наркотика — сердце бьется сильнее, начинается сильное потоотделение»), а также бисакодил — слабительное. «Это самый треш, — вспоминает Юлия. — Съел яблоко — 5 таблеток «бисака» (сокращение от бисакодила) — всю ночь с туалетом в паре, пока из тебя не выходит все до капельки». После этих медицинских экспериментов девушка похудела на десять килограммов и замкнулась в себе; она панически боялась ездить в метро — казалось, что «все смотрят». Иногда она падала в обморок — то в душе, то в общественном транспорте.

Наталья описывает свои попытки похудеть с помощью медикаментов так: «Для меня это было такое самоубийство, только медленное. Как будто я делаю обычные дела — и в то же время лечу из окна».

Мочегонное для утончения черт лица

До середины XX века расстройства пищевого поведения (самые известные из них — нервная анорексия и булимия) диагностировали редко; резкий рост статистики принято связывать с распространением глянцевой культуры и новых стандартов красоты: как указывает психиатр Ханс Хук, если в 1950-х в странах Северной Европы таких диагнозов было в среднем четыре на миллион человек, то в следующее десятилетие — уже 16 на миллион, в четыре раза больше.

Точной статистики о современной распространенности этих заболеваний в России не существует; почти никто из собеседниц «Медузы» не рассказывал о своих проблемах близким или врачам. В 2006 году исследователи Валерий Ромацкий и Игорь Семин писали, что распространенность самых популярных расстройств пищевого поведения — анорексии и булимии — может составлять 8 и 12 случаев на 100 тысяч человек соответственно (это усредненные данные на основе нескольких европейских стран и США). И собеседники «Медузы», непосредственно занимающиеся расстройствами пищевого поведения, и сетевые паблики дают основания полагать, что эта проблема может касаться десятков и сотен тысяч людей.

«Медуза» уже подробно писала о том, как в России живут люди с расстройствами пищевого поведения и как они объединяются в сетевые сообщества, участницы которых поощряют и мотивируют друг друга в стремлении похудеть. Во «ВКонтакте» можно найти несколько десятков групп с названием «Типичная анорексичка»; у самой крупной из них — более 850 тысяч подписчиков. Всего по слову «анорексия» в соцсети сейчас находится около семисот групп; на момент предыдущей публикации «Медузы» их было более 8 тысяч. Во «ВКонтакте» подтвердили, что соцсеть блокирует «радикальные призывы к нанесению вреда здоровью», если на них жалуются пользователи; впрочем, представители сервиса также указывают, что группы могут также закрываться по другим причинам — а неактивные паблики после обновления поисковой системы просто не показываются в выдаче.

Volodymyr Krasyuk / .com

Один из самых популярных способов похудения, который советуют друг другу участницы сообществ об анорексии, — медикаментозный: как правило, речь идет о приеме лекарств, которые разработаны вовсе не для того, чтобы помочь сбросить вес. Сотрудники петербургских НКО, которые работают с проблемами РПП, считают, что в России за последние пять-десять лет могло быть несколько сотен тысяч случаев, когда девушки и женщины с тем или иным нарушением пищевого поведения злоупотребляли медикаментами.

Один из них — фуросемид: сильное мочегонное средство с быстрым эффектом, одна упаковка которого в аптеке может стоить от 13 рублей. «При РПП его, к сожалению, широко применяют с целью быстрого «выведения жидкости», «утончения черт лица»», — объясняет Юлия Сибагатуллина, врач-терапевт центра «Энсо-Терапия». Вообще-то фуросемид обычно назначают пациентам с повышенным артериальным давлением — либо при тяжелых отеках (легких или мозга). Лекарство активно выводит калий и жидкость из организма, поэтому в больницах при приеме фуросемида постоянно контролируют данные анализов и гемодинамики (давление, пульс). Как объясняет врач, если принимать лекарство без контроля и врачебных показаний, это может привести к резкому снижению артериального давления и обморокам; более того, снижения уровня калия в крови чревато нарушениями сердцебиения.

К проблемам со здоровьем могут привести и слабительные препараты, которые употребляют в тех же целях, — например, бисакодил и экстракт сенны. Как объясняет главврач израильской клиники LevIsrael Виктор Леви, принимая их, человек искусственно выводит из организма электролиты и жидкости, которые выводить не требуется, — что может приводить к нарушению ритмов сердца, судорогам и спутанности сознания.

