Функциональная дисфония

Функциональная дисфония – нарушение голосовой функции, характеризующееся нарушением смыкания голосовых связок при отсутствии патологических изменений в гортани.

Причинами возникновения функционального расстройства голоса могут быть конституциональные, анатомические, врождённые особенности голосового аппарата, перенапряжение голоса, психотравмирующие факторы, ранее перенесённые заболевания дыхательных путей, астенический синдром любой этиологии. Гипотонусные расстройства могут формироваться и на фоне длительного молчания, а также после хирургических вмешательств на гортани или при атрофии голосовых складок. Тревожные, депрессивные расстройства могут способствовать развитию функциональной дисфоний. Значительную роль в возникновении функциональных дисфоний играют гормональные расстройства – чаще заболевания щитовидной железы. Другие причины – неврологические заболевания, такие, как болезнь Паркинсона и миастения, черепно-мозговая травма, нарушение мозгового кровообращения и др.

Функциональные изменения обратимы, но в ряде случаев могут приводить к органическим изменениям гортани.

Клиническая картина функциональной дисфонии обусловлена нарушением голосовой функции той или иной степени выраженности.

Гипотонусная дисфония – нарушение голосовой функции, обусловленное понижением тонуса голосовых складок и других мышц, участвующих в галосообразовании. Отмечается быстрая утомляемость голоса, придыхательная охриплость.

Гипертонусная дисфония – нарушение голосовой функции, обусловленное повышением тонуса голосовых складок. Фонация осуществляется с напряжением мышц шеи, голос резкий, охриплость выраженная.

Гипо-гипертонусная дисфония (вестибулярно-складковый голос) – нарушение голосовой функции за счёт понижения тонуса голосовых складок с формированием фонации на уровне вестибулярных складок с последующим развитием их гипертрофии.

Афония – отсутствие звучности голоса при сохранении шепотной речи.

Психогенная дисфония или афония – расстройство голосовой функции, ведущим этиологическим фактором которого считают психогенный.

Мутационная дисфония – нарушения голоса, возникающие в период мутации.

Спастическая дисфония – нарушение голоса, характеризующееся напряжённо-сдавленной прерывистой фонацией, дрожанием, охриплостью, нарушением расборчивости речи. Различают абдукторную и аддукторную формы. Во время речи отмечается подёргивание диафрагмы. Диагностируют нарушение артикуляции, изменения в психоэмоциональной сфере. Клинико-неврологическое обследование выявляет органическую патологию в виде дистонических синдромов (типа писчего и блефароспазма, кривошеи и др.).

В процессе диагностики и лечения расстройств голосовой функции требуется мультидисциплинарный подход с привлечением к процессу реабилитации невролога, эндокринолога, психиатра и фонопеда.

Лечение функциональной дисфонии

Подход к лечению функциональных дисфоний должен быть комплексным. Необходимо воздействие на этиопатогенетические факторы: лечение общесоматических заболеваний, соматоморфных расстройств, санация очагов хронической инфекции.

Прогноз при функциональной дисфонии чаще благоприятный. Стойкое нарушение голосовой функции, длительный характер течения приводит к ухудшению коммуникации пациента.

Профилактика расстройства голосовой функции заключается и первую очередь в соблюдении гигиены голоса, формировании правильных навыков фонации, постановке речевого и певческого голоса, особенно у лиц голосо-речевых профессий. Большое значение имеют своевременная диагностика и лечение общесоматических заболеваний, приводящих к развитию дисфоний.

Функциональной афонией называют расстройства голоса, возникающие чаще всего внезапно как реакция на психическую травму или длительно действующую психотравмирующую ситуацию. По мнению И. Максимова (1987), она представляет собой полисимптомную «неврологическую» форму истерии и встречается у людей, склонных к истерическим реакциям, чаще всего у девочек и женщин. Точнее было бы назвать функциональную афонию психогенной, или истерической. Согласно материалам разных исследований, данная патология распределяется у женщин и мужчин в соотношении 5:1.

Голос пропадает внезапно, но, как правило, сохраняется звучный кашель и смех, что может служить диагностическим признаком. Для общения с окружающими используется шепот. Иногда он очень слабый, во многих случаях напряженный, акцентуированный, порой на его фоне появляются звучные прорывы голоса, но весьма кратковременные, высокого сиплого тона. Ларингоскопия не всегда и не сразу выявляет функциональную неполноценность голосового аппарата. Голосовые складки могут иметь естественный перламутровый цвет и нормальную подвижность, но фонация отсутствует, так как, сближаясь, они не колеблются.

Возможны и другие варианты ларингоскопической картины — отмечается несмыкание голосовых складок различной формы по типу парезов внутренних мышц гортани, иногда наблюдается картина пареза одной половины гортани. При повторных осмотрах может обнаружиться непостоянство ларингостробоскопической картины — изменения формы голосовой щели: она то овальная, то в виде треугольника. В случаях длительного нарушения голоса появляется покраснение и сухость складок как следствие напряжения при попытках фонации, форсированного шепота. При этом характерна тенденция включения в фонацию вестибулярных складок.

При полном отсутствии голоса и выявлении описанной симптоматики с указанием на психическую травму в качестве этиологического фактора установление функциональной афонии не представляет трудностей.

Более сложна диагностика психогенных нарушений, когда они развертываются постепенно и проявляются в виде дисфонии. Нарушения такого типа свойственны людям с лабильной психикой, а провоцируют их перенесенные воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и глотки, а иногда длительная и неразрешающаяся конфликтная ситуация. В подобных случаях психогенная дисфония распознается не сразу. Начинается местное лечение, не дающее улучшения; голос постепенно ухудшается, снижается его сила, звучность, усиливается охриплость. При этом голосовые складки розовые, сухие, появляется отечность вестибулярных складок, которые частично участвуют в акте фонации. Психогенные дисфонии такого типа обычно плохо распознаются, продолжаются длительно и могут перейти в афонию.

Если пациент своевременно не обращается к специалисту, то функциональная афония может закрепиться на длительное время, что ведет к большим трудностям восстановления голоса.

Отсутствие голоса сопровождается жалобами на ощущения «скрежета», «налипания пленок», «комка» в гортани. Характерны стремление всячески подчеркнуть тяжесть своего состояния, неверие в возможность обрести звучный голос, некоторые черты демонстративности поведения. Нарушение голоса приобретает характер «условной приятности и желательности», так как дает некоторые привилегии, например длительную нетрудоспособность при неблагоприятной обстановке на работе или особое отношение в семье.

Основой коррекционных занятий по устранению функциональной афонии является рациональная психотерапия. На первом занятии в форме доверительной беседы необходимо убедить человека, что его голос восстановится, что он, собственно, у него есть, только нарушилась возможность им пользоваться. Обязательно надо объяснить, что голосовой аппарат в норме, ибо при длительном безуспешном лечении многие считают, что страдают серьезным заболеванием гортани. Желательно выяснить, какого рода конфликт спровоцировал расстройства голоса, и попытаться найти пути его разрешения. Беседу следует проводить в непринужденной, но достаточно твердой форме. Чрезвычайно важно получить звучный голос уже на первом занятии, продемонстрировав таким образом наличие голоса.

Единого универсального метода для устранения функциональной афонии не существует. Используются различные приемы стимуляции звука голоса. Сохранный звучный кашель может послужить основой в таких попытках. По инструкции логопеда, сопряженно с ним, продуцируется несколько кашлевых толчков на сильном выдохе. Затем логопед, положив руку на подбородок пациента, резко опускает его вниз, получая при этом звук близкий к . После нескольких повторений обучаемый проделывает это самостоятельно, слышит свой звучный голос и постепенно начинает осознанно формировать полноценный гласный. Следующий этап — произнесение слогов, как бы от кашлевого толчка: ка-ко-ку-ке-ки. Если они звучат полноценно, сразу же предлагается повторить за логопедом простые обиходные слова: да, нет, дай, возьми, положи, пойди, купи и т.д. После этого переход к фразовой речи уже не представляет трудностей.

Однако данный прием не всегда оказывается продуктивным. Тогда можно предложить имитировать стон на придыхательной атаке, сопровождая его активными жевательными движениями. Для облегчения к темени обучаемого прикладывается камертон, обычно С-128, так как его звучание соответствует и мужскому, и женскому тону голоса. С нескольких попыток издается стон — «мычание», к которому добавляются гласные и формируются полнозвучные слоги. Аналогичный прием применяется при «нычании», т.е. от звука . В дальнейшем для произнесения предлагаются слова, начинающиеся с первых ударных слогов типа: манка, море, мул, мера, мыло; набело, нож, нутрия, нефть, низкий и т.д. Постепенно приступают к тренировке произнесения рядов слов с первым ударным слогом, начинающимся со звонких согласных. На этом этапе обучаемые уже в состоянии свободно общаться нормальным, звучным голосом.

Все логопедические занятия проводятся при ларингоскопическом контроле, консультировании у психиатра и медикаментозном лечении, главным образом транквилизаторами. После восстановления голоса картина гортани соответствует норме с хорошей вибраторной функцией голосовых складок.

Необходимо отметить, что функциональные афонии склонны рецидивировать, так как они являются лишь симптомом невротического состояния. Возможны варианты, когда при любых эмоциональных нагрузках афония может возникать снова. Поэтому со всеми пациентами после того, как они начали общаться звучным голосом, желательно провести курс фонопедии по методике восстановления голоса при гипотонусных нарушениях. Перед такими занятиями дается твердая установка на то, что после завершения полного курса постановки голоса никаких срывов быть не должно. Курс фонопедии в данном случае носит психотерапевтический, превентивный, скорее, даже установочный характер. Продолжительность восстановительного обучения в среднем составляет 2 мес.

Рассмотрим пример постепенного развития функциональной афонии.

У П. Ю. К., девушки 14 лет, сложилась длительная конфликтная ситуация в школе, нарушились взаимоотношения с одноклассниками. Ей стало тяжело ходить в школу, общаться со сверстниками, отвечать на уроках, хотя успевала она хорошо. Постепенно, сначала в школе, затем и дома, у девушки начал «садиться» голос. Она обратилась в местную поликлинику (жила в небольшом поселке), где ей назначили курс ингаляций. Эффекта лечение не дало, и она была госпитализирована в оториноларингологическое отделение областной больницы. В больнице пациентка пробыла месяц, в течение которого проводилась физиотерапия, инъекции витаминов, вливания в гортань. На фоне лечения голос ухудшался и наступила афония. В таком состоянии она была выписана. В больнице никто не заподозрил психогенного характера расстройства голоса.

После консультации в одном из клинических институтов Москвы больная была направлена в фониатрическое отделение. К этому моменту нарушение голоса продолжалось уже около года. На приеме девушка общалась слабым, еле слышным шепотом. При осмотре гортани выявлено, что голосовые складки не смыкаются, остается щель в форме овала. Консультация психиатра специфических нарушений не выявила. Нарушение голоса можно было рассматривать как моносиндром у личности, склонной к истерическим реакциям.

Звучный голос удалось вызвать на втором занятии от «стона». Затем стали звучно произноситься слоги ма, мо, му, мэ, мы; на, но, ну, нэ, ны; потом перешли к словам с первым ударным слогом мак, море, мыло и т.д. Постепенно пациентка начала говорить звучным голосом. В заключение был проведен полный курс фонопедии по методике, принятой для гипотонусных расстройств голоса.

Сложность восстановления голоса в большей степени зависит от длительности нарушения, ошибочной первоначальной диагностики, безуспешного лечения и закрепления таким образом афонии.

Контрольные вопросы и задания

1. Какова причина возникновения функциональной афонии и дисфонии?

2. Назовите диагностические признаки психогенного расстройства голоса.

