Диамниотическая двойня

Поскольку организм женщины в большей степени рассчитан на вынашивание одного плода, то многоплодная беременность считается беременностью повышенного риска осложнений, как для матери, так и для плодов.

Существует несколько типов двоен в зависимости от количества оболочек и плацент.

Дихориальная диамниотическая двойня – самый благоприятный тип двойни. Каждый плод находится в своей плаценте и в своем околоплодном пространстве, которое отделено от другого амниотической перегородкой. Плоды могут быть, как одинакового, так и разного пола. При этом, вероятность задержки развития одного из плодов – 20% (в четыре раза выше, чем при одноплодной беременности); вероятность преждевременных родов – 5% (при одноплодной беременности – 1%). Для своевременного выявления осложнений нужно проводить УЗИ в 11-13 недель, также в 18-22 недели и далее каждые четыре недели до родов. При выявлении каких-либо осложнений количество УЗИ может увеличиться.

Монохориальная диамниотическая двойня возникает при разделении на две части оплодотворенной яйцеклетки. При данном типе беременности плоды имеют общую плаценту, но собственное околоплодное пространство. Они всегда одного пола и генетически идентичны. Наличие общей плаценты может приводить к возникновению специфических осложнений. Это связано с тем, что сосуды в такой плаценте могут соединять кровеносные системы обоих плодов, в результате чего один плод будет получать определенное количество крови от другого. Это негативно сказывается на состоянии обоих плодов. У первого будет избыток крови и следовательно повышенная нагрузка на сердце; у второго – недостаток крови и соответственно дефицит питательных веществ, кислорода и задержка внутриутробного развития. Такое осложнение получило название фето-фетальный трансфузионный синдром, который без своевременного лечения может привести к гибели одного либо обоих плодов. Чтобы не пропустить это осложнение, необходимо УЗИ в 11-13 недель, далее в 16, в 18 недель, в 20, в 22 недели, затем в 24, 26 и 28 недель.При выявлении признаков фето-фетального синдрома УЗИ выполняется 1 раз в неделю. Если данный синдром не проявил себя до 28 недели, то в дальнейшем вероятность его развития довольно низкая, и после 28 недели УЗИ выполняется один раз в 4 недели.

Монохориальная моноамниотическая двойня возникает при разделении оплодотворенной яйцеклетки надвое. При этом плоды имеют общую плаценту и общее околоплодное пространство. Плоды при такой беременности всегда одного пола и генетически идентичны.

Это очень редкий тип двоен, сопровождающийся максимальным риском возникновения осложнений и внутриутробной гибели. Помимо осложнений, связанных с общей плацентой (см. выше), плоды не разделены амниотической оболочкой и находятся в одном околоплодном пространстве. Это может привести к перекруту их пуповин, пережатию, ограничению или прекращению поступления крови к одному из плодов и следовательно к его гибели. Риск такого осложнения очень велик, поэтому УЗИ проводится каждую неделю беременности. При возникновении перекрута пуповин рекомендуется нахождение в стационаре и ежедневное наблюдение. Если состояние одного из плодов становится критическим, требуется незамедлительное родоразрешение путем операции кесарева сечения.

Существует несколько видов близнецов, но самые распространенные – это монозиготные и дизиготные близнецы. Дизиготные близнецы – это два ребенка, развившиеся от двух разных яйцеклеток, оплодотворенных одновременно. Дизиготные близнецы могут быть одного или разных полов и различаются как внешне, так и по набору генов. Есть женщины, у которых ежемесячно созревает не одна яйцеклетка, а несколько. У таких женщин шансы родить близнецов в 10 раз выше. Таким образом, множественная овуляция – это основная причина появления на свет дизиготных близнецов.

Частота рождения дизиготных близнецов находится под влиянием нескольких факторов, например, национальность и возраст матери. Чаще всего близнецы рождаются у чернокожих матерей, а реже всего – в Азии. У женщин в возрасте 35-39 лет близнецы рождаются в 2 раза чаще, чем у женщин, не входящих в эту возрастную группу. В этом возрасте у женщин усиливается секреция фолликул-стимулирующего гормона, что способствует одновременной овуляции двух яйцеклеток.

Многие родители задаются вопросом, какую роль в появлении на свет близнецов играет наследственность. Это зависит от вида близнецов. Способность женщины одновременно продуцировать несколько яйцеклеток является наследственной, поэтому способность к рождению дизиготных близнецов передается в семье от поколения к поколению. В то же время наследственной предрасположенности к рождению монозиготных близнецов не обнаружено.

Другая причина появления дизиготных близнецов – прохождение матерью курса лечения от бесплодия. При этом она принимает препараты, которые используются для стимуляции выхода яйцеклеток из яичников, поэтому в результате часто выходит более одной яйцеклетки. Приемом таких препаратов объясняется более 35% случаев многоплодной беременности.
Кроме того, подмечено, что матери дизиготных близнецов обычно выше ростом и весят больше, чем матери монозиготных близнецов.

Вот еще несколько факторов рождения дизиготных близнецов, действие которых, впрочем, не столь очевидно:

• Смена времен года. Сообщается, что длина светового дня может влиять на выработку фолликул-стимулирующего гормона. В некоторых странах северного полушария, где летние дни более длинные (например, в северной Финляндии и северной части Японии) дизиготные близнецы чаще рождаются в июле.
• Питание. Недоедание уменьшает вероятность рождения дизиготных близнецов. Во время экономических кризисов число многоплодных беременностей падает. В странах Африки, где большое количество близнецов, некоторые продукты питания (земляной картофель) усиливают секрецию фолликул-стимулирующего гормона.
• Окружающая среда. Согласно некоторым данным, высокое содержание токсических веществ в воде и пище угнетает продукцию спермиев и уменьшает число многоплодных беременностей. С другой стороны, в райноах с высоким содержанием полихлоридных углеводородов дизиготных близнецов рождается больше, и это наводит на мысль о том, что некоторые загрязняющие агенты могут обладать эстрогеноподобным эффектом.

Монозиготные близнецы появляются, когда яйцеклетка на ранних стадиях развития эмбриона по неизвестным причинам расщепляется на две равные части. Монозиготные близнецы всегда одного пола, у них идентичный набор генов, одинаковые группы крови, и они очень похожи внешне. В отличие от дизиготных, монозиготные близнецы рождаются одинаково часто во всех народностях и возрастных группах.

Кроме дизиготных и монозиготных близнецов, существуют и другие их виды. Это сросшиеся и неравноценные близнецы. Сросшиеся (сиамские) близнецы – это монозиготные близнецы, которые не полностью разделились при эмбриональном развитии и имеют общие части тела или внутренние органы. Иногда их можно легко разделить, а иногда для этого требуется сложная операция. Однако существуют сросшиеся близнецы, которые, так не будучи разделенными, выросли здоровыми, хорошо приспособленными к жизни людьми.

Неравноценные близнецы – это два разных зародыша от одной беременности, из которых полностью сформировался только один. У другого зародыша наблюдаются те или иные дефекты развития. Различие между неравноценными близнецами может быть невелико: например, один может быть тяжелее другого на 1 кг или больше на 2 см. Основные различия между ними заключаются именно в размере и массе тела. Но во многих случаях у одного из близнецов отмечается сразу несколько недостатков физического развития, например, недоразвитие сердца или легких. Считается, что к появлению неравноценных близнецов приводит неравное деление яйцеклетки, из-за чего один близнец получает больше питания, кислорода и места в матке. Рождение неравноценных близнецов – редкое явление и составляет лишь около 2% многоплодных родов.

Есть также некоторые свидетельства в пользу существования «полярных» близнецов. Ооцит (яйцеклетка перед созреванием) разделяется, становится полярным телом и оплодотворяется вместе с исходной яйцеклеткой. В результате могут получиться близнецы, имеющие идентичный с матерью генетический набор и половину отцовских генов.

Тройня, четверня и пятерня могут образоваться из одной, двух, трех или более яйцеклеток. Например, тройняшки могут получиться следующим образом. Либо оплодотворяются сразу три яйцеклетки, в результате чего рождаются тризиготные близнецы. Из двух яйцеклеток тройняшки могут развиться в том случае, если после оплодотворения одна яйцеклетка расщепляется, а вторая остается в исходном состоянии (это монозиготная пара близнецов и третий дизиготный ребенок). Реже происходит тройное расщепление яйцеклетки после оплодотворения, из чего получаются монозиготные тройняшки.

В случае с братскими (или дизиготными) близнецами две отдельных яйцеклетки оплодотворяются двумя отдельными сперматозоидами, поэтому полученные эмбрионы делят половину своей ДНК. Идентичные (или монозиготные) близнецы рождаются, когда одна яйцеклетка, оплодотворенная одним сперматозоидом, расщепляется на две части, создавая эмбрионы, которые разделяют 100% своей ДНК, и всегда является представителями одного пола.