Еще одно популярное лекарство — флуоксетин, который обычно выписывают пациентам с депрессией, — может приводить к повышенной тревожности и перевозбуждению; по словам Леви, человек в таком состоянии «способен совершать необдуманные действия, зачастую опасные для жизни его самого либо окружающих». Сибагатуллина добавляет, что у пациентов, которые принимают антидепрессанты, физические силы могут восстанавливаться раньше эмоциональных — что, в свою очередь, чревато попытками суицида, поэтому нужен контроль врача.

Впрочем, добавляет Сибагатуллина, даже тех, кто знает о противопоказаниях, они зачастую не останавливают: «Они думают: ну я-то буду пить осторожно, со мной ничего не случится». Наталья из Петербурга признает — в ее случае примерно так и было. «Когда я рассказала психологу, что без рецепта доставала разные таблетки, она спросила, стала ли бы я делать так сейчас, — говорит она. — Я ответила, что сейчас посоветовалась бы с ней, а сама подумала: «Хрен там. Я бы сделала то же самое»».

Невообразимые галлюцинации

«Однажды я блевала продуктами, которые съела сутки назад, и они почти не изменились, просто пролежали во мне два дня, — вспоминает Наталья. — А потом я подавилась, засунула несколько пальцев в горло и вынула горсть слабительных таблеток, тоже никак не изменившихся, таких же круглых и желтых, как два дня назад. Сначала такие вещи пугают, а потом начинают казаться нормальными».

«У каждого человека в жизни есть моменты, когда он перестает себя контролировать. Например, вы ссоритесь с мужем или кричите на ребенка. И частично понимаете, что вы неправы, может, даже видите себя со стороны, но прекратить не можете, — продолжает девушка, пытаясь объяснить логику человека с расстройством пищевого поведения. — Во время обострения булимии я нервничаю, мне тревожно, а потом в какой-то момент, еще ничего не сделав, я понимаю, что уже проиграла. И сегодня по дороге домой куплю две шоколадки, пару пачек печенья, съем все это, а потом засуну два пальца в рот, и меня вырвет. Или выпью пачку бисакодила».

Похожие истории рассказывают и другие собеседницы «Медузы». Ольгу из Электростали все детство дразнили «жирной» — и когда она прочитала книгу о моделях, поняла, что хочет попасть «в этот мир». Паблик об анорексии она нашла в подписках у сестры. «Сначала я готовила себе зелье («ЭКА») по указанным там рецептам из препаратов, доступных в аптеке и магазинах. Вскоре этого стало мало, я начала заказывать эфедрин, — вспоминает девушка. — У меня развилась нехилая зависимость, я принимала очень много этого препарата, не ела неделями. В итоге оказалась в психушке. У меня реально были ломки, мне казалось, что косточки наизнанку выворачиваются. Я сидела, забившись в угол».

Анастасии из Уфы о препаратах рассказала одноклассница, которая узнала о них в одном из пабликов. К тому моменту девушка уже пыталась худеть сама — с помощью диет и искусственного вызова рвоты. Флуоксетин и «Грандаксин» (транквилизатор, используется для снижения тревожности) она решила попробовать, прочитав комментарии о том, что эти препараты помогают сбросить вес; покупала ей лекарства старшая сестра, которая не спрашивала, зачем они девушке. «Из-за голода всех вокруг хотелось убивать, — вспоминает Анастасия. — Все злило, раздражало. С таблетками я стала спокойнее. Правда, стала больше спать — по 9–10 часов, — а усталость не проходила. С этими препаратами я отказалась от еды совсем, только пила, буквально одну воду, иногда чай с медом. Чтобы мама не заметила, что я не ем, — съедала то, что она готовила, а потом два пальца в рот».

Полина из Тюмени тоже сначала пыталась сидеть на диете — пабликами про анорексию она увлеклась, когда ей было 13 лет. «Думаю, у многих, как и у меня, начинаются, когда устаешь от многочисленных попыток сбросить вес и ищешь ту самую «волшебную таблетку», способную помочь быстро, легко и надолго», — вспоминает она. Полина пила никотиновую кислоту (витамин, который влияет на обмен веществ), микрокристаллическую целлюлозу (средство для заполнения желудка и снижения чувства голода), потом перешла на транквилизаторы, слабительные и мочегонные. От феназепама у нее появлялась энергия и пропадали эмоции: «У меня было своеобразное развлечение — принять сразу большую дозу и наблюдать невообразимые галлюцинации, а затем засыпать так быстро, что не успеваешь дойти до постели». От флуоксетина начиналась апатия, от других препаратов — обезвоживание и тошнота, но, по словам Полины, после приема таблеток ей все равно становилось легче и спокойнее. Мотивационные посты и положительные свидетельства в пабликах подкрепляли уверенность в том, что все будет в порядке. Сейчас девушке 17, она проходит лечение у психотерапевта, и ей до сих пор тяжело нормально питаться. К антидепрессантам у нее появилась устойчивость. Врачи диагностировали у девушки хронический гастрит.

Жительница Петербурга Инга рассказывает, что перешла на таблетки, потому что у нее «очень слабый рефлекс». «Я не умею блевать, — поясняет девушка. — Были перепробованы все способы — два пальца в рот, ложка, соленая вода, вода с марганцовкой, но ничего так и не помогло. Поэтому я выбрала слабительные». Кроме них она употребляла «Бронхолитин» (сироп от кашля с эфедрином) и некоторые виды антидепрессантов. «Когда началась булимия, я стеснялась рассказывать, что все время срываюсь, — вспоминает Инга. — Я сметала все продукты в холодильнике подчистую, могла зараз съесть килограмм зефира или печенья, запить это литром молока, а потом принять таблетки и всю ночь стонать от боли в желудке. Желудок ужасно болел, был переполнен, мешал дышать, а от таблеток становилось еще хуже — действие слабительных очень болезненное, кишки словно завязываются в узлы». От бессонницы девушка страдает до сих пор — уже поборов булимию.

По словам еще одной петербурженки Полины Башуровой, при всем многообразии таблеток флуоксетин и бисакодил — это стандартный набор для девушек, страдающих расстройствами пищевого поведения. «От флуоксетина галлюцинации иногда бывают и общее изменение сознания, но на бисакодил подсаживаешься намного плотнее, — поясняет она. — Я знаю девушек, которые подсели на «бисак» настолько, что не могли без него справить нужду».

Надежда из Петербурга перепробовала примерно все лекарства. «Я всю жизнь вела с телом борьбу, пытаясь вписаться в стандарт красоты, который усвоила не только из журналов, но и из любимой литературы. Во время пробежки, сна, даже когда мне писали письма о любви, я казалась себе безобразной, «непородистой», будто я лошадь, не имеющей права жить жизнью нормального человека», — говорит она. Девушка вспоминает, что во время приема флуоксетина могла шесть дней съедать по яблоку в день — но на седьмой «находила себя на кухне и съедала что угодно: засохший хлеб, холодную крупу». «Фуросемид привязывал к уборной, от него сводило икры, — продолжает девушка. — А хуже всего мне было, когда я попробовала метформин, препарат, от которого обычно худеют диабетики. Он может резко снизить глюкозу в крови, я знала это, но не побоялась. В итоге обнаружила себя над унитазом со сведенным животом и непреодолимым страхом смерти. Чувствовала себя так, словно сейчас умру, и найдут меня, лишь выломав щеколду».

Рецепты из «ВКонтакте»

Прежде чем стать терапевтом, Юлия Сибагатуллина работала ночным дежурным в аптеке. «Конечно, когда девушки приходили за чем-то подобным, было ясно зачем, — вспоминает она. — Но фуросемид могут также покупать, например, для бабушек. Я многим отказывала, объясняла, что это опасно, но, скорее всего, они шли в соседнюю аптеку и покупали все это там».

Большинство лекарств, которые девушки принимают, чтобы похудеть, безрецептурные. Фуросемид, специальные средства для лечения ожирения и антидепрессанты по закону в аптеках должны отпускать только по назначению врача. Девушки рассказывают, что несколько лет назад флуоксетин можно было купить без рецепта, если обойти несколько аптек: в двух-трех отказывали, в четвертой соглашались продать. По их словам, в крупном городе уже вряд ли получится протянуть фармацевту бумажку, на которой от руки написано название препарата, сказать, что это «от врача», и получить лекарство. В сентябре 2017 года Минздрав ужесточил правила отпуска антидепрессантов: поменялась сама форма документа, а те рецепты, где нет пометки «для хронических больных», в аптеках теперь должны забирать после продажи, чтобы их нельзя было использовать еще раз.

Впрочем, купить нужные таблетки или рецепты можно в самих пабликах, посвященных пищевым расстройствам. Там часто появляются сообщения вроде «продаю флу» (флуоксетин) или «рецепты Уфа». «Медуза» написала на почту, указанную в одном из таких сообщений, и получила ответ: рецепт на флуоксетин можно забрать на следующий день, он стоит тысячу рублей (это в десять раз больше розничной цены самого лекарства).

«Медузе» удалось поговорить с одной из девушек, продающих флуоксетин во «ВКонтакте». Она работает в аптеке — как, по ее словам, и многие другие продавцы антидепрессантов. Таблетки продаются с наценкой в 800–1000%, но обороты небольшие — по жалобам пользователей страницы продаж часто блокируют. По словам собеседницы «Медузы», ее цель — помочь людям «с психологическими проблемами», которые вынуждены обращаться к теневым аптекарям. К специалисту они часто не могут пойти по экономическим причинам (девушка говорит, что один прием частного психиатра в ее регионе стоит как четверть месячной арендной платы за комнату); в государственных учреждениях очередь к психиатру растягивается на месяц. Собеседница «Медузы» и сама обращалась к государственному психиатру с депрессией; он прописал ей настойку пустырника и дал направление в клинику, где пациентку лечили снотворными. Она поясняет, что негативно относится к применению антидепрессантов для похудения, но зачем ее покупателям нужны таблетки, не спрашивает.

«Медуза» обратилась к семи российским производителям антидепрессантов и лекарств с эфедрином, от комментариев все они отказались. Источник в одной из компаний пояснил, что возможностей бороться с черным рынком у производителей нет; это ответственность аптек и больниц. О том же говорят и врачи, с которыми «Медуза» говорила при подготовке этого материала.

По словам пережившей РПП Надежды, которая теперь работает врачом в крупной городской больнице в Петербурге, в малом объеме фармацевты в аптеках часто продают препараты без рецепта. Но чтобы торговать лекарствами в соцсетях, необязательно работать в аптеке самому — можно иметь там знакомого или просто уметь подделывать рецепты: нарисовать такой может практически любой человек с навыками работы в графических редакторах.

Помощь найти трудно

Проблемы со злоупотреблением препаратами есть не только в России — и каждая страна решает их по-разному. Александра Купавская, психолог высшей категории Британского психологического общества, рассказывает, что в Англии таблеток от похудения в массовом пользовании нет. «Антидепрессанты здесь под строгим рецептурным контролем, сам себе не пропишешь. А у всех врачей строгие лицензии, которых легко лишиться, сильнодействующие лекарства прописывают осторожно, — поясняет она. — Многим живущим здесь знакома ситуация, когда тебе ну очень плохо, а антибиотик, к которому привык в России, не прописывают». По ее словам, в США эта проблема более заметна из-за мощного рынка фармацевтических компаний, которые «активно стимулируют врачей прописывать как можно больше и чаще». «В Америке по телевизору много рекламы рецептурных препаратов с яркими обещаниями (типа «выпил — и жизнь наладилась», «выпил — и полон сил»), которые заканчиваются фразой: «Спроси у своего врача, может, тебе тоже надо?» — утверждает Купавская. — Не могу сказать, рекламируют ли таким образом препараты для похудения, но реклама антидепрессантов, обезболивающих и сердечно-сосудистых бесперебойная». В американских научных публикациях пишут, что злоупотребление слабительными — одна из основных составляющих булимии. Существуют в англоязычных соцсетях и сообщества, посвященные РПП.

mwinkler / .com

По словам психоаналитика Юлии Овчинниковой, работающей в Лондоне, достать необходимые препараты можно и в Европе, — например, для этого люди просят знакомых привезти лекарства из тех стран, где легче купить таблетки без рецепта. Кроме того, без рецепта доступны БАДы, чаи для похудения, слабительные и мочегонные. «В основном покупают слабительные и протеиновые батончики, как правило, фармацевт спросит зачем, но люди с пищевыми расстройствами весьма изобретательны», — объясняет она. Клинический психолог Петр Скрипченко, который учился и работал во Франции в течение 12 лет, также указывает, что подпольный, черный рынок лекарств существует везде. «В моей практике такие случаи встречаются постоянно, — говорит он. — Девушки идут на любые риски, чтобы снизить вес или удержать его ниже нормы. РПП — это реальное психическое расстройство, при котором человек не осознает риска, на который идет, злоупотребляя препаратами. Как в Европе, так и у нас можно многое купить без рецепта, ввести в заблуждение врачей (особенно не имеющих опыта лечения таких пациентов), использовать лекарства в более высоких дозировках, чем прописано».