3. Какие черты личности свойственны людям с функциональной афонией?

4. У кого чаще возникает функциональная афония по тендерному признаку?

5. Опишите приемы, с помощью которых можно вызвать звучный голос.

6. Сравните протекание расстройства голоса при гипотонусных нарушениях и при функциональной афонии. Укажите их общие признаки и различия.

7. Объясните целесообразность проведения курса постановки голоса при функциональной афонии.

Когда голосовые связки слабо соединяются между собой, то страдает качество произнесения слов, возникает хрипота и сиплость, голосовой диапазон и сила голоса уменьшаются вплоть до шепота, происходит быстрая утомляемость от беседы

Это и есть гипотонусная дисфония. Возрастных ограничений по данной патологии не существует, то есть возраст не имеет никакого значения, и любой человек (ребенок, подросток, взрослый, пожилой) может столкнуться с таким недугом.

Какие факторы предрасполагают данной патологии?

• психические расстройства
• длительное молчание
• врожденные дефекты гортани
• недоразвитость или отсутствие голосовых складок
• невротические состояния
• преклонный возраст
• вредные привычки
• операции, проведенные на гортани или щитовидной железе.

Гипотонусная дисфония лечение

При своевременном обращении к специалисту данная патология абсолютно излечима. Процесс может быть длительным, но результат обязательно наступит. Врач назначает:

• препараты, повышающие тонус мышц голосовых связок
• тонизирующие средства
• витаминные комплексы
• гимнастику для улучшения артикуляционных способностей
• физиопроцедуры различных видов
• массаж
• хирургическое вмешательство (при острых показаниях).

Логопеды разработали великое множество различных техник и упражнений для тренировки голосового аппарата у людей. Эти мероприятия обучают, как правильно следует держать голову во время звукоизвлечения, дыхательным техникам, чтобы уменьшить нагрузку на голосовые мышцы. Одно из таких упражнений, например, это произнесение буквы «М» в течение продолжительного времени.

При комплексном подходе к лечению гипотонусная афония поддается излечению и голосовые функции полностью восстанавливаются в первоначальном режиме. Самое главное вовремя обозначить проблему и искать пути ее решения вместе с лечащим врачом.

Запись на прием к врачу логопеду

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области логопедии в клинике «Семейная».

Единый контактный центр

ежедневно с 8 до 21 Чтобы уточнить цены на прием врача логопеда или другие вопросы пройдите по ссылке ниже

Дисфония является довольно распространенной проблемой, затрагивающей в определенный момент жизни около трети всего населения. Термин «дисфония» часто используется для обозначения охриплости голоса, однако применительно к данному случаю этот термин неточен. Наиболее часто дисфония отмечается у людей пожилого возраста, учителей, преподавателей и всех, кто испытывает повышенные нагрузки на голосовой аппарат. Проблемы с голосом периодически в среднем возникают у 1 из 13 взрослых пациентов в год, однако большинство при этом не обращаются за медицинской помощью. Зачастую причина дисфонии — самоограничивающиеся доброкачественные изменения, но иногда дисфония является симптомом более серьезного или прогрессирующего заболевания, требующего безотлагательной диагностики и лечения.

Обновленные рекомендации по клинической практике при дисфонии, разработанные Американской академией оториноларингологии — хирургии головы и шеи (American Academy of Ophthalmology and Otolanryngology — Head and Neck Surgery), опубликованы в марте 2018 г. Рекомендации основаны на фактических данных, предназначенных для врачей любой специализации, и могут быть применены ко всем возрастным группам пациентов. Целью данных рекомендаций является повышение качества ведения пациентов с дисфонией на основе текущих доказательств и предупреждение неадекватных вариантов лечения, минимизация вреда, достижение оптимальных результатов для здоровья.

Ключевые принципы

1. Исследование пациентов с дисфонией включает данные анамнеза и клинического осмотра, которые позволяют определить наиболее вероятные причинные факторы. К ним относятся, в частности, недавние хирургические вмешательства в области головы, шеи или грудной клетки, эндотрахеальная интубация, сопутствующие объемные образования шеи, рес­пираторный дистресс или стридор, стаж активного курильщика, профессиональная нагрузка на голосовой аппарат.

