Брюшной апоневроз

Что такое грыжа?

Грыжа — это выпячивание органов и тканей через естественные или искусственные отверстия, возникающие в «слабых» местах передней брюшной стенки. Все органы, которые находятся в структуре грыжи покрыты париетальной брюшиной — тонкой пластинкой, которая выстилает брюшную полость изнутри.

Из чего состоит брюшная стенка и какова ее роль?

Передняя брюшная стенка состоит из трех слоев боковых мышц и располагающейся продольно в центре прямой мышцей живота. Мышечные структуры покрыты соединительнотканными прослойками – листками апоневроза. Снаружи мышечный каркас покрыт подкожно-жировой клетчаткой и кожей, а изнутри выстлан специальным гладким слоем эпителиальной ткани – брюшиной. Все структуры вместе удерживают органы внутри брюшной полости.

Как образуются грыжи?

Грыжи возникают в области «слабых мест» передней брюшной стенки, под воздействием внутрибрюшного давления. Факторы, вызывающие его повышение, называются производящими и к ним относят: физическую нагрузку, кашель, роды и все те случаи, когда напрягается брюшной пресс.

«Слабое место» — это участок брюшной стенки, где наиболее истончена мышечно–апоневротическая часть. Это может быть место прикрепления мышц к апоневрозу или физиологические отверстия (паховые кольца, пупочное кольцо).

Повышенный риск возникновения грыж наблюдается у людей с предрасполагающими факторами: с синдромом слабости соединительной ткани, при повреждении нервов, иннервирующих брюшную стенку, а также при наличии послеоперационных рубцов.

Из чего состоит грыжа?

Все грыжи, независимо от локализации и размеров, имеют общее строение и состоят из следующих компонентов:

1. Грыжевые ворота – это дефект передней брюшной стенки, преимущественно, в апоневрозе. Через них внутренние органы выходят из живота и оказываются под кожей. Если грыжевые ворота широкие, то через них содержимое может свободно возвращаться в брюшную полость.
2. Грыжевой мешок – листок растянутой брюшины, покрывающий органы, вышедшие за пределы брюшной полости через грыжевые ворота. Грыжевой мешок покрыт несколькими оболочками, к ним относятся также подкожная клетчатка и кожа.
3. Содержимого грыжевого мешка – это внутренние органы или отдельные их части, выходящие за пределы брюшной полости, через грыжевые ворота.

Какие бывают грыжи?

В зависимости от анатомического расположения выделяют наружные и внутренние грыжи. К наружным относятся:

• Пупочная грыжа.
• Паховая грыжа.
• Грыжа белой линии живота.
• Послеоперационная грыжа.
• Параколостомическая грыжа.
• Поясничная грыжа.
• Промежностная грыжа.
• Запирательная грыжа.
• Грыжи мечевидного отростка.
• Седалищная грыжа.

Отдельно рассматривают грыжи, которые образуются внутри брюшной полости. При таких грыжах внутренние органы могут располагаться в карманах брюшины или проникать в грудную полость через отверстия диафрагмы.

В зависимости от размеров грыжи подразделяются на:

• Малые : грыжевые ворота менее 4 см
• Средние : грыжевые ворота от 4 до 10 см
• Большие : грыжевые ворота более 10 см

Также различают грыжи по степени развития:

• начальные – в слабом месте брюшной стенки определяется небольшое углубление — пусковой фактор для формирования грыжи;
• канальные – внутренние органы начинают погружаться в грыжевое отверстие;
• полные – внутренние органы прошли через грыжевые ворота и располагаются под кожей.

По клиническому течению грыжи подразделяются на:

• вправимые – содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
• невправимые.
• ущемленные – состояние, при котором грыжевые ворота передавливают структуры вышедшего органа, что приводит к нарушению его кровоснабжения и может приводить к некрозу. Выделяют: эластичное ущемление, каловое ущемление, пристеночное ущемление, ретроградное ущемление, ущемление Меккелева дивертикула, грыжа Брока.

Какие у грыжи симптомы?

На начальных этапах грыжа может проявляться возникновением неприятных ощущений или незначительной боли при физической нагрузке, в месте грыжеобразования. По мере истончения апоневроза или ослабления тканей передней брюшной стенки, появляется безболезненное выпячивание, исчезающее при надавливании на него. С каждым новым эпизодом повышения внутрибрюшного давления, грыжевые ворота будут увеличиваться в размере, а мешок- растягиваться от увеличения объема содержимого.

Для наружных грыж живота, протекающих без осложнений, характерны такие общие симптомы как: наличие грыжевого выпячивания, неприятные ощущения в области грыжи, нарушение функции органов, составляющих грыжевое содержимое.

Чем опасна грыжа?

Любая грыжа опасна развитием осложнений. Самое грозное осложнение грыжи – это ущемление. Оно возникает, когда нарушается кровоснабжение содержимого грыжевого мешка и происходит омертвление тканей.

Не менее тяжелым осложнением является кишечная непроходимость. В результате длительного нахождения кишечных петель внутри грыжевого мешка происходит их пережатие, нарушение продвижения по ним кишечного содержимого и формирование кишечной непроходимости.

Очень важно понимать, что развитие осложнений может произойти внезапно, на фоне полного благополучия: в отпуске, на даче, во время путешествия – в тех ситуациях, когда квалифицированная медицинская помощь труднодоступна или недоступна вовсе. Лечение осложнений грыж требует экстренного вмешательства, а промедление может приводить к резкому ухудшению состояния человека и значительно ухудшать прогноз от запоздалого лечения.

Поэтому лучше избавиться от грыжи до развития осложнений.

Лечение грыжи

Полностью избавиться от грыжи возможно только хирургическим способом. Существуют также консервативные методы облегчения состояния при грыже, однако их использование возможно исключительно при наличии противопоказаний к операции.

К противопоказаниям к плановому хирургическому лечению относятся тяжелые сопутствующие заболевания, злокачественные процессы в запущенных стадиях, остро протекающие заболевания и беременность. Важно отметить, что осложненные грыжи необходимо оперировать в неотложном порядке по жизненным показаниям.

Чем меньше размер грыжи, тем проще операция как для хирурга, так и для пациента. В свою очередь, лечение гигантских грыж представляет собой большую проблему хирургии и нуждается в применении нестандартных подходов ее ликвидации.

Герниоплатика (грыжесечение) — название операции по «ликвидации» грыжи с пластикой дефекта передней брюшной стенки.

Какие бывают методы пластики передней брюшной стенки?

Методы пластики бывают натяжными и ненатяжными.

Натяжным называется вид пластики, выполняемый собственными тканями пациента. Этот метод получил такое название, потому что, для ликвидации грыжевого дефекта, ткани необходимо «подтянуть» и сшить друг с другом.Сформированное натяжение тканей может явиться причиной болевого синдрома после операции и следствием возможного рецидива.На современном этапе развития медицины, данный способ закрытия грыжевых дефектов значительно уступает ненатяжным методикам.

Ненатяжная пластика подразумевает использование современных сетчатых протезов для укрепления передней брюшной стенки. Протез представляет собой полипропиленовую сеть, которая за счет своей гибкости, прочности и высокой степени «прорастаемости» тканями показала свою надежность и безопасность при использовании в пластике грыж. Сетчатые протезы бывают разных размеров, от маленьких диаметром 5 см для пупочных грыж, до больших 50 х 50 см для гигантских послеоперационных грыж. Современные трехмерные сетчатые системы позволяют не только укрепить грыжевой дефект в виде «заплатки», но полностью заполнить его, значительно снижая риск рецидива. В некоторых ситуациях устанавливается специальная сетка, поверхность которой покрыта специальным составом, позволяющим ей безопасно контактировать с органами брюшном полости и избежать образования спаек между ними.

Операция грыжесечения открытым способом состоит из нескольких этапов:

• Выделение грыжевого мешка. Производится разрез кожи над грыжевым выпячиванием, грыжевой мешок освобождается от окружающей его подкожно – жировой клетчатки. Выделяются «грыжевые ворота».
• Вскрывается грыжевой мешок, производится оценка состояния содержимого грыжевого мешка, при отсутствии осложнений содержимое погружается в брюшную полость.
• Грыжевой мешок иссекается, прошивается и погружается в брюшную полость.
• Восстанавливается целостность (выполняется пластика) передней брюшной стенки.

Можно ли прооперировать грыжу без разрезов, используя при этом современные сетчатые протезы?

Да, можно!

На данный момент, лапароскопическая герниопластика является операцией выбора для лечения различного типа грыж. Эта операция выполняется через проколы в передней брюшной стенке. Хирург вводит в брюшную полость видеокамеру и, при помощи дополнительно введенных манипуляторов, освобождает грыжевой мешок от содержимого. Вторым этапом хирург отделяет брюшину грыжевого мешка от тканей передней брюшной стенки, рассекает его и укладывает на грыжевые ворота специальный сетчатый протез. Затем, сверху сетка укрепляется ранее отделенной брюшиной.

Благодаря этому протез не образует сращений с внутренними органами. Данный метод пластики позволяет избежать натяжения тканей и во много раз снижает вероятность рецидива.Отсутствие больших разрезов на передней брюшной стенке способствует комфортному течению послеоперационного периода.

Как протекает послеоперационный период?

После лапароскопического грыжесечения болевой синдром практически не ощущается и поэтому легко контролируется использованием таблетированных обезболивающих.

О выполненной операции напоминает лишь дискомфорт в области небольших проколов на передней брюшной стенке.

Выписка из стационара при неосложненном течении производится на 2-3 сутки. Сроки возвращения к трудовой деятельности, в среднем, не превышают 10-14 суток.

Для традиционной открытой операции характерна боль в послеоперационном периоде. Однако проведение комплексного обезболивания в стационаре, позволяет снизить ее выраженность и комфортно чувствовать себя на протяжении всего периода восстановления.

После выписки из стационара вам будет рекомендовано ограничить физические нагрузки на срок, который определит ваш лечащий врач на основании сложности проведенного лечения.

Кто занимается хирургическим лечением наружных грыж живота?

Вы всегда можете обратиться в клинику колопроктологии и малоинвазивной хирургии для проведения хирургического лечения.

Квалифицированные специалисты регулярно выполняют лапароскопические вмешательства по поводу грыж передней брюшной стенки. В некоторых случаях, мы также используем традиционные открытые способы операций.

В ККМХ лечение грыж проводится как на платной основе, так и по полису ОМС.

Записывайтесь на консультацию по телефону 8(499)-686-00-16.

Иллюстрации

Вид передней брюшной стенки мужчины с паховой грыжей:

• Послеоперационный рубец после устранения правосторонней паховой грыжи 6 лет назад. Пластика по Лихтенштейну.
• Левосторонняя паховая грыжа.

Вид передней брюшной стенки мужчины с пупочной грыжей

Пациент И. 75 лет. Передняя брюшная стенка мужчины с гигантской послеоперационной грыжей. За 8 лет грыжевой дефект распространился на четыре анатомические области.

• Гигантская послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
• Колостома.

Пациент И. 75 лет. 1 месяц после выполнения симультанной операции : устранения гигантской послеоперационной грыжи с пластикой сетчатым протезом и восстановления непрерывности кишечника.

Один из этапов хирургического лечения гигантской грыжи передней брюшной стенки. Фиксация сетчатого трансплантата на место грыжевого дефекта. Цифрами указаны слои передней брюшной стенки и сетчатый протез.

1. Кожа
2. Волокна прямой мышцы живота
3. Апоневроз прямой мышцы живота
4. Подкожная жировая клетчатка
5. Сетчатый протез

Передняя брюшная стенка состоит из последовательных слоев кожи, подкожно-жировой клетчатки, соединительнотканной фасции, мышц, предбрюшинной жировой клетчатки и брюшины, окутывающей все органы, расположенные в брюшной полости. Несмотря на кажущуюся достаточную толщину и прочность, существуют слабые места передней брюшной стенки, которые становятся воротами грыжевых выпячиваний.

Эти участки имеют истонченный мышечный слой и являются обычно выходными отверстиями для нервов, крупных кровеносных сосудов, семенного канатика. Хотя брюшная полость считается замкнутым со всех сторон пространством, она теряет свою целостность именно в области выхода сосудисто-нервных пучков, семенных канатиков, пищевода.

Еще одним образованием передней брюшной стенки является белая линия живота. Это сухожильный апоневроз, который натянут между мечевидным отростком грудины и лобком. По форме он напоминает вытянутый в длину треугольник с вершиной, направленной вниз. При этом чем шире участок, тем он тоньше в передне-заднем направлении и тем больше риск расхождения отдельных сухожильных или мышечных волокон под действием высокого внутрибрюшного давления. Поэтому грыжи белой линии живота чаще появляются в области, расположенной над пупком.

Области передней брюшной стенки.

1 — правая подреберная область; 2 — надчревная область; 3 — левая подреберная; 4 — правая боковая; 5 — пупочная; 6 — левая боковая; 7 — правая паховая; 8 — лобковая; 9 — левая паховая.

Мышцы передней брюшной стенки.

Прямая мышца живота (m.rectus abdominis) берет начало от гребня лонной кости и лонного сочленения и крепится к хрящам 5, 6 и7 ребер. Ширина у основания около 2,5 см, а в месте крепления до 7,5 см.
Пирамидальная мышца (m.pyramidalis abdominis) — небольшая треуголной формы мышца, берет начало от лобковой кости и переходит в белую линию живота
Листки апоневроза — образуют собой влагалище прямой мышцы живота. Сливаются от лонного сочленения до мочевидного отростка.
Наружная косая мышца живота — начинается от восьми нижних ребер, потом расходится веером и крепится к мочевидному отростку и гребню лонной кости.
• Основные слабые места передней брюшной стенки
1. Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. При появлении грыжи выходное отверстие находится на переднее-наружной поверхности бедра ниже паховой складки.
2. Белая линия живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. Здесь фасции прямых мышц живота не прижаты плотно друг к другу, а расходятся в стороны на расстояние до трех сантиметров, огибая пупочную ямку. В результате получается два треугольника, сторонами которых являются сухожильные апоневрозы и верхняя или нижняя четверть пупочного кольца. Это самые слабые участки белой линии живота, практически лишенные фасциального и мышечного слоев.
3. Пупочное сухожильное кольцо. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет. Поэтому пупочные грыжи наблюдаются очень часто.
4. Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин.
5. Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота. Приобретенными слабыми местами передней брюшной стенки являются послеоперационные рубцы после любых хирургических вмешательств.

Анатомия передней брюшной стенки
Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, имеет следующие слои: кожу, подкожножировую клетчатку, фасции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину. В области белой линиимышцы отсутствуют. Толщина подкожножировой клетчатки 3—10 см и более.
Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок В отдельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, поперечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышцживота, которые интимноприлегаютдругк другупо направлению к лону и несколько расходятся (на 20—30 мм) у пупка. Ближе к лону над прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяются от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белойлинии, не повреждая мышц.
После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4—5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.
Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторожно, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопровождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз.
Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки.
Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шейки мочевого пузыря.
Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной приушивании последней у пупка нередко возникает ее натяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.
Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особенности. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус — lig.vesicale medium и пупочная вена — ligteres hepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения — перевязать, особенно нижний отрезок.
В области надлобковой складки толщина подкожножирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показаний кнему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.
В гинекологической практике возникают ситуации необходимости оперативных вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным доступом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового канала являются: спереди — апоневроз наружной косой мышцы живота и волокна внутренней косой; сзади — поперечная фасция; сверху — нижний край поперечной мышцы живота; снизу—в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) — 5 см.
Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0— 1,5 см находится на задней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшины на 1,0—1,5 см выше средины паховой связки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).
Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брюшина из области внутреннего кольца пахового канала в виде мешковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.
При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латеральной — подвздошно-гребешковой связкой,которая представляет собойуплогненный участок подвздошной фасции.
Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой костями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую лакуны. Через мышечную лакуну проходят iruliopsoas, n.femoralis и ncutaneus femoris lateralis, а через сосудистую — бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.
Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5—1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади — подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри — лакунарной связкой и снаружи — влагалищем бедреннойвены.Внутреннемубедренномукольцусо стороны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутренностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5—2,0 см. Его стенками являются: серповидный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).
Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.
Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отросток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышечная линия (латерально).
Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости малого таза.
Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер,передняя брюшная стенкаделится на 9 областей.Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные — мезогастриум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховые области — эпигастриум.
Мышцы передней брюшной стенки, прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижнихребер, пояснично-спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхностного листкапояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.
Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связкой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7— 12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущими в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.
Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.
Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7— 12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают иннервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости оттого, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви указанных нервов.
еще более кратко вот:
Анатомия брюшной стенки
Брюшная стенка состоит из нескольких различных слоев ткани: кожи, жировой клетчатки, мышц и разделяющих их между собой тонких прослоек соединительной ткани (фасции, сухожилия, апоневроз).
В зависимости от множества факторов (возраста, наследственности, беременностей полного срока), кожа живота может сильно отличаться по эластичности. Часто, кожа пациента, которому планируется выполнить пластику живота, растянута, неэластична и на ней имеются многократные растяжки.
Под кожей лежит слой жира, толщина которого сильно варьирует у разных людей. Обычно это 2-5 сантиметров, но может быть и втрое, и вчетверо толще, и, напротив, бывает слой очень тонкий. Жировая клетчатка живота разделена поверхностной фасцией на два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой имеет более хорошее кровоснабжение, обычно более толстый, и имеет более плотный тип жира. Глубокий слой обычно менее плотный и получает большинство его кровотока от мышц живота.
Под этим слоем жира находятся мышцы живота. В середине живота расположены вертикальные прямые мышцы, по одной с каждой стороны вертикальной средней линии; они придают вид стиральной доски животам спортсменов. Во время беременности эти две мышцы постепенно расходятся, чтобы освободить место для плода, и к моменту родов они могут разойтись сантиметров на тридцать. После родов эти мышцы снова сокращаются и сходятся к центру, но они могут оказаться слишком растянутыми и ослабленными, чтобы восстановиться полностью. В результате живот выпирает, особенно его нижняя часть, и иногда очень заметно.
Кроме прямых, есть еще косые и поперечные мышцы живота. Под этими тремя слоями мышц находится брюшина — мембрана, за которой находятся внутренние органы, такие как кишечник, печень, почки и т.д.

616.75:611.749

СТРУКТУРА АПОНЕВРОЗА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

А.А. ГРИГОРЮК*

Методами световой и электронной микроскопии проведены органометрические и морфологические исследования строения апоневроза передней брюшной стенки у лиц в возрасте от 21 до 50 лет. Контрольная группа — «практически здоровые». Экспериментальная группа — больные с паховой, пупочной и послеоперационной вентральной грыжами. Выявлено изменение архитектоники апоневроза у больных с грыжами, снижена его трофическая функция за счет редукции микроциркуляторного русла, что способствует атрофическим и деструктивным изменениям соединительной ткани. Ключевые слова: апоневроз, грыжа, электронная микроскопия.

Многообразие выполняемых передней брюшной стенкой (ПБС) функций и большое количество хирургических доступов к органам брюшной полости делает эту область актуальной для изучения. В работах по морфологии и хирургии авторы в основном акцентировали свое внимание на ее анатомотопографических особенностях . Настоящее исследование посвящено изучению строения апоневроза в «слабых местах» ПБС для того, чтобы лучше понять патогенез образования грыж и возможности профилактики механизма их возникновения.

Грыжи передней брюшной стенки возникают у 3-7% населения, что составляет 50 на 10 000 человек . Грыжа может образоваться в паховой области (паховый канал), в белой линии живота (щели в апоневрозе), в пупочном кольце, в послеоперационных рубцах. Эти части известны в хирургии как «слабые места» всвязи с тем, что в них чаще происходит образование грыжи . Причины, приводящие к образованию грыжи, разнообразны. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографо-анатомического расположения тканей той области, где возникла грыжа, существуют общие факторы, способствующие их появлению, такие как расстройства обменных процессов, нарушение синтеза коллагена, диспласти-ческие процессы и др. .

Цель исследования — изучение структуры апоневроза передней брюшной стенки в «слабых местах» в норме и при образовании грыж.

Материалы и методы исследования. Объектом исследования служили ткани белой линии живота, пупочного кольца и апоневроза наружной косой мышцы в области пахового канала у лиц в возрасте 21-50 лет.

В качестве контрольной группы исследовали 8 человек, определенных как «практически здоровые». Экспериментальная группа — имеющие патологию: паховые (7), пупочные (5) и послеоперационные вентральные грыжи (8).

Гистологическое исследование материала проводили на парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, суданом и по Маллори. Материал получен на аутопсиях в пределах

24 ч. после наступления смерти. Для растровой электронной микроскопии (РЭМ) стандартные кусочки (0,3*0,3 см) апоневротической ткани ПБС, взятые во время операции, фиксировали в течение 2 часов в 2,5% растворе глутарового альдегида, приготовленном на 0,1 М растворе фосфатного буфера (рН=7,4), до-фиксировали в 1% растворе OsO4 в течение часа. Препараты для РЭМ высушивали в аппарате Hitachi НСР-2, напыляли дважды алюминием и просматривали на электронном сканирующем микроскопе S-405A Hitachi.

Для трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ) материал фиксировали в 2% растворе глутарового альдегида на

0,1 М фосфатном буфере (рН=7,4) в течение суток, дофиксирова-ли в 1% растворе OSO4 в течение часа и заключали в аралдит. Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом, цитратом свинца и просматривали в электронном микроскопе «ШМ-100В» на разных увеличениях. Статистическая обработка полученных цифровых данных проводилась с использованием программы «Биостатистика, версия 4.03»

Результаты и их обсуждение. Органометрические и морфологические исследования белой линии живота у пациентов контрольной группы показали, что на всем протяжении размеры ее варьируют. Средняя ширина белой линии в эпигастрии составляет

* Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток пр. Острякова 2 тел. 45-17-19, кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии тел. 45-34-18

2,1±0,2 см, толщина 1348,2±64,3 мкм. В мезогастральной области в проекции пупочного кольца, ширина белой линии составила 2,5±0,2 см, толщина 1391,3±58,3 мкм. Пупочное кольцо является отверстием, ограниченным уплотненными сухожильными волокнами белой линии. Поверхностные волокна связаны с волокнами апоневрозов наружной и внутренней косых мышц живота, более глубокие имеют круговое направление. Ширина белой линии в гипогастральной области 0,7±0,1 см, толщина 1810,1±19,3 мкм. Основное вещество белой линии живота состоит из многочисленных коллагеновых волокон с продольной и поперечной направленностью и клеточных элементов. Коллагеновые волокна объединяются в пучки от 50 до 100 мкм, между которыми лежат фибробла-сты и фиброциты. В небольшом количестве встречаются эластические волокна, имеющие неодинаковую толщину от 700 до 800 нм, вплетенные в коллагеновые пучки.

Изучение белой линии живота при помощи растровой электронной микроскопии позволило увидеть поверхности клеток и неклеточных структур в трехмерном изображении. Пучки коллагеновых волокон как правило располагаются в несколько слоев и идут в одном направлении параллельно друг другу, имея волнообразно изогнутую форму. Между пучками располагаются свободные промежутки от 10 до 25 мкм, сообщающиеся между собой. В пучках коллагеновые волокна разветвляются и переходят из одного слоя в другой, связывая между собой слои и противоположные пучки. Коллагенновые волокна являются законченным уровнем организации коллагена, они состоят из исчерченных коллагенновых фибрилл, которые идут параллельно оси волокна, переплетаясь между собой, образуя «скелет» апоневроза, выполняющий структурную и опорную роль. Коллагеновые волокна тесно взаимосвязаны с находящимися рядом фибробластами, посредством коллагеновых фибрилл. Фибриллы, отходящие от клетки в различных направлениях в основное вещество, выглядят в пространстве как цилиндрические образования диаметром 700±44 нм. Фибробласты в соединительной ткани белой линии живота также напоминают формой цилиндр диаметром 15-

25 мкм, от полюса каждой клетки отходит по одному отростку.

На ультрамикрофотографиях зрелого фибробласта ясно различается ядро, бедное хроматином, но с крупным ядрышком. Цитоплазма умеренно базофильна, гранулярный эндоплазматический ретикулум занимает до 70% от ее объема. Преобладают узкие и умеренно расширенные профили цистерн с мелкозернистым содержимым, с одним или двумя рядами рибосом, прикрепленных к мембранам. Аппарат Гольджи, образующий протеогликаны, представлен большим количеством диктиосом, расположенных по всему объему клетки. Небольшое количество крупных митохондрий равномерно распределено по цитоплазме. В митохондриях выявляются множество параллельно ориентированных крист.

Помимо клеточных элементов, коллагеновых и эластических волокон в белой линии живота имеются микрососуды и пучки безмякотных нервных проводников. Аксоны проводников ориентированы параллельно коллагеновым волокнам (рис. 1). Безмиелиновые аксоны частично или полностью покрыты оболочкой из швановских клеток, содержат митохондрии, электронноплотные тела и немногочисленные пузырьки со светлым содержимым. Микрососуды округлой и овальной формы их эндоте-лиоциты представляют собой уплощенные клетки с округлым, хорошо структурированным ядром. Высота эндотелиоцитов составляет от 2 до 4 мкм. В их цитоплазме находится умеренное количество органелл. Чаще других здесь встречаются элементы зернистого эндоплазматического ретикулума, митохондрии, ли-зосомы, полисомы и свободные рибосомы. Внутриклеточные мембранные структуры концентрируются главным образом вокруг ядра и в смежных с ним участках цитоплпзмы. Взаимодействие между соседними эдотелиоцитами осуществляется при помощи контактов, отличающихся между собой формой линии стыка. Ширина межклеточных промежутков в эндотелии не превышает 10-15 нм.

Исследование соединительнотканного каркаса апоневроза наружной косой мышцы живота в паховой области показало, что его средняя толщина составляет 540,2±20,3 мкм. Он представлен сетью преимущественно цилиндрических коллагеновых волокон, имеющих волнообразную форму. Пучки коллагеновых волокон шириной от 40 до 70 мкм идут параллельно друг другу вдоль длинной оси апоневроза, совпадая с направлением основных механических напряжений, возникающих в нем. Коллагеновые волокна ветвятся, анастомозируя с другими волокнами. Тонкие связующие

элементы объединяют как волокна расположенные в одной плоскости, так и волокна прилежащих слоев, образуя трехмерную сеть. Эластические волокна диаметром до 1 мкм располагаются в основном вдоль коллагеновых волокон. Между пучками имеются промежутки, сообщающиеся между собой, в которых располагаются липоциты, фибробласты, сосуды и нервные проводники.

Рис. 1. Апоневроз передней брюшной стенки в норме с безмиелиновым нервным волокном, электроннограмма ув.10000х.

При изучении строения участков ткани взятой с края грыжевых ворот у больных с послеоперационными вентральными грыжами, срединной локализации (грыжевое выпячивание от 10 до 15 см), выявлены некоторые особенности его строения и микрорельефа. Мышечные волокна теряют поперечнополосатую исчерченость. Между мышечными пучками разрастается грубая соединительная ткань, состоящая из гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов. Средняя толщина белой линии живота в эпигастрии составляла 1118,2±86,3 мкм, в мезогастральной области 1092,3±88,3 мкм, в гипогастрии 1380,1±59,3 мкм. Волокнистый остов апоневроза представлен большим количеством аморфно расположенных коллагеновых волокон, идущих в разных направлениях и плоскостях. Эластических волокон почти нет. Коллагеновые пучки разветвляются на отдельные тонкие волокна толщиной 1-2 мкм, последние состоят из поперечно исчерченных фибрилл. Наряду с цилиндрическими волокнами встречаются и уплощенные, имеющие форму слабозакрученной спирали, утратившие фибриллярность. Подобные волокна не встречались у «практически здоровых» лиц. Толщина пучков от 30 до 200 мкм. Промежутки между пучками выглядят расширенными, образовывая разволокнение, значительно превышающие диаметр пучков. Пространства заполнены рыхлой соединительной тканью, а у пожилых лиц жировыми включениями (рис. 2). Можно предположить, что потеря архитектоники у апоневроза связано с неупорядоченным расположением коллагеновых волокон, идущих в разных направлениях и плоскостях. Между пучками коллагеновых волокон находятся фиброциты веретеновидной формы, их направленное линейное расположение в нормальном здоровом апоневрозе нарушено, в результате чего клетки образовывают небольшие группы из 3-5 элементов.

Сосуды в рубцовой ткани представлены овальной и щелевидной (преимущественно в виде штрихов) формы. Количество овальных сосудов от 3 до 5 в поле зрения (рис. 3), щелевидных от 4 до 7 соответственно. Овальные заполнены плазменной частью крови и окружены рыхлой соединительной тканью. В щелевидных содержимого не определяется, вокруг них преобладает отек окружающих тканей с фиброзом и гиалинозом соединительной ткани. В эндотелиоцитах микрососудов находится повышенное количество пиноцитозных пузырьков, митохондрий, свободных рибосом, полисом. Почти в два раза увеличивается поперечный диаметр эндотелиальных клеток, который в ряде случаев достигает 10-15 мкм (средний 7,7±1,3 мкм). Нарушается структура межэндотелиальных контактов. Межклеточные щели расширяются. Образуя крупные полости, способствуют развитию отека субэндотелиального слоя. В результате этого значительно увеличивается толщина субэдотелия (3,0±0,5 мкм). Через шесть месяцев после лапаротомии в рубце определяется нервное волокно (рис. 4).

Рис. 2. а — структура апоневроза передней брюшной стенки в норме; б — структура апоневроза передней брюшной стенки, взятой с края грыжевых ворот. Окраска суданом ув.400х.

ч У * ^

■* ‘ * V ) /*>

пт\ » V Л. / ‘ * / — *• ■

Рис. 3. Сосуды в апоневрозе передней брюшной стенки взятой, с края грыжевых ворот. Окраска гематоксилином и эозином ув.400х.

Заметной разницы в картине микрорельефа при пупочных и ПВГ не отмечалось.

Сходные изменения структурной организации апоневроза наблюдались и у больных с паховыми грыжами. Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота в паховой области составляет 440,2±50,3 мкм. Выявлялась вариабельность размеров, расположения и формы коллагеновых волокон. Большая часть, до 68% волокон, неправильной извитой формы. Пучки соединительнотканных волокон разобщены большими межволоконными промежутками размером от 100 до 200 мкм. Отмечалась редукция капиллярного русла, утолщение мелких артерий и вен за счет гиперплазии интимы. Кровеносные капилляры видоизменялись, стенка их утолщалась, базальный слой терялся среди интенсивно разрастающихся коллагеновых волокон.

Рис. 4. Нервное волокно в плотной неоформленной соединительной ткани, электроннограмма ув.10000х.

В настоящей работе, комплексное светооптическое и ульт-раструктурное исследование апоневроза ПБС в «слабых местах» живота у «практически здоровых» лиц показало, что соединительнотканный остов состоит из клеток и межклеточного вещества сходного по архитектонике, строению, плотности расположения с неизмененной соединительной тканью. Между коллагеновыми пучками имеются свободные пространства, заполненные рыхлой соединительной тканью с кровеносными сосудами и нервными волокнами. Компактное расположение клеток и межклеточного вещества предотвращает выход внутренних органов через «слабые места» передней стенки живота у «здоровых» пациентов при повышении внутрибрюшного давления и может противостоять образованию грыжи, что соответствует клиническим наблюдениям.

Результаты морфологического исследования участков мышц и апоневроза, взятых во время операций по поводу грыж передней брюшной стенки, показали, что происходит некробиоз мышечных волокон и на их месте образуется рубцовая фиброзная соединительная ткань с крайне ограниченным количеством микрососудов. Отмечалась редукция капиллярного русла, утолщение стенок мелких артерий за счет гиперплазии интимы. Оставшиеся капилляры имели утолщенную или атрофированную стенку, их базальный слой сливался с интенсивно разрастающимися коллагеновыми волокнами . Строение апоневроза в зоне ворот грыжи также изменилось. Он истончался, коллагеновые пучки разво-локнялись, а между его волокнами возникли пространства, заполненные жировой тканью . В целом, архитектоника рубца имела разнонаправленные коллагеновые и эластические волокна, идущие в разных плоскостях, что напоминало структуру плотной неоформленной соединительной ткани .

Таким образом, как при световой, так и электронной микроскопии у больных, имеющих грыжи ПБС в структуре рубца апоневроза, происходит реомоделирование мышечной и соединительной ткани в результате дистрофических и восстановительных процессов. Последнее рассматривается в качестве компенсаторных заместительных процессов в ответ на частичную гибель ткани апоневроза . Образующиеся пространства между волокнами коллагеновых пучков заполнены жировой тканью. Трофическая функция апоневроза снижена за счет редукции микроциркулятор-ного русла, что способствует атрофическим и деструктивным изменениям соединительной ткани. Все это влияет на прочность передней брюшной стенки, снижает ее адаптацию к механическим нагрузкам и вероятно способствует образованию грыж.

Литература

1. Воскресенский Н.В. Хирургия грыж брюшной стенки / Воскресенский Н.В., Горелик С.Л. .— М.: Медицина, 1965.- 326 с.

12. Kebe M., Cowppli—Bony K. La gaine des muscles grand droits del, abdomen. Ann. Univ. Abidjen. Ved. 1976. №10. P. 41-45.

THE STRUCTURE OF APONEUROSIS THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL RIGHTS IN NORM AND PATHOLOGY

А.А.GRIGORYUK

Vladivostok State Medical University

Key words: aponeurosis, hernia, electronic microscopy.

УДК 616.8-018+629.73]:616-001.28/.29

НЕЙРОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА АВИАЦИОННЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТ НА РАДИАКТИВНО ЗАГРЯЗНЕННОЙ ТЕРРИТОРИИ

О.П. ГУНДАРОВА*

Ретроспективный анализ состояния здоровья летчиков-

ликвидаторов Чернобыльской аварии показал рост психоневрологической заболеваемости в отдаленном периоде. В эксперименте на крысах изучено состояние нейронов мозжечка, облученного в дозах до 1 Зв. Показана чувствительность нервных клеток к радиационному фактору и неполное восстановление некоторых показателей к концу жизни животных.

Ключевые слова: нейроморфологические корреляты, радиоактивно загрязнённая территория.

Проведенный анализ состояния здоровья ликвидаторов и их качества жизни показал возрастание частоты выявления хронической патологии по основным классам заболеваний, патологическим механизмом которых выступает не радиационный, а скорее всего психогенно-травмирующие факторы. При этом поражение самой нервной системы дает до 35% дисквалификаций вертолетчиков, а также психоневрологическая составляющая присутствует при всех других выявленных заболеваниях и даже у клинически здоровых лиц (рис. 1).