«»Эффект заражения» тут, конечно, есть, он работает по тому же принципу, что и в маркетинге или в распространении сект. И сильнее воздействует на людей, у которых более низкая самооценка, или они пережили какие-то травмы, или это может сработать на фоне насилия, подавления личности. Кстати, пищевая форма воздействия часто используется в сектах, ограничения и строгие правила в еде сплачивают тех, кто их придерживается», — рассказывает Александр Исаев, психолог, работающий с пищевыми зависимыми в петербургской некоммерческой организации «Школа питания». С 2013 по 2017 год «Школа» бесплатно проводила встречи и консультации для людей с расстройствами пищевого поведения, — как говорят в организации, ежегодно к ним с этой проблемой обращались до тысячи человек. Организация получила несколько государственных грантов, но большую часть работы вели волонтеры: они организовывали открытые лекции, психологические консультации, тренинги, — например, «сказкотерапию», где пациенты прорабатывали свои проблемы, исполняя роли из известных сказок. Сейчас, впрочем, деньги кончились — иногда встречи проводятся, но нет ни постоянного помещения, ни регулярного расписания.

Люди, которые осознают собственные расстройства как проблему, часто объединяются для поддержки друг друга. С каждым годом в соцсетях появляется все больше «отколовшихся» от пабликов об анорексии групп, где девушки делятся своими рассказами о болезни («Иная реальность», «Заметки о проблемах с едой», «РПП помощь»). Администратор одной из таких групп, «Хорошенькие девочки едят!», Анастасия Лисица объясняет, что хотела создать альтернативу «Типичной анорексичке». «Я сама в прошлом страдала РПП и знаю, что часто человек пытается помочь, но делает это неправильно, например просто заставляя есть. Помощь найти трудно, — говорит она. — Я тогда, несколько лет назад, не нашла пабликов, подобных нашему. Были «бодипозитивные», но это, как мне казалось, немного о другом».

Реклама

Как следует из научных работ, расстройства пищевого поведения плохо поддаются медикаментозному лечению; наиболее часто применяемый метод — психотерапия. В крупных российских городах выбор у человека, осознавшего проблему со своим пищевым поведением, невелик: частная клиника, районный психоневрологический диспансер или — в редких случаях — волонтерские организации. Частная психотерапия зачастую стоит дорого — особенно для студенток и школьниц, которые зачастую скрывают свои проблемы от близких. В государственных диспансерах, по словам собеседниц «Медузы», качество услуг непредсказуемо: где-то предлагают остаться в дневном стационаре и бесплатно выдают таблетки, где-то принимают на десять минут. Волонтерских организаций мало, и живут они обычно недолго: энтузиасты-организаторы через несколько лет закрывают свои НКО и возвращаются на основную работу. Так прекратила работу и «Школа питания»: получить очередной грант не удалось, на краудфандинговой платформе собрать удалось только 8 тысяч рублей.

«Нарушение пищевого поведения — это болезнь, которая повреждает личность. И без помощи специалиста ее не восстановить, — говорит Исаев. — Нельзя просто решить: «с завтрашнего дня ем правильно» — и выздороветь». По его словам, на начальном этапе проблему может предупредить психолог, но когда болезнь развилась — только психиатр. После курса лечения за больным требуется наблюдение. И если в Москве и Петербурге такую помощь оказывают небольшие некоммерческие организации («Группы поддержки для женщин», «Анонимные пищевые зависимые», «Анонимные переедающие»), то в регионах, рассказывает Исаев, помощь получить можно разве что через интернет. Сейчас психолог старается организовать группы взаимопомощи, которые стали бы хоть какой-то заменой мероприятий, проводившихся «Школой питания»: «Люди просто говорят по 20 минут о своей проблеме, могут друг друга обнять».

С момента, когда Наталья из Петербурга решила обратиться за помощью к психиатрам, прошло около пяти лет. По ее словам, пережить кризис ей помогла работа, которая оставляла мало времени на саморазрушение, — а также то, что вместо групп об анорексии она теперь читала бодипозитивные паблики и книги вроде «Мифа о красоте» Наоми Вульф. К моменту начала лечения, вспоминает Наталья, у нее на костяшках пальцев появились незаживающие следы от зубов; ей диагностировали рефлюкс, грыжу пищевода и гастрит. «Сейчас я лечусь — и у психиатра, и у гастроэнтеролога, — рассказывает девушка. — Уже несколько лет ничего не принимаю, но часто ем больше, чем следует, и почти непрерывно ощущаю голод».

Наталья говорит, что приступы отвращения к собственному телу у нее никуда не исчезли.

Марина Васильева, Санкт-Петербург