БЦЖ это вакцина
Для того чтобы понять важность вакцинации от туберкулёза БЦЖ вакциной необходимо иметь представление о самом заболевании туберкулёзом.
Туберкулёз является широко распространенным инфекционным заболеванием человека и животных, вызываемым микобактериями туберкулёзного комплекса.
Возбудитель этого заболевания – микобактерия (палочка Коха) вызывает развитие характерного воспалительного процесса в пораженных органах, в которых образуются своеобразные «бугорки». Старые названия этой болезни бугорчатка и чахотка. Возбудители туберкулёза сохраняют свою жизнеспособность в сухом состоянии до 3-х лет, при нагревании выдерживают температуру выше 80 градусов. Микобактерии туберкулёза, находящиеся в мокроте, выживают при кипячении в пределах 5 минут, устойчивы к кислотам, щелочам, многим окислителям, нечувствительны к рассеянному солнечному свету.
Источником инфекции являются больные активной формой туберкулёза люди и животные (крупный рогатый скот, козы, собаки).
Основной механизм передачи возбудителя инфекции, это воздушно-капельный. Заражение происходит от больных, которые выделяют палочку туберкулёза в окружающую среду с мокротой при чихании, кашле, разговоре. Возможны также воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, вертикальный механизмы передачи.
Основной фактор передачи возбудителя туберкулёзной инфекции – воздушная среда, а также инфицированные материалы и предметы больного.
Факторы высокого риска заболевания туберкулёзом:
– эпидемиологические (контакт с больным туберкулёзом);
– медико-биологические (сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология);
– хронические заболевания органов и систем при торпидном, волнообразном течении;
– длительный приём цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;
– ВИЧ-инфекция;
– социальные (алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица)
– беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, социальные центры;
– миграция.
Наиболее часто туберкулёз поражает лёгкие. Также туберкулёз может поражать кости, суставы, позвоночник, органы мочеполовой системы (результат – бесплодие), глаза (исход – слепота), сердце, кожу и подкожную клетчатку (появляются гнойнички, язвочки, рубцы). Для туберкулёза характерно постепенное, незаметное начало заболевания.
У ребёнка, впервые встретившегося с туберкулёзной палочкой, развивается так называемая, первичная туберкулёзная интоксикация. Если инфицирование не было выявлено своевременно, и ребёнок не прошёл курс лечения, могут сформироваться признаки хронической туберкулёзной интоксикации, а это – отставание в физическом развитии, бледность кожных покровов, увеличение лимфатических узлов всех групп.
Отсутствие вакцинации против туберкулёза повышает риск развития заболевания при первичном инфицировании. Прививки против туберкулёза (БЦЖ) являются обязательными в 64 странах мира и ещё в 118 – рекомендуются. Даже в государствах, где эти прививки не включены в обязательный календарь, их проводят людям, живущим в неблагополучных социально-бытовых условиях и выходцам из стран, где зарегистрировано много случаев заболевания туберкулёзом. Дети особенно чувствительны к туберкулёзу и составляют 7-8% от всех зарегистрированных больных.
Вакцина БЦЖ защищает от первичных форм туберкулёза и, особенно, от его тяжелых, распространенных и внелёгочных форм (таких как менингит, поражение костей), диагностировать и лечить которые труднее всего. Если родители, (законные представители) отказывается от прививки БЦЖ, они должны понимать, что подвергают ребёнка очень высокому риску заражения туберкулёзом, и при этом, быть абсолютно убеждёнными в отсутствии контактов их малыша с больными, а также осознавать всю полноту ответственности и последствий отказа от ВАКЦИНАЦИИ.
При оформлении и подписании информированного согласия (отказа) от вакцинации, медицинские работники должны дать конкретные разъяснения всех моментов касающихся вакцинации, самого заболевания и его осложнениях.
Основными приказами, которыми руководствуются медицинские работники при проведении и планировании вакцинации являются:
– приказ МЗ РФ №109 от 21.03.2003года «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», (приложение №5);
– приказ МЗ РФ №125н от 21.03.2014года «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», (приложение №1);
– СП 3.1.2.3114-13 от 22.10.2013года «Профилактика туберкулёза»;
– инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата – вакцина туберкулезная (БЦЖ-М) или (БЦЖ — М).
Вакциной БЦЖ-М для щадящей первичной иммунизации прививают в родильных домах всех здоровых новорожденных детей на 3-7 день жизни накануне или, в день выписки из роддома. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 6-7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту. Ревакцинацию проводят вакциной БЦЖ.
Состав вакцины БЦЖ:
Одна доза препарата содержит: активный компонент – микробные клетки БЦЖ-0,05мг.; вспомогательное вещество – натрия глутамата моногидрат (стабилизатор) – не более 0,15мг; 1 доза составляет 0,1 мл разведенной суспензии. Выпускается в комплекте с растворителем – натрия хлорид 0,9%. Описание: пористая масса, порошкообразная или в виде тонкой ажурной таблетки белого или светло-желтого цвета, легко отделяющаяся при встряхивании от дна ампулы. Гигроскопична.
Показания для применения: активная специфическая профилактика туберкулёза у детей.
Противопоказания для применения (БЦЖ, БЦЖ-М):
– недоношенность, масса тела при рождении менее 2 кг (2500 кг);
– острые заболевания и хронические в период обострения (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы, генерализованные кожные поражения);
– иммунодефицитные состояние, злокачественные новообразования;
– Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье;
– ВИЧ инфекция и дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями;
– положительная и сомнительная реакция на пробу Манту;
– осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.);
– больные туберкулёзом, перенесшие туберкулёз и инфицированные микобактериями туберкулёза.
Детей, которым не была проведена вакцинация (по медицинским противопоказаниям) в первые дни жизни, вакцинируют БЦЖ-М вакциной в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям в возрасте 2 мес. и старше перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами очищенного туберкулина в стандартном разведении. Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин.
Прививку должен проводить специально обученный медицинский персонал родильных домов, отделений выхаживания недоношенных, детских поликлиник или фельдшерско-акушерских пунктов.
Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы после осмотра детей педиатром. В поликлиниках отбор детей на вакцинацию предварительно проводит врач, при наличии информированного добровольного согласия на вакцинацию от родителей (законных представителей ребёнка).
В день проведения прививки, ребёнка осматривает врач. Должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, с учетом медицинских противопоказаний и данных анамнеза. Во избежание контаминации живыми микобактериями БЦЖ недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулёза с другими парентеральными манипуляциями. Интервал между остальными профилактическими прививками составляет 1 месяц (за исключением вакцинации против вирусного гепатита В).
Факт выполнения вакцинации регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты прививки, предприятия-производителя, номера серии и срока годности вакцины.
Техника введения
1. Медицинская сестра готовит прививочный кабинет (проведение генеральной уборки, кварцевание, проветривание) по утверждённому графику.
2. Моет руки гигиеническим способом, обрабатывает кожным антисептиком.
3. Надевает стерильную спецодежду, средства индивидуальной защиты.
Оснащение:
Все необходимые для проведения вакцинации (ревакцинации) БЦЖ предметы – столы, биксы, лотки должны быть промаркированы.
накрытый стерильный лоток (стерильная пелёнка и пинцет);
– стерильный туберкулиновый шприц вместимостью 1мл с тонкими иглами с коротким срезом;
– стерильный шприц вместимостью 2 мл для внесения в ампулу растворителя;
– вакцина туберкулёзная сухая (БЦЖ);
– спирт этиловый 70%;
-– перчатки;
– лоток для сбора использованного материала отходов класса А;
– пилочка для открытия ампулы;
– манипуляционный столик;
– кушетка;
– стул;
– ёмкости для дезинфекции и утилизации отходов класса Б;
– кожный антисептик для обработки рук;
– дезинфицирующий раствор нужной концентрации (Юнит-Хлор 0,3% – 4 часа ампулы с остатками вакцины);
– стерильные ватные шарики;
– цилиндр из чёрной бумаги (для предохранения от действия естественного освещения);
– укладка для оказания неотложной медицинской помощи «Анафилактический шок»;
– укладка для экстренной профилактики парентеральных инфекций.
Вакцину хранят в прививочном кабинете в отдельном холодильнике или биксе (под замком). Транспортировку осуществляют в соответствии с СП 3.3.2.3332-16 при температуре от + 2 ͦ С до + 8 ͦ С градусов.
4. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.
Препарат не подлежит применению при:
– отсутствие маркировки на ампуле;
– истекшем сроке годности;
– наличии трещин и насечек на ампуле;
– изменение физических свойств препарата (изменение цвета, наличие осадка и т.д.)
ВАЖНО!
Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом образуется «холодный» абсцесс.
5. Ребёнка усаживают к источнику света, на кушетку или стул, успокаивают. Левая рука согнута в локтевом сгибе под углом 90 градусов. Присутствие родителя (законного представителя) обязательно!
6. Кожу ребёнка обрабатывают 70% этиловым спиртом.
7. Непосредственно перед применением вакцину разводят, 2 мл. растворителя натрия хлорида 0,9%, приложенного к сухой вакцине БЦЖ.
8. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия естественного освещения (например, цилиндром из черной бумаги) и использовать сразу после разведения. Разведенная вакцина пригодна к применению не более 1часа при хранении в асептических условиях при температуре от + 2 до + 8 градусов.
9. Для одной прививки туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведённой вакцины, затем выпускают через иглу в стерильный ватный тампон для того чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку 0,1 мл.
10. Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча.
11. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой натянутой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0,1мл.). При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета в виде «лимонной корочки» диаметром 7-9 мм, исчезающая обычно через 15-20 минут.
12. После использования вакцину погружают в дезинфицирующий раствор, а затем уничтожают.
13. Перчатки погружают в дезраствор.
14. Моют руки гигиеническим способом, обрабатывают кожным антисептиком.
15. Делают запись в утверждённой медицинской документации.
ВАЖНО!
Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. Запрещается наложение повязки и обработка раствором йода и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины во время развития местной прививочной реакции, о чем следует обязательно предупредить родителей ребёнка.
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ последовательно развивается местная специфическая реакция в виде инфильтрата, папулы, пустулы, язвы размером 5-10 мм в диаметре.
При осмотре врачом – педиатром в условиях детской поликлиники каждого ребенка, привитого внутрикожно туберкулёзной вакциной, до заживления местной прививочной реакции осматривают в возрасте 1,3,6,12 месяцев. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки.
У ревакцинированных детей местная реакция развивается значительно раньше через 1-2 недели. У 90-95% вакцинированных на месте прививки формируется поверхностный рубчик до 10 мм в диаметре, который затем остается заметным на всю жизнь. Вследствие этого процесса – прививка по праву может называться «САМОЙ ЗАМЕТНОЙ»!
Осложнения
Местные реакции: лимфадениты, язвы, холодные абсцессы, подкожные инфильтраты, келоидный рубец.
Персистирующая и диссеминированная БЦЖ – инфекция без летального исхода волчанка, оститы.
Пост-БЦЖ синдром аллергического характера – узловатая эритема, кольцевидная гранулёма, сыпи.
Генерализованные поражение БЦЖ при врожденном иммунодефиците. Осложнения выявляются в различные сроки после прививки – от нескольких недель до года и более.
Таким образом, грамотное, профессиональное и своевременное информирование родителей (законных представителей) ребёнка о важности плановой вакцинации, здоровый образ жизни, соблюдение гигиены дома, на улице, в общественных местах – всё это в комплексе обеспечивает защиту от заражения туберкулёзом. Эти условия известны медицинским работникам и их нетрудно выполнить каждому родителю!
Будьте здоровы, не пренебрегайте вакцинацией и помните
– что только при помощи вакцинации удалось остановить
многие эпидемии социально опасных заболеваний!
ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФТИЗИАТРИИ
© Коллектив авторов, 2014
Т.А. Севостьянова1, О.К. Киселевич2, А.Н. Юсубова2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ВАКЦИНАЦИИ БЦЖ
1ГКУЗ МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ, 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва
Sevostyanova T.A.1, Kiselevich O.K.2, Yusubova A.N.2
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COMPLICATIONS AFTER BCG
Основной проблемой современной вакцинопрофилактики туберкулеза в России является снижение охвата новорожденных вакцинацией из-за возможности возникновения осложнений в результате введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М. Причинами осложнений являются неправильный отбор педиатрами и неонатологами детей на вакцинацию, измененная реактивность детей (иммунный статус), наличие сопутствующей патологии у детей, а также отказы родителей в связи с сомнениями в эффективности вакцинации. Каждая группа поствакцинных осложнений имеет свои критерии диагностики и схемы лечения.
Ключевые слова: туберкулез у детей, вакцинация БЦЖ, диагностика и лечение осложнений после вакцинации БЦЖ, специализированное наблюдение.
Заболеваемость туберкулезом взрослого населения, позднее выявление заболевших в семье и близком окружении ребенка, катастрофическое увеличение числа больных туберкулезом с полирезистентными штаммами микобак-терий туберкулеза (МБТ), социальная напряженность в обществе, миграция населения за счет беженцев из бывших союзных республик и очагов конфликтов, ухудшение экологической
ситуации в ряде регионов РФ — все это способствует увеличению заболеваемости туберкулезом детского населения .
Единственным разрешенным способом иммунизации в настоящее время в РФ считается вну-трикожная вакцинация БЦЖ. Введение вакцины БЦЖ, не предотвращая инфицирования МБТ и заболевания туберкулезом, обеспечивает снижение заболеваемости, смертности, а также
Контактная информация:
Севостьянова Татьяна Александровна — к.м.н., заместитель главного внештатного фтизиатра ДЗМ по детству
Contact Information:
предупреждает развитие генерализованных, распространенных, тяжелых форм туберкулеза. Многолетнее применение внутрикожной вакцинации БЦЖ показало, что эффективность ее связана с достаточно высокой иммуногенностью вакцинного препарата, которая во многом обусловлена иммунизирующей активностью применяемого субштамма БЦЖ и содержанием числа жизнеспособных особей в нем, а также зависит от применяемой дозы и техники проведения вакцинации .
Вакцинация против туберкулеза предусмотрена календарями прививок почти 200 стран, свыше 150 стран осуществляют ее в первые дни после рождения ребенка. Ревакцинацию БЦЖ проводят в 59 странах мира . Противотуберкулезная вакцинация является обязательной в 64 странах мира и официально рекомендована в 118. Вместе с тем ряд развитых стран с низкой заболеваемостью туберкулезом (порядка 10 на 100 000) (США, Канада, Бельгия, Дания, Италия, Испания, ФРГ) проводят вакцинацию БЦЖ только в группах с повышенным риском заболевания туберкулезом, поскольку риск развития поствакцинальных осложнений в этих странах превышает риск заболевания туберкулезом. Кроме того, с экономической точки зрения, в странах с низкой заболеваемостью населения туберкулезом нецелесообразно проводить массовую вакцинацию БЦЖ .
Основными проблемами современной вак-цинопрофилактики туберкулеза в России являются снижение охвата новорожденных вакцинацией из-за риска возникновения осложнений в результате введения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, медицинских отводов от вакцинации детей, что связано с патологией новорожденных, одна из которых ВИЧ-инфекция, и отказов родителей от вакцинации в связи с сомнениями в эффективности этого мероприятия. Поскольку БЦЖ — это препарат из живых аттенуирован-ных МКБ, полностью избежать осложнений невозможно. Следует отметить также недостаточную диагностику осложнений вакцинации, так как дети после введения вакцины не всегда попадают на прием к фтизиатру. Поэтому проблемы вакцинопрофилактики туберкулеза до настоящего времени остаются актуальными и требуют широкого освещения в медицинском сообществе.
Вакцина БЦЖ и БЦЖ-М как любая живая вакцина может вызывать патологический процесс, как в месте введения вакцины, так и в виде генерализации. Дети с осложненным течением вакцинации БЦЖ получают лечение противотуберкулезными препаратами и поэтому должны наблюдаться у фтизиатра. С 2005 г. они наблюдаются в 5-й группе диспансерного наблюдения, что позволяет получить более полную информацию о частоте тяжелых осложнений, которые требуют длительного лечения с установлением в
ряде случаев инвалидности детям, подвергшимся вакцинации .
Классификация осложнений после BCG (принята Международным союзом в 1984 г.)
1. Локальные кожные поражения (холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфоадениты.
2. Персистирующая и диссеминированная БОО-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы и др.).
3. Диссеминированная БОО-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците.
4. Пост-БОО синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом, аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи, келоидные рубцы).
В 2011 г. в Российской Федерации привит 1 749 641 ребенок в возрасте 0-14 лет, из них впервые взяты на учет 484 ребенка с осложненным течением вакцинации БЦЖ. Изучена частота поствакцинальных осложнений в 50 территориях России. Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс привитых вакциной БЦЖ (0,021%). Большую часть составили дети с осложнениями после вакцинации — 30,7 на 100 тыс вакцинированных (0,031%), а после ревакцинации — 10,9 на 100 тыс привитых (0,011%) (р<0,05). Структура поствакцинальных осложнений среди всех привитых выглядела следующим образом: лимфо-адениты — 11,5 (0,012%), холодные абсцессы
— 0,003%, инфильтраты — 0,001%, келоидные рубцы — 0,0006% (Хи=58,4, р<0,01).
Количество осложнений после вакцинации в родильном доме и в поликлинике у детей отличается. Так, в родильном доме лимфоадениты зарегистрированы в 71,4% случаях, холодные абсцессы — в 17,8%. После вакцинации, проведенной в поликлинике, холодные абсцессы наблюдались в 50,8% случаях, а лимфоадениты
— в 38,1%. Необходимо отметить, что количество осложнений растет по мере улучшения их регистрации. Чаще осложнения после прививки диагностировались в первые 6 месяцев жизни — у 68,7%, от 6 до 12 месяцев — у 11,6%, через год и более — у 19,7% детей.
Локальные кожные поражения
Подкожный холодный абсцесс (рис. 1) -опухолевидное образование (инфильтрат) диаметром 10 мм и более в месте инъекции вакцины БЦЖ/БЦЖ-М развивается при нарушении тех-
ники внутрикожного введения вакцины БЦЖ/ БЦЖ-М подкожно.
Критериями диагностики являются:
• отсутствие инфицирования МБТ;
• возникновение через 1-8 мес после вакцинации;
• абсцесс безболезненный, самочувствие ребенка не страдает, температура тела не повышается;
• вначале кожа над ним не изменена, затем становится гиперемированной;
• при абсцедировании инфильтрата пальпа-торно определяется флюктуация;
• в случае несвоевременной диагностики абсцесс самопроизвольно вскрывается с образованием свища и выделением белого гноя без запаха, свищ заживает очень медленно.
Лечение подкожных холодных абсцессов
— проводится врачом фтизиатром амбулаторно или в специализированном туберкулезном стационаре. Основным является местное лечение
— аппликации раствора рифампицина с димекси-дом. Обязательна консультация фтизиохирурга с решением вопроса о необходимости хирургического лечения .
или подключичной, передне-шейной групп, т.е. регионарных к месту введения вакцины.
Критериями диагностики являются:
• отсутствие инфицирования МБТ;
• консистенция лимфатического узла сначала мягкая, эластичная, позже — плотная;
• пальпация лимфатического узла безболезненна;
• кожа над ним не изменена или слегка розового цвета;
• местная и общая температура нормальная;
• при поздней диагностике и отсутствии специфического лечения в центре узла возникает размягчение, быстро приводящее к тотальной казеификации лимфатического узла, прорыву казеозных масс и образованию свища с умеренным или обильным гнойным отделяемым;
• чем младше ребенок, тем быстрее развиваются клинические проявления;
• клинические проявления поствакцинальных лимфоаденитов зависят от фазы процесса (инфильтрация, абсцедирование, кальцинация);
• как правило, даже при свищевых формах, особенно в первый месяц заболевания, жалобы у ребенка отсутствуют;
• при отсутствии лечения возможно развитие симптомов интоксикации (субфебрильная температура тела, нарушение аппетита, вялость, раздражительность, плохая прибавка в весе, анемия, увеличение печени);
• при назначении специфического лечения быстро, уже через 2-2,5 недели, жалобы исчезают.
Лечение регионарных лимфоаденитов (БЦЖ-итов) проводится в специализированном туберкулезном стационаре и включает применение режимов химиотерапии в сочетании с аппликациями раствора рифампицина с димексидом. Обязательна консультация фтизиохирурга для решения вопроса о необходимости хирургического лечения. Противорецидивные курсы лечения под наблюдением фтизиатра противотуберкулезного диспансера (ПТД).
Персистирующая и диссеминированная BCG-инфекция без летального исхода (волчанка, оститы) (рис. 3 и 4).
Критериями диагностики являются:
• период развития — до 4 лет после вакцинации БЦЖ;
• подтвержденный факт вакцинации на первом году жизни;
• отсутствие контакта с больным туберкулезом;
• отсутствие инфицирования МБТ;
• наличие типичных рентгенологических признаков очагового поражения кости; при заинтересованности сустава выявляют контактную деструкцию суставных поверхностей, сужение суставной щели, уплотнение теней мягких тканей сустава;
• отсутствие локального процесса в легких и других органах при обследовании.
БОО-оститы характеризуются несоответ-
Рис. 4. Деструкция в костях (BCG-остит).
ствием обширной деструкции кости с малосим-птомным течением процесса. Заболевание развивается на фоне общего удовлетворительного самочувствия, без признаков интоксикации и симптомов острого локального воспаления даже при формировании абсцессов. Оно всегда проявляется незначительным нарушением функции сустава (хромота, контрактура) и частым образованием локальных мягкотканных припухлостей — параоссальных абсцессов; в последующем отмечается наличие хотя бы одного из следующих признаков:
— выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага;
— выявление кислотоустойчивых МБТ в мазках из костного очага.
Обязательно гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости. Только совокупность 5 критериев дает основание установить диагноз БЦЖ-остита .
Лечение BCG-оститов состоит из нескольких этапов:
1-й этап — лечение только в специализированном туберкулезном стационаре — противотуберкулезная терапия;
2-й этап — хирургическое лечение в ФГБУ «Научно-исследовательский институт фтизио-пульмонологии» МЗ РФ;
3-й этап — продолжение консервативного лечения в специализированном туберкулезном стационаре;
4-й этап — противорецидивные курсы лечения под наблюдением фтизиатра ПТД.
Диссеминированная BCG-инфекция, генерализованное поражение с летальным исходом, которое отмечается при врожденном иммунодефиците — самое тяжелое осложнение вакцинации БЦЖ, возникающее у новорожденных с иммунодефицитными состояниями. Зарубежные авторы приводят данные о частоте этих осложнений: 0,06—1,56 на 1 млн привитых .
Критериями диагностики являются:
• редкие поствакцинальные осложнения, которые связаны с диссеминацией и генерализацией БЦЖ-инфекции;
• вовлечение различных групп лимфатических узлов сначала слева, потом справа, кожи, костно-суставной системы;
• протекают по типу тяжелого общего заболевания с полиморфной клинической симптоматикой;
• обнаружение на аутопсии милиарных бугорков и очагов казеозного некроза, из которых удается выделить МБТ вакцинного штамма БЦЖ; в печени и других органах выявляются гнойные очаги;
• детям с генерализованным поражением органов следует проводить иммунологическое обследование для уточнения характера иммунодефицита (хроническая гранулематозная болезнь).
Лечение диссеминированной БЦЖ-инфек-ции проводится у иммунолога с применением противотуберкулезной и иммунокорригирую-щей терапии.
Пост-БЦЖ синдром — проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом, аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи, келоидные рубцы (рис. 5).
Критериями диагностики являются:
• по своим морфологическим и гистохимическим свойствам келоидный рубец после БЦЖ ничем не отличается от келоидной ткани, возникшей по другим причинам;
• опухолевидное образование различной величины возвышается над уровнем кожи, имеет плотную, иногда хрящевидную, консистенцию;
основной признак — наличие капилляров в толще келоида, хорошо видимых при осмотре;
• форма округлая, иногда в виде звездочек; поверхность рубца гладкая (глянцевая);
• окраска различная — бледно-розовая, интенсивно-розовая с синюшным оттенком, коричневатая;
• келоидный рубец медленно, но непрерывно увеличивается, возникает зуд окружающих тканей; в 2-5% случаев рост келоидов прекращается самостоятельно;
• чем длительнее существует келоидный рубец, тем сильнее выражено чувство зуда; в дальнейшем к зуду присоединяются неприятные болевые ощущения, распространяющиеся на плечо.
Лечение келоидных рубцов — хирургическое лечение противопоказано . Наблюдение фтизиатра с решением вопроса о местном лечении только при росте келоида.
Таким образом, при диагностике осложнений БЦЖ необходимо помнить, что:
• пациент не инфицирован МБТ;
• начало постепенное, малосимптомное течение, отсутствие болевого синдрома;
• связь с вакцинацией БЦЖ/БЦЖ-М — возникновение осложнений в течение 1-4 лет после вакцинации; отсутствие внутригрудного поражения;
• необходимо исследование материала цито-
логическим, бактериоскопическим и бактериологическим (посев на неспецифическую флору и на МБТ) методами;
• бактериоскопическое исследование мазка методом люминесцентной микроскопии нередко обнаруживает в поле зрения немногочисленные кислотоустойчивые МБТ;
• посев материала на неспецифическую флору через 5-6 дней дает отрицательный результат;
• посев материала на жидкие среды (10-14 дней) и/или твердые среды (2-3 мес), метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени дают (2-3 дня) рост МБТ; при последующем дифференцировании подтверждают их принадлежность к БЦЖ-штамму;
• цитологическое исследование выявляет лейкоциты, разрушенные нейтрофилы и глыбки казеоза, подтверждающие правильность диагноза; эпителиоидные клетки встречаются редко.
Мониторинг Федерального центра осложнений вакцинации против туберкулеза показал, что причинами возникающих осложнений БЦЖ остаются нарушение техники введения вакцины, неправильный отбор педиатрами и неонатолога-ми детей на вакцинацию, биологические свойства штамма БЦЖ, количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе, возраст ребенка, измененная реактивность детей (иммунный статус), наличие сопутствующей патологии.
Литература
5. Вундцеттель Н.Н., Аксенова ВА., Таточенко В.К., Пичугина Л.В. Осложнения после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М. М.: б/и, 2004; 9.
