Доктор Моррис

Что такое спастика?

Хирургическое вмешательство при лечении спастики

Вместе с применением физиотерапии дает успешные результаты

Хирургическое вмешательство при лечении спастики

Спастика – широкораспространенное заболевание. Предполагается, что количество спастических детей в нашей стране составляет около 500 тысяч. Лечение этой болезни очень тяжелое, но не является невозможным. Единственное условие – ранняя диагностика и присутствие высококвалифицированной группы докторов различного профиля, в которую входят специалист по новорожденных, физиотерапевт, педиатрический невролог и хирург головного мозга…

Телом человека руководит головной мозг. Все действия такие, как движение, мышление, речь управляются разными участками головного мозга. Левое полушарие отвечает за правую сторону тела, а правое полушарие – за левую сторону. Вещество, отделяющее два полушария, обеспечивает связь между полушариями. Именно спастика, которая в языке медицины известна как «церебральный паралич», развивается в результате полного разрушения областей головного мозга, которые обеспечивают использование мышц и контролируют их движения. Профессор, доктор Мемет Озек, глава отделения хирургии детского головного мозга клиники Аджыбадем, так описывает спастику, которую характеризует как социальную проблему: «Спастика – это рост массы или отвердевание, возникающее в мышцах в связи с повреждением, которое образуется в ткани головного или спинного мозга. В результате этого у больного уменьшается способность двигаться, возникают болевые спазмы. Усложняется качество жизни больного, его образование, уход, получение профессии. Основным показателем церебрального паралича является нарушение движений. Не смотря на распространение среди общества ошибочных точек зрения, умственной отсталости у каждого спастического ребенка не наблюдается. Только в некоторых случаях заболеванию сопутствуют затруднение в обучении, умственная отсталость, эклампсия, проблемы зрения и слуха.»

Дети, родившиеся раньше срока, подвержены большему риску

Существует очень много причин церебрального паралича. Но поскольку дети, которые родились раньше срока, подвержены большему риску, чем те, которые родились в срок, за ними нужно очень внимательно наблюдать. Профессор, доктор Мине Чалышкан, специалист отделения здоровья ребенка и детских заболеваний клиники Аджыбадем, подчеркивая, что степень сложности церебрального паралича зависит от уровня повреждения головного мозга, наводит причины заболевания: «Инфекции, перенесенные в утробе матери, употребление алкоголя и лекарственных препаратов во время беременности, недостаток в питании во время беременности, раннее отторжение плаценты, ранние роды, бремя родов, закончившиеся выкидышем, недостаточное поступление кислорода в мозг младенца при родах, несоответствие крови между матерью и ребенком, беременность несколькими плодами одновременно, сложная желтуха у ребенка, менингит, кровоизлияние в мозг, удушие, травма головы и паралич». Профессор, доктор Мемет Озек, обращая внимание на то, что церебральный паралич встречается намного чаще из-за проблем, возникающих во время родов, подчеркивает необходимость улучшения условий для родов в нашей стране с целью возможного сравнительного предотвращения этого заболевания.

Как устанавливается диагноз?

Диагноз устанавливается на основе истории болезни ребенка, данных осмотра и при помощи соответствующих лабораторных методов. Проводятся специальные анализы образцов крови и мочи на наличие врожденных метаболических заболеваний. При этом используются 2 метода:

Электроэнцефалограмма: используется по отношению к детям, у которых наблюдаются приступы или имеется подозрение на наличие заболевания.

Компьютерная томография головного мозга: изучается структура головного мозга методами получения различных срезов.

Значение физиотерапии в процессе лечения

Лечение спастики требует подхода разных дисциплин. Наблюдение за ребенком с церебральным параличом проводится совместными усилиями многих докторов: детского доктора, детского невропатолога, физиотерапевта, специалиста по детскому развитию, психолога, логопеда. Основными принципами лечения является смягчение твердой мышечной массы больного, не допуская развитие деформации, связанного со спастикой, и увеличить качество жизни пациента. Именно на этом этапе возникает потребность в физическом лечении. Шансы получения успешного результата увеличиваются при хирургическом лечении детей, которым, особенно в 0-3-летнем возрасте было проведено правильную физическую терапию под присмотром специалиста. От того, насколько рано начнется процесс физического лечения, зависит то, настолько быстро ребенок выздоровеет. Хорошо, а как проводится физиотерапия?

На этот вопрос отвечает физиотерапевт клиники Аджыбадем в г.Козятагы Озджан Калкан: «Целью является проведение реабилитации, направленной на дефектную область организма ребенка, которая определяется в результате тщательного анализа. На сегодняшний день во многих центрах применяются разные методики. Это упражнения на растяжку, которые мы в своей клинике не хотим применять на протяжении долгого срока. Упражнения на растяжку причиняют боль ребенку. Поэтому мы в нашем центре не используем их в больших количествах. Вместо этого мы определяем местонахождение спастики в организме ребенка и прилагаем усилия к получению активных движений, смягчая затвердевшую область. Очень хорошо обеспечивают смягчение больных мест упражнения на мяче. Безусловно, при помощи физиотерапии уничтожить спастику невозможно. Но можно её уменьшить при помощи реабилитации. »

Физиотерапию можно применять с младенческого возраста. Тем более, что большинство больных – это 5-10 месячные младенцы. Физиотерапевт Калкан подчеркивает, что в случае применения физического лечения в этом возрасте, оно препятствует размещению в ребенке спастической позы, и продолжает: «Не смотря на препятствование размещению поз в функциях движения таких детей, спастика появляется снова. Когда ребенок пробует ходить, он ступает крест накрест. Поэтому существует необходимость в хирургическом вмешательстве. Но поскольку спастика уменьшилась, хирургическое лечение проводиться намного успешнее.» Обязанность физиотерапии при лечении спастических детей заключается не только в подготовке больного к операции. После операции на плечи физиотерапевта также ложится большая обязанность. Физиотерапевт, который до операции прилагал усилия к растворению спастики, после операции проводит совсем другое лечение, направленное на исчезновение спастики. Об этом рассказывает Озджан Калкан: «Ребенку применяют движения активного сопротивления. Он упражняется не только в центре, но и дома. Через 6 месяцев после операции мы получаем существенный прогресс. Но при этом на плечи родителей ребенка ложится такая же обязанность, как и на наши.»

Хирургия спастики

Речь идет о двух интерференциях, которые выходят на первый план: имплантация помпы с баклофеном и выборочная дорсальная ризотомия. В зависимости от состояния больного и уровня спастики, применяется одна из этих операций. В вопросе методов лечения профессор Озек рассказывает следующее:

*Имплантация помпы с интратекальным баклофеном

Срок полураспада 4-5 часов

Главная цель – непрерывное введение в спинной мозг необходимой дозы вещества под названием баклофен. Существует насосная система, которая специально для этого разработана. Применение такого лечения в нашей стране предпочитается в случаях обширной спастики или при наличии больных, качество жизни которых упало только в связи со спазмами и движениями мышц, что связано с основной причиной болезни.

*Выборочная дорсальная ризотомия

Здесь главной целью является обеспечение урезания в необходимых пропорциях задних корней, которые выходят из спинного мозга и смягчения мышц. Во время операции корни, которые выходят из спинного мозга, стимулируются электричеством и волокна, мышцы которых образуют ненормальное сокращение, остаются вне фазы. В связи с трудностью осуществления этой техники и тем, что она имеет тонкие особенности, такая операция должна проводиться специализированной командой докторов. Если даже операция в быстрой форме проводит опытная команда специалистов, она длиться 5-6 часов. Волокна нервов стимулируются минимум по три раза с двух сторон. На видео снимается реакция на каждую стимуляцию. Оставив вне фазы волокна, которые передают нездоровый сигнал, их мышцы, которые ненормально сокращались, когда ребенок касался какого-либо места, смягчаются.

Советы родителям

–Увеличьте свои знания о церебральном параличе
–Много времени уделяйте ребенку, играйте с ним так, будто он здоров, старайтесь хорошо проводить вместе время, не абстрагируйте ребенка и себя от общества
–Получайте помощь от окружающих, старайтесь встречаться с семьями, в которых существует такая же проблема
–Наблюдайте за новыми прогрессами. Не забывайте, что из газет, журналов, ТВ или от ваших окружающих вы можете услышать о новых методиках лечения вашего ребенка
–Какими бы ни были условия, не теряйте надежды

Когда нужно быть тревогу?

Шансы на успешное лечение церебрального паралича увеличиваются в той степени, насколько рано будет установлено данное заболевание. Поэтому нужно внимательно осматривать особенно тех детей, которые находятся в зоне риска, и держать их под постоянным наблюдением. Симптомы, которые могут вызвать подозрение на наличие церебрального паралича, профессор, доктор Чалышкан располагает в таком порядке:

–Задержка в сидении, ползании и ходьбе малыша по сравнению со сверстниками
–Слишком твердые или слишком мягкие мышцы
–Минимальные двигательные способности по сравнению со сверстниками
–Наличие рефлексов, которых не должно быть
–Затруднения в установлении равновесия
–Постоянная ходьба на носочках пальцев
–Проблемы при сосании и глотании
–Косоглазие

Альпер Ясин Йылмаз сделал новое начинание

Телевизионная программа стала лучом надежды

Альпер – милый ребенок пяти лет. Еще до вчерашнего дня он мог жить только при поддержке мамы и папы, но операция и сеансы физиотерапии, которые он перенес на протяжении последнего года, означают для него и его семьи начало нового периода в жизни.
Альпер Ясин — настоящий болельщик Трабзонспора. Но для того, чтобы бегать и забивать голы так, как «Гёкдениз», кумир Альпера, мальчику предстоит еще пройти длительный этап лечения. Улучшения, которые произошли в его развитии последний год, вселяют надежду для него и его семьи. Сейчас Альпер с нетерпением ждет тех дней, когда он будет забивать гол и кричать «оле-оле-оле». Еще только вчера он не мог даже мечтать об этом. Альпер и его семья пережила действительно очень трудные дни. Несчастья мальчика начались с самого его рождения. На 8 месяце беременности его мамы Гюлер Йылмаз внезапное повышение давления послужило началом всех неприятностей. Семья в то время жила в одном из районов города Бурса. Несмотря на то, что роженицу сразу же забрали в медицинский центр, её нужно было вести в специализированную клинику для проведения соответствующего вмешательства, что послужило причиной еще большой задержки роженицы в пути. В этот период Альпер глотнул своих экскрементов, что послужило причиной новых осложнений. В конце концов, через определенное время Альпер появился на свет. Но первые 3 недели жизни провел под кувезом. Основная борьба семьи Йылмаз начинается именно с того дня. Гюлер Йылмаз так рассказывает пережитое: «Несмотря на то, что в течении 8 месяцев после рождения состояние Альпера постоянно находилось под наблюдением доктора, оно все равно было неопределенным. В течении 8 месяцев мы не могли узнать, что Альпер болен спастическим параличом. Это заставило нас потерять драгоценное время. Один день состояние мальчика было определено в результате того, что случайно наш родственник заметил, что мой сын не может свободно шевелить правой рукой. Другой доктор установил диагноз спастика.» Поставленный в те дни диагноз послужил началом борьбы с надеждой на то, что Альпер поправится после курса физиотерапии. На протяжении длительного периода семейство Йылмаз, не обращая внимание на очень длинный путь, 3 дня в неделю ездило в центр физиотерапии. Отец Алааттин Йылмаз: «Для нас не важно было, что мы проделывали такой длинный путь. Самое главное было выздоровление нашего мальчика. Но, не смотря на десятки попыток, в состоянии здоровья Альпера улучшения не наблюдалось. Это было причиной того, что мы упали духом. Более того, мы теряли время.»

Надежда, которая пришла с телевизионной программой

Мама мальчика говорит, что они очень переживали, поскольку знали, что нельзя опаздывать при лечении спастических детей. Отсутствие улучшения в состоянии Альпера, не смотря на то, что семья сделала все, что могла, сильно повлияло на их надежду в тот период. А когда Альпер в 3 года еще перенес и эклампсию, это вовсе свело их надежду на нет. «Считая, что мой сын уже не сможет нормально ходить, я и моя сестра увидели в одной телепрограмме профессора, доктора Мемет Озека. И с того дня наша жизнь изменилась. Тогда как до осмотра мальчика Мемет беем у нас уже не осталось никакой надежды, его слова заставили нас трепетать. »

Профессор, доктор Озерк сказал, что сможет сделать Альперу операцию ризотомии, после чего начинается физиотерапевтическое лечение в семье Йылмаз. Альперу, который до того дня не мог сам сидеть без поддержки близких, Озджан Калкан начинает проводить интенсивную физиотерапию. Гюлер Йылмаз: «Я считаю, что слишком опоздал. Но с огромной поддержкой Озджан бея я начал замечать, что, может впервые, в состоянии Альпера начали происходить изменения. Это был для нас очень волнующий момент. »

Дни проведения операции

Как только начал наблюдаться определенный прогресс после применения физиотерапии, наступило время проведения операции. На этот раз удача улыбнулась Альперу. Родителей, которые много раз тратили на своих сыновей все, что у них было, на этот раз в вопросе расходов поддержал Фонд проекта срочной необходимости. При его содействии и поддержке 4 месяца назад Альперу сделали операцию ризотомии. Сейчас, после операции, его ждет еще более трудные период. Но он верит всем сердцем, что сможет ходить благодаря Озджан аби.

Говорит профессор, доктор Мемет Озек

Основными симптомами церебрального паралича являются нарушения движения. Не смотря на распространение среди общества ошибочного убеждения, умственной отсталости у каждого спастического ребенка не наблюдается. Только в некоторых случаях заболеванию сопутствуют затруднение в обучении, умственная отсталость, эклампсия, проблемы зрения и слуха.

Короткая биография

Профессор, доктор Мемет Озек, который в 1981 закончил медицинский факультет в Стамбульском университете, специальность хирурга головного мозга получил на отделении нейрохирургических наук медицинского факультета университета в г.Хаджеттепе.

Педиатрическо -нейрохирургическое образование получил в 1990-1991 г.г. на отделении педиатрической хирургии головного мозга медицинского факультета Нью-Йоркского университета. На данный момент он возглавляет отделение педиатрической хирургии головного мозга Мармарийского университета и отделение детской хирургии головного мозга группы клиник Аджыбадем.

Профессор, доктор Мине Чалышкан

Основными причинами церебрального паралича являются: инфекции, перенесенные в утробе матери, употребление алкоголя и лекарственных препаратов во время беременности, недостаток в питании во время беременности, раннее отторжение плаценты, ранние роды, бремя родов, закончившиеся выкидышем, недостаточное поступление кислорода в мозг младенца при родах, несоответствие крови между матерью и ребенком, беременность несколькими плодами одновременно, сложная желтуха у ребенка, менингит, кровоизлияние в мозг, удушие, травма головы и паралич

Короткая биография

Выпускник медицинского факультета Стамбульского университета. Отделение здоровья ребенка и детских заболеваний медицинского факультета Стамбульского университета. Специалист отделения детской нейрохирургии, специалист отделения здоровья ребенка и детских заболеваний клиники Аджыбадем

Физиотерапевт Озджан Калкан

По результатам тщательного анализа проводится реабилитация определенной дефектной области организма ребенка. На сегодняшний день во многих центрах применяются разные методики. Это упражнения на растяжку, которые мы в своей клинике не хотим применять на протяжении долгого срока. Вместо упражнения на растяжку мы определяем местонахождение спастики в организме ребенка и прилагаем усилия к получению активных движений, смягчая затвердевшую область.

Выпускник 1991 года – отделения физического лечения и реабилитации медицинского факультета Чапа. С 2000 года – глава отделения реабилитации детей с церебральным параличом Института неврологических наук Мармарийского университета. Работает в клинике Аджыбадем города Козятагы.

Лечение спастических детей

Шансы на успешное лечение зависят от того, насколько рано обнаружится болезнь…

Ответы на ваши вопросы о лечении спастических детей

«Спастика», которая является одним из симптомов болезни, известной в медицинском языке как «церебральный паралич», развивается в результате повреждения областей головного мозга, которые обеспечивают работу мышц и контролируют движения. Диагностику и лечение такой болезни следует обязательно проводить на её ранних стадиях. Этот вопрос, который затронул в нашей стране около 500 тысяч семей, был рассмотрен в рамках 6-го форума «Дни медицины Аджыбадем-Гарвард», который был организован докторами Здравоохранительной группы Аджыбадем и докторами из Гарварда. Профессор, доктор Патрик Дж.Бреннан, специалист отделения физиотерапии и реабилитации медицинского факультета Гарвардского университета и профессор, доктор Мемет Озек, глава отделения педиатрической нейрохирургии клиник Аджыбадем, коротко рассказали о последних достижениях в области данного заболевания и ответили на вопросы, задаваемые пациентами.

Причины спастики

Церебральный паралич возникает вследствие многих причин, таких как:

–Преждевременные роды
–Инфекции, перенесенные в утробе матери
–Принятие лекарственных препаратов и алкоголя в период беременности
–Недостаточное поступление кислорода в головной мозг плода во время беременности
–Несоответствие крови между матерью и ребенком
–Серьезная желтуха у ребенка
–Менингит
–Кровоизлияние в мозг
лечится настолько успешно, насколько рано был установлен диагноз болезни. Именно поэтому нужно внимательно осматривать и постоянно наблюдать особенно за теми детьми, которые попадают в группу риска. При этом, на родителей ребенка ложится такая же большая ответственность, как и на докторов.

Спастика в свете вопросов и ответов, прозвучавших на форуме

Мой ребенок болен спастическим параличом. Он ходит, но один доктор сказал, что после операции ребенок ходить не сможет, а другой доктор говорит, что сможет. Что вы можете посоветовать? – К сожалению, в нашей стране между докторами встречается такое расхождения в подходах лечения. Для предотвращения этого мы проводит советы и консорциумы. В таких случаях ребенка нужно показывать нескольким докторам. Такие консорциумы проводятся в клинике Аджыбадем в г.Козятагы и в Институте неврологических наук Мармарийского университета. В клинике Аджыбадем доктора могут дать бесплатный анализ состояния больного.

У меня 3-х летняя дочь. Она не может сидеть и не может держать головку. Что это может быть? – Описанное вами состояние называется гипотония. Вам нужно пройти курс интенсивного лечения физиотерапией на базе опытного центра. Очень важно развивать движения при помощи физических упражнений. К тому же, следует узнать причины заболевания. На сегодняшний день мы можем смягчить жесткий мышечный сгусток при помощи операции, но укрепление мягких мышц можно осуществить только физиотерапией.

У меня дочь 1971 года рождения. Были тяжкие роды, а в 1,5 месячном возрасте она перенесла эклампсию. Все было нормально, но в средней школе учитель попросил отвести девочку к доктору в связи с нарушением ходьбы. Врачи сказали, что у неё в головном мозге не развиваются механизмы движения. Сказали, что нужно заставлять её двигаться и что это не лечится. Что мы можем сделать? – Очень малоподвижны костные соединения. Рассасывания в костных соединениях и мышцах нету, но все равно пациентка ходить не может.
Это необыкновенный, удивительный случай. Необходимо пройти интенсивную программу укрепления мышц под наблюдением физиотерапевта. Обязательно необходимо назначение курса упражнений по укреплению ног. Принимая во внимание качество жизни, можно снова составить план лечения.

У меня сын, 1999 года рождения (октябрь месяц). Ему сделали операцию ризотомии, но потом в его левой ноге возникла растяжка. Как мы поймем, являются ли его движения следствием эклампсии или нет?– Нужно обратить внимание на то, устойчивы ли глаза, держится ли он в неподвижном состоянии, если задержать его движения, наблюдается ли скольжение рта. У вашего ребенка, который болел сильными спазмами в молочном детском возрасте, могут возникать различные эклампсии. При помощи видео электроэнцефалограммы можно установить точный диагноз. Если решат, что у него могут быть приступы, необходимо применение лечения.

У меня сын 15-ти лет. Она находится под наблюдением докторов в связи с синдромом LGS. С 7-8 лет приступов не наблюдалось. Начали уменьшать дозу применяемых лекарств, но в течение последнего месяца наблюдается нарушение в поведении, раздражительность и вспыльчивость со смехом и ударами головой. Есть дефекты слуха, речи и, частично, ума. Не держит левую сторону. Что нам делать? – У таких детей могут наблюдаться нарушения поведения. Для того, чтобы снова увеличить дозу лекарств, нужно посмотреть результаты тестов печени. Слишком интенсивные эмоции детей можно уменьшить при помощи других лекарств. Также вы можете получить консультацию у психиатров.

Что мы можем сделать с агрессивностью и вспыльчивостью нашего ребенка? Лекарства, используемые для уменьшения приступов детей на длительный период, могут быть причиной вспыльчивости. За лекарствами, которые длительное время применяются, нужно непосредственное наблюдение.

У меня близнецы 1999 года рождения, май месяц. У одного из них церебральный паралич. Ночами он очень беспокойный. Говорят, что это неврологическое. Это нормально? –Проблема рефлюкса все время остается вне внимания. С этой точки зрения вы можете получить помощь у гастроэнтеролога. Вы должны решить проблему со сном.

Устраняет ли операция ризотомии проблему речи?– Мы наблюдаем различные позитивные влияния ризотомии, которые увеличиваются с каждым днем. Размягчаются мышцы рук и ног. У некоторых детей, которые страдают анурезом, наблюдается его развитие. Дети с дефектом речи могут начать лучше говорить. Мы проводим хирургическое вмешательство по необходимости. Перед ризотомией необходимо пройти курс интенсивной физиотерапии. После достижения наилучшего возможного результата можно осуществлять хирургическую интерференцию. Ботокс, хирургическое вмешательство, физиотерапия или ортопедическое вмешательство направлены на увеличение качества и продление срока жизни.

У нас 20-ти летний ребенок с церебральным параличом. Мы видим, что термин спастический используется неправильно. У него текут слюни, есть нарушение только в пальцах рук. Если мы приведем к вам нашего ребенка, что можно сделать? – Можно провести разносторонний анализ. 3 июня мы будем в Коньи, в Карамане. А в сентябре мы будем в Мерсине. Это все бесплатно. Проблемой для вас является то, что ребенку 20 лет, его поведение и слюновыделение. Это состояние, которое требует длительного наблюдения. Мы советуем вам привести его сюда.

У меня 21 месячный сын. Он лечился классической техникой Бобата и Войта. В головном мозге также обнаружили нарушения в расщелине позвоночника (spina bifida). Будет ли препятствовать операция физическому лечению? Он достаточно чувствителен к звуку. Что вы посоветуете? – Мы применяем различные техники терапии по отношению к больному, чтобы выбрать ту, которая ему подходит. Физиотерапия также развивается. Сразу за проблемой сна идет проблема нарушения поведения. При сильных приступах осуществляется работа со сном. Бессонница уменьшает синхронность приступов. По поводу рефлексологии я ничего не слышал. Требование других докторов сделать компьютеро-резонансную томографию ломберной области нормально. Согласно этому будет приниматься решение по поводу операции. У него два недуга. Операция для решения синдрома натянутого спинного мозга не будет являться решением запора, который зависит от спастики. Что касается звука, то это также зависит от спастической проблемы. Они по-другому воспринимают звук, не так, как мы, поэтому наблюдается другая реакция.

Насколько является эффективным физиотерапевтическое лечение для 20-ти летнего пациента?Требуется подтверждение привычек, которые были приобретены до этого момента. Поэтому тяжело описать влияние физиотерапевтического лечения на больного. Оно может меняться в зависимости от больного, его возраста и сжатия мышц.

Спастичность

Спастичность определяется как двигательное расстройство, характеризующееся скорость-зависимым повышением миотатических рефлексов с сухожильной гиперрефлексией, возникающее вследствие гипервозбудимости миотатического рефлекса (рефлекса на растяжение) как одного из компонентов синдрома верхнего мотонейрона. Сущность этого расстройства – потеря ингибиторного контроля над сегментарными двигательными механизмами со стороны центральных нейронов, дезингибирование и растормаживание спинальных рефлексов. В результате развивается резистентность пассивным движениям, к которой нередко присоединяются боль, спазмы и функциональная несостоятельность, формируя динамичный поликомпонентный синдром спастичности.

Спастические синдромы разделяют на тонические и фазические, в зависимости от типа преимущественно вовлеченных в их формирование мышечных волокон. Тонические спастические симптомокомплексы являются, как правило, одним из компонентов центрального (пирамидного) пареза или паралича при различных поражениях головного или спинного мозга. Наиболее частыми причинами спастичности служат инсульты, черепно-мозговые и спинальные травмы, демиелинизирующие заболевания, опухоли головного и спинного мозга, а также ряд воспалительных и нейродегенеративных заболеваний, протекающих с поражением верхнего мотонейрона.

Для характеристики спастического синдрома в клинической практике используют различные шкалы, среди которых – оценка мышечного тонуса по шкале Ashworth, визуальная аналоговая шкала боли, шкала частоты спазмов Penn, шкалы оценки степени инвалидизации Gross Motor Function Measure, EDSS, шкалы оценки мышечной силы Medical Research Council, Motor Assessment, шкала оценки повседневной активности Barthel и другие. Инструментальные методы оценки спастичности представлены в основном гониометрией и электромиографическим исследованием активности мышц во время пассивных движений.

Диапазон клинических проявлений спастичности весьма широк – от фокальных болезненных мышечных спазмов до распространенных изменений, сопровождающих геми- и парапарезы. Спастический парез – основное клиническое проявление синдрома верхнего мотонейрона, а также главная причина инвалидизации неврологических больных, лимитирующая их физическую активность и функциональные возможности. Среди клинических признаков поражения верхнего мотонейрона принято выделять позитивные и негативные симптомы. Негативные симптомы – слабость мышц, утрата ловкости и утомляемость, служащие основной характеристикой пареза. Прогноз возможностей реабилитации негативных симптомов, как правило, неблагоприятный. Позитивные феномены синдрома верхнего мотонейрона также могут служить причиной инвалидизации, но они в определенной мере реагируют на лечение. К этим признакам относятся: спастичность, оживление сухожильных рефлексов, клонусы, патологические пирамидные рефлексы, спазмы, дистония, патологические синкинезии и др.

В спастичных мышцах и других тканях, особенно при долговременной спастичности, могут происходить вторичные изменения (фиброз, атрофия, контрактура), которые, в свою очередь, осложняют клиническую картину пареза. Нарастающая деформация конечностей приводит к уменьшению функции, в связи с чем появляются проблемы с гигиеной, перемещением и другими видами активности, повышается риск развития осложнений.

У пациентов с гемиплегией в основном поражаются мышцы-сгибатели верхних конечностей и мышцы-разгибатели нижних конечностей, в то время как у пациентов с параплегией поражаются мышцы-сгибатели нижних конечностей. Спастичность у пациентов с гемиплегией затрагивает мышцы, которые противопоставляются силе гравитации, клинические особенности более разнообразны, и спастичность нередко сочетается с дистонией. При параплегии спастичность распределена более равномерно, а при гемиплегии она более фокальная. Такие симптомы, как спазмы, боль, выраженная спастичность, встречаются чаще и являются более тяжелыми у пациентов со спинальной патологией. Спастическая параплегия более чувствительна к интратекальному введению баклофена. Данные различия могут влиять на выбор метода коррекции и цели лечения. Клинические паттерны при спастичности руки наиболее часто представлены приведением плеча и его ротацией кнутри, согнутым запястьем, пронацией предплечья, сжатой в кулак кистью, согнутым локтем, положением большого пальца внутри кисти. Частые клинические паттерны при спастичности ноги – эквиноварусная деформация стопы, согнутое колено, приведенные бедра, гиперактивный палец.

Предполагают, что спастичность при центральном поражении возникает в результате нарушения взаимодействия спинальных и супраспинальных нейротрансмиттерных систем с последующими компенсаторными изменениями структур, регулирующих непроизвольные и произвольные движения. Основные патофизиологические механизмы спастичности включают: гипервозбудимость спинальных интернейронов; повышенную возбудимость рецепторов; аксональный спрутинг с формированием новых нервно-мышечных соединений. Особую роль в возникновении спастичности играет также система γ-петли и α-γ-сопряжения. Описаны α- и γ-эфферентная иннервация мышечных веретен, и два типа α-мотонейронов – фазические и тонические. Мышечное веретено – сложный рецепторный «орган» мышцы –иннервируется γ-мотонейроном передних рогов спинного мозга, возбуждение которого вызывает сокращение интрафузальных волокон, стимуляцию рецепторов и усиление тонического напряжения мышцы. При этом активность γ-мотонейронов контролируется нисходящими экстрапирамидно-спинальными путями, которые, в свою очередь, находятся под контролем мозжечка. В механизмах формирования спастичности участвует и гиперактивность собственно α-мотонейронов. Исследования последних лет показали также важную роль экстрапирамидной системы в формировании «пирамидной» спастичности. Так, изолированное поражение пирамидных путей приводит лишь к снижению мышечного тонуса и нарушению тонких движений в дистальных отделах конечностей, формирование же спастичности связано с повреждением нисходящих экстрапирамидно-спинальных путей – ретикулоспинального, вестибулоспинального и руброспинального. Тормозные системы, регулирующие мышечный тонус, состоят из сухожильных рецепторов Гольджи и вставочных клеток Реншоу, которые активизируются при возбуждении α-мотонейронов и вызывают их реципрокное торможение. В норме взаимодействие этих систем приводит к снижению активности α-мотонейронов и снижению тонуса мышц, в то время как их ингибирование вызывает развитие спастичности.

Изучение нейрохимических механизмов патогенеза спастичности, участвующих в осуществлении и регуляции движений, выявило нарушения метаболизма ряда медиаторов, в том числе возбуждающих и тормозных аминокислот, а также биогенных аминов. К основным двигательным нейротрансмиттерам ЦНС, принимающим участие в реализации спастичности, относятся ГАМК, глутамат, аспартат, серотонин, норадреналин, субстанция P, дофамин, ацетилхолин, из которых основная роль отводится аспартату и большей части глутамата. Основным ингибиторным медиатором ЦНС служит ГАМК. Тормозящий ГАМК-эргический эффект на спинальные двигательные центры осуществляется с помощью экстрапирамидных трактов. Основным тормозным медиатором на спинальном уровне является глицин, обладающий свойством сегментарного реципрокного торможения и модулирующего действия на трансмиссию, оказываемую возбуждающими аминокислотами. В развитии центральной спастичности значимая роль отводится также нисходящим моноаминергическим системам. Таким образом, нейрохимические и патофизиологические механизмы формирования спастичности представлены пресинаптическим растормаживанием ГАМК-эргических 1А-терминалей, уменьшением глицинергического реципрокного торможения, гипервозбудимостью a-мотонейронов, гиповозбудимостью 1В-интернейронов, дезорганизацией постсинаптического глицинергического ингибирования.

Терапия спастического синдрома – длительный процесс, поэтому ее цели и задачи могут меняться в зависимости от получаемого результата. Лечение и реабилитацию больных со спастичностью следует не только индивидуализировать и тщательно планировать, но и подвергать регулярному контролю. Важная характеристика терапии спастичности – комплексность, которую осуществляют как медицинские, так и социальные работники, а также родственники пациента при активном участии самого больного. Прежде чем составлять план лечения спастического синдрома, следует решить, нужно ли лечить имеющиеся нарушения и будет ли снижение спастичности функционально выгодным для больного. Приняв решение о проведении терапии, необходимо определить ее цели и обсудить их с больным и его родственниками.

К наиболее общим целям терапии спастического синдрома относят улучшение функции и возможности передвижения, уменьшение тяжести симптомов, профилактику развития контрактур и других осложнений, улучшение условий реабилитации, облегчение и уменьшение необходимости ухода за тяжелыми больными, уменьшение нагрузки на органы здравоохранения, устранение косметического дефекта, улучшение качества жизни пациента и членов его семьи.

Лечение спастичности включает в себя лекарственную терапию, физиотерапевтические процедуры, локальные методы коррекции, ортезы, ортопедические и нейрохирургические операции. Для лечения спастических синдромов широко применяются миорелаксанты системного действия, как в качестве монотерапии, так и в составе общей реабилитационной программы. Наиболее часто используются следующие препараты: баклофен (агонист ГАМК-В-рецепторов спинального уровня), тизанидин (агонист α2-адренорецепторов), бензодиазепины (агонисты ГАМК-А-рецепторов цереброспинального уровня), толперизон (антагонист центральных Н-холинорецепторов, торможение моно- и полисинаптических спинальных рефлексов) и др. Следует отметить, что практически все миорелаксанты центрального действия обладают системными побочными эффектами, часто вызывая общую слабость, сонливость, снижение артериального давления, нарушения координации. Кроме того, спастичность нередко является локальной проблемой, когда системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен. В подобных случаях показаны локальные методы лечения, к которым относятся хирургические операции (мио- и тендотомия, передняя и задняя ризотомия, невротомия), нейролизис (введение фенола и алкоголя), хемоденервация мышц (инъекции ботулинических токсинов типа А и В). При генерализованной спастичности показано интратекальное введение баклофена или нейрохирургическое лечение (в том числе спинальная электростимуляция).

№ 2 — 2009 г.
14.00.00 медицинские науки

616.831-009.11-053.2-085

А.Г. Плотникова1,3, Г.А. Попова2, Т.Д. Добринская3

1ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Новосибирск)
2Управление здравоохранения мэрии г. Новосибирска
3МУЗ ДГКБ № 3

Спастический парез является одной из ведущих причин, ограничивающих трудоспособность и повседневную активность пациентов с детским церебральным параличом. В данном обзоре приведены современные представления о патогенезе спастичности, об использовании ботулотоксина типа А в детской практике.

Ключевые слова: церебральная спастичность, детский церебральный паралич, ботулотоксин типа А

В структуре детской инвалидности одно из ведущих мест занимают дети с поражениями центральной нервной системы. Спастический парез – главная причина инвалидизации, поскольку развивается при большинстве заболеваний и повреждений ЦНС. Наиболее часто у детей спастический парез встречается при детском церебральном параличе (ДЦП), распространенность которого варьирует от 1,9 до 2,3 случаев на 1000 детей . Детский церебральный паралич характеризуется наиболее тяжелыми моторными дисфункциями, нарушением мышечного тонуса, повышением глубоких рефлексов . ДЦП — это полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие поражения головного мозга в пренатальном, интранатальном и раннем постнатальном периодах, когда основные центры и пути головного мозга находятся на самых ранних этапах своего развития .

Клиническая картина детских церебральных параличей очень вариабельна, что обусловлено различиями в распространенности и тяжести поражения нервной системы, особенностями созревания мозга в условиях патологии. Двигательные расстройства при ДЦП охватывают различные стороны моторики — пирамидную иннервацию, экстрапирамидную регуляцию позотонических автоматизмов, корковые механизмы формирования целенаправленных двигательных актов, т.е. симптоматика ДЦП обусловлена поражением многих уровней головного мозга .

Этиология: 10 — 20% — внутриутробная гипоксия у доношенных новорожденных (нарушение плацентарного кровообращения, сочетание с врожденными аномалиями головного мозга и цереброваскулярной патологией); 20 — 40% — асфиксия средняя и выраженная в пре- и постнатальном периоде с диффузным поражением коры и базальных ганглиев; 10 -18% -гипоксически- ишемическое поражение мозга в пери- и постнатальном периоде, нарушение кровообращения (ишемия, кровоизлияние, тромбоз), инфекционные поражений ЦНС; 15 -25%- при дыхательных нарушениях, при бронхопульмонарной дисплазии; 17-35% — при нарушении развития мозга (аномалии развития мозга (порэнцефалия, мальформации, пахигирия, гетеротопии и т.д.), билирубиновая энцефалопатия, электролитные нарушения; травматическое повреждение головного и спинного мозга .

Спастические формы (диплегическая, гемипаретическая) составляют до 80% от всех форм, и 60% детей имеют сохранный интеллект или легкую задержку психического развития. Основными в клинической картине ДЦП являются двигательные нарушения, развивающиеся вследствие дезорганизации двигательных актов, характеризующиеся стойкой фиксацией позотонических рефлексов, нарушением взаимосвязей между двигательными центрами, а также взаимодействия систем регуляции произвольных и непроизвольных движений.

С современных позиций спастичность развивается после супраспинального или спинального поражения двигательных систем при обязательном вовлечении в процесс кортикоспинального тракта . По определению J.V. Lance , мышечная спастичность (греч. spastikos — стягивающий) — это повышение тонуса мышц, характеризующееся неравномерностью их сопротивления в различные фазы пассивного движения. Спастичность также определяется как зависимое от скорости возрастание тонического рефлекса на растяжение. Спастичность при поражении головного мозга (церебральная спастичность) связывается с ослаблением тормозных влияний на альфа-мотонейроны в большей степени в антигравитационных мышцах, что вызывает появление постуральных антигравитационных феноменов: приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставах, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе .

Delwade P.J. отмечает, что синдром верхнего мотонейрона характеризуется парезом, утратой ловкости и спастичностью, вследствие растормаживания тонического рефлекса растяжения. Он определяет спастичность следующим образом: «Спастичность представляет собой двигательное нарушение, характеризующиеся зависящим от скорости возрастанием тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса), повышением сухожильных рефлексов, что является результатом гипервозбудимости рефлекса растяжения как одного из компонентов синдрома верхнего мотонейрона».

Спастичность значительно ограничивает процесс формирования локомоторных функций, часто препятствует реализации сохранных движений, приводит к образованию контрактур, которые в свою очередь вызывают постоянные изменения в положении суставов, что также ухудшает процесс восстановления моторики .

Актуальны исследования, посвященные изучению нейрохимических механизмов церебральной спастичности. Ключевую роль в нарушениях мшечного тонуса играют возбуждающие аминокислоты — глутамат и аспартат, воздействующие на рецепторы N-Memii-D-аспартата (NMDA) и другие типы рецепторов. В спинном мозге возбуждающие нейротрансмиттеры секретируются из пресинаптических терминалей первичных афферентных систем, интернейронов, кортикоспинального тракта. На активность спинальных интернейронов и мотонейронов влияют также глутамат- и аспартатергические системы проекционных нейронов ядер мозжечка, возможно, входящие в состав руброспинального и ретикулоспинального путей .

ЭМГ-обследование при церебральной спастичности выявляет увеличение возбудимости нижнего мотонейрона, что выражается в увеличении амплитуды (средней и максимальной) F-волны на стороне спастичности . Кроме того, отношения амплитуд F-ответа к амплитуде М-ответа, и отношение (Нmax/Мmax), характеризующие уровень возбудимости а-мотонейронов, также повышены на пораженной стороне. Однако следует отметить, что корреляция между показателями нейрофизиологических методов и клинической выраженностью спастичности слабая или умеренная .

Исследование мышц у детей с ДЦП обнаруживает общее увеличение экстрацеллюлярного матрикса, который выглядит дезорганизованным, неплотным, с увеличенным содержанием клеточных элементов . Степень дезорганизации экстрацеллюлярного матрикса коррелирует с выраженностью спастичности . Пропорционально дезорганизации экстрацеллюлярного матрикса обнаружено повышение содержания общего коллагена в мышце. Также было выявлено увеличение коллагена I типа в эндомизии, связанного с базальной мембраной мышечного волокна, которая в свою очередь становилась тоньше по мере нарастания спастичности . Повышение содержания коллагена не является следствием потери мышечной массы или атрофии, поскольку выявленные изменения обнаруживались и в случаях с гипертрофией мышечных волокон, а степень их изменений коррелировала лишь со степенью выраженности спастичности по шкале Эшуорта.

При наличии динамических контрактур или контрактур со слабой степенью фиксации хирургическое лечение противопоказано. В этих случаях традиционно применяют миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин). В последнее десятилетие все чаще встречаются публикации о высокой эффективности локального пролонгированного миорелаксанта, ботулотоксина типа А, как самостоятельного метода лечения спастичности у больных церебральным параличом .

Ботулинический токсин типа А представляет собой смесь различных протеинов, в состав которых входят нейротоксин (биологически активный компонент) и нетоксичные протеины. Нейротоксин состоит из двух полипептидных цепей – легкой, массой 50 кДальтон, и тяжелой, массой 100 кДальтон. Цепи соединены одной дисульфидной группой и одним атомом цинка. Эта особенность структуры молекулы нейротоксина обуславливает её конформационную лабильность и высокую чувствительность к воздействию механических, физических и химических факторов, приводящих к потере биологической активности. Механизм действия ботулинического токсина типа А заключается в трехстадийной пресинаптической блокаде выброса ацетилхолина из нервной терминали периферического холинергического синапса. Мишенью действия ботулинического нейротоксина являются транспортные белки, а именно синаптосомальный транспортный белок SNAP-25. При проведении локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А, молекулы комплекса достигают нервных терминалий аксонов и прикрепляются к ним. Это первая стадия действия препарата. Затем наступает вторая стадия, которая носит название интернализации (адаптации), когда нейротоксин внедряется в эндоплазму холинергической терминали и распадается на короткую и длинную цепи. Короткая цепь (цинк-зависимая протеаза) необратимо и специфично расщепляет синаптосомальный транспортный белок SNAP-25, предотвращая выход ацетилхолина в синаптическую щель, деполяризацию и мышечное сокращение (третья стадия). В конечном итоге возникает стойкая хемоденервация инъецированной мышцы .

При проведении локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А синтез ацетилхолина и его депонирование в холинергической терминали, а также выделение трофических факторов не нарушаются . Этим объясняется отсутствие развития атрофии мышц (в т.ч. на гистологическом уровне) даже после многократных повторных инъекций одну и ту же мышцу.

Возникшая в результате инъекции ботулотоксина функциональная хемоденервация мышц стимулирует синтез нейротрофических факторов и развитие коллатеральных аксональных терминалий, с образованием новых функционально активных нервно-мышечных синапсов. Этот процесс начинается уже в первые 2 дня после введения ботулинического токсина и носит название спрутинг. В процессе реиннервации, один из таких нервных отростков создает новый нервно-мышечный синапс, что знаменует окончание клинического эффекта препарата и прекращение срока непосредственного действия ботулотоксина . Мышечный тонус восстанавливается, как правило, спустя 3-6 месяцев после инъекции, но иногда длительность эффекта сохраняется до 1 года и более. Эксперименты в условиях in vitro и in vivo свидетельствуют о возможности увеличения биодоступности БТ-А в 2–3 раза с помощью добавления растворителя с альбумином, что предотвращает неспецифическое связывание токсина. Эффективность БТ-А повышается также при снижении концентрации и увеличении объема инъекции .

На фоне лечения ботулотоксином наблюдается достоверное снижение интернейронной гиперактивности, характерной для дистонии, хотя и не достигающей нормальных показателей после первой инъекции . Уменьшение возбудимости спинальных интернейронов может свидетельствовать о воздействии ботулотоксина А на нейрональные системы ЦНС через снижение афферентного потока к спинному мозгу. Такое опосредованное влияние ботулинического токсина типа А на стволовые и спинальные интернейроны может одним из наиболее вероятных объяснений дистантных эффектов, наблюдающихся в терапевтической практике . Клинические ремиссии в течение спастичности, нередко наблюдаемые после инъекции препарата, также, возможно, обусловлены тем, что вызываемая этим препаратом деафферентация рецепторов мышечных веретен способна привести к перестройке в нейродинамической мышечной гиперактивности. Это позволяет считать локальные внутримышечные инъекции ботулинического токсина типа А средством не только симптоматического, но и патогенетического лечения спастичности. Воздействие ботулинического токсина типа А на афферентные механизмы подтверждается также динамикой болевых проявлений: боль исчезает раньше, чем проявляется полное миорелаксирующее действие препарата .

Основными показаниями для использования метода локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А у детей с детским церебральным параличом являются:

  • наличие локальной или региональной спастичности;
  • отсутствие фиксированной контрактуры;
  • снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанное со спастичностью этой мышцы;
  • возраст ребенка – от 2-х до 6-ти лет;
  • высокий или средний реабилитационный потенциал у пациента.

К настоящему времени проведено более 20 клинических испытаний эффективности локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А при лечении спастичности у больных детским церебральным параличом . Эффективность этого метода была доказана во всех упомянутых выше клинических испытаниях (в том числе — в двойных слепых, плацебо-контролируемых рандомизированных мультицентровых исследованиях). В результате проведения этих клинических исследований были доказаны следующие положительные результаты применения локальных внутримышечных инъекций ботулотоксина:

  • снижение мышечного тонуса;
  • уменьшение боли;
  • увеличение объема движений в пораженной конечности;
  • расширение возможностей самообслуживания и облегчение ухода за больными; уменьшение выраженности патологических поз;
  • устранение косметического дефекта;
  • улучшение ортезирования;
  • удлинение и улучшение роста мышц, предотвращение укорочения конечностей;
  • предотвращение контрактур и уменьшение их выраженности;
  • отсроченность хирургических операций и уменьшение их объема, подготовка мышцы к хирургическому лечению;
  • изменение нейрональных паттернов движений и моторной программы.

Каких-либо серьезных побочных эффектов применения ботулинического токсина типа А ни в одном из данных контрольных исследований не отмечено .

Собственный опыт использования локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А у 40 детей с ДЦП убедительно доказал высокую эффективность и незначительное количество побочных эффектов.

Несомненны преимущества лечения двигательных расстройств при детском церебральном параличе методом локальных внутримышечных инъекций ботулинического токсина типа А:

  • эффект — быстрый, локальный, обратимый, продолжительный;
  • простота, безопасность, хорошая переносимость процедуры, возможность применения ее в амбулаторных условиях;
  • незначительность побочных эффектов и противопоказаний;
  • атравматичность;
  • фармакоэкономическая эффективность.

Имеются исследования относительно эффективности сочетанного применения нейротоксинотерапии в комплексе с другими, в частности физиотерапевтическими, кинезотерапевтическими, ортопедическими методами лечения .

Учитывая распространенность спастических форм ДЦП, при которых именно спастичность ограничивает развитие статолокомоторных навыков, сохранность интеллекта у большого числа детей, а соответственно наличие мотиваций к движению, необходима разработка эффективных программ коррекции спастического синдрома для возможности формирования двигательных функций, навыков самообслуживания и социальной адаптации детей.

Литература

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020

Спастика представляет собой нарушение нервно-мышечной деятельности, для которого характерен повышенный рефлекс тонического натяжения с избыточными конвульсиями связок (интенсивные клонические судороги), возникающие из-за возбуждения рефлекса растяжения.
Наиболее часто спастика возникает из за детского церебрального паралича (ДЦП).
Клиницисты обычно выделяют плегии, когда речь идет о полном параличе, и парезы, когда имеют в виду слабость определенной части туловища.
Причины спастики.
Первентрикулярная лейкомалация – повреждение белого мозгового вещества, наиболее часто характеризуемое некрозом (отмиранием) тканей или коагуляцией (сгустками или осадками) вблизи боковых пазух мозга, а также опухолями, инсультом, рассеянным склерозом – воспалительным заболеванием, которое характеризуется отслоением миэлинового волокна, покрывающего выступы клеток головного мозга.
Травматические повреждения спинного мозга, опухоли спинного мозга, эпидуральный абсцесс (нагноение между чешуйками твердой оболочки спинного мозга), spina bifida (врожденная патология спины, развившаяся во время беременности у плода), сирингомиэлия (общее название заболеваний, характеризующихся развитием цист (замкнутых полостей, в которых может содержаться жидкость или воздух), а также образование полостей в спинном мозге, и спинальная ишемия (венозный тромбоз).
Болезнь Баттена (нейродегенеративное заболевание, характеризуемое накоплением липофусцина м мозге и других тканях), болезнь Тай-Саха (когда в нервных клетках в избыточном количестве накапливаются ганглиозиды), синдром Ретта (болезнь, при которой не может нормально развиваться серое вещество мозга и которая бывает практически только у женщин), спастический тропический парапарез (патология спинного мозга, вызванная заражением лимфотропным вирусом), Спиноцеребеллярная атаксия (генетическое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушениями координации во всех подвижных частях тела, энцефалит Расмунсена (воспалительное неврологическое заболевание с приступами, нарушениями координации, энцефалитом), сиалидоз (также наследственное заболевание с патологическими накоплениями мукополисахаридов и муколипидов), синдром Пезизеуса – Мерцбахера (генетическое заболевание центральной нервной системы, поражающее двигательные функции, координацию и развитие интеллекта).

Механизм:
Спастику вызывает повышенная чувствительность рефлекса растяжения. В норме рефлекс активизируется, как только возникает резкое растяжение мышцы. Этот рефлекс заставляет мышцу сокращаться, противодействуя растягивающему усилию. Однако при нормальном передвижении зачастую требуется этот рефлекс как бы «выключить». Для этого мозг посылает подавляющий сигнал по кортикоспинальному тракту на клетки спинного мозга, подавляющие рефлекс. Если в кортикоспинальном тракте возникли повреждения (он преимущественно располагается в спинном мозгу и небольшой части головного мозга), либо повреждены генерирующие сигнал клетки головного мозга, возникает невозможность подавления рефлекса растяжения.
Со временем неконтролируемый рефлекс растяжения возрастает при одновременном снижении порога возбуждения, когда мышца сокращается при минимальном стимулировании, при наиболее тяжелых формах мышца сокращается даже в состоянии покоя и соответствующую часть тела становится невозможно пошевелить. Длительная спастика приводит к такому сокращению связок и мышц, что даже полное расслабление мышцы не допускает движения части тела.
Спастика после повреждения головного или спинного мозга не возникает сразу, она развивается постепенно в течение недель или даже месяцев, после чего стабилизируется.

Эпидемиология
Рассеянный склероз (РС) – встречается от 4.2 на 100 000, распространенность 0.9 на 1000. В Северной Америке частота 7.4 на 100 000 и распространенность 2.0 на 1000.
Ишемический и геморрагический инсульт (И)- во всех возрастных группах, ежегодные показатели частоты в США 183 на100 000. В возрастной группе от 25 до 74 лет при инсульте распространенность в 2% с более высокими показателями у старшей возрастной группе.
Детский церебральный паралич (ДЦП)- В 2008 году по данным Центральной комиссии болезней, распространенность 3.6 на 1000 детей или 1 случай на 278, что соответствует ситуации в Латвии.
Травматические повреждения позвоночника (ТПТ)– по данным Центральной комиссии болезней ( CDC ), ежегодно в США позвоночник травмируют около 11 000., и в настоящее время примерно 200 000 американцев живут с соответствующей «неспособностью», вызванной этой травмой.
Травматические повреждения головного мозга (ТПГ)– по данным Центральной комиссии болезней ( CDC ), в Америке примерно 5.3 миллиона жителей (около 2 % населения), которые нуждаются в помощи, большая часть – на всю оставшуюся жизнь, из за последствий травм головы.
У этой части населения спастика встречается с различной частотой. Как показывают исследования, она характерна для 37-78% людей с РС, 40% людей с ТПТ, 35% людей с И, более, чем 90% пациентов с ДЦП около 50% тех, у кого TПГ с преобладанием пациентов, у которых поврежден средний мозг и мост.

Методы лечения
Физиотерапия – в основном используется для растяжения мышц и сохранения подвижности суставов, уменьшая опасность их повреждения. Для очень малоподвижных мышц применяется с целью постепенного растяжения. Иногда показана хирургическая процедура для разреза мышцы или удлинения связки.
Лекарственная терапия – медикаменты, уменьшающие рефлекс натяжения. Отличаются по механизму воздействия; одни действуют на рецепторы головного мозга, другие – на спинной мозг. Baclofen – активизирует подавляющие рецепторы спинного мозга, Tizanidine — как релаксант мышц, целевые рецепторы находятся в головном мозге, Diazepam также действует как релаксант мышц, но его рецепторы находятся в спинном мозге. Некоторые клиницисты пользуются Dantrolene- , который ослабляет мышцы, препятствуя накоплению кальция. Поскольку реагирующая на допамин дистония может вызвать синдром, напоминающий спастическую дисплегию, детям с неясной этиологией спастики необходимо применять терапию L-dopa.
Токсин ботулина – эффективное средство, вызывающее кратковременное расслабление спастической мышцы. Возможно, токсин ослабляет сигнал, идущий от рецептора растяжения. Препарат наиболее эффективен в случаях, когда спастикой затронуто только несколько мышц. Инъекции следует повторять каждые 3 – 6 месяцев. Альтернативой ботулину является фенол или этанол, которым инервируют большие и сильные мышцы (кратковременно), лднако существует опасность вызвать боли в соответствующих нервах.

На изображении: токсин Ботулина как эффективное средство против спастики.
Интратекальный баклофен – часть детей чувствует улучшение от имплантируемого насоса, подводящего баклофен непосредственно в спинномозговую жидкость, позволяя достичь его концентрацию в нужном месте без существенных побочных эффектов. Насос хирургически имплантируется под кожу передней стенки живота и заполняется через замкнутый, стерильный порт. Трубочка от насоса расположена в месте, охватывающем спинной мозг. Однако при таком методе не исключено развитие менингита и передозировка, а длительная эффективность не доказана.

Хирургические методы лечения

  • Дорсальная ризотомия.Впервые для лечения спастики задним подходом проведена 1908 Фоерстером.. Побочные эффекты , ограничивающие чувствительную функцию и деятельность сфинктера, ограничили применение метода. Для снижения побочных эффектов в 60-е и 70-е годы пытались развить селективные операции для детей с ДЦП.
  • Задняя селективная ризотомия, также снижающая побочные эффекты Фоерстера, была предложена Гросом с коллегами, когда для каждого нерва сохраняли по одному из пучка от L1 до S1. Затем Ouaknin предложил микрохирургическую технику, когда рассекали от одной до двух третей в каждой группе корешков нервов со стороны спины — от L1 до S1.


Изображение: Окончание спинного мозга с задними корешками, селективно рассеченными под ЭМГ контролем (W.Peacock)

  • Секторная задняя ризотомия: с попыткой снизить побочный эффект на постуральный тонус амбулаторных больных, предполагавшая топографический отбор корешков, подлежащих рассечению. Грос с учениками перед операцией оценивали спастику, положительно воздействующую на постуральный тонус (мускулатура живота, m. quadriceps, m. gluteus medius ), и мешающую спастику ( флексоры и абдукторы бедра, подколенная связка, m. triceps surae ). Было проведено картирование вызванной мышечной активности с электростимуляцией каждой группы корешков от L1 до S2, а затем рассечение по предварительному плану.
  • Частичная задняя ризотомия: Fraioli и Guideti описали процедуру, когда рассекали дорсальную часть каждого отобранного корешка за несколько миллиметров до вхождения в постлатеральную борозду спинного мозга. Получен хороший результат без существенного сенсорного дефицита.
  • Функциональная задняя ризотомия. В поисках организованных соединений, вызвающих спастику, Фазано с коллегами предложили оригинальный метод, заключающийся в биполярной интраоперативной стимуляции задних корешков с анализом различных электромиографических ответов рефлексов. Ответы, характеризующие .постоянные тонические сокращения, по типу разряда или распространения на отдаленные группы мышц, считали спинальными соединениями, вызывающими спастику. Функциональную заднюю ризотомию, сначала предназначенную для лечения детей с ДЦП, распространили и на другие операции, модифицируя их.
  • Результаты дорсальной ризотомии. Во многих публикациях последних лет приводятся результаты для детей с ДЦП (независимо от техники проведения дорсальной ризотомии). Вкратце – примерно у 75% пациентов после года и позднее был отмечен почти нормальный мышечный тонус без спастики . ограничивающей сознательные движения конечностей. После неоднократной и серьезной физиотерапии и программы реабилитации большая часть детей гораздо стабильнее сидела и лучше ходила. Однако надо отметить, что уже существующее ортопедическое уродство этим методом не лечится.
  • Продольная миэлотомия: Метод предложил Бишоф, сделали более избирательными Пурпе и Латинен. Производилась переднее отделение между люмбосакральными увеличенными частями задних и передних отростков на протяжении от Th12 -S2, со стороны спинного мозга изнутри проводился разрез до эпиндемального канала. У Латинена в серии из 25 больных у 60% спастика прошла, у 36% сохранилась частично в одной или обеих ногах. В течение года у большинства больных мышечный тонус повысился, однако существенную спастику не вызывал. У 27% больных появились нарушения функции мочевого пузыря. Продольная миэлотомия показана только больным со спастической параплегией, когда у пациента уже отсутствуют навыки управления мышцами, нарушена функция мочеиспускания и половая функция.
  • Хирургия зоны вхождения задних корешков (DREZотомия). Селективная задняя ризотомия (микро DREZотомия), предложена в 1972 году.(Sindou et al. Acta Neurochir,1995) для лечения стойких болей, она показана также пациентам с фокальной гиперспастикой. Согласно методу, пересекают малые ноницептивные и большие митотактические волокна (соответственно, латеральные и центральные), сохраняя большие леминескальные волокна, расположенные медиально. Этим улучшается ингибиторная деятельность задних отростков. Микро DREZотомия больным с параплегией на уровне L2-S5 сегментов проводят в сочетании с ламинэктомией Th11-L2, а при гемиплегии верхней конечности проводят гемиламинэктомию C4-C7, сохраняя processus spinosus. Для того, чтобы выявить уровень спинного мозга, вызывающий спастику, проводят биполярную электростимуляцию передних и задних корешков с оценкой мышечного ответа. Двигательный пороговый ток при стимуляции передних корешков составляет одну треть от тока стимуляции задних. Затем открывают латеральную часть DREZ для проведения микрохирургическогог рассечения на глубину 2-3 мм под углом в 35-45 градусов вентролатерально по всей борозде на уровне выбранного сегмента. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг позволяет идентифицировать уровень вмешательства и сохранить тракт длинных волокон.


На изображении схема проведения Микро DREZотомии

DREZ-томия спиного мозга при састическом параличе ног: Надрез нерва на месте выхода из спиного мозга

Показания к микро DREZотомии
Для взрослых – при выраженной фокальной спастике у больных с параплегией, тетраплегией или гемиплегией. Показана в случае, когда спастика локализована в определенной группе мышц, инервирующих один или несколько нервов. Когда спастична вся конечность, микро DREZотомия является методом выбора.

Микро DREZотомия показана больным с параплегией, особенно лежачим по причине болезненных спазмов при флексии, и с гемиплегией с не уменьшающейся спастикой верхней конечности. Ее можно также проводить при нейрогенном мочевом пузыре с неингибируемым сокращением, из за которого моча течет мимо катетера.
Микро DREZотомия также может быть эффективной для уменьшения болей и снижения чрезмерной спастики.
Результаты: В серию больных Sindou и коллег включены 45 пациентов с односторонней микро DREZотомией по поводу спастики верхних конечностей, 121 больной с двусторонней люмбосокральной микроDREZотомией (L2-S1 или S5) из за прогрессирующей спастики ног и 12 больных с двусторонней люмбосокральной микроDREZотомией (S2-S3 или S4) по поводу гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря. Эффект можно начать оценивать только через 3 месяца. Результат, позволивший отказаться от использования противоспазменных препаратов, достигнут у 78% больных со спастикой верхней конечности и у 75% больных со спастикой нижних конечностей. У 88% больных со спастической параплегией спазм прошел или заметно ослабел. Сравнивая с больными с рассеянным склерозом (75% с хорошим результатом) лучше показатели были у тех больных, у которых спастику и спазм был вызван повреждением спинного мозга (80% улучшения). Тогда как у больных с повреждением головного мозга их было только 60%. При уменьшении спастики уменьшилось непроизвольное мочеиспускание и нарушения артикуляции (90% случаев). У больных с гемиплегией верхней конечности особенно увеличился объем движений в локте и плече (если оно не окостенело), и менее выражен в основании ладони и пальцах. В нижних конечностях улучшение объема движений в суставах сильно зависело от ретракции до операции. Когда результаты оказывались недостаточными, проводилась дополнительное ортопедически — хирургическое вмешательство. Все пятеро параплегических больных с неуменьшаемой гиперэкстензией излечились полностью. У 50% больных с проблемами верхних конечностей улучшилась мышечная активность в плече и руке, но только у половины из них восстановилась чувствительность ладони. Только у 10% больных со спастикой нижних конечностей после операции было заметно улучшение моторных функций (у большинства они до операции вообще отсутствовали). Зато в этой группе больных основным приобретением было лучшее самочувствие, возможность продолжать физиотерапию и уменьшение зависимости от посторонних. Объем мочевого пузыря увеличился у 85% из 38 пациентов с гиперактивным нейрогенным мочевым пузырем. В большинстве случаев боли стали менее мучительными. Микро DREZотомия всегда вызывает выраженное снижение чувствительности. Поскольку большая часть пациентов находились в тяжелом состоянии, 5 больных (4%) скончались, 4 – из за респираторных проблем, один – из за пролежней. У двоих больных с рассеянным склерозом было кратковременное обострение в послеоперационном периоде, у двух других появилась постоперативная клиника.
Длительное значительное избавление от чрезмерной спастики удается достичь у 80% больных. Таким образом, комбинируя Микро DREZотомию с дополнительной ортопедической хирургией , удается улучшить комфорт существования больного, уменьшить деформацию суставов и увеличить объем свободных движений ( Taira et al, Acta Neurochir, 2003). Различные нейроаблативные методы можно комбинировать. Независимо от этиологии спастики и ситуации, необходимость в ортопедической хирургии следует рассматривать только тогда, когда спастику уже уменьшена посредством физиотерапии и использования фармакологии, а лишь затем выбирать и-или нейрохирургическое вмешательство, если это возможно.

В результате перенесенных инсультов или травм у пациентов могут наблюдаться судороги и спазмы мышц. Например, травма позвоночника может привести к судорогам в ногах, руках, шейном отделе. Обычно спазмы проявляют себя ночью, но нередко затрудняют жизнь и в дневное время. Эти непроизвольные сокращения мышц и называются спастикой или спастическим синдромом.

Что такое спастика простыми словами?

В нормальном состоянии механизм сокращения и расслабления мышц доведен до автоматизма. Все процессы работают безупречно благодаря слаженной работе конечностей, спинного мозга и головного мозга. Но инсульт или травма приводят к гибели клеток, которые отвечают за передачу сигналов двигательным нейронам спинного и головного мозга. В итоге тормозящие импульсы не доходят до адресата – координация нарушается.

Другими словами, мышцы ног или рук потеряли связь с мозгом, но при этом они продолжают накапливать энергию. Но эта энергия обязательно должна быть израсходована – это и происходит в виде болезненных судорог. Поскольку прямых команд от мозга мышцы не воспринимают, спазмы могут произойти в любую минуту.

Спастика: хорошо или плохо?

Механизмы формирования спастического синдрома до сих пор недостаточно изучены из-за своей сложности и многогранности. Спастика проявляется не у всех. И в ее наличии, и в ее отсутствии есть свои плюсы и минусы.

Спастика удерживает мышцы в тонусе и способствует их хорошему кровоснабжению. Многие врачи очень положительно оценивают спастику – это означает, что ноги или руки все еще можно восстановить, и человек снова сможет ходить. Даже несмотря на болевые ощущения, многие пациенты с радостью воспринимают, что их ноги (или руки) «работают», хоть и самопроизвольно. По крайней мере, на первом этапе реабилитации роль спастики является однозначно положительной. Но в дальнейшем усиление спастического синдрома приводит к серьезным сложностям в восстановлении.

Как не запустить спастику?

Если в первые недели реабилитации предпринять необходимые меры против усиления спастики, то можно снизить возможные негативные последствия. По крайней мере, удастся добиться такого состояния, чтобы комфортно передвигаться и жить нормальной жизнью. Для этого нужно:

  • Сократить время в сидячем положении. Конечно, сидеть нужно обязательно, в том числе и для укрепления мышц спины. Вот только нельзя слишком много времени проводить в сидячем положении – это приводит к сокращению и стягиванию (а значит и к потере эластичности) паховых и брюшных мышц, сухожилий.
  • Лежать с валиком под грудью. Какое-то время пациент провел сидя, и теперь ему нужно лечь, подложив валик под грудную клетку. Подойдет и обычная подушка. Это нужно, чтобы растянуть мышцы после сокращения. Кроме того, полезно будет при этом положить небольшой груз на копчик (до 5-8 кг, подбирается индивидуально). Дополнительно можно подложить валик (или подушку) чуть выше колена.
  • Не лежать на боку с согнутыми ногами. По сути, тот же вред, что и у сидячего положения. Если для пациента эта поза удобна, то, конечно, нельзя от нее отказываться. Нужно ввести себе обязательное правило: каждый раз после этого нужно лежать на животе с подушкой или валиком под грудью.
  • Не накачивать мышцы вначале восстановления. На старте реабилитации хочется сделать как можно больше для ускорения восстановления. Но такой подход таит в себе серьезные риски. Из-за спастики мышцы и так забиты, а тренировка только усугубляет ситуацию. Путь тормозных импульсов к адресату становится еще более трудным из-за сильной забитости мышц.

Методы лечения

Полностью избавиться от спастического синдрома не удастся, но можно сделать так, чтобы судороги как можно меньше тревожили и не мешали в обычной жизни. Существует несколько направлений лечения:

  • Лечебная физкультура (ЛФК). По сути, единственный действительно эффективный метод борьбы со спастикой, который дает устойчивый результат. Нужно регулярно выполнять комплекс упражнений на растяжку мышц: разминать пальцы ног, делать круговые вращения стопами, выпрямлять и сгибать ноги в сидячем положении, делать наклоны туловища, поочередно поднимать ноги, сгибать ног в коленях в положении на животе. Для ЛФК можно и нужно использовать различный вспомогательный инвентарь: мячи, скамейки, штурвалы для рук, различные тренажеры и другие полезные приспособления.
  • Хирургические процедуры. Существует временное решение, которое могут предложить хирурги – подрезание сухожилий. На некоторое время спастический синдром действительно пропадает, но затем возвращается и становится еще более сильным. Не спешите соглашаться на эту операцию, пока не взвесите все за и против.
  • Таблетки или уколы. Медицинские препараты способны утихомирить болезненные судороги. Но длительность действия лекарств обычно не превышает 2-3 часов, а после продолжительного приема препараты и вовсе станут неэффективны. К тому же из-за лекарств спастические проявления могут стать более сильными и интенсивными.

ЛФК и лежание на животе с подушкой под грудь – это самые простые и одновременно самые эффективные средства против усиления спастики. У такого лечения нет побочных эффектов и рисков. К тому же если человек с инвалидностью сам покупает технические средства реабилитации, то можно получить от государства компенсацию их стоимости через социальные службы. Подробную информацию вы можете уточнить у наших консультантов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *