Болезнь красная
- Классификация заболевания
- Причины волчанки
- Симптомы волчанки
- Лечение волчанки
- Профилактика волчанки
- Почему стоит обратиться в клинику «Мама Папа Я»?
Консультация врача
Болезнь волчанка – хроническое системное аутоиммунное заболевание, возникающее при повреждении клеток организма собственной иммунной системой. Синдром красной волчанки может включать поражение многих органов – суставов, кожи, почек, клеток крови, мозга, сердца и легких.
Заболевание нередко плохо диагностируется, так как его признаки сходны с другими болезнями. Отличительный признак – сыпь на лице, по форме напоминающая крылья бабочки, — встречается часто, но не во всех случаях волчанки.
Красная волчанка чаще возникает у женщин в возрасте до 40 лет. Это заболевание не заразно и не передается по наследству.
Содержание
Классификация заболевания
Существуют разные формы болезни, которые объединяет склонность к кожным высыпаниям на лице:
- системная красная волчанка – тяжелое аутоиммунное поражение с вовлечением кожи, суставов и особенно часто почек;
- дискоидная красная волчанка характеризуется преимущественным поражением кожи без вовлечения внутренних органов;
- туберкулезная волчанка – своеобразные высыпания, которые вызваны туберкулезом кожи.
Выделяют активную форму патологии, сопровождающуюся интенсивным воспалительным процессом. При правильном лечении она переходит в неактивную. Течение болезни при беременности зависит от активности патологии. Если зачатие наступило в неактивную фазу на фоне лечения, женщина в большинстве случаев благополучно рожает здорового ребенка, а волчанка при этом не прогрессирует.
Причины волчанки
Возникновение заболевания ассоциируется с комплексом генетических нарушений в сочетании с неблагоприятным действием факторов окружающей среды. Причины волчанки неизвестны.
Спровоцировать заболевание могут такие факторы:
- интенсивное солнечное излучение;
- вирусные или бактериальные инфекции;
- некоторые лекарственные препараты при повышенном давлении, эпилепсии или антибиотики.
Симптомы волчанки
Признаки волчанки могут появляться внезапно или постепенно, быть легкими или выраженными, временными или постоянными. У большинства людей отмечается чередование ремиссии и обострений болезни, когда после очередного ухудшения симптомы системной красной волчанки уменьшаются или даже полностью исчезают.
Клинические проявления зависят от пораженных органов. Наиболее частые симптомы волчанки:
- быстрая утомляемость;
- лихорадка;
- боль, скованность, припухлость в суставах;
- сыпь в форме бабочки на лице, которая покрывает спинку носа и щеки, или высыпания на других участках кожи;
- повышенная чувствительность кожи к солнечному свету;
- снижение температуры и синюшность пальцев на ногах и руках при стрессе или действии холода (синдром Рейно);
- одышка;
- боль в груди;
- сухость в глазах;
- головная боль, ухудшение памяти.
Симптомы волчанки у женщин во время обострения включают осложненное течение беременности, повышенный риск выкидыша, преэклампсии и преждевременных родов.
Красная волчанка у детей обычно развивается в период полового созревания. Она сопровождается поражением кожи, суставов, сердца, снижением веса.
Ни одно исследование не может полностью подтвердить заболевание. Диагностика волчанки всегда трудна, поскольку ее симптомы очень изменчивы. Используются такие лабораторные исследования:
- развернутый анализ крови;
- определение функции печени и почек с помощью биохимического анализа;
- анализ мочи с определением количества эритроцитов и белка;
- тест на антинуклеарные антитела и более специфичные иммунологические исследования.
Также назначается рентгенография легких и УЗИ сердца. При подозрении на поражение почек назначается биопсия.
Лечение волчанки
Как лечить волчанку, зависит от формы заболевания. При туберкулезном поражении необходима терапия у фтизиатра, при дискоидной – у дерматолога. Системную форму лечит ревматолог.
Лечение красной волчанки индивидуально и зависит от степени поражения органов и выраженности симптомов. Обычно применяются такие группы препаратов:
- нестероидные противовоспалительные для снятия боли, отека суставов, лихорадки;
- плаквенил, угнетающий активность иммунной системы и выработку аутоантител;
- глюкокортикостероиды, особенно при поражении почек и мозга;
- иммунодепрессанты – азатиоприн, метотрексат – могут быть полезны при патологии суставов и высокой активности процесса;
- биопрепараты могут использоваться в случаях, не поддающихся лечению другими способами; это, например, Бенлиста или ритуксимаб.
Из дополнительных методов лечения возможно использование:
- биологических добавок с гормональным средством дегидроэпиандростероном (ДГЭА);
- капсул с рыбьим жиром и омега-3-жирными кислотами;
- иглоукалывания для облегчения мышечной и суставной боли.
Профилактика волчанки
Первичная профилактика не разработана, так как неизвестны точные причины заболевания. Поэтому профилактические мероприятия используются уже при имеющемся заболевании, чтобы не допустить его обострения:
- регулярное наблюдение у ревматолога;
- строгое выполнение режима приема лекарств;
- сон не менее 8 часов;
- питание с малым количеством соли и достаточным уровнем белков;
- использование солнцезащитных средств для кожи;
- употребление достаточных количеств витамина D для укрепления костей;
- регулярные физические упражнения;
- отказ от курения.
Почему стоит обратиться в клинику «Мама Папа Я»?
Сеть семейных клиник «Мама Папа Я» приглашает больных с волчанкой на обследование, лечение и дальнейшее диспансерное наблюдение. Наши преимущества:
- крупная сеть филиалов в Москве и других городах;
- доступные цены на услуги;
- возможность лечения пациентов любого возраста;
- консультации других специалистов – кардиолога, невролога, уролога и других, в зависимости от пораженных органов.
При развитии любых симптомов, не имеющих объяснения, нужно всегда знать о возможности системных изменений, к которым относится и волчанка. Поэтому приглашаем таких пациентов записаться на консультацию в удобное время по телефону или на сайте клиники.
Отзывы
Марина Петровна
Доктор внимательно осмотрела моего мужа, назначила ЭКГ и поставили предварительный диагноз. Дала рекомендации по нашей ситуации и назначила дополнительное обследование. Пока замечаний нет. Финансовые договоренности соблюдены.
Роах Ефим Борисович
Я просто в восторге от доктора и клиники. Давно не получал удовольствия в клиниках. Всё прошло идеально с точки зрения логистики, строго по времени. Так же получил удовольствие эстетическое и как пациент и как человек. Я мог общаться и это общение доставило мне огромное удовольствие. Нижайший поклон доктору УЗИ.
Лузина Софья Хамитовна
Мне очень понравилась доктор Власова. Приятная и милая женщина, хороший специалист. На все свои вопросы я получила ответ, врач дала мне много хороших советов. Визитом осталась довольна более чем.
Евгения
Посетили с ребенком Клинику «Мама Папа Я». Нужна была консультация детского кардиолога. Клиника понравилась. Хороший сервис, врачи. В очереди не стояли, по стоимости все совпало.
Ольга
Очень понравилась клиника. Обходительный персонал. Была на приеме у гинеколога Михайловой Е.А. осталась довольна, побольше таких врачей. Спасибо!!!
Анонимный пользователь
Удалял жировик у Алины Сергеевны, операцию сделала великолепно! Огромное ей спасибо за чуткое внимание и подход к каждой мелочи.
Анонимный пользователь
Сегодня обслуживалась в клинике, осталась довольна персоналом, а также врачом гинекологом. Все относятся к пациентам с уважением и вниманием. Спасибо им большое и дальнейшего процветания.
Иратьев В.В.
Клиника «Мама Папа Я» в Люберцах очень хорошая. Коллектив дружелюбный, отзывчивый. Советую данную клинику всем своим знакомым. Спасибо всем врачам и администраторам. Клинике желаю процветания и много адекватных клиентов.
Белова Е.М.
Сегодня удаляла родинку на лице у дерматолога Кодаревой И.А. Доктор очень аккуратная! Корректная! Спасибо большое! Администратор Борщевская Юлия доброжелательна, четко выполняет свои обязанности.
Анонимный пользователь
Хочу выразить благодарность работникам клиники Мама, Папа, я. В клинике очень дружелюбная атмосфера, очень приветливый и веселый коллектив и высококвалифицированные специалисты. Спасибо вам большое! Желаю процветания вашей клинике.
Кристина
Первое посещение понравилось. Меня внимательно осмотрели, назначили дополнительные обследования, дали хорошие рекомендации. Буду продолжать лечение и дальше, условия в клинике мне понравились.
Анна
Хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризуется гиперпродукцией органоспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ
Женщины болеют в 6–10 раз чаще, чем мужчины. В 90 % случаев заболевание поражает молодых женщин репродуктивного возраста (20–40 лет), однако может развиваться как в детском, так и в пожилом возрасте у лиц обоих полов. Заболевание может начинаться с неспецифической симптоматики. Часто доминируют общие симптомы или симптомы в пределах поражения одной системы или органа. Течение с периодами обострений и ремиссий, у 10–40 % пациентов наблюдаются длительные (>1 года) ремиссии или периоды без обострений, однако у ≈70 % больных несмотря на достижение начальной ремиссии либо низкой активности заболевания, развиваются обострения. наверх
1. Общие симптомы: слабость и быстрая утомляемость, субфебрилитет или лихорадка, снижение массы тела.
2. Поражения кожи и слизистых оболочек:
1) острая кожная форма красной волчанки — у 60–80 % больных с СКВ; ограниченная форма — эритема на лице в виде бабочки (рис. 16.3-1), кроме щек и спинки носа изменения могут локализоваться на лбу, вокруг глаз, в области шеи, в зоне декольте, которые усиливаются под воздействием солнечного света; фотосенсибилизация обычно возникает в течение 24 ч после экспозиции, изменения длятся долго, могут принимать форму генерализованных (которые поражают другие открытые участки тела) эритематозных, пятнисто-папулезных изменений, или имитировать токсический эпидермальный некролиз; в активной фазе заболевания часто возникают эрозии слизистой оболочки ротовой полости или носа;
Рисунок 16.3-1. Системная красная волчанка — характерная эритема на лице в виде «бабочки»
2) подострая кожная форма красной волчанки (SCLE — subacute cutaneous lupus erythematosus) — у ≈20 % больных с СКВ изменения усиливаются или возникают под воздействием солнечного света, в виде кольцеобразных, часто выступающих над поверхностью кожи высыпаний с депигментацией в центре, или папулезных высыпаний с чешуйками (псориазоподобных), обычно на шее, плечах, грудной клетке; не оставляют рубцов, однако могут возникать нарушения пигментации и телеангиэктазии;
3) хроническая кожная форма красной волчанки (дискоидная волчанка) — чаще всего ограничена кожей, может развиваться у ≈25 % больных с СКВ; выявляется чаще всего на коже волосистой части головы, лица, шеи и ушных раковин, оставляет деформирующие рубцы;
4) другие неспецифические кожные изменения – в т. ч. облысение и истончение волос, склеромикседема, очаговая атрофия кожи, пустулезные высыпания;
5) васкулярные изменения — чаще всего возникают в результате васкулита и/или микротромбозов; синдром Рейно (у 15–40 % больных), сетчатое ливедо (livedo reticularis), язвы, некроз, крапивница, пальмарная эритема, телеангиэктазии ногтевых валиков, эритромелалгия, подногтевые микроинфаркты, узелки Ослера и пятна Джейнуэя.
3. Поражение опорно-двигательного аппарата: боль в суставах и/или мышцах (мигрирующая, главным образом, в суставах кистей и коленных суставах; у >2/3 больных), артрит и/или миозит (редко), тендинит и тендовагинит; без развития эрозивно-деструктивных изменений в суставах и образования деформаций (артропатия Жакку , геморрагический инсульт, многоочаговые изменения, тромбоз вен твердой мозговой оболочки), эпилептические припадки;
2) редко (1–5 %) — тяжелые нарушения когнитивных функций, депрессия, острые нарушения сознания и изменения в периферической нервной системе (поли- и мононейропатии, миастения, синдром Гийена-Барре, плексопатии);
3) очень редко (<1 %) — психотические симптомы, миелопатии, хорея, нейропатии черепно-мозговых нервов, в т. ч. воспаление и ишемическая нейропатия зрительного нерва, асептический менингит. Подобные нарушения могут быть обусловлены развитием антифосфолипидного синдрома, побочными эффектами применяемых ЛС (преимущественно ГКС).
8. Гематологические нарушения: спленомегалия, лимфаденопатия (у ≈50 % больных; обычно шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов). При пальпации лимфоузлы преимущественно мягкие, безболезненные, неспаянные, до нескольких сантиметров в диаметре. Характерно развитие гемолитической анемии с ретикулоцитозом, лейкопении, лимфопении и тромбоцитопении. Нередко развивается вторичная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.
9. Поражение ЖКТ: нарушение глотания (редко, обычно вследствие нарушений моторики пищевода), гепатомегалия (у ≈1/2 больных; может быть проявлением аутоиммунного гепатита), может развиться асептический перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, сосудов поджелудочной железы.
ДИАГНОСТИКАнаверх
Дополнительные методы исследования
1. Лабораторные исследования
1) анализ крови — ускорение СОЭ, уровень СРБ часто в норме или незначительно повышен. Повышение СРБ наблюдается при высокой активности СКВ с серозитом. В остальных случаях повышение СРБ связано с инфекционным процессом. Часто выявляется нормохромная анемия (анемия хронического воспаления), реже — гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса; лейкопения (у 15–20 % больных) и лимфопения <1500/мл (лейкоцитоз является, как правило, результатом инфекции или приема ГКС в высоких дозах); тромбоцитопения (проявление иммунологических нарушений при СКВ и вторичном АФС; панцитопения при синдроме активации макрофагов (редко) — вторичная при инфекции, новообразовании или активной СКВ; нарушения гемостаза — связанные с наличием антител к факторам свертывания или антифосфолипидных антител; повышенная концентрация креатинина и мочевины в сыворотке (при волчаночной нефропатии); гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия; повышенная активность трансаминаз в сыворотке крови.
2) анализ мочи — протеинурия (у 95 % больных с волчаночной нефропатией; может быть нефротического характера), в осадке мочи определяются измененные эритроциты, лейкоциты, эритроцитарные, лейкоцитарные и зернистые цилиндры (т. н. активный осадок), гематурия (редко);
3) иммунологические исследования — аутоантитела ANA и аФЛ (специфичность антител анти-нДНК и анти-Sm для СКВ 95–97 %). Выявление специфических антител ассоциируется с более частым развитием изменений в определённых органах, напр. анти-нДНК — волчаночная нефропатия, анти-РНП — миозит, анти-Sm — поражение ЦНС и волчаночная нефропатия, анти-Ro — лимфопения, лимфаденопатия, SCLE, синдром Шегрена; характерно выявление антител к нуклеосомам, антирибосомальных антител (антирRib-P), анти-Ku-антител или анти-PCNA; положительных неспецифических реакций на сифилис (у 1/3 больных), связанных с наличием аФЛ); сниженной концентрации компонента С3 или С4 комплемента. При лекарственно-индуцированной СКВ выявляются антигистоновые антитела (>95 %) и (реже) анти-дДНК.
2. Исследование кожно-мышечного биоптата: при иммунофлюоресцентном исследовании биоптата из зоны с эритематозными кожными изменениями и из зон без видимых патологических изменений выявляются скопления иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента в виде полоски на границе дермы и эпидермиса, хотя они могут определяться при других заболеваниях кожи и даже у 20 % здоровых лиц. Биопсия почки показана большинству больных с волчаночной нефропатией — позволяет определить морфологический класс гломерулонефрита, а также признаки активности и хронизации патологического процесса в почках, что играет важную роль в выборе тактики лечения и оценке прогноза.
3. Другие: визуализирующие исследования с целью выявления изменений в органах (в зависимости от клинической картины), исследование ликвора, ЭЭГ, нервной и мышечной проводимости, нейропсихологическое обследование (у отдельных больных с нейропсихиатрическими проявлениями церебрального васкулита).
Диагностические критерии
Диагноз ставится на основе типичных клинических симптомов и результатов дополнительных обследований. Отсутствие ANA свидетельствует против диагноза СКВ (положительны у >90 % больных СКВ), а наличие антител анти-нДНК или анти-Sm обычно подтверждает диагноз. В клинической практике часто применяют классификационные критерии ACR →табл. 16.3-1.
|
Симптом |
Описание/определение |
|
эритема на лице |
фиксированная плоская или слегка возвышающаяся над поверхностью кожи эритема, расположенная на щеках и спинке носа, не выходящая за пределы назолабиальных складок |
|
дискоидная эритема |
эритематозные изменения, несколько возвышающиеся над поверхностью кожи, с явлениями ороговения, десквамации и закупоркой фолликулов; в последующем могут появляться атрофические рубцы |
|
фотосенсибилизация |
высыпания вследствие нетипичной реакции на инсоляцию, выявленные врачом или указанные больным |
|
язвы в ротовой полости |
язвы в ротовой полости или горле, обычно безболезненные, выявленные врачом |
|
артрит без узур |
поражение ≥2 периферических суставов, характеризующееся болезненностью, отеком или экссудатом |
|
плеврит или перикардит |
плеврит (плевральная боль в анамнезе или шум трения плевры, диагностированный врачом, или экссудат в плевральной полости) или перикардит (задокументированный на основании изменений на ЭКГ или шума трения перикарда, или наличия экссудата в перикарде, выявленного при эхокардиографическом исследовании) |
|
изменения в почках |
персистирующая протеинурия >0,5 г/сутки или >3+, если не проведено количественной оценки, или имеются цилиндры в моче (эритроцитарные, гемоглобиновые, зернистые, эпителиальные или смешанные) |
|
изменения в нервной системе |
эпилептические припадки или психические нарушения, не связанные с ЛС, метаболическими (напр., уремия, кетоацидоз) или электролитными нарушениями |
|
гематологические нарушения |
гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или лейкопения <4000/мкл, обнаруженная ≥2-кратно, или лимфопения <1500/мкл, обнаруженная ≥2-кратно, или тромбоцитопения <100000/мкл без приема ЛС, которые могли бы ее вызвать |
|
иммунологические нарушения |
антитела анти-ДНК или анти-Sm, или антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые класса IgM или IgG, или волчаночный антикоагулянт, или ложноположительный результат реакции Вассермана/VDRL теста, который сохраняется в течение ≥6 мес., подтвержденный тестом иммобилизации трепонем) |
|
наличие антиядерных антител |
патологический уровень титра антиядерных антител в исследовании методом непрямой иммунофлюоресценции или другим соответствующим методом в период времени, когда больной не принимал ЛС, которые могли бы привести к их образованию |
|
Для достоверного диагноза СКВ необходимо наличие ≥4 критериев. |
|
Дифференциальная диагностика
Смешанное и недифференцированное заболевание соединительной ткани, синдром Шегрена, ранний РА, системный васкулит, АФС; лекарственно-индуцированная СКВ, (причины →табл. 16.3-2); фибромиалгия с наличием ANA, пролиферативные заболевания системы крови (особенно лимфомы), первичная тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная анемия, инфекции. Эритему на лице иногда следует дифференцировать с розацеа, себорейным дерматитом, фотодерматозами, дерматомиозитом. Симптомы, дифференцирующие системные заболевания соединительной ткани →разд. 16.3. Состояния, при которых могут выявляться аутоантитела →табл. 16.3-2.
|
Патологические состояния |
Примеры |
|
системные заболевания соединительной ткани |
СКВ, ССД, синдром Шегрена, ДМ/ПМ, ССТЗ, системный васкулит, АФС, РА |
|
реакции после приема ЛС (в т. ч. лекарственной СКВ) |
хлорпромазин, метилдопа, гидралазин, пропилтиоурацил, прокаинамид, изониазид, миноциклин, D-пеницилламин, хинидин, сульфаниламиды, нитрофурантоин, ацебутолол |
|
хронические заболевания печени |
хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз, алкогольный гепатит |
|
хронические заболевания легких |
идиопатический фиброз легких, асбестоз, первичная легочная гипертензия |
|
хронические инфекции |
вызванные туберкулезной палочкой, грамотрицательными палочками |
|
новообразования |
лимфомы, лейкемии, меланома, солидные опухоли яичников, рак молочной железы, легких, почки и др. |
|
заболевания системы крови |
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия |
|
здоровые лица |
чаще у женщин во время беременности, в пожилом возрасте |
|
другие |
СД, болезнь Грейвса и Базедова, рассеянный склероз, подострый инфекционный эндокардит, почечная недостаточность, состояние после трансплантации органов |
ЛЕЧЕНИЕ
Общие указания наверх
Первоочередной целью является продление жизни, предотвращение повреждений органов и улучшение качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), которое может быть достигнуто путем контроля активности болезни и минимизацией сопутствующих заболеваний и медикаментозной токсичности. наверх
2. Различают лечение, индуцирующее ремиссию, или — если ремиссия не достижима — наименьшую активность заболевания (см. Мониторинг), а также поддерживающее лечение, которое направлено на предотвращение рецидивов болезни.
3. ЛС: основными ЛС являются ГКС. Одновременное применение других иммуномодулирующих и иммуносупрессивных ЛС позволяет уменьшить дозу ГКС и повышает эффективность лечения. Следует стремиться к применению ГКС в минимально эффективных дозах или, если это возможно, полностью отменять ГКС. Подбор ЛС и их доз зависит от органных поражений, доминирующих в клинической картине, и активности болезни:
1) низкая активность → не применяется индукционная терапия; ГКС (в пересчете на преднизон) 0,1–0,2 мг/кг/сут. в комбинации с антималярийным ЛС (напр., хлорохин п/о 250–500 мг/сут или гидроксихлорохин п/о 200–400 мг/сут); в случае длительной ремиссии рассмотрите возможность постепенной отмены ГКС и продолжение терапии антималярийным препаратом;
2) средняя активность → ГКС (в пересчете на преднизон) изначально 0,2–0,5 мг/кг/сут в комбинации с иммуносупрессивным ЛС (выбранным в зависимости от доминирующей клинической манифестации →см. ниже);
3) высокая активность, в том числе тяжелые обострения (напр., васкулиты, тяжелые генерализованные кожные изменения ), полисерозит, миокардит, альвеолярное кровотечение или интерстициальная пневмония, тяжелая волчаночная нефропатия, тяжелые гематологические нарушения, выраженные симптомы со стороны ЦНС, острые периферические нейропатии
а) ГКС 1–2 мг/кг/сут п/о или в/в (в пересчете на преднизон) или
б) ГКС, чаще всего метилпреднизолон в/в 500–1000 мг/сут. в течение 3–5 дней, в дальнейшем преднизон, преднизолон или метилпреднизолон п/о 1–1,5 мг/кг/сут.
После достижения клинического эффекта и снижения активности болезни дозу ГКС следует постепенно уменьшать на ≈10 % в нед. После достижения дозы 30 мг/сут. редукция составляет 2,5 мг/нед., а при дозе 10 мг/сут — 1 мг/нед., до минимальной, контролирующей симптоматику дозы. Во многих случаях (прежде всего у больных с поражением почек и ЦНС) одновременно начинают лечение циклофосфамидом, который, после достижения ремиссии, можно заменить другим иммуносупрессивным препаратом (напр. азатиоприном, циклоспорином, мофетилом микофенолата ). У больных с сохраняющейся высокой активностью заболевания, несмотря на стандартное лечение (однако без тяжелой волчаночной нефропатии и поражения ЦНС), можно применить белимумаб.
4. Профилактика обострений:
1) избегать пребывания под прямыми солнечными лучами;
2) избегать приёма ЛС, вызывающих лекарственно-индуцированную СКВ;
3) применение антималярийных ЛС.
5. Дополнительные мероприятия:
1) профилактика остеопороза →разд. 16.16;
2) борьба с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний;
3) профилактические прививки (только в период ремиссии) проводятся против гриппа и пневмококков; другие прививки — в зависимости от индивидуальной оценки риска; противопоказано применение вакцин, содержащих живые микроорганизмы;
4) женщин репродуктивного возраста, принимающих иммуносупрессивные ЛС, следует информировать о необходимости эффективной контрацепции (противопоказанием к гормональной контрацепции является наличие аФЛ/АФС);
5) у больных с персистирующим высоким титром аФЛ показано назначение антитромбоцитарных препаратов и/или гидроксихлорохина, либо хлорохина;
6) в случае повышенного риска флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей необходимо примените НМГ в профилактических дозах →табл. 2.33-2.
Лечение кожных изменений
1. Избегать пребывания под прямыми солнечными лучами:
защитная одежда, кремы с солнцезащитным фильтром SPF ≥15.
2. Местное лечение: мази и кремы с содержанием ГКС (в течение короткого времени — производные фтора вызывают атрофию кожи) или ингибитор кальциневрина (напр. 0,1 % такролимус).
3. Общесистемное лечения: антималярийные ЛС, напр., хлорохин п/о 250 мг 2 × в день, поддерживающая доза 250 мг/сут; в резистентных случаях показано назначение метотрексата (начальная доза составляет 10 мг 1 раз в нед., при необходимости доза может быть увеличена до 20–25 мг в неделю для в/м или п/к применения в комбинации с фолиевой кислотой 5 мг в неделю, кроме дня применения МТ), ретиноиды (напр., изотретиноин изначально 0,5 мг/кг 2 × в день, в дальнейшем 0,25–0,5 мг/кг 1 × в день; внимание: тератогенный препарат); возможно применение других ЛС — ММФ, азатиоприна, ВВИГ, биологических ЛС (напр. ритуксимаб).
Лечение гематологических изменений
1. Аутоиммунная гемолитическая анемия и иммунная тромбоцитопения:
обычно хорошо реагируют на лечение ГКС. Эффективными считаются такие иммуносупрессивные препараты, как азатиоприн, ММФ, циклоспорин, циклофосфамид, ВВИГ, ритуксимаб. В резистентных случаях проводится спленэктомия.
2. Лейкопения: обычно хорошо реагирует на ГКС. При медикаментозной нейтропении уменьшите дозу или отмените цитотоксический препарат, a в случае агранулоцитоза <500/мкл назначьте гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF). При лимфопении следует рассмотреть возможность профилактики инфекции P. jiroveci (ко-тримоксазол).
3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура →разд. 15.19.3.1.
4. Синдром активации макрофагов →Особые случаи.
Лечение артралгии, артрита и миозита
Следует применять НПВП, ГКС (очень эффективны, напр., преднизон до 15 мг/сут. п/о), хлорохин (→см. выше) или метотрексат (10–20 мг 1 × в нед., с фолиевой кислотой).
Лечение серозита
Следует применять НПВП или ГКС (обычно преднизон ≈15 мг/сут.). Эффективны также антималярийные ЛС, метотрексат, азатиоприн.
Лечение волчаночной нефропатии
В каждом случае устраняйте факторы, которые ускоряют прогрессирование нефропатии, и осуществляйте профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.
2. У больных с протеинурией >0,5 г/сут. следует применить иАПФ/АРА. Тактика при нефротическом синдроме →разд. 14.3.4.
3. Иммуносупрессивное лечение: у всех больных с волчаночной нефропатией, в т. ч. в фазе ремиссии, рекомендуется гидроксихлорохин 200–400 мг/сут (можно применить хлорохин 250–500 мг/сут). Алгоритм зависит от класса волчаночного гломерулонефрита (классификация ISN/RPS): I — минимальные мезангиальные изменения; II — мезангиальные пролиферативные изменения с отложениями в мезангии; III — очаговые пролиферативные изменения в клубочках; IV — диффузные (≥50 % клубочков) пролиферативные изменения; V — мембранозный гломерулонефрит; VI — запущенный гломерулосклероз:
1) класс I (отсутствуют клинические симптомы нефропатии) → иммуносупрессивное лечение необходимо только в случае показаний, связанных с поражением других органов и систем при СКВ;
2) класс II: протеинурия <1 г/л → без иммуносупрессивного лечения; протеинурия >1 г/л → обычно преднизон и, возможно, другие иммуносупрессивные ЛС, в зависимости от клинического прогрессирования болезни; нефротическая протеинурия → ГКС или ингибитор кальциневрина (как при субмикроскопическом гломерулонефрите у взрослых); обязательным является тщательный мониторинг с целью оценки прогрессирования заболевания, а также показаний к контрольной биопсии почки;
3) класс III и IV → необходима интенсивная иммуносупрессивная терапия (ГКС + циклофосфамид или ММФ), учитывая плохой прогноз и прогрессирование до терминальной почечной недостаточности;
4) класс V (прогноз в целом хороший) → при устойчивой нефротической протеинурии применяют ГКС с иммуносупрессивными ЛС (циклофосфамид, ингибитор кальциневрина или с ММФ);
5) класс VI → без иммуносупрессивного лечения; подготовка к почечно-заместительной терапии; при терминальной почечной недостаточности лечением выбора является трансплантация почки (возможно у пациентов, у которых активность болезни не обнаруживается в течение ≥6 мес.).
4. Этапы лечения пролиферативной гломерулопатии (класс III и IV)
1) индукция ремиссии острой фазы заболевания (3–6 мес.):
a) ГКС — метилпреднизолон в/в 500–750 мг в течение 3 последующих дней, затем преднизон п/о 0,5 мг/кг/сут в течение 4 нед., затем постепенное снижение в течение 4–6 мес. до поддерживающей дозы <10 мг/сут, а также
б) циклофосфамид 0,5 г во в/в инфузии каждые 2 нед. в течение 3 мес. или ММФ п/о 2–3 г/сут (или микофеноловая кислота 2160 мг/сут) в течение 6 мес. (в случае прогрессирования болезни в первые 3 мес. индукционного лечения следует изменить лечение на альтернативное — циклофосфамид на ММФ или наоборот);
в) в случае острой почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа, или явными симптомами васкулита, дополнением терапии может быть плазмаферез (ежедневно в течение 7 дней с обменом 4 л плазмы при каждой процедуре);
г) в резистентных случаях показано применение ритуксимаб или ВВИГ.
Критерии эффективности лечения:
а) полная ремиссия — уменьшение протеинурии до <0,5 г/сут. и снижение уровня креатинина до исходных значений;
б) частичная ремиссия — стабилизация или уменьшение уровня креатинина (без возврата к исходному показателю, который был до заболевания) и уменьшение протеинурии на ≥50 %. Отсутствие полной ремиссии через 12 мес. лечения обычно является показанием к повторной биопсии почки. Увеличение протеинурии или креатинина при уменьшении доз ЛС является показанием к повторному их увеличению до доз, которые обеспечивали контроль заболевания.
Лечение нейропсихиатрической волчанки
1. ГКС и другие иммуносупрессивные ЛС (обычно циклофосфамид) применяйте только тогда, когда манифестация нейропсихиатрической волчанки является следствием иммунного процесса (обычно сопровождается высокой общесистемной активностью СКВ); всегда необходимо исключить инфекцию, влияние ЛС и метаболические нарушения.
2. Если симптомы нейропсихиатрической волчанки связаны с аФЛ, следует применить антитромбоцитарные ЛС и/или антикоагулянты →разд. 16.4.
3. Дополнительно применяйте симптоматическое лечение (напр., противосудорожные ЛС, антидепрессанты) и устраняйте факторы, ухудшающие течение СКВ (напр., артериальную гипертензию, метаболические нарушения, инфекцию).
Лечение лекарственно-индуцированной СКВ
1. Отмена ЛС, которое вызвало симптомы, в большинстве случаев приводит к исчезновению симптомов в течение нескольких дней.
2. Редко необходимо применение НПВП и хлорохина.
3. ГКС: в основном с целью контроля серозита.
4. Больные с волчанкой, вызванной применением гидралазина, часто нуждаются в назначении иммуносупрессивной терапии.
МОНИТОРИНГ
При достижении полной ремиссии, без органных поражений и сопутствующих заболеваний, рекомендуются контрольные осмотры врача каждые 6–12 мес., в остальных случаях — каждые 2–3 мес. наверх
2. Для оценки активности СКВ и диагностики обострений следует проанализировать в динамике: появление новых клинических симптомов (усиление и тип кожных изменений, артрит, серозит, неврологические симптомы или симптомы психоза), лабораторные показатели (общий анализ крови, концентрация креатинина и альбумина в сыворотке, протеинурия, осадок мочи, концентрации компонентов С3 и С4 комплемента, титр антител анти-С1q и анти-нДНК в сыворотке) и показатели общей активности болезни (напр., SLEDAI).
3. Перед беременностью, оперативным вмешательством или лечением эстрогенами необходимо определить уровень аФЛ.
4. В зависимости от индивидуального риска, особенно перед интенсивным иммуносупрессивным лечением, необходимо обследовать пациента на предмет инфицирования HBV, HCV, ЦМВ (CMV) и туберкулезной палочкой.
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ наверх
Синдром активации макрофагов (САМ)
Одна из приобретенных форм гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ ) →разд. 15.16, которая возникает при ревматических заболеваниях, чаще всего при генерализованной форме ювенильного идиопатического артрита, а у взрослых при СКВ. Заключается в чрезмерной и пролонгированной активности макрофагов и Т-лимфоцитов (главным образом CD8+), что приводит к неконтролируемой воспалительной реакции. Клиника: лихорадка (часто высокая), гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, неврологические симптомы.
Существуют критерии для диагностики ГЛГ , однако их чувствительность и специфичность не определена у пациентов с СКВ. Требуется дифференциальная диагностика с другими формами ГЛГ , вызванными, напр., инфекцией или злокачественной опухолью, а также сепсисом и обострением СКВ.
В лечении применяют ГКС в высоких дозах (эффективность ≈50 %), а в случае стероидорезистентности циклоспорин, циклофосфамид или такролимус (80 % ремиссий). Если состояние больного ухудшается, начинают лечение этопозидом с дексаметазоном и циклоспорином. Плохими прогностическими факторами являются инфекция и повышение уровня СРБ >50 мг/л.
Беременность
СКВ не влияет на фертильность, однако представляет угрозу для протекания беременности, а также для состояния здоровья матери и новорожденного. Рекомендуется отложить беременность до момента достижения ремиссии болезни. Акушерская патология и развитие преэклампсии связаны, в основном, с присутствием АФЛ и волчаночной нефропатией. Беременность может повысить активность СКВ, однако рецидивы обычно протекают в легкой форме. Не следует ни прерывать поддерживающую терапию, ни уменьшать дозы иммуносупрессивных ЛС. У беременных считается допустимым применение ГКС (преднизон <15 мг/с), азатиоприна, хлорохина, циклоспорина (нельзя применять циклофосфамид, МТ и ММФ) и ацетилсалициловой кислоты в низких дозах. НПВП можно применять в I и II триместре беременности (не применяйте селективных ингибиторов ЦОГ2). Биологические БМАРП (в т. ч. ритуксимаб, тоцилизумаб и белимумаб) необходимо отменить перед запланированной беременностью, учитывая недостаточные данные относительно их безопасности, если только ни один из препаратов, считающихся безопасными, не обеспечивает надлежащего контроля симптомов заболевания. В перинатальном периоде может потребоваться увеличение дозы ГКС. Наличие антител анти-Ro и анти-La у матери может вызвать неонатальную волчанку (у 3 % беременностей) и быть причиной врожденной полной поперечной блокады сердца у плода — необходим мониторинг в процессе беременности.
Во время кормления грудью, при отсутствии противопоказаний со стороны ребенка, можно продолжать лечение гидроксихлорохином, хлорохином, азатиоприном, циклоспорином, преднизоном (при дозе >50 мг кормить через >4 ч после приема препарата), иммуноглобулинами, такролимусом, неселективными НПВП и целекоксибом. Не применяйте МТ, ММФ, циклофосфамид и ингибиторы ЦОГ2, кроме целекоксиба.
Хирургические вмешательства
Перед операцией следует оценить активность болезни, поскольку операция может обострить ее течение. Рекомендуется предварительно достичь ремиссии, если отсрочка операции не представляет угрозы для жизни больного. Максимально быстрого улучшения можно достичь применением ГКС в высоких дозах.
ПРОГНОЗ
Наиболее частые причины смерти в раннем периоде заболевания: инфекции и тяжелые изменения в органах (поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, острая волчаночная пневмония, тяжелая нефропатия), в более позднем периоде: осложнения лечения (инфекции) и последствия ускоренного атеросклероза, тромбоз. Прогрессирование органных поражений во многом зависит от появления артериальной гипертензии и применения ГКС; положительно влияет гидроксихлорохин. При адекватном диагнозе и лечении 10 летняя выживаемость ≈80 % больных, a 20 лет — 65 %. У более половины больных развиваются необратимые поражения органов. Ухудшает прогноз формирование люпус-нефрита; несмотря на лечение, у 20 % больных развивается терминальная почечная недостаточность. Рецидивы СКВ в трансплантированной почке возникают исключительно редко (2 %). наверх × Закрыть
Системная красная волчанка
Что такое СКВ?
Это хроническое заболевание, при котором иммунная система человека по неизвестным причинам воспринимает ткани собственного организма как чужеродные и начинает «атаковать» их, приводя к поражению жизненно-важных органов. Среди больных СКВ девять из десяти – женщины, причем у половины из них первые симптомы заболевания появляются между 15 и 25 годами, хотя СКВ может развиться и в более позднем возрасте, описаны даже случаи ее появления в возрасте 90 и 100 лет!
Начало заболевания может быть острым, когда у пациента появляются высокая лихорадка, боли и припухание суставов, отеки на ногах, лице, боли в грудной клетке при дыхании, головные боли, нарушение сознания, психоз, судороги. Однако чаше СКВ развивается достаточно медленно, боли в суставах, преимущественно в кистях могут быть кратковременными, появляются высыпания на лице в области переносицы и на щеках, выпадение волос вплоть до появления участков облысения, похудание, изменение цвета кожи пальцев кистей и стоп. В анализе крови может быть снижение лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина, в анализе мочи – белок. У детей и подростков СКВ часто начинается с поражения нервной системы, дети становятся раздражительными, агрессивными, невнимательными, нарушается сон, аппетит, в тяжелых случаях развивается психоз и судороги.
Симптомы
-
Высыпания на коже.
-
Язвы слизистых.
-
Повышенное выпадением волос вплоть до алопеции.
-
Поражение суставов.
-
Появление ладонных и подошвенных капилляритов.
Также может выявляться в общем анализе мочи белок, который является существенным при достижении уровня более 0,5 г/л, мочевой осадок: эритроциты, лейкоциты , цилиндре в моче более 5 в поле зрения.
При исследовании общего анализа крови следует обращать внимание на снижение лейкоцитов менее 3 Х109, тромбоцитов менее 100Х109.
Диагностика
Для точной диагностики СКВ в обязательном порядке требуется консультация опытного врача-ревматолога, который назначает специальные анализы крови и мочи, включая специфические иммунологические тесты (АНФ, анти ДНК, комплемент, анти-Sm, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт и другие), рентгенологическое исследование суставов и органов грудной клетки.
Если у Вас или Вашего врача появились подозрения на развитие этого заболевания Вам необходимо обратиться в консультативно-диагностический центр НИИР им. В.А. Насоновой, поскольку ранняя диагностика и своевременное лечение обеспечивают быстрое достижение ремиссии, отсутствие прогрессирования заболевания и сохранение высокого качество жизни пациента.
Специалисты НИИР им. В.А. Насоновой обладают огромным опытом ранней диагностики и владеют самыми современными методами лечения системной красной волчанки, такими как генно-инженерная биологическая терапия, различные методы афереза, включая плазмаферез и гранулоцитаферез, применение высоких доз глюкокортикоидных и цитостатических препаратов. В зависимости от состояния пациента ему может быть предложена как госпитализация в учреждение, так и проведение соответствующей терапии амбулаторно под контролем опытных специалистов.
Губы свои красивые кривишь. Не идет тебе, Кайл, совсем не идет. Взгляд такой потухший, будто одна-единственная спичка в кромешной тьме погасла. В глазах слёзы стоят. Прости-прости-прости. Кричать хочу, но не могу. Губы онемели. Рот будто зашит. Язык вывернут наизнанку. Глазами лишь сказать могу, что люблю. Безумно. Сидишь, смотришь на меня, закусив губу, сцепив руки в замок, а сам неживой вовсе. Больно. Разрывает на части. Чувствую, как где-то внутри меня вены кровоточат, выливая кровь прямо в легкие. Началось… Глаза колет, как будто иглы врываются в сосуды. Давление скачет, заставляя капилляры искриться от напряжения. Зубы сводит. Тело — скала. Тело — не мое вовсе, чужое, холодное… Я не виноват, что вышло именно так. Хочется сказать тебе: «Живи дальше без меня», — но паразит уже засел внутри, мешая говорить, мешая жить. Продолжаешь смотреть с отчаянной злобой. Твоя любовь больше никого не спасёт, и меня в особенности. Я уже умер. И пусть ещё дышу, мне осталось около двенадцати часов, а ты будешь сидеть и смотреть. Хоть бы ты это пережил… Нас разделяет противоударное стекло и ненависть к этой планете. Вместо хрипа изо рта льётся бурая жидкость, заливая санитарно-белый пол комнаты, где мне предстоит умереть. Миазмы по легким, гной по венам. Нужно дышать… Прошу. Глоток воздуха. Умоляю, всего глоточек. Больно. Аноксия. Пальцы кровоточат, а ногти вот-вот упадут на пол песчаной трухой. Я начал гнить. Уже чувствую этот сладкий запах. Скоро слетятся мухи, облюбовав моё тело. А когда-то оно принадлежало лишь тебе, Кайл. Превратиться бы в твою вечность. Грязными пальцами по стеклу, размазывая кровь. Написать одно слово. Прощальное слово. Вот-вот оторвется указательный палец, а за ним вся ладонь. Я уже вижу кусочек кости на открытой плоти. Черт возьми, как же больно! Эта болезнь превращает человека в образину, в нечто. Кожа становится темно-коричневой, мягкой, как масло. Все начинается с поражения голосовых связок, затем легкие, кровеносная система и сердце. Конечности или отпадают, или разлагаются прямо на теле, а самый важный пункт — он же первый признак болезни — ты не можешь говорить. Ни звука, ни хрипа, ни стона, ни-че-го. Вся боль, что внутри тебя, что пожирает изнутри, превращая в сгусток гноя и паразитов, сидит с тобой до самого конца. Обнимает своими струпьями и звенит набатом в ушах. Ты болеешь болью, ты блюешь болью, ты одна непрекращающаяся боль. «Молчанка», — так назвали эту болезнь. Когда-то детская игра превратилась в страшную сказку. Она появилась относительно недавно, забирая жизни как и детей, так и стариков. Научного обоснования этому феномену нет. Верующие ознаменовали это концом света за все наши грехи. Где же я успел так согрешить, скажи мне, Бог? Не думал я, что проснувшись с тобой, Кайл, утром в одной постели, не смогу ничего сказать. Бью кулаком по стеклу, снова размазывая по нему кровь. Смотришь? Смотри, Кайл, смотри. Сколько прошло времени? Часы показывают, что три часа, а мне кажется, что три минуты. Время замедлило свой ход. Процесс запущен. Процесс необратим. Лекарства не было и нет, а если и будет, то пусть тот человек, что его придумал, спляшет на моих костях. Я обречен. Плачешь, бедный… не могу на тебя смотреть, но смотрю. Хруст. Наступил на собственный палец. Хочу сказать, что пустяки, что заживет, но не могу. А ты уже рыдаешь, рассматривая меня через стекло. Прости, Кайл. Прости, родной. Чувствую, как на языке лопнул гнойник, заливая весь рот смрадом и солью. Кривлюсь, и ты тоже кривишься. По всему телу идут струпья, открытые раны. Этой болезнью может заболеть абсолютно каждый и в любом возрасте. Она не заразна: не передается половым или воздушно-капельным путем. Вирус выбирает тебя сам. Геном его так до сих пор и не определили. Рак не страшен, про СПИД и ВИЧ забыли, простуды и гриппа не существует. Человечество победило все болезни, кроме одной, кроме той, что приходит как жнец — сама. Болезнь, что заменила смерть. Она появляется неожиданно и никак не определить, что ты заражен, пока ты не сможешь говорить. Можно купить билет и наблюдать за смертью своего родственника, любимого или просто друга. На меня смотрит лишь Кайл. Даже в это время к однополым отношениям родители отнеслись с упреком… Падаю на пол. Хруст. Снова хруст. Громко. В ушах звенит. Слышу твой истошный крик и плач. Держись, Кайл, держись. Внутри что-то шевелится. Плоть на животе расходится в стороны, выпуская наружу кишки, будто я разрезал себя разделочным ножом. Как же больно, твою мать. Самое смешное в этой болезни, что ты не можешь уснуть, впасть в кому, потерять сознание. Ты будешь чувствовать каждую ломающуюся кость, каждый вывернутый сустав, каждый лопающийся сосуд. Будешь умирать вместе со своим телом. Мозг погибает в последнюю очередь. Кричишь моё имя или шепчешь? Я не могу больше терпеть эту боль. Руки — кусок за куском — отпадают от тела. Все вокруг алое, бурое. Кажется, Кайл, ты любил красный цвет, малыш. — Люблю тебя, — одними губами, глядя в глаза ему. Кожа на лице горит, печет, будто прижигает кто-то. Дергаюсь и тут же жалею об этом — коленная чашечка отпала, открывая мне вид на внутренности колена. Суставы хрустят. Эпидермис лопается. Как хорошо, что я не могу кричать… Кожа лоскутами с лица опадает, глазные яблоки тают, смотрю на тебя в последний раз. — Джером, Джером, — кричишь, молишь. Не надо, малыш, не надо. Слышу биение своего сердца и твои рыдания, что делают мне больнее намного сильнее изуродованного тела. Вдох-выдох. Сердце замедляет удар — чувствую. Еще чуть-чуть и я встречу свою смерть. У нее будет твоя улыбка, Кайл. Меня накрывает темнота. Последний звук не твоё признание, а хруст моей шеи. Боли больше нет.
№ 3 — 2012 г.
14.00.00 медицинские науки
УДК 616.24-008.4:616-018
1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Барнаул)
2КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул)
Проведено ретроспективное когортное исследование 169-ти пациентов c диффузными болезнями соединительной ткани (ДБСТ) и с поражением органов дыхания. Среди них были больные ревматоидным артритом (РА) (n = 72), системной красной волчанкой (СКВ) (n = 63) и системной склеродермией (ССД) (n = 34). Во всех группах оценивались результаты стандартных общеклинического, биохимического и иммунологического исследований, рентгенологического исследования органов грудной клетки и пищевода, изменения в системе гемостаза, ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ внутренних органов и данные эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Установлено, что у пациентов с РА, СКВ и ССД наиболее характерными проявлениями поражения органов дыхания являются диффузный и локальный пневмофиброз. При этом у пациентов с СКВ чаще, чем при РА и ССД, наблюдаются поражение плевры и синдром легочной гипертензии. Клинические признаки поражения органов дыхания в составе ДБСТ статистически значимо чаще обнаруживаются у пациентов с ССД и проявляются жалобами на одышку и сухой кашель, а также аускультативными феноменами усиления лёгочного дыхания и феномена Велькро.
Ключевые слова: диффузные болезни соединительной ткани, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, клинические проявления, поражение органов дыхания.
Введение. В большинстве руководств, посвященных ревматическим болезням в целом, поражение органов дыхания при диффузных болезнях соединительной ткани (ДБСТ) отражено недостаточно. Между тем, при всем многообразии проявлений ДБСТ изменения в легких и плевре встречаются, по данным разных авторов, от 50 до 100 % и, зачастую, являются непосредственной причиной смерти. Легочные проявления при ДБСТ очень вариабельны и образуют 5 классификационных групп по принципу анатомического строения: дыхательные пути, плевра, паренхима легких, дыхательная мускулатура и легочные сосуды , формируя до 10–12-ти различных клинических синдромов .
Традиционно, ревматоидный артрит (РА) расценивается как «болезнь суставов», хотя прогноз заболевания в основном определяют внесуставные проявления . Среди них одно из первых мест по распространенности и влиянию на прогноз занимает поражение органов дыхания . Согласно крупному популяционному исследованию, начатому в 1997 году, поражение легких при РА различной степени выраженности и в различных клинических вариантах встречается у 58 % пациентов и отличается многообразными (до 15-ти) клиническими синдромами с поражением верхних и нижних (бронхоэктазы, бронхиолит) дыхательных путей, плевры, нарушением подвижности грудной клетки, поражением лёгочного интерстиция в виде ревматоидных узелков или интерстициального легочного фиброза, в котором выделяются различные клинико-морфологические паттерны (обычная и неспецифическая интерстициальная пневмонии, криптогенная организующаяся пневмония). Это рассматривается рядом авторов в качестве основной проблемы патологии легких при данном заболевании .
По сравнению с другими ДБСТ, вовлечение органов дыхания при системной красной волчанке (СКВ) имеет самый широкий спектр . В процесс могут вовлекаться все отделы респираторной системы. При СКВ симптомы поражения органов дыхания являются клинически значимыми в 1–23 % случаев, выявляются по данным компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) в 30–55 % случаев и по результатам аутопсии — в 70–100 % случаев . Поражение верхних дыхательных путей при СКВ в литературе встречается в виде описания единичных случаев , а поражение нижних дыхательных путей встречается существенно реже, чем при РА и клинически проявляется также в виде облитерирующего бронхиолита , бронхоэктазов или изолированно бронхообструктивного синдрома . Волчаночный плеврит — самый распространенный вид поражения органов дыхания при СКВ, встречающийся, по разным данным, от 50 до 100 % больных . Поражение легочного интерстиция при СКВ включает в себя острый волчаночный пневмонит, хронический интерстициальный пневмонит (пневмония) и альвеолярные кровоизлияния . Поражения сосудов легких при СКВ представлены легочной гипертензией (ЛГ), которая регистрируется у 10–70 % больных, тромбоэмболиями и васкулитами . Достаточно часто при СКВ встречаются поражения диафрагмы .
Легочные проявления при системной склеродермии (ССД) не так вариабельны, как при других диффузных болезнях соединительной ткани, и представлены в основном базальным или диффузным интерстициальным легочным фиброзом, который может сочетаться с адгезивным плевритом, обструктивным бронхиолитом или тракционными бронхоэктазами, а также легочным васкулитом, первичной или вторичной легочной гипертензией . В последние годы все чаще авторами указывается на то, что поражение легких при ССД является лидирующей причиной смерти этой категории больных .
Целью исследования явилось изучение особенностей поражения органов дыхания, обусловленных непосредственно самим заболеванием, у пациентов с РА, СКВ и ССД.
Материал и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование 169-ти пациентов в возрасте от 17 до 70 лет (средний возраст 48,6 ± 12,5 года) с диагнозом РА, СКВ или ССД и с поражением органов дыхания в составе основной нозологии.
Выделено 3 группы больных: в первую группу вошли 72 больных РА. Диагноз верифицирован согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (1988). Во вторую группу вошли 63 пациента с диагнозом СКВ, установленным согласно пересмотренных критериев 1982 года. Третью группу составили 34 больных ССД, верифицированной согласно предварительным критериям Американской ревматологической ассоциации (1980).
Критериями включения пациентов в основную группу явились рентгенологические признаки поражения органов дыхания в виде наличия диффузного или локального пневмофиброза, сетчатой дегенерации легочного рисунка, усиления, деформации и сгущения легочного рисунка за счет интерстициального компонента, косвенных признаков бронхоэктазов, изменений со стороны плевры, наличия внутригрудной лимфаденопатии; а также обструктивные и рестриктивные нарушения, выявленные в ходе исследования функции внешнего дыхания.
Критериями исключения для обеих групп были наличие злокачественных новообразований любой локализации; нарушение функции систем и органов в терминальной стадии (сатурация кислорода крови 0,177 ммоль/л; декомпенсация кровообращения — III стадия ХСН по Василенко-Стражеско); наличие любой сопутствующей бронхо-легочной патологии либо инфекционных или лекарственных поражений легких.
У пациентов проводились общепринятые лабораторные исследования крови и мочи, биохимическое исследование крови, иммунологические исследования, включавшие определение LE-клеток, люэс-теста, антиядерных антител, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, исследования В-системы иммунитета, системы гемостаза (антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт, криоглобулины). Выполнялись стандартные «почечные» пробы (Нечипоренко, Зимницкого, Реберга), определение суточной протеинурии. В рамках стандартов обследования данной категории больных использовались инструментальные методы — ЭКГ, ЭХО-КГ с определением кровотока в выносящем тракте правого желудочка, стандартное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода, изучение функции внешнего дыхания методом спирометрии, ультразвуковое исследование внутренних органов, эндоскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Количественные данные обрабатывались методами вариационной статистики в программе Statistica 6.0. Численные показатели представлены в виде средней (М) ± стандартное отклонение (SD). Для определения взаимосвязи между качественными переменными использовался χ-квадрат. Статистическую значимость различия средних показателей определяли при уровне значимости р
Результаты. Диффузный интерстициальный фиброз статистически значимо чаще встречался у пациентов с РА — в 88,9 % случаев (р1 2 = 0,03), нежели чем у пациентов с СКВ — в 52,4 % случаев (табл. 1). Явления локального или базального пневмофиброза встречались у 20,6 % пациентов с ССД и лишь в единичных случаях у лиц с РА и СКВ (р3 = 0,007, р2 = 0,03).
Вовлечение в патологический процесс плевры статистически значимо чаще наблюдалось у пациентов с СКВ — в 46,0 % случаев, чем у пациентов с РА — в 19,4 % случаев (р1 = 0,002) и ССД — в 8,8 % случаев (р2
Наличие легочной гипертензии статистически значимо чаще (на 18,5 %) регистрировалось у пациентов с СКВ в сравнении с больными РА (р1 = 0,007) и не имело различий в сравнении с группой больных ССД.
Частота встречаемости бронхообструктивного синдрома у пациентов всех трех групп колебалась от 17,6 % в группе больных ССД до 22,2 % в группе больных СКВ и соответственно не имела статистически значимых различий. Вторичные бронхоэктазы выявлялись в единичных случаях у пациентов всех трех групп.
Таблица 1
Сравнительная оценка частоты встречаемости синдромов поражения органов дыханиях у больных ДБСТ
Примечание: здесь и в табл. 2, 3, а также в тексте статьи статистические значения различий между группами РА и СКВ — р1; между СКВ и ССД — р2; между РА и ССД — р3
Жалобы со стороны органов дыхания статистически значимо чаще встречались у пациентов с ССД — в 73,5% случаев, чем у пациентов с РА — в 43,1% случаев (р3 = 0,006) и не имели различий с пациентами из группы СКВ — в 54,0% случаев (р2 = 0,10). Клинически они проявлялись одышкой и сухим кашлем. Такие симптомы как продуктивный кашель, торакалгии и бронхообструктивный синдром по частоте встречаемости не имели статистически значимых различий среди пациентов всех трех групп (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительная оценка частоты встречаемости жалоб со стороны органов дыхания у больных ДБСТ
Аускультативные феномены статистически значимо чаще выслушивались у пациентов с ССД — в 85,3 % случаев (р2 и р3
Таблица 3
Сравнительная оценка частоты встречаемости аускультативных феноменов у больных ДБСТ
Обсуждение. Традиционно легочные проявления при ССД представлены в основном диффузным и бибазилярным пневмофиброзом, который является одним из малых критериев ССД . При этом клинические проявления поражения легочного интерстиция выражены и регистрируются с частотой, достигающей 90 % . По нашим данным, интерстициальный пневмофиброз отмечен у 97,1 % пациентов. У 73,5 % больных была одышка.
Интересен тот факт, что, по мнению большинства авторов , в последние годы отмечается рост числа интерстициальных поражений легочной ткани и в рамках РА. По данным рентгенографии, пневмофиброз выявляется в 67–79 % случаев, хотя клиническая симптоматика определяется менее чем у 10 % пациентов . Полученные нами результаты подтверждают выявленную тенденцию и демонстрируют обнаружение рентгенологических признаков пневмофиброза у 91,7 % пациентов, при наличии его клинических проявлений в виде жалоб на одышку лишь у 25 % больных. С другой стороны, поражение плевры, описываемое у пациентов с РА в 40–52 % случаев, нами было обнаружено лишь у 19,5 % пациентов, а бронхообструктивный синдром, который из всех коллагенозов именно при РА встречается чаще , в нашем исследовании по частоте встречаемости не имел существенных отличий от пациентов других групп.
По сравнению с РА и ССД поражение органов дыхания при СКВ ожидаемо , имело самый широкий спектр. Однако, также как и при РА, на первое место по частоте встречаемости вышел не волчаночный плеврит, описываемый в литературе как самый распространённый вид поражения органов дыхания при СКВ , а также легочный фиброз, который отмечен более чем у половины наших пациентов, в то время как изменения со стороны плевры регистрировались только у 46,0 % больных.
Таким образом, вероятно, имеет место некая закономерность изменения клинических проявлений поражения органов дыхания при ДБСТ с выходом на первое место поражения легочного интерстиция, что, несомненно, требует дальнейшего изучения, а также более широкого и целенаправленного «пульмонологического» обследования данной категории больных с применением современных диагностических методик.
Заключение. Установлено, что у пациентов с РА, СКВ и ССД наиболее характерными проявлениями поражения органов дыхания являются диффузный и локальный пневмофиброз. При этом у пациентов СКВ чаще, чем при РА и ССД наблюдаются поражение плевры и синдром легочной гипертензии. Клинические признаки поражения органов дыхания в составе ДБСТ статистически значимо чаще обнаруживаются у пациентов ССД и проявляются жалобами на одышку и сухой кашель, а также аускультативными феноменами усиления лёгочного дыхания и феномена Велькро.
Список литературы
Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)
Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно
Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года
Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru
Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.
Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.
Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.
© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020