Третья группа близнецов — полуидентичные — встречается крайне редко. Такие близнецы рождаются в случае, когда одна яйцеклетка одновременно оплодотворяется двумя сперматозоидами, разделяясь на две одинаковых, как в случае с идентичными близнецами, но каждый из сперматозоидов несет различную генетическую информацию от отца.

В то время как братские и идентичные близнецы рождаются с соотношении нескольких десятков на тысячу, полуидентичные близнецы невероятно редки. Первый известный случай произошел в США в 2007 году — в рождение полуидентичных детей в Австралии стало известным случаем появления на свет таких детей в истории.

Исследователи отмечают, что близнецам уже четыре года — они здоровы и развиваются так же быстро, как другие дети.

Ранее НАСА завершила исследование Twin Study, во время которого один из близнецов-астронавтов провел в космосе целый год, а его брат совершил несколько краткосрочных полетов — в сумме они составили 54 дня. По результатам многочисленных медицинских наблюдений ведомство заявило, что пребывание в космосе меняет часть ДНК человека.

В чем суть проблемы?

Идентичных близнецов, разделяющих один и тот же амниотический мешок в матке, называют моноамниотическими близнецами. Амниотический мешок — мешок вод (амниотической жидкости), окружающих ребенка. Моноамниотические близнецы отличаются от большинства близнецов, которые отделены друг от друга своими собственными амниотическими мешками и собственной амниотической жидкостью.

Моноамниотические близнецы — большая редкость, вероятность беременности ими составляет 1 из каждых 10,000 или около 1% из всех случаев беременности идентичными близнецами. Беременность моноамниотическими близнецами имеет свои повышенные риски — помимо рисков, которые имеют все виды беременностей двойней — они включают в себя смерть одного или обоих близнецов. Повышенные риски объясняются тем, что пуповина может быть пережата и доступ кислорода к ребенку, может быть перекрыт.

Мы хотели выяснить, будет ли лучше провести ранние роды моноамниотических близнецов посредством индукции или кесарева сечения (плановые преждевременные роды) до 34 недель беременности или же подождать до 36-38 недели (или до тех пор, пока роды не начнутся сами), сохраняя строгий контроль над беременностью и близнецами («выжидательная тактика»).

Почему это важно?

Беременность моноамниотическими близнецами сопровождается более высокими рисками, чем другие виды беременностей двойней, и эти риски включают в себя смерть одного или обоих близнецов. Возможно, что раннее рождение близнецов — до 34 недели — снижает риск компрессии пуповины. Однако последствия преждевременных родов также могут быть серьезными, и необходимость в стационарной помощи в течение некоторого времени исключить почти невозможно.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы искали рандомизированные контролируемые исследования, в которых сравнивали результаты запланированных ранних родов с «выжидательной тактикой» (дата поиска – 31 марта 2015 года). Мы искали исследования на всех языках, и без каких-либо ограничений по датам. Мы не нашли ни одного.

Существуют исследования серии случаев и экспертные клинические мнения, но для того, чтобы дать четкий ответ, на них нельзя полагаться до тех пор, пока их число не будет достаточно большим, а качество будет оценено надлежащим образом.

Что это значит?

Женщины и их семьи должны обсудить с медицинскими работниками, что является лучшим вариантом для них. Частью этого обсуждения должен быть вопрос об обеспечении высококачественного ухода за новорожденными в случае преждевременных родов.

Поскольку провести рандомизированное контролируемое исследование столь редкой проблемы затруднительно, мы полагаем, что дальнейшее изучение будет основано на объединении результатов, полученных в разных больницах, с учетом с социальных аспектов.

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Туманова У.Н. 1 Ляпин В.М. 1 Щеголев А.И. 1 1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Приведен анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней. При двуплодной беременности по сравнению с одноплодной чаще развиваются акушерские и перинатальные осложнения. Наиболее высокий риск осложнений (дискордантный рост плодов, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода) характерен для монохориальной моноамниотической двойни. Указана роль сосудистых анастомозов плаценты в развитии фето-фетального трансфузионного синдрома и синдрома анемии-полицитемии. Дополнительным фактором риска считаются особенности прикрепления пуповин к плаценте. Отмечено, что важным, а в ряде случаев ведущим звеном патогенеза и танатогенеза является патология плаценты, включающая в себя вид хориальности, развитие сосудистых анастомозов, повреждение ворсинкового дерева. Непременным этапом выяснения причин развития осложнений беременности и гибели плода является комплексный морфологический анализ структур плаценты. 162 KB двойня плацента хориальность сосудистые анастомозы фето-фетальный трансфузионный синдром прикрепление пуповины 1. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод /А.П. Милованов. – М.: Медицина, 1999. – 448 c. 2. Щеголев А.И., Туманова У.Н., Фролова О.Г. Региональные особенности мертворождаемости в Российской Федерации / А.И. Щеголев, У.Н. Туманова, О.Г. Фролова // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы и экспертной практики в региональных бюро судебно-медицинской экспертизы на современном этапе. – Рязань, 2013. – С. 163-169. 3. Redline R.W. The clinical implications of placental diagnoses // Seminars in perinatology. – 2015. – V.39. – P.2-8. 4. Chauhan S., Scardo J., Hayes E., Abuhamad A., Berghella V. Twins: prevalence, problems, and preterm births // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2010. – V.203. – P.305-315. 5. Sherer D.M. Adverse perinatal outcome of twin pregnancies according to chorionicity: review of the literature // Am. J. Perinatol. – 2001. – V.18. – P.23-37. 6. Сичинава Л.Г., Калашников С.А., Панина О.Б. и др. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 2. – С. 17-20. 7. Steenhaut P., Hubinont C. Perinatal mortality in multiple pregnancy // Perinatal mortality / Eds. O.C. Ezechi, K.O. Pettersson. Croatia: In Tech Europe, 2015. – P. 73-100. 8. Nikkels P.G.J., Hack K.E.A., van Gemert M.J.C. Pathology of twin placentas with special attention to monochorionic twin placentas // J. Clin. Pathol. – 2008. – V.61. – P.1247-1253. 9. Костюков К.В., Гладкова К.А. Диагностика фето-фетального трансфузионного синдрома, синдрома анемии-полицитемии при монохориальной многоплодной беременности / К.В. Костюков, К.А. Гладкова // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 1. – С. 10-15. 10. Lewi L., Deprest J., Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2013. – V.208. – P.19-30. 11. Айламазян Э.К., Павлова Н.Г., Шелаева Е.В., Беженарь В.Ф. Синдром обратной артериальной перфузии при многоплодии: обзор литературы и собственный опыт диагностики и фетальной хирургии // Пренатальная диагностика. – 2012. – № 2. – С. 178-184. 12. Туманова У.Н., Федосеева В.К., Ляпин В.М. и др. Плод-акардиус: посмертная компьютерная и магнитно-резонансная томография // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2016. – № 2. – С. 23-30. 13. Fisk N.M., Duncombe G.J., Sullivan M.H. The basic and clinical science of twin-twin transfusion syndrome // Placenta. – 2009. – V.30. – P.379-390. 14. De Paepe M.E., Shapiro S., Greco D. et al. Placental markers of twin-to-twin transfusion syndrome in diamniotic-monochorionic twins: A morphometric analysis of deep artery-to-vein anastomoses // Placenta. – 2010. – V.31. – P.269-276. 15. Bleker O.P., Breur W., Huidekoper B.L. A study of birth weight, placental weight and mortality of twins as compared to singletons // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1979. – V.86. – P.111-118. 16. Pinar H., Sung C.J., Oyer C.E., Singer D.B. Reference values for singleton and twin placental weight // Pediatr. Pathol. Lab. Med. – 1996. – V.16. – P.901-907. 17. Souza M.A., Brizot M.L., Biancolin S.E. et al. Placental weight and birth weight to placental weight ratio in monochorionic and dichorionic growth-restricted and non-growth-restricted twins // Clinics. – 2017. – V.72. – P.265-271. 18. Victoria A., Mora G., Arias F. Perinatal Outcome, Placental Pathology, and Severity of Discord-ance in Monochorionic and Dichorionic Twins // Obstet. Gynecol. – 2001. – V. 97. – P.310-315. 19. Шелаева Е.В., Прохорова В.С., Аржанова О.Н. и др. Переплетение пуповин при монохориальной моноамниотической двойне // Журнал акушерства и женских болезней. – 2016. – № 3. – С. 75-78. 20. Хасанов А.А., Галимова И.Р., Евграфов О.Ю. и др. К вопросу о ведении пациенток с монохориальной моноамниотической двойней при переплетении пуповин /А.А. Хасанов // Практическая медицина. – 2013. – № 1-2. – С. 167-169. 21. Kuwata T., Matsubara S., Suzuki M. 3D Color Doppler of monoamniotic twin cord entanglement // Arch. Gynecol. Obstet. – 2010. – V.281. – P. 973-974. 22. Zhao D.P., Peeters S.H., Middeldorp J.M. et al. Monochorionic placentas with proximate umbilical cord insertions: definition, prevalence and angio-architecture // Placenta. – 2015. – V.36. – P.221-225. 23. Kent E.M., Breathnach F.M., Gillan J.E. et al. Placental pathology, birthweight discordance, and growth restriction in twin pregnancy: results of the ESPRiT Study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2012. – V.207. – P.220 (e1-e5). 24. Bang H., Bae G.E., Park H.Y. et al. Chronic Placental Inflammation in Twin Pregnancies // J. Pathol. Transl. Med. – 2015. – V. 49. – P.489-496. 25. Низяева Н.В., Волкова Ю.С., Муллабаева С.М. и др. Методические основы изучения ткани плаценты и оптимизация режимов предподготовки материала /Н.В. Низяева // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 8. – С. 10-18. 26. Щеголев А.И. Современная морфологическая классификация повреждений плаценты /А.И. Щеголев // Акушерство и гинекология. – 2016. – № 4. – С. 16-23. 27. Chan M.P., Hecht J.L., Kane S.E. Incidence and clinicopathologic correlation of fetal vessel thrombosis in mono- and dichorionic twin placentas // J. Perinatol. – 2010. – V.30. – P.660-664. 28. Дубова Е.А., Павлов К.А., Ляпин В.М. и др. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецепторы в ворсинах плаценты беременных с преэклампсией /Е.А. Дубова // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2012. – № 12. – C. 761-765. 29. Seki H. Balance of antiangiogenic and angiogenic factors in the context of the etiology of preeclampsia // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. – 2014. – V.93. – P.959-964. 30. Faupel-Badger J.M., Mcelrath T.F., Lauria M. et al. Maternal Circulating Angiogenic Factors in Twin and Singleton Pregnancies // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2015. – V.212. – P.636. 31. Sibai B.M., Hauth J., Caritis S. et al. Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2000. – V.182. – P.938-942. 32. Weis M.A., Harper L.M., Roehl K.A. et al. Natural history of placenta previa in twins // Obstet. Gynecol. – 2012. – V. 120. – P.753-758.

Плацента играет исключительно важную роль в регуляции взаимодействий между матерью и плодом во время беременности. Нарушения ее структуры и функции лежат в основе развития различных осложнений беременности и родов, а также могут быть причиной как мертворождения, так и гибели матери . При этом двуплодная беременность по сравнению с одноплодной характеризуется большей частотой развития преэклампсии, задержки роста плода, дородовых кровотечений, преждевременных родов, мертворождения . По данным D.M. Sherer , перинатальная заболеваемость и смертность при многоплодной беременности в 3–7 раз выше по сравнению с одноплодной беременностью в связи с более высокой частотой дородовых осложнений, маточно-плацентарной недостаточностью и преждевременностью родов. Более того, беременность монохориальной двойней характеризуется более высоким риском перинатальных осложнений по сравнению с дихориальной: частота ранних преждевременных родов выше в 2 раза, интранатальной гибели плодов – в 6 раз . При этом большинство осложнений при двуплодной беременности прямо или косвенно связано с поражениями плаценты или пуповины .

Целью данной работы явился анализ данных литературы об особенностях строения и патологии плаценты при беременности двойней.

Говоря о двуплодной беременности, прежде всего, следует остановиться на значении зиготности и хориальности. Зигота представляет собой диплоидную (содержащую двойной набор хромосом) клетку, образующуюся в результате слияния сперматозоида с яйцеклеткой. В начале эмбриогенеза она может разделиться на две одинаковые структуры, каждая из которых будет развиваться самостоятельно, и соответственно речь будет идти о монозиготной (однояйцевой) двойне. Монозиготные близнецы всегда одного пола и имеют одинаковые генотипы, хотя могут отличаться по фенотипическим признакам. Дизиготные близнецы формируются в результате оплодотворения двух яйцеклеток. Они имеют различный генотип, поэтому могут быть разнополыми и с разным фенотипом. Соответственно монозиготные двойни составляют порядка 30 %, а дизиготные – около 70 % . К сожалению, в пренатальном периоде исследование зиготности затруднено, поэтому важным моментом для оценки прогноза беременности является определение хориальности.

Хориальность зависит от наличия и особенностей строения межплодной перегородки. Двузиготная двойня характеризуется наличием двух плацент и четырехслойной перегородки (два амниона и два хориона), то есть речь идет о дихориальности. В случае монозиготной двойни хориальность зависит от времени разделения зиготы. Если разделение зиготы произошло в первые 3 суток с момента оплодотворения (до формирования внутреннего клеточного слоя и изменения клеток наружного слоя яйцеклетки), то каждый из плодов будет окружен двумя плодными оболочками и иметь отдельную плаценту. Соответственно речь будет идти о дихориальной диамниотической двойне с формированием двух плацент или одной плаценты в результате их слияния.

При разделении яйцеклетки через 4–9 суток (после формирования внутреннего клеточного слоя и закладки хориона, но отсутствии закладок амниотических оболочек) у плодов будут отдельные амниотические оболочки и общий хорион (плацента). Следовательно, речь идет о монохориальной диамниотической двойне, где каждый из плодов будет окружен собственной амниотической оболочкой при наличии общей плаценты, межплодная оболочка будет представлена двумя слоями амниона, а единственная хорионическая оболочка покрывать их только снаружи. Более позднее разделение (после закладки амниотических оболочек) приводит к развитию монохориальной моноамниотической двойни. Частота ее составляет всего 1 % среди всех монозиготных двоен. Среди монозиготных двоен монохориальные составляют порядка двух третей . Вышеприведенные варианты хориальности определяют различную частоту развития осложнений беременности и плода. Так, средние значения перинатальной смертности при монохориальной двойне составляют порядка 11 %, а при дихориальной двойне – только 5 % .

Специфическими осложнениями и поражениями плаценты при двойне считается развитие межсосудистых анастомозов и диссоциированный (дискордантный) рост плодов. В монохориальной плаценте различают три вида таких анастомозов: артерио-артериальные, артерио-венозные и вено-венозные . Артерио-артериальные анастомозы расположены поверхностно и встречаются в 95 % наблюдений монохориальных плацент . При этом частота их составляла 37 % в наблюдениях фето-фетального трасфузионного синдрома и 91 % в случаях его отсутствия (p<0,001). Наличие таких анастомозов при фето-фетальном трансфузионном синдроме сочетается с более лучшими показателями выживаемости. Меньшая частота выявления и диаметр анастомозирующих сосудов отмечаются и при синдроме анемии-полицитемии. На основании подобных особенностей ряд авторов считает, что развитие таких артерио-артериальных анастомозов является компенсаторным процессом. Хотя, по мнению других , функционирование преимущественно артерио-артериальных шунтов играет существенную роль в патогенезе акардиальной двойни. В таких случаях один из плодов (плод-реципиент), имеющий существенные аномалии развития, включая акардию, всю свою кровь получает из артерии пуповины нормально развитого плода двойни (плода-помпы) .

Артерио-венозные анастомозы также отмечаются в 95 % наблюдений монохориальных плацент, но локализуются в глубине плаценты. Считается , что именно наличие таких артерио-венозных анастомозов лежит в основе развития большинства осложнений при монохориальной двойне, включая фето-фетальный трансфузионный синдром, синдром анемии-полицитемии и диссоциированный (дискордантный) рост плодов.

Вено-венозные анастомозы располагаются поверхностно и встречаются примерно в 25 % монохориальных двоен. Наличие вено-венозных анастомозов при монохориальной плаценте увеличивает в 2 раза риск развития фето-фетального трансфузионного синдрома . Необходимо добавить, что при монохориальной моноамниотической плаценте по сравнению с монохориальной диамниотической плацентой отмечается большее количество артерио-артериальных анастомозов, меньшее количество артерио-венозных и практическое и почти такое же число вено-венозных анастомозов .

О диссоциированном росте плодов говорят, когда разница в массах новорожденных при рождении составляет более 25 %. Такие изменения наблюдаются примерно в 10–15 % наблюдений дихориальной и монохориальной двойни . Селективная задержка роста одного из плодов при двойне определяется, если его масса менее 10 перцентили. Такая задержка роста плода в отсутствии фето-фетального трасфузионного синдрома встречается в 12–36 % наблюдений монохориальной двойни и в 7–18 % случаев дихориальной двойни . Основными причинами развития дискордантных плодов являются нарушения их кровоснабжения, обусловленные сосудистыми анастомозами, и различия в объемах плацентарной ткани, приводящие к неравномерному обмену веществ и крови.

При этом масса плаценты при двойне, как правило, меньше, чем удвоенная масса плаценты при одноплодной беременности . Так, в случае рождения на сроке 40 недель гестации средняя масса плаценты при одноплодной беременности составила 537 г, а при двуплодной – 879 г . Увеличение массы плаценты в случае двуплодной беременности характеризуется более интенсивным ее возрастанием между 24 и 36 неделями с достижением плато после 37 недель. При двуплодной беременности отмечается равномерное увеличение массы плаценты на протяжении всей беременности .

В свою очередь масса плаценты зависит от вида хориальности и наличия селективной задержки роста одного из плодов. В результате сравнительного анализа 219 наблюдений дихориальной двойни 105 случаев монохориальной двойни M.A. Souza с соавт. установили, что масса плацент при дихориальной двойне значимо больше, чем при монохориальной (730,33±186,39 г против 645,94±133,02 г, p<0,001). В случае развития селективной задержки роста плода средняя масса плаценты была значимо меньше таковой, где отсутствовала диссоциация развития: 665 г против 627,5 г (p=0,02) при монохориальной двойне и 765 г против 620 г (p<0,001) при дихориальной двойне. При изучении монохориальных диамниотических двоен с наличием диссоциированного роста (36 наблюдений) или его отсутствием (180 наблюдений) средняя масса плаценты составила 650±213 г в первом и 719±199 г во втором случае (p=0,06) .

Следует также учитывать, что согласно данным A. Victoria с соавт. , выраженность различий в массах плаценты при двойне зависит от вида хориальности и сочетается со степенью дискодантности развития плодов (табл. 1). Так, масса плаценты меньшего плода с выраженной степенью дискордантного роста при дихориальной двойне была значимо меньше веса аналогичных плодов с умеренной и легкой степенью дискордантности. При этом в группе выраженного дискордантного роста средняя масса плаценты меньшего плода была значимо меньше веса большего плода (p<0,01). Общая масса плаценты при монохориальной двойне с выраженным дискордантным ростом была значимо меньще по сравнению с массой плаценты в наблюдениях умеренной выраженности степени дискордантности (p<0,01).

Таблица 1

Масса плацент при дихориальной и монохориальной двойне в зависимости от степени дискордантности плодов (M±SD)

Плацента	Дискордантность
	<5 %	5-25 %	>25 %
Дихориальные отдельные плаценты
— плацента меньшего плода (г)	407±98	394±106	238±128
— плацента большего плода (г)	420±111	443±110	358±104
Дихориальные неразделенные плаценты
общая масса плаценты (г)	790±199	828±178	721±206
Монохориальная плацента
общая масса плаценты (г)	781±184	837±193	637±237

Ряд осложнений беременности может быть обусловлен изменениями и пуповины. В случае монохориальной моноамниотической двойни следует сказать о перекручивании (переплетении) пуповин . Частота перекручивания петель пуповин достигает 74–95 %. В свою очередь, перекручивание пуповин может привести к их компрессии и, как следствие, к развитию гипоксии и внутриутробной гибели плода. Действительно, частота антенатальной гибели обоих плодов вследствие компрессии сосудов пуповины колеблется от 8 до 42 %. При родах через естественные родовые пути риск компрессии перекрученных пуповин существенно возрастает и соответственно увеличивается частота гибели плодов также. По мнению А.А. Хасанова с соавт. , выявление перекрученных пуповин при монохориальной моноамниотической двойне является показанием для родоразрешения путем кесарева сечения.

Вместе с тем перекручивание пуповин было также описано после спонтанного или ятрогенного повреждения межплодной оболочки при монохориальной диамниотической и дихориальной диамниотической двойне. Учитывая подобные обстоятельства, большинство и исследователей рекомендуют проводить регулярное ультразвуковое исследование в 2D и 3D режимах, а также цветовое допплеровское картирование во всех случаях двуплодной беременности. В то же время на основании проведенного систематического анализа установлено, что при перекручивании пуповин выживаемость составляет 88,6 % и пренатальное ультразвуковое исследование не способствует улучшению результатов .

Дополнительным фактором риска служат особенности прикрепления пуповин к плаценте, в частности, расстояние между местами прикрепления в случае монохориальной двойни . Критическим расстоянием считается расстояние равное 3,3–4 см, что составляет менее 5 перцентили в наблюдениях монохориальной двойни. Подобные изменения значительно чаще встречаются при монохориальной моноамниотической двойне по сравнению с монохориальной диамниотической двойней: 53 % наблюдений против 3 %. При анализе особенностей строения плацент при монохориальной диамниотической двойне установлено, что оболочечное прикрепление пуповин к плаценте значимо чаще встречалось в наблюдениях с диссоциированным ростом плодов по сравнению со случаями, где его не было (22 % против 8 %, p<0,001) . Частота краевого прикрепления пуповин статистически не отличалась (21 % против 23 %). Можно добавить, что оболочечное прикрепление одной или обеих пуповин к монохориальной плаценте сопровождается снижением пуповино-плацентарного кровотока, что повышает риск развития тромбоза и фето-фетального трасфузионного синдрома.

Примечательно, что уменьшение расстояния между местами прикрепления пуповин к монохориальной плаценте сочетается с большей частотой развития артерио-артериальных и вено-венозных анастомозов . При этом в случаях выраженного фето-фетального синдрома малое расстояние между местами прикрепления пуповин нередко является противопоказанием для проведения лазерной коагуляции сосудов из-за технических трудностей и невозможности коагуляции всех анастомозов .

По данным A. Victoria с соавт. , частота патологических изменений пуповины (оболочечное прикрепление к плаценте и единственная пуповинная артерия) зависела от степени дискодантности развития плодов (табл. 2). Более высокая частота оболочечного прикрепления и пуповин с единственной артерией отмечалась в плаценте меньшего плода с выраженной степенью дискордантного роста как при монохориальной, так и дихориальной двойни.

Таблица 2

Патология пуповины при дихориальной и монохориальной двойне в зависимости от степени дискордантности плодов (количество и %)

Согласно данным литературы , в плацентах при двуплодной беременности по сравнению с одноплодной значимо чаще выявляются признаки так называемого неба-зального виллита неизвестной этиологии. В то же время в наблюдениях преждевременных родов хронический хориамнионит отмечался существенно реже при двойне, чем при одном плоде (9,6 % против 14,8 %, p<0,05). Хронический децидуит чаще встречался в дихо-риальных диамниотических разделенных плацентах, чем при одной (16,9 % против 9,7 %, p<0,05).

Выяснение истинной частоты повреждений плаценты и их роли в развитии осложнений беременности и плода возможно, на наш взгляд, только путем применения унифицированной методики изучения плаценты, включающей анализ анастомозов, взятие образцов и трактовку выявленных изменений .

К сожалению, при монохориальной двойне по сравнению с дихориальной чаще развивается тромбоз сосудов. Наиболее часто тромбоз сосудов плода при монохориальной двойне встречался в наблюдениях задержки роста плода, а в случаях дихориальной двойни – при гипертензивных расстройствах у беременной. Одной из причин более частого выявления тромбов и инфарктов в плацентах при дихориальной двойне по сравнению с одноплодной беременностью считается бóльшая частота развития преэклампсии . По мнению M.P. Chan с соавт. , тромбоз сосудов плаценты развивается вследствие нарушений плацентации, а не является причиной развития преэклампсии.

Действительно, с одной стороны, одним из звеньев патогенеза преэклампсии считается нарушение секреции проангиогенных и противоангиогенных факторов клетками плаценты . С другой стороны, в сыворотке крови у беременных двойней по сравнению с беременными одним плодом выявлен более высокий уровень растворимых эндоглина и рецептора фактора роста эндотелия сосудов (sFlt-1) . Поэтому закономерно, что течение двуплодной беременности в 2–3 раза чаще осложняется развитием преэклампсии . По данным M.A. Weis с соавт. , частота развития преэклампсии также была значимо выше при двуплодной беременности (20,1 %, 437 из 2194 наблюдений) по сравнению с беременными одним плодом (7,9 %, 5072 из 65701 наблюдений).

Таким образом, согласно данным представленных работ, при двуплодной беременности по сравнению с одноплодной чаще развиваются акушерские и перинатальные осложнения. Наиболее высокий риск осложнений (дискордантный рост плодов, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода) характерен для монохориальной двойни по сравнению с дихориальной. Важным или даже ведущим звеном патогенеза и танатогенеза является патология плаценты, включающая в себя вид хориальности, развитие сосудистых анастомозов, повреждение ворсинкового дерева. Непременным этапом выяснения причин развития осложнений и гибели плода является комплексный морфологический анализ структур плаценты.

Библиографическая ссылка

Туманова У.Н., Ляпин В.М., Щеголев А.И. ПАТОЛОГИЯ ПЛАЦЕНТЫ ПРИ ДВОЙНЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26807 (дата обращения: 29.10.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI