Эстроген препарат

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Домрачева М.Я. 1 Соколова-Попова Т.А. 1 Тумасян К.К. 1 Гребенникова Э.К. 1 Домрачева О.А. 1 1 Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого» Минздрава России Цель исследования: провести анализ эффективности различных схем консервативного лечения синехий малых половых губ. В объект исследования были включены 128 девочек в возрасте от 5 месяцев до 6,5 лет. Средний возраст детей 2 года и 1 месяц. Средний вес при рождении составил 3268,0 г. Все пациентки разбиты на четыре группы для дальнейшего исследования. В настоящее время прогрессирует проблема выявления гинекологами синехий малых половых губ у девочек. Существуют различные методики лечения данной проблемы: хирургический, механическое разделение соединительнотканной мембраны и консервативный. При хирургическом и механическом разделении довольно часто наблюдаются повторные сращения. Поэтому в данной статье основной упор будет сделан на различные схемы консервативного лечения с применением эстрогенсодержащих и способствующих регенерации тканей препаратов с итоговыми результатами в четырех исследуемых группах. Рассматривается анамнез при рождении девочек, анамнез в семье. Представлены схемы лечения синехий и продолжительность терапии. В выводах отмечено, что только лечение продолжительностью не менее 10 дней с применением крема Овестин может дать устойчивые результаты в лечении слипчивых процессов половых губ. Приведено полное описание сопутствующей патологии у детей. 138 KB синехии гинекология лечение девочки дети публикация терминология 1. Батырова З.К., Уварова Е.В. Сращение малых половых губ у девочек периода раннего детства: тактика детского гинеколога // Вопросы современной педиатрии. 2012. Т. 11. № 2. C. 118-121. 2. Петров Ю.А., Лалаян Р.С. Синехии малых половых губ – актуальные вопрос детской гинекологии (обзор литературы) // Валеология. 2017. № 2. С. 60-65. 3. Баисова Б.И., Бижанова Д.А., Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Евсеев А.А., Каппушева J1.М., Коколина В.Ф., Краснова И.А., Пивоварова О.Ю., Савельева Г.М., Соломатина А.А., Штыров С.В. Гинекология: учебник. 4-е изд., пераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 432 с. 4. Уварова Е.В., Тарусин Д.И. Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков. М.: Триада-Х, 2009. 232 с. 5. Гарден А.С. Детская и подростковая гинекология. М.: Медицина, 2001. 440 с. 6. Батырова З.К., Уварова Е.В., Намазова-Баранова Л.С., Лапытова Н.Х., Киселева И.А., Кругляк Д.А. Клинико-анамнестические особенности девочек с рецидивом сращения малых половых губ: факторы риска // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2014. № 2. С. 20-27. 7. Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. 2-е изд., пераб. и доп. М.: Триада-Х. 2008. 176 с. 8. Батырова З.К., Уварова Е.В., Кумыкова З.Х., Лапытова Н.Х. Сращения малых половых губ: международные рекомендации в помощь практикующему врачу // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2018. Т. 14. № 4. С. 32-35.

Синехии малых половых губ – это сращение посредством образования соединительнотканной мембраны, которое частично или полностью закрывает преддверие влагалища . Синехии зачастую диагностируют при профилактических осмотрах гинекологи, но частота обращаемости к специалистам возрастает и при случайно находке родителями. И поэтому эта одна из самых частых и актуальных проблем педиатров и гинекологов. Данная патология приходится на возраст от 1 года до 2,5-3 лет и регистрируется в основном до 7-8 лет . Пик заболеваемости чаще всего приходится на первые три года жизни. И частота данной патологии в последние годы стала увеличиваться.

Этиология и патогенез образования синехий до сих пор точно не изучены. Основная причина – это низкий уровень эстрогенов у девочек раннего возраста. Как известно, половые органы новорожденной девочки испытывают влияние половых гормонов, в основном материнских, полученных во время внутриутробной жизни. Клинические признаки действия эстрогенов наиболее выражены в течение 10-20 дней после рождения. Затем уровень половых гормонов значительно снижается: слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается до двух-четырех, клетки становятся в основном базальными и парабазальными, секреция цервикальной слизи прекращается, реакция из кислой среды переходит в нейтральную, палочки молочнокислого брожения исчезают .

Таким образом, низкое содержание половых гормонов характеризует особенности анатомо-физиологических особенностей половых органов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва расположены относительно глубоко. Слизистая оболочка вульвы тонкая, гладкая. Большие вестибулярные железы не функционируют .

Известно, что малые половые губы по длине равны половой щели и полностью замыкают ее . Они представлены плоскими, близко расположенными друг к другу складками с заостренным краем, поэтому их мацерация и последующее заживление при повторяющихся аллергических реакциях на пищевые ингредиенты, косметические средства и лекарства, раздражения промежности и вульвы мочой, влагалищными выделениями и прочими гигиеническими погрешностями могут привести к образованию эпителиальной мембраны . Все эти перечисленные анатомические особенности способствуют быстрому развитию воспалительных процессов в области вульвы, что способствует образованию синехий. Кроме того, возникновению сращений приводит ношение нижнего белья из некачественных синтетических материалов, что также может вызывать раздражение с дальнейшим воспалением.

В последние годы появилось мнение, что длительное грудное вскармливание снижает риск развития синехий малых половых губ .

Были также проведены исследования, которые показали, что частота выявления сращений малых половых губ связана с отягощенным аллергологическим анамнезом девочек, кожными заболеваниями, а также осложненным течением беременности и родов у матери .

Диагностика данной патологии не вызывает затруднений. Диагноз может быть поставлен после визуального осмотра вульвы. При этом все наружные половые органы имеют нормальное строение и лишь между малыми половыми губами прослеживается тонкая соединительнотканная мембрана. Толщина ее бывает различной – от прозрачной пленки до достаточно плотного сращения . Синехии также могут вызывать дискомфорт в области половых органов или выделения различного характера. В тяжелых случаях – нарушения акта мочеиспускания, вплоть до полной задержки мочи. В таком случае девочки начинают испытывать значительные боли внизу живота и частые позывы к мочеиспусканию.

Существует два вида лечения: консервативный, который является основным, и хирургический – при частых рецидивах и отсутствии эффекта от консервативной терапии. Кроме того, существует методика механического разделения соединительнотканной мембраны. Однако есть и ее недостатки, проявляющиеся травмирующим действием на ткани и повторными рецидивами.

Консервативный метод является «золотым стандартом» в лечении сращения малых половых губ. При этом используют эстрогенсодержащие лекарственные средства: крем с эстриолом (Овестин) 1 раз на ночь в течение 10-12 дней и крем Бепантен, который способствует быстрой регенерации и метаболизму тканей. Эстрогенсодержащий препарат Овестин показал хороший уровень доказательности в методах исследования при лечении синехий малых половых губ . Кроме того, в практике часто применяют массаж в области малых половых губ, дающий видимый положительный эффект.

Цель исследования: провести анализ эффективности различных схем консервативного лечения синехий малых половых губ.

Материал и методы исследования. В исследование были включены 128 девочек в возрасте от 5 месяцев до 6,5 лет. Средний возраст девочек составил 2 года и 1 месяц. Средний вес – 3268 г. В свою очередь, пациентки были разбиты на группы: A, B, C, D.

Группа A – это 30 девочек в возрасте от 5 месяцев до 4 лет с первой степенью сращений, в лечении которых применялся только крем Бепантен в течение 14 дней.

Группа B включила в себя 32 девочек от 7 месяцев до 5 лет со II и III степенью сращений. В лечении данной группы также использовался крем Бепантен в течение 14 дней.

Группа C – 36 девочек, возраст которых составил от 11 месяцев до 6,5 лет со II и III степенью сращений различной протяженности. В лечении был включен эстрогенсодержащий крем Овестин 1 раз в день в течение 7 дней.

Группа D – 30 девочек от 6 месяцев до 4 лет со II и III степенью сращений малых половых губ различной протяженности. Данная группа получала аналогичный эстрогенсодержащий препарат, но курс лечения длился 10 дней.

Результаты исследования и их обсуждение

В группе A у 28 из 30 девочек жалобы отсутствовали. Диагноз был выставлен на момент профилактического осмотра для оформления карты в детский сад. При гинекологическом осмотре у всех девочек наружные половые органы развиты правильно, слизистая вульвы и влагалища без признаков воспаления, девственная плева фестончатая и интактна, выделения умеренные, светлые. У всех детей из данной группы имеются синехии малых половых губ в средней трети, на протяжении 3 мм.

В данной группе отмечается, что путем кесарева сечения были рождены 24 (80%) девочки. Причинами оперативного родоразрешения явились трехкратное обвитие пуповины, отслойка плаценты, слабость родовой деятельности, экстрагенитальная патология. Наследственные заболевания в виде онкологической предрасположенности отмечались у 18 (60%) пациенток, соматические заболевания, в основном верхних дыхательных путей, встречались у 12 девочек (40%), отягощенный аллергологический анамнез выявлен у 12 (40%) девочек (таблица 1).

Таблица 1

Подробные результаты анамнеза пациенток группы А

Признак	Количество пациенток и соотношение от общего числа (%)	Сопутствующая нозология
Отягощенная наследственность	18 (60%)	Узловая меланома кожи у мамы, рак лёгкого у дедушки, рак шейки матки у бабушки
Соматические заболевания	12 (40%)	ОРЗ, бронхит, пневмония, ветряная оспа, перелом копчика
Аллергологический анамнез	12 (40%)	аллергия на глютен, шерсть животных и цитрусовые
Гинекологический статус	Наружные половые органы развиты правильно, слизистая вульвы и влагалища без признаков воспаления, девственная плева фестончатая и интактна, выделения умеренные, светлые. У данной группы имеются синехии малых половых губ в средней трети, на протяжении 3 мм

Лечение данной группы показало следующие результаты: 30 девочек после терапии кремом Бепантен пришли на повторный прием через 30 дней, где наблюдался положительный эффект – отсутствие синехий без повторных рецидивов (табл. 5).

В группе B жалобы на сращения отсутствовали. Синехии диагностированы при профилактическом осмотре педиатром с дальнейшим направлением на консультацию к гинекологу.

Путем кесарева сечения рождены 10 (31%) девочек. Показаниями для оперативного родоразрешения явились два рубца на матке после предыдущих родов и слабость родовой деятельности. Соматические заболевания в виде респираторных инфекций и рахита выявлены у 15 (47%) девочек (табл. 2).

Таблица 2

Подробные результаты исследования пациенток группы С

Признак	Количество пациенток и соотношение от общего числа (%)	Сопутствующая нозология
Соматические заболевания	15 (47%)	ОРЗ, пневмония, рахит
Гинекологический статус	Наружные половые органы развиты правильно, слизистая вульвы и влагалища без признаков воспаления, девственная плева фестончатая и интактна, выделения умеренные, светлые. Имеются синехии верхней и средней трети малых половых губ, сращения плотные, протяженностью 2/3 части

Лечение группы B показало полное отсутствие динамики при применении крема Бепантен в течение 30 дней, без эстрогенсодержащих препаратов, у девочек со II и III степенями сращений. В итоге полное выздоровление отсутствовало у всей группы (табл. 5).

В группе C жалобы на синехии были предъявлены у шестерых девочек, у одной из которых присутствовали жалобы на затрудненное мочеиспускание. Синехии остальных четырех девочек обнаружены педиатром, после чего они и были направлены на консультацию к гинекологу.

В данной группе путем кесарева сечения были рождены 4 (11%) девочки, у 2 (5,5%) пациенток было осложнение в родах (кефалогематома). Соматические заболевания обнаружены у 30 (83,3%) девочек: ОРЗ, гемолитическая болезнь новорожденных, рахит тяжелой степени, ветряная оспа, острый отит. Отягощенный аллергологический анамнез и наличие гемотрансфузий составило 10% (табл. 3).

Таблица 3

Подробные результаты исследования пациенток группы С

Признак	Количество пациенток и соотношение от общего числа (%)	Сопутствующая нозология
Осложнения в родах	2 (5,5%)	Кефалогематома, гемолитическая болезнь новорожденных
Гемотрансфузии	1 (10%)
Соматические заболевания	30 (83,3%)	ОРЗ, рахит тяжелой степени, ветряная оспа, острый отит
Аллергологический анамнез	1 (10%)	Аллергия на сладкое и шерсть животных
Гинекологический статус	Наружные половые органы развиты правильно, слизистая вульвы и влагалища без признаков воспаления, девственная плева фестончатая и интактна, выделения умеренные, светлые. Имеются синехии верхней и средней трети малых половых губ, сращения плотные, протяженностью 2/3 части

В лечении наблюдалась следующая динамика: полное выздоровление у девочек, получавших терапию кремом Овестин в течение 7 дней, составило 72% (26 человек) от общего числа. У 28% (10 человек) были выявлены повторные сращения, в связи с чем терапию им продолжили кремом Овестин еще на 7 дней. В дальнейших наблюдениях рецидивов выявлено не было (табл. 5).

В группе D жалобы на синехии были у 27 девочек, у двух из которых отмечено затрудненное мочеиспускание. У трех других пациенток сращения малых половых губ были выявлены после профилактического осмотра педиатром.

В этой группе путем кесарева сечения были рождены 9 (30%) девочек. Отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям выявлена у 12 (40%) девочек (табл. 4).

Таблица 4

Подробные результаты исследования пациенток группы D

Признак	Количество пациенток и соотношение от общего числа (%)	Сопутствующая нозология
Отягощенная наследственность	12 (40%)	Узловая меланома кожи у мамы, рак лёгкого у дедушки, рак шейки матки у бабушки
Гинекологический статус	Наружные половые органы развиты правильно, слизистая вульвы и влагалища без признаков воспаления, девственная плева фестончатая и интактна, выделения умеренные, светлые. Имеются синехии верхней и средней трети малых половых губ, сращения плотные, протяженностью 2/3 части

Результаты лечения всех 11 девочек кремом Овестин в течение 10 дней данной группы показали положительную динамику, характеризующуюся полным выздоровлением и отсутствием повторного сращения малых половых губ (табл. 5).

Таблица 5

Результаты разных схем терапии синехий малых половых губ

Группа	Схема лечения	Выздоровление (%)	Повторные сращения синехий (%)
	Бепантен в течение 14 дней		Не выявлены
	Бепантен в течение 14 дней
	Крем Овестин 7 дней
	Крем Овестин 10 дней		Не выявлены

Для оценки эффективности различных способов консервативного лечения использовался критерий сравнения малых выборок (критерий Фишера), в ходе которого группы А, B, C, D были разбиты еще на три исследуемые группы:

1. лечение проводилось только кремом Бепантен (группы А, B);
2. лечение проводилось только эстрогенсодержащим препаратом Овестин (группы С, D);
3. сравнение между группами: Бепантен (А, B) и Овестин (С, D).Таблица 6
4. Сравнение малых выборок
5. В ходе сравнения первой группы критерий p=0,00001, во второй группе критерий p=0,0013. В группе сравнения критерий Фишера показал следующий результат: p=0,001. Таким образом, во всех трех группах критерий Фишера является статистически значимым (табл. 6).

Исследуемые группы	Критерий Фишера (p)
Группы А, B	0,00001
Группы С, D	0,0013
А, B и С, D	0,001

Выводы. Анализируя полученные данные, можно сделать выводы, что лечение синехий без применения эстрогенсодержащих препаратов эффективно только при I степени сращений. Лечение кремом Бепантен при синехиях II и III степени неэффективно, поэтому здесь обязательно включение в терапию эстрогенсодержащего препарата Овестин.

Лечение кремом Овестин в течение 7 дней дает рецидив примерно в 28% случаев, и положительная динамика наблюдается лишь при назначении данного препарата курсом не менее 10 дней (табл. 4).

Кроме того, предрасполагающими факторами к сращению малых половых губ у девочек можно считать наличие соматических заболеваний и отягощенный аллергологический анамнез.

Библиографическая ссылка

Домрачева М.Я., Соколова-Попова Т.А., Тумасян К.К., Гребенникова Э.К., Домрачева О.А. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНЕХИЙ МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБ У ДЕВОЧЕК // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=28869 (дата обращения: 29.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

DOI: 10.26442/20795696.2019.1.190184

Обзор

Комбинированные оральные контрацептивы с натуральным эстрогеном и сексуальная функция: оптимальный метод контрацепции для женщин разного возраста

С.В.Юренева™, Л.М.Ильина1’2

!ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4; 2МОО «Ассоциация гинекологов-эндокринологов». 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Hsyureneva@gmail.com

Аннотация

Обоснование. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются наиболее распространенным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин от раннего репродуктивного периода до перименопаузы, поэтому их влияние на качество жизни, сексуальную функцию и общее благополучие остается предметом активного обсуждения. Некоторые исследования выявили различные проявления сексуальной дисфункции на фоне приема КОК, поэтому подобные вопросы, а также преимущества/недостатки отдельных компонентов препаратов представляют интерес для клинициста. Цель. Оценить механизмы влияния КОК на сексуальную функцию женщины.

Материалы и методы. Для написания данного обзора был осуществлен поиск отечественных и зарубежных публикаций в российских и международных системах поиска (PubMed, eLibrary и пр.) за последние 2-15 лет. В обзор были включены статьи из рецензируемой литературы.

Результаты. Во многих исследованиях доказано благоприятное влияние комбинации эстрогена, идентичного натуральному, — эстрадиола валерата и прогестина IV поколения диеногеста в динамическом режиме дозирования на качество жизни и сексуальную функцию, благодаря сочетанным эффектам обоих компонентов препарата и режима приема.

Заключение. Сочетание эстрогена, идентичного натуральному, — эстрадиола валерата и прогестина IV поколения диеногеста может быть оптимальным методом контрацепции для женщин любого возраста, в том числе и молодых, со снижением либидо на фоне приема других КОК. Ключевые слова: женская сексуальная дисфункция, комбинированные оральные контрацептивы.

Для цитирования: Юренева С.В., Ильина Л.М. Комбинированные оральные контрацептивы с натуральным эстрогеном и сексуальная функция: оптимальный метод контрацепции для женщин разного возраста. Гинекология. 2019; 21 (1): 33-37. DOI: 10.26442/20795696.2019.1.190184

Svetlana V. Yureneva®1, Liliia M. Ilina12

!V.I.Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health

of the Russian Federation. 4, Akademika Oparina st., Moscow, 117997, Russian Federation;

2Association of Gynecologists-Endocrinologists. 4, Akademika Oparina st., Moscow, 117997, Russian Federation

®syureneva@gmail.com

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) являются наиболее распространенным методом предупреждения нежелательной беременности у женщин от раннего репродуктивного периода до перименопаузы, поэтому их влияние на качество жизни, сексуальную функцию и общее благополучие остается предметом активного обсуждения. Результаты большинства доступных исследований показали благоприятное или нейтральное влияние КОК на сексуальную функцию женщин репродук-

тивного возраста . Однако некоторые исследования выявили различные проявления сексуальной дисфункции на фоне приема КОК, что вызывает обеспокоенность в отношении возможного отказа таких женщин от надежного метода контрацепции .

Гармоничная сексуальная жизнь является одним из важнейших компонентов качества жизни женщины. В руководящих документах последних лет отражены классификации, дефиниции и диагностические критерии «сексуаль-

ных нарушений» или «сексуальной дисфункции» у женщин . Сексуальная дисфункция у женщины (female sexual dysfunction — FSD) — достаточно распространенная и многофакторная патология, включающая 4 группы нарушений:

• снижение либидо (дефицит или отсутствие сексуальных фантазий/мыслей и/или сексуального влечения);

• расстройство сексуального возбуждения;

• расстройство оргазма (отсутствие или отсроченный оргазм);

• диспареуния.

Термин «гипоактивное расстройство сексуального влечения» (hypoactive sexual desire disorder — HSDD) впервые появился в Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM) IV издания . HSDD — это расстройство полового влечения, характеризующееся постоянным снижением (или отсутствием) сексуальных фантазий и желания, сексуальной активности, однако это состояние рассматривается как нарушение только в том случае, если приводит к отчетливому дистрессу или проблемам в межличностных отношениях . За последние годы стандартизированные критерии HSDD широко использовались в многочисленных наблюдательных и в ряде исследований для оценки эффективности различных фармакологических вмешательств, и при этом они согласуются с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра .

В отдельных исследованиях распространенность HSDD значительно варьирует вследствие отличия используемой методологии сбора данных, возраста изучаемой популяции женщин и др. . В целом распространенность сексуальной дисфункции среди женщин составляет 10%: в возрасте от 18 до 44 лет — 8,9%, от 45 до 64 лет — 12,3% и в возрасте 65 лет и старше — 7,4% . По мнению некоторых экспертов, поскольку с возрастом частота снижения сексуального желания повышается и одновременно отношение к этой проблеме (дистресс) несколько снижается, распространенность HSDD остается относительно постоянной величиной.

Причины сексуальной дисфункции носят многофакторный характер, часто пересекаются и усиливают друг друга: повышение возраста и изменение связанного с ним стиля жизни, нейроэндокринные эффекты гормонов (в том числе экзогенных), изменение имиджа тела, снижение самооценки, хронический стресс и уменьшение стрессо-устойчивости, ухудшение взаимоотношений с партнером, разрыв социальных связей и др. Таким образом, помимо гормональных нарушений, сексуальное поведение и вероятность развития сексуальной дисфункции у женщин любого возраста зависит от множества других факторов (биологических, социальных и психологических) . В любом случае HSDD связано со снижением качества жизни, ухудшением общего физического и ментального благополучия, качества партнерских взаимоотношений и нарушением эмоционального состояния . Гинекологу в своей обычной практике невозможно разобраться во всех этих сложностях, да перед ним и не стоит такая сверхзадача, но определенные «правила» соблюдать необходимо:

• Не бояться касаться этой чувствительной и деликатной темы, так как сексуальное благополучие/удовлетворение сексуальными отношениями относится к одному из важных аспектов качества жизни женщины в целом.

• Помнить, что, согласно всем руководящим документам, о сексуальных нарушениях можно говорить только в том случае, если женщину волнует эта проблема, она испытывает дистресс, нарушается качество ее взаимоотношений с партнером . Если женщина со снижением сексуального влечения и даже с аноргазмией удовлетворена своей сексуальной жизнью и эта проблема ее не беспокоит, не требуется никакого вмешательства . Это необходимо обязательно прояснить во время консультации!

• Рассмотреть возможность того, что назначенное лечение или рекомендованный метод контрацепции, по мнению пациентки, могли способствовать появлению/усилению сексуальных нарушений и переключить ее на другой препарат.

• При подозрении на «истинную» сексуальную дисфункцию, а именно HSDD, необходимо направить пациентку

на консультацию к специалисту-сексопатологу.

В настоящее время КОК применяют около 14% женщин репродуктивного возраста во всем мире . Доступность препаратов с различными гормональными составами, дозами и режимами расширяет потенциальные возможности для выбора продукта, соответствующего потребностям и предпочтениям конкретной пациентки. Недавний опрос пользователей КОК в странах Центральной и Восточной Европы выявил 4 основных требования, предъявляемых к этим препаратам: надежная контрацепция, обратимость, отсутствие влияния на массу тела и безопасность . А что же влияние на сексуальную функцию? В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения и Центра по профилактике и контролю заболеваемости в США нет упоминаний о влиянии КОК на сексуальную функцию . Тем не менее, согласно результатам систематического обзора 36 наблюдательных исследований (n=13673), из числа женщин, применявших различные КОК (n=8422), 85% участниц отметили повышение либидо (n=1826) или отсутствие изменений (n=5358) и только 15% — его снижение (n=1238) . Поэтому вопросы возможного изменения сексуальной функции на фоне КОК, а также преимущества/недостатки отдельных компонентов (их типа и дозы) препаратов безусловно представляют интерес для клинициста.

Возможные механизмы влияния КОК на сексуальную функцию

Выбор КОК в качестве метода контрацепции снимает страх нежелательной беременности и теоретически должен способствовать улучшению сексуальных взаимоотношений между партнерами, но так происходит не всегда. В принципе использование любого КОК может улучшить, ухудшить сексуальную функцию у конкретной пациентки или не оказать на нее никакого влияния . Поэтому вопрос о возможных сексуальных изменениях следует задать женщине, когда она придет на контрольный визит после назначения нового препарата, чтобы удостовериться в его хорошей переносимости и отсутствии побочных, в том числе психосексуальных эффектов.

У ряда женщин, чувствительных даже к незначительным гормональным колебаниям, негативное воздействие КОК на сексуальную функцию может быть связано с уменьшением андрогенного влияния. Это происходит за счет повышения концентрации глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), под влиянием эстрогенного компонента препарата, что приводит к снижению содержания биодоступного тестостерона . Этинилэстрадиол (ЭЭ) вызывает повышение уровня ГСПС вне зависимости от пути введения, которое может сохраняться в течение 6 мес после отмены КОК. Вследствие незначительного снижения биодоступного тестостерона (даже в диапазоне нормальных значений, принимая во внимание крайне низкие уровни андрогенов у женщин) у некоторых пациенток прием КОК может оказывать негативное влияние на вульвовагиналь-ные симптомы за счет недостаточности влагалищного секрета вплоть до выраженной сухости влагалища, что вносит определенный вклад в развитие диспареунии. Данное влияние может быть связано с генетическими особенностями, а именно с недостаточным числом и чувствительностью андрогенных рецепторов . У таких женщин снижается активность сальных желез, секрет во время сексуального возбуждения уменьшается или образуется с некоторой задержкой, и возникает так называемая «спровоцированная вестибулодиния» (provoked vestibulodynia). В ряде работ показано, что низкодозированные КОК в большей мере могут способствовать появлению сухости влагалища и диспа-реунии у «чувствительных» женщин .

В состав КОК могут входить прогестины, обладающие остаточными андрогенными или, наоборот, антиандроген-ными свойствами, а значит, оказывать эффекты агонистов или антагонистов андрогенных рецепторов, в связи с чем по-разному влиять на сексуальную функцию. Некоторые

врачи назначают «андрогенные» КОК, например, комбинацию ЭЭ с левоноргестрелом (ЛНГ) при появлении жалоб на снижение сексуального влечения при использовании других КОК, пытаясь уменьшить эффект ЭЭ в отношении ГСПС, описанный выше. Необходимо при этом также учитывать влияние прогестина на степень связывания с ГСПС . Однако все ли зависит от тестостерона?

Известно, что сексуальное поведение женщины меняется в зависимости от фазы цикла, что связано с гормональными колебаниями. Сексуальное желание и возбуждение нарастают и достигают пика к 14-му дню менструального цикла, что соответствует пику эстрогенов, и в дальнейшем идет снижение сексуальной активности. Цикличность сексуального поведения соответствует физиологии женского организма, направленной на реализацию репродуктивной функции. О колебаниях сексуальной активности никогда не сообщалось в рамках исследований с применением монофазных и трехфазных контрацептивов. Однако в одном исследовании было обнаружено, что женщины, принимавшие трехфазные КОК, могли испытывать больший сексуальный интерес и ответ на возбуждение, чем женщины на фоне монофазных КОК .

В любом случае происшедшие на фоне КОК изменения сексуальной функции нельзя оставлять без врачебного внимания, ведь они могут быть связаны с нарушением ее центральной регуляции и закрепиться в результате негативного сексуального опыта, что приведет к развитию «истинной» сексуальной дисфункции, а именно HSDD .

Преимущества КОК с эстрогеном, идентичным натуральному

Во многих исследованиях доказано благоприятное влияние комбинации эстрогена, идентичного натуральному -эстрадиола валерата (Э2В) и прогестина IV поколения дие-ногеста (ДНГ) в динамическом режиме дозирования (Э2В/ДНГ, Клайра®) на качество жизни и сексуальную функцию, благодаря сочетанным эффектам обоих компонентов препарата и режима приема .

Несомненно, уверенность в эффективной контрацепции играет большую роль в поддержании гармоничных отношений в паре. Высокая контрацептивная эффективность Э2В/ДНГ была продемонстрирована в регистрационных исследованиях III фазы и подтверждена в рамках исследования реальной клинической практики INAS SCORE с участием более 50 тыс. женщин . Э2В/ДНГ по сравнению с другими КОК и КОК с ЛНГ показал более низкие показатели наступления беременности при типичном использовании, т.е. с возможными погрешностями приема и влиянием других факторов, которые встречаются в рутинной практике. В Европе общий показатель неэффективности метода контрацепции был самым низким для Э2В/ДНГ и составлял 0,26%, для других КОК -0,53% и для КОК с ЛНГ — 0,79%.. Относительный риск контрацептивных неудач был достоверно ниже для Э2В/ДНГ по сравнению как с другими КОК, так и для КОК с ЛНГ: 0,5 (95% доверительный интервал — ДИ 0,3-0,7) и 0,3 (95% ДИ 0,2-0,5) соответственно . Причем не было выявлено разницы в эффективности препарата и удовлетворенности от его приема в зависимости от возраста. Более того, в исследовании CONTENT 3152 участницы, принимавшие ЭЭ-содержащий КОК, были переведены на комбинацию Э2В/ДНГ или мини-пили по различным причинам по желанию самой женщины. Примечательно, что именно в группе молодых пациенток в возрасте от 18 до 25 лет, среди принимавших препарат Клайра®, оказались удовлетворены и очень удовлетворены 80,2%, а среди пациенток 26-50 лет высоко оценили препарат 78,4% . По биологическому действию на органы-мишени препарат Клайра® соответствует микродозированному КОК с ЭЭ. В частности, воздействие 2 мг Э2В на подавление овуляции, пролиферацию эндометрия сопоставимо с 20 мкг ЭЭ, в то время как воздействие 2 мг Э2В на индукцию синтеза белков в печени (ГСПС, параметры гемостаза) менее выражено, чем у 20 мкг ЭЭ . Э2В/ДНГ привлекает разных исследо-

вателей и хорошо изучен в отношении влияния на сексуальную функцию. Это связано как с компонентами препарата, так и с режимом приема. В отличие от других проге-стинов ДНГ обладает крайне низким сродством к ГСПС и в основном связывается с альбуминами (90%) и, соответственно, не влияет на уровень тестостерона. Э2В по сравнению с ЭЭ также оказывает меньшее влияние на уровень этого связывающего белка, а значит, на содержание биодоступного тестостерона , что представляет значительные преимущества у женщин с вызванной КОК сексуальной дисфункцией. Кроме того, Э2В обладает благоприятным трофическим воздействием на слизистую оболочку влагалища и вагинальную микрофлору .

Эта взаимосвязь была изучена в ходе крупного (n=276, возраст от 18 до 50 лет) международного рандомизированного двойного слепого исследования STABLE, проводившегося в 32 клинических центрах различных стран . В исследование были включены женщины с сексуальной дисфункцией на фоне КОК с ЭЭ, что делает данную работу особенно ценной в рамках понимания непростого вопроса женской сексуальности. Исходно была проведена тщательная оценка отдельных сексуальных показателей с использованием нескольких общепризнанных методик: индекс женской сексуальной функции (FSFI), шкала стресса, ассоциированного с сексуальной дисфункцией, индекс вагинального здоровья и опросник вульвовагинальной атрофии, а также индекс общего психологического благополучия, что придает особую достоверность и надежность полученным данным. После этого участницы были рандомизи-рованы для получения препарата Клайра® в динамическом режиме или комбинации ЭЭ/ЛНГ в монофазном режиме. К 6-му циклу лечения была проведена повторная оценка сексуальной функции с использованием вышеуказанных опросников. Было получено повышение (улучшение) суммы показателей «желание» и «возбуждение» по данным FSFI к 6-му месяцу, и изменение составило 5,90±5,45 на фоне препарата Клайра® и 5,79±6,17 при использовании ЭЭ/ЛНГ (для обоих p<0,0001). Улучшение других изучаемых параметров сексуальной функции было сходным и значимым.

Нельзя забывать о важности локальных эффектов КОК. В исследовании STABLE было также получено значимое снижение числа баллов по опроснику вульвовагинальной атрофии (сухость, чувствительность, раздражение, диспа-реуния, выделения из влагалища) на фоне 6 мес приема Э2В/ДНГ. Авторы исследования полагают, что в определенной мере улучшение показателей сексуальной функции на фоне комбинации Э2В/ДНГ может быть связано с усилением дифференцировки многослойного плоского эпителия и улучшением кровоснабжения слизистой оболочки влагалища, а также снижением рН под воздействием натурального эстрогена, что привело к улучшению сексуальных ощущений во время половых отношений (желание, возбуждение, оргазм) . В целом Э2В/ДНГ позитивно влияет на эпителий влагалища и сохраняет сексуальную функцию, что не свойственно, например, КОК с ЭЭ. Благоприятное влияние на вульвовагинальный эпителий обнаружено и в других исследованиях . F.De Seta и соавт. сравнили влияние двух препаратов с эстрадиолом — комбинации Э2В/ДНГ и эстрадиола с номегэстрола ацетатом и показали преимущества препарата Клайра® по таким показателям, как содержание лактобацилл и снижение влагалищного рН . Авторы предположили, что выявленные отличия в отношении вагинальной экологии могут быть обусловлены не только типом эстрогена в составе КОК, но и характеристиками прогестина и балансом между эстро-генным и прогестагенным влиянием . Эстрадиол и эстриол, образующийся в результате метаболизма Э2В, оказывает множественное благоприятное влияние на эпителий и микробиоценоз влагалища: стимулирует созревание эпителиальных клеток, регулирует иннервацию и кровоснабжение влагалища, препятствует атрофическим изменениям и способствует полноценной регенерации клеток, улучшению продукции гликогена и активному росту

лактофлоры, а ДНГ не оказывает антиэстрогенный эффект и не препятствует положительному влиянию эстрогенов . Эти благоприятные локальные эффекты препарата Клайра® нашли клиническое подтверждение еще в одном исследовании — S.Caruso и соавт., показавшем, что все женщины, предъявлявшие жалобы на диспареунию, сообщили о снижении этих симптомов к 3 и 6-му циклам лечения (p<0,05) .

В другом наблюдательном исследовании (n=57, возраст 18-48 лет) назначение в течение 6 циклов комбинации Э2В/ДНГ способствовало статистически значимому повышению таких показателей, как желание, возбуждение, оргазм, удовлетворение и сексуальная активность (p<0,05), по данным опросников качества жизни и сексуальной активности (Short Form-36 и Short Personal Experience Questionnaire), которые нарастали от 3 к 6-му циклам приема препарата . Важно подчеркнуть, что вышеперечисленные показатели сексуальной функции достигали пика на 7-й день во время 3 и 6-го циклов приема Э2В/ДНГ и были сходны с пиковыми значениями при естественном цикле на 14-й день (p<0,05). Авторы объяснили цикличность сексуального поведения динамическим режимом дозирования препарата. Интересно, что женщины отмечали такие же динамические изменения сексуальной активности, как в течение естественного цикла, что подтверждалось данными анализа опросников . Можно сказать, что препарат Клайра® бережно поддерживает женскую сексуальность и позволяет сохранить сексуальную активность, как в естественном цикле, вне зависимости от возраста, включая молодых женщин .

Дополнительные причины благоприятного влияния препарата Клайра® на сексуальную функцию

Обильные менструальные кровотечения (ОМК) и синдром хронической тазовой боли (в том числе диспареуния, дисменорея) вызывают и/или усиливают нарушение сексуальной функции. Кроме того, длительно существующая тазовая боль, дезорганизующая центральные механизмы регуляции важнейших функций организма, изменяет психику и поведение женщины, нарушает ее социальную адаптацию, что способствует снижению жизненного тонуса, синдрому хронической усталости, изменению настроения (вплоть до депрессии), самооценки, играющей важную роль в сексуальных отношениях, и полового влечения в целом. C.Di Carlo и соавт. полагают, что улучшение качества жизни в целом и сексуальной функции в частности может быть связано также со снижением менструальной кровопо-тери и устранением анемии у тех женщин, которые предъявляли жалобы на ОМК . Хорошо известно, что Э2В/ДНГ значимо снижает менструальную кровопотерю, что ведет к повышению гемоглобина и ферритина . Кроме того, при использовании комбинации Э2В/ДНГ в качестве контрацептивного средства благодаря стабильной концентрации эстрогена на протяжении цикла, включая 2-дневный интервал без гормонов, снижались различные болевые проявления (тазовая боль, головная боль, дисменорея), возникающие во время 7-дневного безгормонального интервала при применении других КОК .

Заключение

Проблема сексуальных расстройств у женщин остается недооцененной, несмотря на то что гармоничная сексуальная функция относится к одному из важнейших аспектов качества жизни современной женщины, поэтому врач должен задавать необходимые вопросы, несмотря на «деликатность» темы.

Влияние КОК на сексуальную функцию является многофакторным и не определяется только андрогенной природой прогестина, что, к сожалению, закрепилось в сознании некоторых врачей. Благоприятное влияние препарата Клайра® на качество сексуальной жизни женщин в любом возрасте, в том числе у молодых, может быть обусловлено комплексом причин:

• уверенностью в надежной контрацепции ;

• минимальным влиянием Э2В на синтез ГСПС и отсутствием связывания с ним ДНГ ;

• благоприятным влиянием эстрадиола на слизистую оболочку влагалища и вагинальную микрофлору ;

• цикличностью сексуальной активности благодаря динамическому режиму дозирования .

Именно поэтому Клайра® может быть оптимальным методом контрацепции для женщин любого возраста, в том числе и молодых, со снижением либидо на фоне приема других КОК. Налаживается гармоничная сексуальная жизнь женщины, поскольку нет негативного влияния на либидо, и все это способствует повышению качества жизни женщины. Подготовлено при поддержке компании АО «Байер».

Литература/References

13.Shifren JL. Low sexual desire: Appropriate use of testosterone in menopausal women. OBG Management 2018; 30 (11): 21-8.

25.Ruan X, Seeger H, Mueck AO. The pharmacology of dienogest. Maturi-tas 2012; 71: 337-44.

27.Роговская С.И. Вульвовагинальный и цервикальный эпителий и гормональные средства. Status Praesens. 2014; 6 (17): 41-7.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS

38.Data on file; clinical trial report B709, 2000.

Ильина Лилия Михайловна — канд. мед. наук, медицинский советник по менопаузе Ассоциации гинекологов-эндокринологов. . E-mail: bseiljina@mail.ru