2. Следует предлагать варианты терапии пациентам с дисфонией, вызванной причинами, поддающимися коррекции.

Рекомендации:

1. Исследование на наличие дисфонии рекомендуется проводить у пациентов с изменениями качества голоса, его интонации, громкости и голосовых усилий, что приводит к ухудшению функций коммуникации или снижению качества жизни.

2. Ларингоскопию рекомендуется выполнять, когда есть основания предполагать наличие какой-либо серьезной причины появления дисфонии, и в случае, когда ее симптомы не прошли или не уменьшилась их выраженность в течение 4 нед.

3. Назначать лечение рекомендуется исходя из результатов ларингоскопии, которые следует задокументировать/передать логопеду.

4. Хирургическое вмешательство рекомендуется пациентам с дисфонией, обусловленной предполагаемым курабельным злокачественным образованием, при недостаточности или доброкачественных симптоматических поражениях голосовой складки, не поддающихся консервативному лечению.

5. Инъекции ботулинического токсина рекомендуется назначать при спастической дисфонии и других типах гортанной дистонии, сопровождающихся потерей голоса.

6. Пациентов с дисфонией следует проинструктировать о необходимости профилактических мероприятий по сохранению голоса.

7. Рекомендуется документировать все случаи выздоровления, улучшения/ухудшения симптомов дисфонии или качества жизни пациентов в ходе лечения или наблюдения.

8. Стандартное назначение антибиотиков при дисфонии категорически не рекомендуется.

9. Компьютерно-томографическое исследование в качестве первичного средства визуализации гортани не рекомендуется.

10. Не рекомендуется назначать антирефлюксные средства при изолированной дисфонии, исходя из предположения о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или ларингофарингеального рефлюкса по соответствующим симптомам без визуализации гортани.

11. Стандартное назначение кортикостероидов при дисфонии до выполнения визуализации гортани не рекомендуется.

12. При дисфонии выполнять диагностическую ларингоскопию рекомендуется в любой необходимый момент.

Дисфония как симптом основного заболевания

Дисфония является общим симптомом для множества заболеваний, в частности, ее отмечают при злокачественных новообразованиях области головы и шеи. Неспособность оценить состояние гортани может быть причиной задержки в диагностике этих угрожающих состояний, что в свою очередь приводит к более интенсивному лечению и снижению выживаемости. Дисфонию также способны вызвать неврологические (паралич голосовой складки, спастическая дисфония, эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона, боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз), желудочно-кишечные (гастроэзофагеальный рефлюкс, эозинофильный эзофагит), ревматологические/аутоиммунные (ревматоидный артрит, синдром Шегрена, саркоидоз, амилоидоз, гранулематоз с полиангиитом), аллергические, легочные (хроническая обструктивная болезнь легких), скелетно-мышечные (дисфония мышечного напряжения, фибромиалгия, цервикалгия), психологические (функциональные нарушения речи), травматические (переломы хрящей гортани, ингаляционное повреждение; тупое/проникающее повреждение), инфекционные (кандидоз) и другие факторы. Распространенность дисфонии при этих состояниях отличается. Например, спастическая дисфония практически всегда проявляется потерей голоса.

Дисфония как побочный эффект лечения

Такие средства, как ингаляционные стероиды или вызывающие сухость слизистой оболочки (например антихолинергические, антигистаминные, деконгестанты и антигипертензивные), наиболее часто связаны с дисфонией. Кроме того, стероидные препараты могут вызвать грибковый или неспецифический ларингит.

Дифференциальная диагностика дисфонии у детей

Дифференциальная диагностика дисфонии у детей строго индивидуальна и зависит от возраста пациента. Преждевременно рожденные и новорожденные особенно подвержены риску дисфонии из-за продолжительной интубации, но также следует учитывать хирургические вмешательства (коррекция артериального протока), не исключать возможность развития интракраниального процесса (мальформация Арнольда — Киари, опухоль задней черепной ямки), родовой травмы, врожденной гортанной аномалии или медиастинальной патологии. Иногда о наличии дисфонии свидетельствует аномальный крик ребенка, при появлении которого необходимо провести консультацию у отоларинголога. Хроническая дисфония довольно распространена у детей дошкольного возраста, оказывая негативное влияние на их качество жизни.

Профилактика дисфонии прежде всего должна быть направлена на уменьшение повреждения тканей голосового аппарата и поддержку стратегий, улучшающих его здоровье. К превентивным мерам относятся: адекватная гидратация, исключение чрезмерных раздражителей, голосовая гимнастика. Следует избегать обезвоживания, криков, потребления алкоголя, кофеина, курения, приема средств, вызывающих сухость слизистых оболочек. На голос также могут повлиять фоновый шум, плохое качество воздуха и его сухость. Воздействие большого количества экологических или профессиональных раздражителей, таких как химические вещества, дым, пыль и грязь, также может стать причиной дисфонии.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Дисфония — расстройство голосообразования, при котором нарушается качество голоса (высота, сила, тембр), вследствие чего он становится неполноценным — слабым, маломодулированным, охриплым и так далее. Возникает в результате органических или функциональных нарушений центрального или периферического происхождения. Полное отсутствие голоса, при котором может сохраняться только шепотная речь, называется афонией.

Основные проявления

Увеличение или уменьшение тонуса в голосовых складках, неполное смыкание голосовой щели, тонический мышечный спазм гортани и судорожное сближение напряженных голосовых складок, дискоординация в работе внешних и внутренних мышц гортани, вибрирующий голос, сбивчивость речевого дыхания, ощущения дискомфорта в горле.

Неоднородность форм нарушений голоса определяет разнообразие их клинических проявлений. Различия между ними обусловлены прежде всего природой нарушения (органические или функциональные, врожденные или приобретенные); локализацией и размерами очага поражения. Специфику нарушения голосовой функции при каждой из форм Дисфонии (гипотонусная, гипертонусная, гипо-гипертонусная, мутационная, спастическая) также определяют: длительность нарушения (кратковременные или стойкие изменения) степень тяжести (грубая, средняя, легкая), этап заболевания (ранний или поздний восстановительный), патогенетические механизмы (характер нарушения).

Каковы причины возникновения Дисфонии?

Причинами могут являться острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты); черепно-мозговые травмы; последствия хирургических операций в области шеи; онкологические заболевания; различные нейродегенеративные процессы; осложнения, вызванные перенесенными инфекционными заболеваниями; чрезмерные нагрузки на голосовой аппарат и другие причины.

Каковы симптомы Дисфонии?

• изменение силы голоса (слабый, тихий, шепотный, повышенной громкости, истощающийся в процессе говорения)
• изменение тембра голоса (осиплый, тусклый, глухой, хриплый, с носовым оттенком, напряженный)
• изменение тональности голоса (маломодулированный, монотонный)
• свистящее, шумное речевое (певческое) дыхание

Можно ли восстановить голосовую функцию при Дисфонии?

Чтобы восстановить голосовую функцию, необходима помощь логопеда. Специалист в ходе диагностического обследования устанавливает, какие именно аспекты голосообразующей деятельности нарушены; составляет индивидуальную программу восстановления; проводит индивидуальные занятия (процедуры), включающие в себя дыхательную гимнастику, речевые и вокальные упражнения, логопедический массаж, вибростимуляцию речевой и шейной мускулатуры. При необходимости подключает медикаментозную терапию (консультации невролога, психотерапевта). Методика и продолжительность занятий определяются индивидуально.

Чем раньше больной будет направлен к специалисту за помощью, тем быстрее он достигнет максимального уровня социального функционирования, улучшив, таким образом, качество жизни.

Логопедическая служба ГКБ им. С.С.Юдина