Дренаж холедоха
#БУДНИГКБ15 Современный подход к лечению механической желтухи
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) – это мини-инвазивная операция, в ходе которой дренаж вводится в просвет желчного протока. Эта операция, являясь лечебной процедурой, позволяет добиться разрешения механической желтухи, создает условия для дальнейшего лечения. Показаниями к выполнению данного оперативного вмешательства являются: синдром механической желтухи, вызванный опухолями поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.; синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением желчного протока.
Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин, включая перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке, опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях рассматривается возможность выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии.
В 9-е хирургическое отделение ГКБ 15 им. Филатова поступил больной Ш., 80 лет с клинической картиной тяжелой механической желтухи. При обследовании у больного на УЗИ органов брюшной полости были обнаружены признаки желчной гипертензии, а также: расширение общего желчного протока до 2,4 см (при норме до 5 мм.) и поджелудочная железа с расширенным панкреатическим протоком до 1 см (при норме до 2 мм.). В области головки поджелудочной железы — опухоль размером 2,8 см. Биохимический анализ крови: Билирубин общий- 148 мкмоль/л, прямой- 137 мкмоль/л (при норме 1,7-21 мкмоль/л).
В ходе распроса выяснилось, что у больного ранее выполнялась резекция желудка по причине желудочного кровотечения. При проведении дуоденоскопии* подтвердилась невозможность разрешения механической желтухи эндоскопическими методами лечения. По итогам консилиума решено выполнить наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование. Данная операция в выгодную сторону отличается от мини-инвазивной ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное выведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как при естественном ее движении в здоровом организме) и участвовать в пищеварении. Но такая операция сложнее и длительнее, чем ЧЧХС. Она требует дополнительного специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС: также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под ультразвуковой навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов устраняется препятствие в желчном протоке и струна проводится ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж в 12-перстную кишку.
Послеоперационный период у больного старческого возраста протекал без осложнений. При проведении контрольной фистулографии** после введения водорастворимого контрастного вещества определился сброс этого вещества через дренаж в двенадцатиперстную кишку.
После консервативной инфузионной, дезинтоксикационной, антибактериальной терапии желтуха отступила. Биохимический анализ крови при выписке таков: Билирубин общий- 48,4 мкмоль/л, прямой- 23,2 мкмоль/л. Больной Ш. выписан под наблюдение онколога поликлиники с фунционирующим дренажом.
*Дуоденоскопия – это эндоскопическая методика обследования поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а также смежных с ней органов: головки поджелудочной железы и общего желчного протока (холедоха). Кроме решения диагностических задач проведение данной процедуры может преследовать и лечебные цели: устранение конкрементов (камней) из просвета кишечника или холедоха, остановку кишечного кровотечения, установку стентов.
**Фистулография — это методика рентгенологического исследования свищевых ходов путем заполнения их контрастным веществом с последующей рентгенографией
#ГКБ15 #ХИРУРГИЯ #МЕХАНИЧЕСКАЯЖЕЛТУХА #ВРАЧИГКБ15
Холедохотомия — рассечение общего желчного протока.
Показания: камни, сужение общего желчного протока, наличие пара-зитов в протоках.
Положение больного на спине с приподнятым нижним отделом груд-ной клетки. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз.
В печеночно-12-перстной связке находят общий желчный проток. На переднюю стенку протока накладывают 2 шелковые держалки и между ними продольно рассекают общий желчный проток на протяжении 1–2 см. После ревизии общего желчного и печеночных протоков и выполнения не-обходимых манипуляций проверяют проходимость протока в проксималь-ном и дистальном направлениях путем зондирования зондом и холангиогра-фии. Операцию, чаще всего, заканчивают наружным дренированием общего желчного протока. Разрез протока проксимальнее дренажа зашивают кетгу-товыми швами. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к печеночно-12-перстной связке. Разрез желчного протока можно зашить наглухо только при отсутствии инфекции и полной уверенности в его проходимости.
Холедоходуоденостомия
Эта операция показана при непроходимости желчных путей в нижнем отделе общего желчного протока на почве различных причин, когда другое лечение в данных условиях невозможно.
Холедоходуоденостомия является операцией по отведению желчи. Желчь отводится в 12-перстную кишку, что способствует нормальному пищеварению. Недостаток операции — наличие слепого мешка общего желчного протока. В этом мешке может продолжаться воспалительный процесс, могут образовываться пролежни и свищи. Холедоходуоденосто-мию выполняют тремя основными способами.
Способ Флеркена
Выделяют супрадуоденальный отдел протока вплоть до 12-перстной кишки и рассекают продольно на необходимом протяжении. Считают, что анастомоз между кишкой и общим желчным протоком будет соединительным, если в процессе заживления диаметр образованного соустья превышает 0,5 см. После рассечения общего желчного протока излившуюся желчь отсасывают. Двенадцатиперстную кишку рассекают продольно, так чтобы середина разреза 12-перстной кишки пришлась на линию рассечения общего желчного протока. Между краями раны общего желчного протока и 12-перстной кишки наклады-вают 2-х-рядный шов, преимущественно, узловой. Недостаток способа заклю-чается в возможности развития рефлюкс-холангита.
Способ Финстерера
После обнажения супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают продольно, как и при способе Флеркена. Двенадцатиперстную кишку рассекают под углом таким образом, чтобы внизу разрез совпал с линией разреза на общем желчном протоке. Оба разреза соединяются шва-ми в виде перевернутой цифры «1». При таком способе наложения швов натяжение анастомоза уменьшается. Недостаток: анастомоз имеет возмож-ность рефлюкс-холангита.
Способ Юраша
Это наиболее физиологичный тип анастомоза. При поперечном разре-зе кишки не повреждается ее циркулярная мускулатура, тем самым не на-рушается перистальтика в зоне анастомоза, что предупреждает или значи-тельно снижает вероятность развития рефлюкс-холангита. После обнаже-ния супрадуоденального отдела общий желчный проток рассекают про-дольно на 2–2,5 см. Двенадцатиперстную кишку рассекают поперечно, ли-нии разреза протока и кишки по оси совпадают. Не завязывая, накладыва-ют узловые швы, прошивая насквозь стенки протока и кишки. После на-ложения все швы завязывают одновременно с 2-х сторон, таким образом, предупреждается деформация анастомоза. К месту анастомоза подводят дренажи и рану брюшной стенки зашивают до дренажей.
Способы дренирования общего желчного протока
1) По Вишневскому. Конец резиновой трубки с овальным отверстием на конце вводят в общий желчный проток по направлению к печени, не доходя до развилки печеночного протока.
2) По Керру. Основная цель — одновременное отведение желчи нару-жу и в 12-перстную кишку. Дренаж представляет собой 3-х-ходовую труб-ку (Т-образный дренаж), длинный конец которой выводится наружу, а корот-кие размещаются в общем желчном протоке через холедохотомическое отвер-стие. Трубку в общем желчном протоке следует размещать таким образом, чтобы проксимальный конец ее не перекрывал один из печеночных протоков в месте их слияния, а дистальный не упирался в стенку 12-перстной кишки.
3) По Керте. Дренажную трубку проводят в терминальную часть об-щего желчного протока по направлению к 12-перстной кишке.
4) По Холстеду-Пиковскому. Через культю пузырного протока вводят дренажную трубку, внутренний конец которой свободно расположен в об-щем желчном протоке и направлен в сторону 12-перстной кишки.
Дренирование желчных протоков — хирургическое вмешательство, направленное на восстановление оттока желчи при нарушении проходимости внутрипеченочных желчных протоков. Чаще всего причинами такого нарушения оттока желчи являются камни желчного пузыря, которые могут застрять в протоках, либо опухолевые заболевания, например, рак головки поджелудочной железы, метастазы в печени или первичные опухоли печени, а также опухоли забрюшинного пространства. Из других редких причин нарушения оттока желчи может быть холангит.
При нарушении оттока желчи возникает билиарная гипертензия, а в крови повышается уровень прямого билирубина. Это ведет к появлению интоксикации, повреждению клеток мозга и риску судорог.
Для выявления нарушения оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам применяются следующие неинвазивные и инвазивные методы диагностики:
УЗИ печени и желчевыводящих путей
- релаксационная дуоденография
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
- чрескожная чреспеченочная холангиография
- радиоизотопное сканирование печени (сцинтиграфия)
- лапароскопия
Указанные методы позволяют определить не только само наличие повышения давления желчи в желчевыводящих протоках, но и выявить локализацию патологического очага, который вызывает нарушение оттока желчи.
Среди методов хирургического лечения механической желтухи дренирование желчных протоков является патогенетическим, то есть, проводится не с целью устранения причины желтухи, а с целью устранения билиарной гипертензии.
Выбор метода лечения при нарушении оттока желчи по внутрипеченочным желчным протокам зависит от причины билиарной гипертензии. С целью дренирования желчных протоков в современной гепатохирургии проводятся:
Наружное дренирование желчных протоков — восстановление оттока желчи при обструкции билиарной системы. Это малоинвазивный метод, который может применяться в плановом порядке.
Эндоскопическая холецистэктомия — удаление желчного пузыря эндоскопическим (лапароскопическим) методом, применяется при желчных камнях, особенно в случае «выключенного» желчного пузыря
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия — малоинвазивное эндоскопическое вмешательство, при котором проводится разрез в области т. н. Фатерова соска, через который из общего желчного протока выводится желчь в 12-перстную кишку.
Холедохолитотомия — оперативное вмешательство, которое обычно проводится в сочетании с удалением желчного пузыря, обычно заключается в удалении конкрементов (камней) из просвета общего желчного протока. Такие вмешательства мггут проводиться, как и холецистэктомия, открытым путем или через лапароскопический доступ.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия — метод, когда дренирование желчного протока проводится под контролем рентгеноскопии или ультразвукового исследования путем введения длинной тонкой иглы через стенку живота и ткань печени. С помощью данной методики в расширенном желчном протоке оставляется специальный пластиковый дренаж, который выводится наружу.
Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование — операция, имеющая элементы наружного чрескожного чреспеченочного дренирования желчного протока, но при этом дренажная трубка ставится так, что она выводит желчь непосредственно в 12-перстную кишку, что более физиологично, так как позволяет желчи участвовать в процессе пищеварения. При таком вмешательстве используется более длинная трубка-дренаж.
Стентирование желчевыводящих путей — малоинвазивное вмешательство, при котором в суженный участок желчного протока вводится тонкий цилиндрический стент, представляющий собой проволочную конструкцию, которая восстанавливает просвет протока и предупреждает повторное его сужение.
Основная цель дренирующих вмешательств на желчных протоках — восстановление оттока желчи наружу или внутрь в просвет 12-перстной кишки. Такие операции сегодня в ведущих хирургических центрах США, Западной Европы, Израиля, Индии, Турции, Южной Кореи проводятся в большинстве своем в малоинвазивном формате, что позволяет зачастую выписать пациента домой буквально на следующий день. Большой опыт проведения подобных вмешательств, высокая квалификация и оснащенность первоклассным современным оборудованием для проведения малоинвазинвых операций на желчных протоках — все это привлекает множество пациентов со всего мира, и в том числе и из России в известные зарубежные клиники.
Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.
Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.
Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.
Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.
Выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда. Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.
Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере атравматической нити (викрил 3\0) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.
Выводы. Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной эндоскопической папиллотомии.
Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.
Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.
Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.
годы в клинике выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда. Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.
Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере атравматической нити (викрил 3\0) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.
Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной эндоскопической папиллотомии.
Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.
Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.
Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.