Диуретики

Введение

Диуретики — это препараты, применяемые для усиления образования мочи, выведения из организма избыточного количества воды и устранения отеков. Действие диуретических средств реализуется в нефроне. В нем происходит процесс мочеобразования — фильтрация первичной мочи из плазмы крови в клубочке нефрона и дальнейший процесс образования вторичной мочи в канальцевом аппарате нефрона за счет реабсорбции и секреции в мочу различных выделяемых веществ. Снижение скорости реабсорб­ции всего на 1% приводит к увеличению объема мочи в 2 раза. Поэтому лекарственные средства, обладающие даже незначительным влиянием на процессы обратного всасывания электролитов в канальцах нефрона, способны вызывать существенное изменение диуреза. Диуретики влияют на экскрецию калия, магния, хлора, фосфатов и бикарбонатов, что при длительном приеме проявляется возникновением различных побочных эффектов. С другой стороны, патологические процессы, приводящие к временному или постоянному изменению структуры клубочков и канальцев, способны вызывать серьезные изменения водно-электролитного баланса в организме .
Диуретики используются в комплексной терапии артериальной гипертонии (АГ) и занимают важное место в лечении ХСН. ХСН является одним из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний современности, причем ХСН страдают 2–4% всего населения мира. По данным исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность ХСН в РФ составляет 7% (7,9 млн человек). Несмотря на значительный прогресс в терапии ХСН за последние десяти-­летия, смертность от этого заболевания остается крайне высокой, поэтому по-прежнему актуальны поиск новых и оптимизация существующих фармакологических подходов к терапии ХСН с целью достижения ее более высокой эффективности в облегчении клинических симптомов и исходов .

Классификация диуретиков

Диуретики различаются по механизму и силе действия, способности влиять на кислотно-щелочное равновесие, скорости наступления и продолжительности действия. Существуют несколько классификаций диуретиков, практически значимой представляется классификация, основанная на локализации и механизме действия (табл. 1) .

Принципы рациональной терапии и выбор диуретического препарата

Принципиальными моментами в лечении мочегонными средствами являются:
назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;
назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (для активного диуреза прибавка должна составлять 800–1000 мл/сут, для поддерживающей терапии — не более 200 мл/сут);
при недостаточной эффективности применение комбинаций диуретиков с разным механизмом действия;
мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов.
Выбор диуретика зависит от характера и тяжести заболевания. В неотложных ситуациях (например, при отеке легких) используют сильно и быстро действующие петлевые диуретики внутривенно. При выраженном отечном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией ХСН) терапию также начинают с внутривенного введения петлевых диуретиков, с последующим переходом на прием фуросемида или торасемида внутрь. При недостаточной эффективности монотерапии используют комбинации диуретиков с разными механизмами действия. Комбинацию фуросемида или гидрохлортиазида (ГХТ) с калийсберегающими диуретиками используют также для предупреждения нарушений электролитного баланса. Комбинация ГХТ с петлевыми диуретиками должна применяться с осторожностью из-за высокого риска электролитных нарушений. Для длительной терапии (например, при АГ) используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики, в отдельных случаях — калийсберегающие диуретики и торасемид. Осмотические диуретики используют для увеличения водного диуреза и предупреждения развития анурии (например, при гемолизе), а также для уменьшения внутричерепного и внутриглазного давления. Ингибиторы карбоангидразы используют при повышенном внутричерепном давлении, глаукоме, эпилепсии, острой высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при тяжелой гиперфосфатемии .

В таблице 2 представлены показания к назначению отдельных представителей данного класса препаратов.

Правила назначения диуретиков при ХСН

Терапия начинается только при наличии симптомов недостаточности кровообращения и признаках задержки жидкости.
Назначение диуретиков должно происходить на фоне уже применяемой терапии ингибиторами ангио­тензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокаторами.
Мочегонная терапия осуществляется только в ежедневном режиме. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводят к гиперактивации нейрогормональных систем и росту уровня нейрогормонов.
Назначение диуретиков идет «от слабейшего к сильнейшему».
При достижении клинического эффекта (уменьшение клинических проявлений НК, увеличение толерантности к физическим нагрузкам) начинается титрация «на понижение».
Тиазидные диуретики обладают высоким профилем безопасности только в комбинации с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) и бета-адреноблокаторами. В современных схемах роль тиазидных диуретиков в лечении ХСН умеренна. Следует особо помнить, что при низкой скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и клинической картине хронической почечной недостаточности (ХПН) тиазидные диуретики неэффективны.
В лечении ХСН преимущество отдается петлевым диуретикам с большим периодом полувыведения (Т ½) и плейо­тропными эффектами. Комбинация диуретиков у пациентов с ХСН возможна только в ситуации, когда нет ХПН, а уровень калия — нормальный или пониженный. Строго обязателен лабораторный контроль уровня калия и креатинина. При уровне калия более 5,0–5,5 ммоль/л доза уменьшается на 50%. При более значимом отклонении от нормы — более 5,5 ммоль/л — проводится коррекция дозы вплоть до отмены препарата. После снижения дозы на 50% повторное увеличение дозы возможно спустя 1 мес. при условии стойкой нормокалиемии. При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатинина контроль уровня калия должен осуществляться 1 раз в 3–6 мес. Необходимо помнить, что сочетание ингибиторов АПФ и калий­сберегающих диуретиков всегда должно рассматриваться как приводящее к гиперкалиемии .
В таблице 3 представлены рекомендуемые начальные и поддерживающие дозы диуретиков, применяемых для лечения ХСН с сохранной и сниженной фракцией выброса (ФВ) .

Петлевые диуретики

Наиболее мощными и одними из наиболее часто применяемых из существующих сегодня мочегонных средств являются петлевые диуретики. Это препараты выбора во всех случаях, когда необходимо значительное увеличение диуреза. Данный класс препаратов используется как при хронических заболеваниях почек, так и при ХСН, в т. ч. декомпенсированной. Петлевые диуретики — единственная группа, применяющаяся при ХПН (СКФ < 40 мл/мин) .
Петлевые диуретики могут стать причиной потери значительного количества ионов калия не только за счет блокады специфических транспортных систем, но и в связи с тем, что
эти препараты косвенно способствуют увеличению экскреции калия в дистальных канальцах. Кроме того, они снижают реабсорбцию ионов магния и кальция. Впрочем, гипокальциемия не развивается, т. к. ионы кальция активно реабсорбируются в дистальном извитом канальце. Что касается ионов магния, то при продолжительном применении петлевых салуретиков может развиться гипомагниемия .

Большинство препаратов этой группы — сильные диуретики, активные как при приеме внутрь, так и при внутривенном введении.
Фуросемид — один из самых широко применяющихся петлевых диуретиков. Диуретический эффект наступает через 15–30 мин после приема; максимум действия — через 1–2 ч. Длительность действия составляет около
6 ч. Выводится почками (около 60% — в неизмененном виде). Принципиально важным правилом применения фуросемида является назначение утром натощак (не менее чем за 40 мин до еды). Следует помнить, что гипоальбуминемия, стойкое снижение СКФ и/или протеинурия обусловливают существенное уменьшение диуретического действия фуросемида, например, у пациентов с нефротическим синдромом и печеночно-клеточной недостаточностью.
При высокой протеинурии (большая часть пула белков, попадающих в первичную мочу, представлена именно альбумином) существенная часть фуросемида в связи с альбумином экскретируется с мочой, не взаимодействуя с апикальным полюсом эпителиоцитов толстого (восходящего) сегмента петли Генле и, следовательно, не оказывая диуретического действия .
Способность фуросемида обусловливать значительное увеличение экскреции некоторых электролитов, например, магния, но особенно — калия, может в ряде случаев приводить к нарушениям сердечного ритма и другим сердечно-сосудистым осложнениям. Спровоцированная диуретиками гипокалиемия почти всегда определяет существенное ухудшение прогноза.
Способность большинства петлевых диуретиков увеличивать экскрецию калия далеко не всегда может быть рассмотрена как нежелательная составляющая их действия. У пациентов с ХПН (креатининемия > 2,0 мг/дл) назначение малых доз фуросемида одновременно с ингибиторами АПФ или БРА способствует уменьшению риска гиперкалиемии и тем самым позволяет продолжить применение последних .

Возможности применения торасемида в клинической практике

Торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность, и его действие более продолжительно. Диуретический эффект развивается примерно через 1 ч после приема препарата внутрь, достигая максимума через 3–6 ч, длится от 8 до 10 ч. Снижает систолическое и диастолическое АД. В настоящее время опыт применения торасемида основан на результатах крупных контролируемых исследований . Особенности фармакокинетики и фармакодинамики, обеспечивающие торасемиду некоторые преимущества в эффективности в сравнении с другими диуретиками, представлены в таблице 4.

Дополнительным преимуществом торасемида является его способность блокировать рецепторы альдостерона, тем самым тормозя процессы ремоделирования миокарда, играющего одну из ведущих ролей в прогрессировании ХСН. М. Yamato et al. (2003) продемонстрировали достоверное увеличение концентрации альдостерона в сыворотке крови больных ХСН II–III функционального класса (ФК) (NYHA) под действием торасемида, но не фуросемида. Эти данные могут быть объяснены с позиций механизма отрицательной обратной связи, активирующегося в условиях блокады альдостероновых рецепторов торасемидом. Под действием торасемида было также отмечено достоверное уменьшение конечного диастолического диаметра левого желудочка (ЛЖ) и индекса массы миокарда ЛЖ. Способность торасемида предупреждать нарастание нарушений сократимости миокарда ЛЖ подтверждало также уменьшение плазменной концентрации мозгового натрийуретического пептида .

Устранением так называемым геномных, профиброгенных эффектов альдостерона, по-видимому, могут быть обусловлены продемонстрированные в экспериментальных и клинических работах возможности альдостерона в устранении миокардиального фиброза. Под действием торасемида удалось наблюдать:
на экспериментальной модели аутоиммунного миокардита — уменьшение площади миокардиального фиброза, экспрессии профиброгенного моноцитарного хемоаттрактантного протеина типа 1 (МСР-1), коллагена III типа и альдостерон-синтазы в миокарде ЛЖ;
у больных ХСН II–IV ФК (NYHA) — уменьшение количества проколлагена типа I и коллагена типа I в миокарде.
Фуросемид указанных изменений не вызывал.
Таким образом, торасемид — первый петлевой диуретик, способный прямо тормозить ремоделирование миокарда за счет уменьшения выраженности его фиброза, достигаемого с помощью блокады рецепторов альдостерона и устранения геномных эффектов последнего. Названные свойства могут обусловливать дополнительное положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН .
В постмаркетинговом нерандомизированном исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) сравнивали эффективность и безопасность торасемида (10 мг/сут) и фуросемида (40 мг/сут) или других диуретиков у 1377 больных с ХСН II–III ФК (NYHA). Торасемид по эффективности превосходил фуросемид и другие диуретики. Так, уменьшение ФК по NYHA было отмечено у 45,8 и 37,2% больных двух групп соответственно (р=0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию, чем фуросемид и другие диуретики (12,9% и 17,9% соответственно, р=0,013) .
Положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН подтверждалось более чем в 2 раза меньшей величиной смертности по сравнению с группой, получавшей фуросемид и другие диуретики. Меньшая смертность пациентов, получавших торасемид, может быть связана как с его способностью тормозить миокардиальный фиброз, так и с более низкой частотой гипокалиемии .
В отличие от фуросемида эффективность торасемида практически не меняется в зависимости от степени снижения СКФ, что позволяет применять его в меньших дозах. При ХПН торасемид :
не менее эффективен, чем фуросемид, в увеличении диуреза, экскреции натрия и снижении повышенного АД;
биодоступность не меняется при хронической болезни почек III (СКФ 30–60 мл/мин) и IV (СКФ < 30 мл/мин) стадий;
обеспечивает стабильную экскрецию натрия и хлорид-иона;
обладает хорошей переносимостью;
у больных на программном гемодиализе обеспечивает увеличение остаточного диуреза.
Отсутствие риска кумуляции и связанных с ней нежелательных явлений предопределяет применение торасемида при острой почечной недостаточности, в т. ч. у тех пациентов, которым был выполнен острый гемодиализ. Продемонстрировано, что в сопоставлении с фуросемидом торасемид обеспечивает большее увеличение диуреза (сохраняется дозозависимость диуретического эффекта препарата) у пациентов с острой почечной недостаточностью, возникающей после хирургических вмешательств на сердце .
При отечно-асцитическом синдроме, обусловленном печеночно-клеточной недостаточностью у больных циррозом печени, торасемид:

превосходит фуросемид по диуретическому действию (в т. ч. у пациентов с формирующейся резистентностью к фуросемиду);
у пациентов, получающих спиронолактон, торасемид в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает увеличение экскреции кальция, калия и магния.
По сравнению с фуросемидом торасемид характеризуется лучшей переносимостью. При приеме торасемида пациент испытывает меньше ограничений в повседневной деятельности, в т. ч. за счет снижения числа императивных позывов на мочеиспускание и числа мочеиспусканий. Данные свойства торасемида особенно важны для пациентов, находящихся на амбулаторном режиме .

Заключение

Таким образом, торасемид может рассматриваться как препарат выбора у тех больных с отечным синдромом, у которых стандартные схемы применения диуретиков трудно применимы или неэффективны. Определенные преимущества торасемида связывают также с отсутствием изменений его фармакокинетических параметров при гипоальбуминемии, протеинурии и ХПН. Способность торасемида стимулировать диурез характеризуется четкой дозозависимостью и не зависит от приема пищи и времени суток. Кроме того, применение торасемида не сопровождается столь выраженными, как при использовании фуросемида, расстройствами электролитного гомеостаза, прежде всего значительным увеличением экскреции калия, кальция и магния. Обладая свойствами антагониста альдостерона, торасемид может также препятствовать прогрессированию процессов фиброгенеза в миокарде и сосудистой стенке. Торасемид, очевидно, следует рассматривать как наиболее предпочтительный препарат для лечения большинства вариантов отечного синдрома, в т. ч. резистентного к стандартным вариантам диуретической терапии. А появление на отечественном рынке препарата Тригрим («Польфарма» АО, Польша), биоэквивалентного оригинальному торасемиду, сделает эту терапию экономически благоприятной для пациента.

С поправками от 16.9.2019

Тело человека на 60 % состоит из воды . В живых организмах вода находится в виде внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Количество внеклеточной жидкости должно оставаться почти постоянным, чтобы клетки функционировали должным образом. Жидкости человека содержат различные соли, концентрация которых точно регулируется. Если концентрация солей становится слишком сильной или слишком слабой, возникают метаболические нарушения . Наиболее важными солями крови человека являются натрий и калий. Внеклеточная жидкость содержит преимущественно натрий, а внутриклеточная жидкость — калий. Оба необходимы для нормального функционирования клетки. Солевой баланс в организме можно легко измерить по плазме. . Количество натрия в плазме обычно составляет около 3,2 г/л, или около 140 миллимоль/л (ммоль/л) . Уровень калия в плазме относительно низок (0,15 г/л), но имеет большое значение для обмена веществ. Эталонные значения калия составляют 3,3–4,9 ммоль/л .

Функция почек заключается в удалении посторонних веществ, отходов и поддержании стабильного баланса жидкости и электролитов в организме. Поэтому почки являются основным регулятором жидкостного и электролитного баланса организма: они производят до 180 литров сильно разбавленной первичной мочи (так называемой ранней мочи), состоящей из воды и электролитов. Частично эта моча возвращается в кровоток, а остатки выводятся из организма в виде мочи. Диуретики — это лекарственные препараты, механизм действия которых основан на предотвращении обратной абсорбции электролитов и воды в почках. В результате секреция воды и солей с мочой повышается .

К диуретикам относятся несколько различных лекарственных препаратов, которые отличаются друг от друга, помимо прочего, химической структурой и механизмом действия. Диуретики подразделяются на тиазидные диуретики и их производные, короткодействующие солевые диуретики, калийсодержащие и другие диуретики .

К диуретикам тиазидной группы относится гидрохлоротиазид. Фуросемид и буметанид являются короткодействующими солевыми (петлевыми) диуретиками. Спиронолактон, триамтерен и амилорид являются калийсберегающими диуретиками. К другим диуретикам относятся, например, ингибиторы карбангидразы (ацетазоламид и дорзоламид), а также осмотические диуретики, такие как маннитол, который вызывает водный диурез .

Применение в медицине

Диуретики применяются в лечении повышения артериального давления, сердечной недостаточности и отеков, а также других состояний . Для лекарственной терапии повышения артериального давления используются диуретики, которые повышают экскрецию натрия и хлорида с мочой . Лечение сердечной недостаточности при помощи диуретиков направлено на снижение содержания воды и солей в организме человека, при этом также снижается объем циркулирующей крови.

Солевые диуретики применяются особенно в тех ситуациях, когда требуется быстрый и эффективный диурез. К этим ситуациям относится лечение отека легких, гипертензивных кризов и отравлений. Солевые диуретики также применяются для лечения сердечной недостаточности .

Эффективность калийсберегающих диуретиков выражена меньше, по сравнению с другими диуретиками. Таким образом, при лечении повышения артериального давления они применяются в сочетании с тиазидными диуретиками. Калийсберегающие диуретики используются в качестве основного средства лечения, например, цирроза печени.

Свойства и механизм действия

Свойства различных диуретиков отличаются друг от друга . Солевые диуретики обладают более высокой эффективностью, по сравнению с тиазидными диуретиками, тогда как калийсберегающие диуретики менее эффективны, чем другие диуретики . Кроме того, различаются механизмы действия разных классов диуретиков .

Тем не менее, в целом можно отметить, что диуретики предотвращают реабсорбцию электролитов и воды в почках, в результате чего повышается экскреция мочи и электролитов.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию натрия, калия, хлорида и воды. Кроме того, солевые диуретики также увеличивают экскрецию кальция с мочой. Среди калийсберегающих диуретиков спиронолактон повышает экскрецию натрия и воды с мочой и в то же время снижает экскрецию калия с мочой. Триамтерен и амилорид ингибируют реабсорбцию натрия в почках и снижают экскрецию калия с мочой.

Целевые эффекты

Диуретики выводят воду и соли из организма, поэтому они используются для снижения массы в тела в соревновательных видах спорта с весовыми категориями .

Диуретики также могут быть использованы при попытке скрыть присутствие допинговых препаратов в моче, поскольку они повышают количество выделяемой мочи, в связи с чем концентрация других веществ в моче снижается. Определенные диуретики могут изменять pH мочи, при этом допинговые препараты могут не выделяться с мочой.

Побочные эффекты

Применение диуретиков в больших дозах может вызвать тяжелое обезвоживание и гиповолемию в организме. Это означает, что объем крови уменьшается ниже нормы . Побочные эффекты, вызываемые тиазидными диуретиками, включают, помимо прочего, дисбаланс жидкости и электролитов .

Наиболее выраженным побочным эффектом тиазидных диуретиков является гипокалиемия, то есть уменьшения содержания калия в крови ниже нормы. Тиазидные диуретики в больших дозах могут привести к развитию обезвоживания и гипотонии, то есть чрезмерному снижению артериального давления.

Применение в больших дозах может привести к ухудшению течения сахарного диабета и повышению риска развития подагры , поскольку тиазиды могут ослаблять толерантность к глюкозе и увеличивать абсорбцию мочевого урата. . Таким образом, уровни глюкозы и урата в крови могут повышаться во время терапии тиазидными диуретиками . Другие побочные эффекты включают различные симптомы нарушения работы нервной системы (головокружение, головную боль, повышенную утомляемость) и желудочно-кишечного тракта (рвоту, тошноту). Однако такие симптомы появляются редко .

Побочным эффектом короткодействующих солевых диуретиков, помимо обезвоживания, является дисбаланс жидкости и электролитов, в частности гипокалиемия . Короткодействующие солевые диуретики, подобно тиазидным диуретикам, также могут ухудшить течение сахарного диабета и привести к повышению риска развития подагры.

Наиболее значимым побочным эффектом калийсберегающих диуретиков является гиперкалиемия, то есть состояние, при котором отмечается чрезмерное повышение уровня калия в крови . Гиперкалиемия может привести к смертельному исходу.

Salla Ruuska (Салла Рууска)
Доктор наук, фармацевт

Часть больных с ХСН имеют весьма умеренные проявления декомпенсации сердечной деятельности. Врачу важно преодолеть стереотип, диктующий назначение мочегонных любому пациенту с диагнозом ХСН. Мочегонные препараты показаны лишь больным с ХСН, имеющим клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме.

Об особенностях мочегонной терапии, ее составляющих и ошибках в назначении тех или иных диуретиков и пойдет речь1.

В практике современных кардиологов и терапевтов при лечении сердечной недостаточности достаточное внимание уделяется мочегонной терапии. Для эффективного действия диуретиков принципиально: попадание в организм, адсорбирование и попадание в кровоток, фильтрация и проникновение в почечные канальцы, активное влияние на специфические транспортеры (переносчики электролитов в апикальной мембране клеток почечных канальцев).

Табл. Классификация диуретиков, их качественные показатели

Диуретики	Сыворотка NH3-	Сыворотка K+	Сыворотка pH	Осложнения
Тиазидные: гипотиазид, индапамид	возрастает	снижается	> 7	агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия, панкреатит, печеночная кома
Петлевые: фуросемид, лазикс, бритомар, торасемид, этакриновая кислота	возрастает	снижается	> 7	желудочно–кишечные кровотечения, гипергликемия, кожная сыпь, печеночная кома
Калийсберегающие: спиронолактон, верошпирон, амилорид, триампур	возрастает	возрастает	< 7	ацидоз, гинекомастия, азотемия, гиперкалиемия, печеночная кома
Осмотические: маннит, мочевина	—	снижается	> 7	гиперосмолярная кома, гипоосмолярность
Ингибиторы карбоангидразы	—	снижается	< 7	мочекаменная болезнь, ацидоз, печеночная кома

На сегодняшний день на практике чаще используют тиазидные и петлевые диуретики. Чем они отличаются?

Тиазидные диуретики действуют на кортикальный сегмент петли Генгле в области дистальных канальцев, блокируя активность натрий–хлорного транспортера. Их эффект на реабсорбцию Na+ и, следовательно, на диурез умеренный и наблюдается при нормальной функции почек (при клиренсе креатинина больше 30 мл/мин.). Тиазидные диуретики подавляют обратное всасывание натрия, усиливая выделение его и других ионов с мочой, они практически не нарушают кислотно–щелочное равновесие, по сравнению с петлевыми диуретиками, начинают действовать позднее (через 2 ч после приема, но имеют более длительное действие (12–36 ч), уменьшают клубочковую фильтрацию, снижают выделение Ca+ с мочой, не обладают «рикошетным» эффектом. Они показаны при отеках любого уровня, АГ, несахарном диабете.

Важно! Тиазидные диуретики не назначают при значительной почечной недостаточности, тяжелом сахарном диабете, при подагре с поражением почек.

Наиболее мощными являются петлевые диуретики, блокирующие активность специального Na+/2Cl-/K+ транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генгле. Мочегонное действие петлевых диуретиков более сильное и сохраняется даже при сниженной функции почек (при клиренсе креатинина не ниже 5 мл/мин.). При применении этих диуретиков эффект наступает быстро, длится недолго, поэтому они требуют неоднократного приема в течение дня. Установлено, что петлевые диуретики препятствуют реабсорбции Na+ и усиливают клубочковую фильтрацию. Назначают петлевые диуретики при отеках, вызванных ХСН, нарушении функции печени, почек, желез внутренней секреции. Они показаны при отеках мозга, легких, для купирования гипертонических кризов. Действие петлевых диуретиков может спровоцировать выраженный дефицит ионов Na+ K+ Mg+ Cl-, дигидратацию, снижение толерантности к углеводам, повышение концентрации мочевой кислоты и липидов в сыворотке крови. Этакриновая кислота может вызвать ототоксический эффект.

Важно! Петлевые диуретики противопоказаны при тяжелом сахарном диабете, мочекислом диатезе, тяжелых поражениях печени и почек. Нельзя применять эти диуретики во время лактации, при непереносимости сульфаниламидных препаратов.

РЕКОМЕНДАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА

При использовании петлевых и тиазидных диуретиков в крови повышается концентрация холестерина, бета–липопротеинов, триглицеридов, поэтому при назначении мочегонных препаратов следует ограничить липиды в диете, а также при необходимости сочетать их с ингибиторами ангиотензин–превращающего фермента (ИАПФ). Еще одним осложнением при лечении петлевыми и тиазидными диуретиками является гиперурикемия (повышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови), для того чтобы избежать ее требуется корректирующая диета с ограничением пуринов, а также применение мочегонных препаратов с ИАПФ. Такая комбинация — капозид + ингибиторы АПФ — эффективна, причем оба компонента усиливают действие друг друга и безопасна, т.к. позволяет избежать многих побочных реакций, свойственных диуретической терапии.

Тактика лечения диуретиками включает две фазы: активную и поддерживающую.

Задача активной фазы — устранение избыточного накопления в организме жидкости, проявляющееся в виде отеков. В этой фазе необходимо создание форсированного диуреза, с превышением выделяемой мочи над потребляемой жидкостью на 800–1000 мл в сутки. Параллельно масса тела ежедневно должна снижаться не более чем на 750–1000 г.

После достижения оптимальной дегидратации больного переводят на поддерживающую стадию лечения. В этот период количество выпитой жидкости не должно превышать объема выделяемой мочи, масса тела должна оставаться стабильной. Главным в поддерживающей фазе лечения является ежедневное применение подобранных доз мочегонных препаратов.

Важно помнить, что практика назначения «ударных» доз мочегонных препаратов (один раз в несколько дней) порочна, и тяжело переносится больными. Лучше рекомендовать пациенту препарат «Гипотиазид» — 12,5–25 мг в сутки, чем 40–80 мг препарата «Лазикс» 1 раз в 5 дней.

В последнем случае пациент живет в порочном цикле. День приема диуретика он проводит около туалета из-за обильного диуреза. На 2–й день больной полностью разбит, его мучает жажда, он страдает от электролитного дисбаланса (вплоть до появления судорог). На 3–й день пациент начинает восстанавливаться. На 4–й он мог бы чувствовать себя бодрым, но за прошедшие с начала приема ЛП дни накапливающаяся жидкость вновь вызывает гипергидратацию и одышку, что потребует на утро 5–го дня повторить «ударный» диурез.

АЛГОРИТМ НАЗНАЧЕНИЯ ДИУРЕТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ХСН

• I функциональный класс (без отеков) — можно обойтись без мочегонных ЛС;
• II функциональный класс (застой) — показаны тиазидные или петлевые диуретики в малых дозах, при скорости клубочковой фильтрации 30 мл/мин. не рекомендуют использовать тиазидные диуретики;
• III функциональный класс (поддерживающее лечение) — рекомендуют петлевые диуретики + спиронолактон;
• IV функциональный класс — показаны петлевые + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ДИУРЕТИКОВ С ДРУГИМИ ЛП, МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ДИУРЕТИКОВ

Для того чтобы избежать нежелательных эффектов, надо соблюдать несколько рекомендаций:

• совместное применение тиазидных диуретиков и сердечных гликозидов способствует повышению токсичности последних вследствие гипокалиемии;
• комбинация тиазидовых препаратов с гипотензивными обладает повышенным гипотензивным действием;
• при одновременном назначении диуретиков с глюкокортикоидами высока вероятность гипергликемии;
• Фуросемид повышает ототоксический эффект аминогликозидов, усиливая риск развития гликозидной интоксикации;
• при комбинации петлевых диуретиков с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) диуретический эффект ослабевает.

Радует, что достаточно высоким стал процент выбора назначения Торасемида для стартовой терапии — 68%, у Индапамида — только 13%. Необходимо использование при лечении пациентов с сердечной недостаточностью петлевых диуретиков нового поколения, таких как Торасемид, Бритомар. Замечено, что:

• Торасемид способен блокировать рецепторы к альдостерону.

В американских исследованиях было подчеркнуто, что на 56% реже развивались повторные госпитализации, по сравнению с применением фуросемида;

• сочетание тиазидных и петлевых диуретиков с ингибиторами АПФ приводит к усилению мочегонного эффекта.

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне систолического давления выше 85 мм рт. ст. При исходно низком давлении активность ингибиторов АПФ сохраняется. Назначение ингибиторов АПФ необходимо с постепенным снижением стартовой дозы. Для исключения гипертензии первую дозу ингибиторов АПФ необходимо применить через 24 ч после обильного диуреза;

• Спиронолактон способствует повышению концентрации сердечных гликозидов в крови, усиливает гипотензивное действие антигипертензивных препаратов.

При одновременном назначении спиронолактона и нестероидных противовоспалительных средств диуретическое действие уменьшается;

• ингибиторы АПФ, в качестве дополнения к терапии отеков, не только улучшают общее состояние больного, но и снижают риск его госпитализации;
• необходима нормализация белкового профиля, а именно применение Альбумина (200–400 мл/сут.), можно вместе с диуретиками, что увеличивает скорость их фильтрации;
• при достаточном уровне АД возможно дополнительное назначение препаратов, увеличивающих скорость клубочковой фильтрации.

Назначают максимально переносимые дозы только треть опрошенных врачей (30%);

• при нарушении всасываемости препарата можно сколь угодно повышать дозу мочегонного средства, назначаемого перорально, но не достигнуть успеха, и только перевод пациента на парентеральное лечение обеспечит адекватный диуретический ответ;
• при системной гипотонии увеличение дозы диуретиков и вазодилататоров должно происходить не чаще, чем 1 раз в неделю;
• при непереносимости ингибиторов АПФ нельзя назначать больным с сердечной недостаточностью препараты сартанов, не имеющих показаний к сердечной недостаточности (Эпросартан, Кандесартан и др.);

Только сартаны в ряде исследований доказали свою эффективность в применении у пациентов с сердечной недостаточностью с I по IV функциональные классы. Но необходимо знать, что не все сартаны имеют показания к сердечной недостаточности, это знают лишь 59% врачей–специалистов;

• на практике замечена недооценка контроля частоты сердечных сокращений у пациентов с сердечной недостаточностью.

Радует тот факт, что 9 из 10 врачей знают — нужен контроль частоты сердечных сокращений, но низкие дозы бета–блокаторов, при частоте сердечных сокращений (по данным амбулаторных карт) больше 70, не оптимизированы дозы бета–блокаторов в 76% случаев. Применение препарата «Ивабрадин» (Кораксан) — первого представителя нового класса препаратов — ингибиторов if–каналов, позволило повысить выживаемость пациентов с ХСН;

• безответственное игнорирование роли минералокортикоидных рецепторов в лечении больных с сердечной недостаточностью. Согласно проведенным исследованиям, было установлено, что используют при лечении сердечной недостаточности со II по IV функциональный класс препараты этой группы (Спиронолактон) 47% опрошенных врачей.

Резюме. Для достижения положительных результатов в лечении ХСН врачу следует информировать пациента о том, как и когда следует принимать лекарства, ознакомить его с перечнем рекомендаций, включающих дозу и частоту приема каждого лекарственного препарата, а также дать больному представление о наиболее частых побочных эффектах применения диуретиков и необходимости обращения к врачу в случае их появления.

——
1 Подготовлено на основе вступления Анны Ивановны Чесниковой, председателя Ростовского областного научно–исследовательского общества терапевтов, д.м.н., проф., на симпозиуме в рамках XI Национального конгресса терапевтов