Беременность и заболевания сердечно сосудистой системы

КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ

© М. А. Репина, ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ

С. Р. Кузьмина-Крутецкая (В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ)

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования: кафедра репродуктивного здоровья женщин

■ Представлены общие сведения о физиологических изменениях в сердечно-сосудистой системе во время беременности, родов и послеродового периода. Отмечено влияние этих изменений на функцию сердца

при врожденных и приобретенных заболеваниях сердечно-сосудистой системы в зависимости от функционального класса застойной сердечной недостаточности. Обсуждены вопросы ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с заболеваниями сердца.

■ Ключевые слова: беременность; заболевания сердца; застойная сердечная недостаточность

Беременность сопряжена со значимой гемодинамической нагрузкой. Повышение концентрации альдостерона и активация ренин-ангиотензиновой системы приводят к задержке жидкости и увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК) на 35-50 % . В большей степени увеличивается объем плазмы, тогда как объем эритроцитов (глобулярный объем) возрастает лишь на 20-25 % и зависит от функции костного мозга, находящегося в состоянии гиперплазии. Как следствие, с начала II триместра беременности снижаются относительное число (концентрация) эритроцитов, концентрация гемоглобина и показатель гематокрита.

С I триместра беременности (6-8 недель) возрастает объем сердечного выброса, который достигает максимума к 28-32 неделям, превышая исходный на 30-50 % и оставаясь на этом уровне вплоть до родов . На объем сердечного выброса влияют увеличение ОЦК, снижение периферического сосудистого сопротивления и повышение частоты сердечных сокращений.

Снижение периферического сосудистого сопротивления связано с воздействием прогестерона на тонус гладкой мускулатуры сосудистой стенки и поэтому проявляется уже в ранние сроки беременности. Нарастание концентрации прогестерона, генерируемого плацентой, способствует дальнейшему снижению периферического сосудистого сопротивления, что отражается на цифрах АД: систолическое АД снижается на 5-10, а диастолическое АД — на 10-15 мм рт. ст. Особенно низкие показатели АД наблюдаются во II триместре беременности.

На объем сердечного выброса также оказывает влияние частота сердечных сокращений, которая увеличивается при беременности на 10-20 ударов в минуту . Соответственно наблюдается увеличение ударного объема сердца, что происходит в конце I и в течение II триместров беременности (табл. 1). В III триместре ударный объем сердца несколько снижается за счет сдавления нижней полой вены беременной маткой и, следовательно, снижения венозного возврата к сердцу. Это особенно проявляется в положении женщины на спине .

Беременность на 25-30 % увеличивает потребности в кислороде, что необходимо для развития и функционирования плодово-плацентарного комплекса. В то же время с увеличением срока беременности уменьшаются возможности дыхательной экскурсии легких, что отражается на частоте дыхательных движений, стимулирует появление одышки при физической нагрузке.

ЖУРЯМЪ АКУШЕРСТВА » ЖЕНСЖЪ БОИЗНЕЙ

том т выпуск 4/2007

issn 1684-0461

Таблица 1

Состояние гемодинамики во время беременности и родов

Показатели Физиологическая беременность Неосложненные роды

Среднее АД снижается на8-12 мм рт. ст. повышается во время схватки

Объем циркулирующей крови увеличивается на 35-50 % при схватке — отток крови в общую сосудистую систему

Частота сердечных сокращений увеличивается на 10-15 ударов в минуту дополнительное увеличение

Сердечный выброс повышается на 25-50 % дополнительное повышение во время схватки

Системное сосудистое сопротивление снижается на 15-20 % снижено

Сопротивление в сосудах легких снижается на 30-35 % снижено

Онкотическое давление плазмы снижается наЮ-15% снижено

Осмоляльность плазмы снижается наЮ-15% снижена

Родовой акт является дополнительным серьезным затруднением для сердечно-сосудистой системы, так как во время каждой схватки (потуги) из сокращающейся матки в общий кровоток поступает еще около 500 мл крови. С окончанием схватки указанный объем крови вновь притекает в сосудистую систему матки. Таким образом, на протяжении всего родового акта наблюдается пульсирующее увеличение объема крови в центральных сосудах, что отражается на ударном и общем объеме сердечного выброса, которые повышаются во время схватки на 50 % .

Максимальная нагрузка на сердце наблюдается в период изгнания, когда объем сердечного выброса возрастает на 80 % по сравнению с периодом беременности и может достигать 9 литров в минуту . Эпидуральная и особенно общая анестезия снижают сердечный выброс. Во время периода изгнания повышается АД, что связано с болевым синдромом, волнением, беспокойством роженицы.

Состояние гемодинамики в послеродовом периоде во многом зависит от объема кровопотери. Стандартная для физиологических родов крово-потеря не только не снижает объем сердечного выброса, но даже сопровождается его повышением . Это связано, во-первых, с прекращением давления на нижнюю полую вену беременной маткой и, следовательно, с увеличением венозного возврата к правому сердцу, а, во-вторых, с мобилизацией внеклеточной жидкости за счет снижения концентрации альдостерона и снижения влияния ренин-ангиотензиновой системы. Последующее увеличение диуреза, характерное для послеродового периода, приводит к постепенному уменьшению объема сердечного выброса .

Возврат всех показателей гемодинамики к исходному состоянию происходит постепенно в течение 3-4 недель послеродового периода.

Как правило, дополнительная нагрузка на сердечно-сосудистую систему не оказывает заметного влияния на самочувствие и состояние беременной женщины. Тем не менее некоторые жалобы (повышенная утомляемость, одышка при сравнительно небольшом физическом усилии, снижение переносимости физических нагрузок) и симптомы (отечный синдром, мягкий систолический шум, связанный с увеличением объема сердечного кровотока) кардиологи связывают с гемодинамическими изменениями, свойственными беременности .

Несмотря на то что изменения гемодинамики не вызывают проблем с адаптацией у здоровых беременных женщин, они могут быть непреодолимыми при наличии фоновой сердечно-сосудистой патологии, отрицательно сказываясь на исходах для матери и плода. Для матери периодами особенно высокого риска являются беременность после 28-32 недель, родовой акт и послеродовой период .

Для плода риск представляет вся беременность, что связано с недостаточностью маточ-но-плацентарного кровотока, необходимостью использования многих препаратов, проникающих через плаценту, досрочным окончанием беременности и другими факторами. Кроме того, у женщин с врожденными заболеваниями сердца многократно возрастает риск рождения ребенка с врожденной патологией сердца и сосудов . Поэтому в обследование таких пациенток необходимо включать ультразвуковую допплерографию, эхокардиографию плода, возможно, генетическое консультирование.

Дети, родившиеся от матерей с заболеваниями сердца, чаще имеют более низкую оценку по шкале Апгар за счет хронической и острой внутриутробной гипоксии, чаще отстают в росто-весовых показателях или недоношенные, что может отра-

ЖУРШЪ Ш’ШЕРСТВА» ЖЕНСКИХ!, БОЛЪЗНЕЙ том 1_\/1 выпуск 4 / 2 0 0 7 155м 1684-0461 ■

жаться на их дальнейшем физическом и психическом развитии.

Полагают, что около 2 % всех беременностей протекает у пациенток с достаточно значимыми заболеваниями сердца , а увеличение числа молодых женщин, страдающих «социальными болезнями» (наркомания, алкоголизм) неизбежно повышает частоту патологии сердца и сосудов в репродуктивном возрасте.

Поэтому при ведении беременности, родов и послеродового периода у женщин с болезнями сердца необходимо руководствоваться определенными стандартами, известными и понятными как врачам-акушерам, так и особенно врачам-терапевтам, работающим в медицинских учреждениях акушерско-гинекологического профиля. Эти стандарты должны включать:

• как можно более раннее выявление сердечнососудистой патологии у беременных женщин (если о заболевании не было известно);

• как можно более раннее определение характера сердечной патологии и функционального класса застойной сердечной недостаточности;

• при заболеваниях сердца, не совместимых с деторождением, — настойчивая рекомендация прерывания беременности в ранние сроки и последующая контрацепция;

• у пациенток с болезнями сердца обязательно ведение беременности, родов и послеродового периода совместно с кардиологом, по показаниям — с другими специалистами. Оптимально наблюдение и ведение в специализированных кардиологических отделениях и центрах.

Для исключения или подтверждения патологии сердца при первом и последующих посещениях пациентки необходимо уделять особое внимание следующим жалобам и симптомам. Жалобы:

• одышка при небольшом физическом усилии или в покое, нередко прогрессирующая и/или пароксизмальная, включая ночное время;

• головокружения, обмороки;

• кашель, иногда кровохарканье;

• боли в области сердца. Симптомы:

• тахикардия в покое (свидетельство снижения резервов сердечно-сосудистой системы);

• аритмии;

• отечный синдром;

• напряжение (вздутие) яремных вен;

• цианоз;

• деформация скелета, дисплазия суставов (характерна для синдрома Марфана);

• грубый систолический шум, постоянный диа-столический шум или их сочетание.

Обязательными методами обследования являются ЭКГ и эхокардиография с доплеровским исследованием.

У здоровых беременных женщин на ЭКГ выявляют отклонение электрической оси влево, что особенно характерно для поздних сроков за счет подъема диафрагмы большой маткой. Иногда в конце беременности определяют незначительное увеличение размеров левого желудочка и левого предсердия, минимальную митральную регурги-тацию, а также увеличение скорости кровотока содружественно на всех клапанах сердца .

Решающим методом в обследовании является эхокардиография. Она обеспечивает анатомическую и гемодинамическую оценку состояния сердца и, следовательно, является обязательной для полноценного клинического диагноза .

Рентгенографию грудной клетки фактически исключают из методов современного обследования пациенток с сердечной патологией, особенно в первом триместре беременности.

Учитывая всю серьезность прогноза для матери и плода, в течение последних десятилетий продолжаются попытки сформулировать общие подходы к допустимости или нежелательности беременности у женщин с различными заболеваниями сердца. Так, например, Американская коллегия акушеров и гинекологов предлагает выделять три группы заболеваний сердца в зависимости от риска материнской смертности . Данные представлены в таблице 2.

Фактически абсолютным противопоказанием для беременности являются легочная гипертензия при давлении в легочной артерии более % или равном системному, синдром Эйзенменгера, любые случаи кардиомиопатии (дилатационная, особенно гипертрофическая или кардиомиопатия, перенесенная при предыдущей беременности, если определяется дисфункция левого желудочка).

Беременность также абсолютно противопоказана при любых формах обструктивных пороков сердца (тяжелый митральный, аортальный стеноз, стеноз легочной артерии, коарктация аорты), если они сопровождаются высоким классом застойной сердечной недостаточности. Противопоказана беременность при синдроме Марфана с размерами корня аорты 40 мм и более: в этих случаях очень высок риск расслоения или разрыва аорты во время беременности.

Относительным противопоказанием являются цианотические пороки сердца, так как они сопровождаются очень высокой перинатальной смертностью. Тяжелая гипоксия, характерная для синих (цианотических) пороков сердца, приводит к развитию полицитемии с выраженным повышением гематокрита. Это способствует нарушению пла-

■ ЖУШЛЪ ШЧ1ГЕРСТВА » ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ том т выпуск 4 / 2 0 0 7 155ы 1684-0461

Таблица 2

Материнская смертность, связанная с заболеваниями сердца (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1992)

I группа, смертность менее 1 %

Дефекты межпредсердной перегородки (неосложненные) Дефекты межжелудочковой перегородки (неосложненные) Открытый артериальный проток

Пороки пульмонального и трикуспидального клапанов Коррегированная тетрада Фалло Пролапс клапана Биопротезы клапанов сердца

Митральный стеноз, гемодинамически незначимый

II группа, смертность 5-15 %

2а Митральный стеноз, гемодинамически умеренный или значимый Аортальный стеноз Коарктация аорты (неосложненная) Некоррегированная тетрада Фалло Инфаркт миокарда в анамнезе Синдром Марфана, нормальная аорта 26 Митральный стеноз с фибрилляцией предсердий Протезы клапанов

III группа, смертность 25-50 %

Легочная гипертензия Коарктация аорты (осложненная) Синдром Марфана с расширением аорты

центарного кровотока и антенатальной гибели плода. При пороках сердца, сопровождающихся гипоксией (цианозом), потери плодов составляют 36 %, а в случаях повышения гематокрита до 0,65 л/л, достигают 100 % .

В целом прогноз для матери зависит от многих факторов: имеют большое значение социально-экономический статус женщины, качество медицинского наблюдения и помощи, осложнения, связанные непосредственно с беременностью, которые, с одной стороны, хуже переносятся на фоне заболевания сердца, а с другой — увеличивают нагрузку на сердце, повышают риск тяжелых эпизодов, индуцируемых сердечной патологией (ТЭЛА, инсульт, аритмии).

В то же время главное в прогнозе — это функциональное состояние сердца .

На международном уровне оценку состояния сердца проводят согласно «Функциональной классификации застойной сердечной недостаточности», разработанной Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (New-York Heart Association или NYHA). Ниже приведено содержание указанной классификации:

Класс I

Заболевание сердца без ограничения физической активности.

Физические нагрузки не вызывают чрезмерного утомления, сердцебиения, одышки, болей за грудиной (стенокардия).

Класс II

Заболевание сердца, которое сопровождается небольшим ограничением физической активности и проявляется усталостью, сердцебиением, одышкой или болями за грудиной. Симптомы устраняются при отдыхе.

Класс III

Заболевание сердца, которое сопровождается выраженным ограничением физической активности. Небольшая физическая нагрузка приводит к утомлению, сердцебиению, одышке или болям за грудиной. Симптомы устраняются при отдыхе.

Класс IV

Заболевание сердца, которое сопровождается неспособностью выполнять любую физическую нагрузку без дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардия проявляются даже при отдыхе. Любая физическая активность вызывает или увеличивает дискомфорт.

Выше отмечено, что грамотная и эффективная помощь беременным женщинам с сердечно-сосудистой патологией может быть оказана только при условии использования стандартов, в которых были бы учтены все возможности консервативной и оперативной кардиологии.

Разработку и пересмотр таких стандартов проводят постоянно Американская ассоциация сердца (American Heart Association, или AHA), Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology, или ACC), Европейское об-

Itrut ШШВРСГВЛ » ЖЕ HC KU ХЪ БОЛЪЗНЕП

том lvi выпуск 4/2007

issn 1684-0461 ■

щество кардиологов (European Society of Cardiology, или ESC) и другие авторитетные международные организации.

К этим стандартам можно отнести классификацию клапанных пороков сердца в соответствии с риском для матери, плода и новорожденного, созданную в 1998 году и пересмотренную в 2006 году АНА/АСС. Таким же образцом является и консенсус — документ с рекомендациями по ведению беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца, предложенный группой экспертов ESC .

В этом документе, как и в других источниках литературы, отмечена целесообразность наблюдения за беременными женщинами, имеющими болезни сердца, с учетом функционального класса застойной сердечной недостаточности.

Так, в I и II функциональных классах рекомендуют более длительный ночной и обязательный дневной отдых, ограничение любых физических нагрузок, исключение контактов с какими-либо инфекционными агентами, профилактику чрезмерных прибавок веса, в том числе за счет снижения потребления соли, профилактику железоде-фицитной анемии.

Также необходимо возможно более раннее распознавание возникающей сердечной недостаточности, которая может развиться у части больных по мере увеличения срока беременности. Ухудшение состояния гемодинамики нередко наблюдается в 28-30 недель, что связано с пиком увеличения сердечного выброса на этом сроке. Характерно, что сердечная недостаточность часто возникает постепенно, проявляется отмеченными выше жалобами, тахикардией, отеками, нарастающей одышкой, затем приступами удушья с кашлем и, возможно, кровохарканьем.

В III функциональном классе целесообразнее исключить беременность (аборт при раннем обращении, контрацепция).

В случае сохранения беременности показан постельный режим на протяжении всего срока с госпитализацией в специализированный стационар (необходимо постоянное наблюдение кардиолога).

Абсолютно противопоказана беременность в IV функциональном классе, т. е. у пациенток с тяжелой сердечной недостаточностью, у которых даже медицинский аборт должен быть выполнен с участием кардиоанестезиологов и кардиореаниматологов.

Таким образом, у больных с высоким функциональным классом застойной сердечной недостаточности (III и особенно IV класс) беременность сопряжена с крайним риском прогрессивного ухудшения уже изначально тяжелого состояния,

что отражается на показателях ее исхода.

У беременных с I—II функциональным классом застойной сердечной недостаточности материнская смертность составляет менее 1 %. У беременных с III-IV функциональным классом ЗСН она достигает 7 % .

У пациенток с I—II функциональными классами допустимы роды через естественные родовые пути с хорошим обезболиванием. Возможно проведение эпидуральной анестезии, но с условием тщательного наблюдения за артериальным давлением из-за риска развития сопутствующей гипо-тензии. Необходимо укорочение периода изгнания с помощью выходных акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Показаниями к операции кесарева сечения, помимо акушерских причин, являются высокий функциональный класс застойной сердечной недостаточности (III-IV), антикоагулянтная терапия варфарином, ишемическая болезнь сердца и другие обструктивные заболевания (тромбоэмболия, васкулиты), а также легочная гипертен-зия .

К пациенткам с болезнями сердца особенно применимо понятие бережного родоразрешения: тщательное наблюдение, коррекция гипоксии, необходимая медикаментозная поддержка, определяемая кардиологом, кардиоанестезиологом или кардиореаниматологом, — основные условия благополучного исхода родов.

Серьезную проблему представляет ведение послеродового периода: изменения гемодинамики, происходящие после опорожнения матки, могут способствовать развитию тяжелой сердечной недостаточности, антикоагулянтная терапия — развитию кровотечения, очень высоким является риск тромбоэмболических осложнений. Поэтому постоянный и также очень тщательный контроль со своевременной профилактикой и коррекцией возможных или возникших осложнений необходим на протяжении всего послеродового периода.

Литература

3. CardiovascularDiseases/CunninghamF.G.,MacDonald Р. С., Gant N. F. //Williams Obstetrics. — 19 ed. — N.Y., 1993. — P. 1083-1104.

■ жушлъ шч1герства » женскихъ болъзнеп том lvi выпуск 4/2оо7 issn 1684-0461

6. Elkayam U. Cardiac problems in pregnancy / Elkayam U., Gleicher N. //JAMA. — 1984. — Vol. 251. — P.2838-2839.

^^.Maroo A. Pregnancy and Heart Disease / Maroo A., Raymond R. — N. Y., 2004.

12. MishraM. Murmurs in pregnancy: an audit of echocardiography / Mishra M., Chambers J. B., Jakson G. // BMJ. — 1992. — Vol.304.-P. 1413-1414.

17. Stangl V. Pregnancy risks in acquired heart diseases / Stangl V., Baumann G., Stangl K. II Z. Kardiol. — 2001. — Bd. 90. — P. 16-29.

18. Ueland K. Circulatory changes in pregnancy / Ueland K., Metcalfe J. // Clin. Obstet. Gynecol. — 1975. — Vol. 18. — P. 41-46.

Статья представлена О. H. Аржановой НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,

Санкт-Петербург

HEART DISEASE AND PREGNANCY Repina M. A., Kuzmina-Krutetskaya S. R.

Что такое сердечно-сосудистые заболевания?

Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой группу болезней сердца и кровеносных сосудов, в которую входят:

• ишемическая болезнь сердца – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердечную мышцу;
• болезнь сосудов головного мозга – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью мозг;
• болезнь периферических артерий – болезнь кровеносных сосудов, снабжающих кровью руки и ноги;
• ревмокардит – поражение сердечной мышцы и сердечных клапанов в результате ревматической атаки, вызываемой стрептококковыми бактериями;
• врожденный порок сердца – существующие с рождения деформации строения сердца;
• тромбоз глубоких вен и эмболия легких – образование в ножных венах сгустков крови, которые могут смещаться и двигаться к сердцу и легким.

Инфаркты и инсульты обычно являются острыми заболеваниями и происходят, главным образом, в результате закупоривания сосудов, которое препятствует току крови к сердцу или мозгу. Самой распространенной причиной этого является образование жировых отложений на внутренних стенках кровеносных сосудов, снабжающих кровью сердце или мозг. Кровотечения из кровеносного сосуда в мозге или сгустки крови могут также быть причиной инсульта. Причиной инфаркта миокарда и инсульта обычно является наличие сочетания таких факторов риска, как употребление табака, нездоровое питание и ожирение, отсутствие физической активности и вредное употребление алкоголя, повышенное кровяное давление, диабет и гиперлипидемия.

Каковы факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний?

Основными факторами риска болезней сердца и инсульта являются неправильное питание, физическая инертность, употребление табака и вредное употребление алкоголя.

Воздействие поведенческих факторов риска на человека может проявляться в виде повышения кровяного давления, повышения уровня глюкозы в крови, повышения уровня липидов в крови, а также избыточной массы тела и ожирения. Оценка этих «промежуточных факторов риска» может проводиться в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, и они могут указывать на повышенный риск развития инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и других осложнений.

Доказано, что прекращение употребления табака, уменьшение потребления соли, потребление фруктов и овощей, регулярная физическая активность и предотвращение вредного употребления алкоголя снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, для снижения риска развития ССЗ и профилактики инфаркта и инсульта при диабете, повышенном кровяном давлении и повышенном уровне липидов может быть необходима лекарственная терапия. В целях усиления мотивации людей в отношении выбора и поддержания здоровых форм поведения необходима политика в области здравоохранения, обеспечивающая создание благоприятной среды для возможности здорового выбора и его приемлемости по стоимости.

Для того чтобы люди выбирали и поддерживали здоровые формы поведения, необходима политика по созданию окружающей среды, благоприятной для обеспечения здорового выбора, его доступности и приемлемости по стоимости.

Существует также целый ряд факторов, влияющих на развитие хронических болезней, или основополагающих причин. Они являются отражением основных движущих сил, приводящих к социальным, экономическим и культурным изменениям — это глобализация, урбанизация и старение населения. Другими определяющими факторами для ССЗ являются нищета, стресс и наследственные факторы.

Каковы общие симптомы сердечно-сосудистых заболеваний?

Симптомы инфаркта и инсульта

Зачастую лежащая в основе заболевания болезнь кровеносных сосудов протекает бессимптомно. Инфаркт или инсульт могут быть первыми предупреждениями о заболевании. Симптомы инфаркта включают:

• боль или неприятные ощущения в середине грудной клетки;
• боль или неприятные ощущения в руках, левом плече, локтях, челюсти или спине.

Кроме того, человек может испытывать затруднения в дыхании или нехватку воздуха; тошноту или рвоту; чувствовать головокружение или терять сознание; покрываться холодным потом и становиться бледным. Женщины чаще испытывают нехватку дыхания, тошноту, рвоту и боли в спине и челюсти.

Наиболее распространенным симптомом инсульта является внезапная слабость в лице, чаще всего с какой-либо одной стороны, руке или ноге. Другие симптомы включают неожиданное онемение лица, особенно с какой-либо одной стороны, руки или ноги; спутанность сознания; затрудненную речь или трудности в понимании речи; затрудненное зрительное восприятие одним или двумя глазами; затрудненную походку, головокружение, потерю равновесия или координации; сильную головную боль без определенной причины, а также потерю сознания или беспамятство.

Люди, испытывающие эти симптомы, должны немедленно обращаться за медицинской помощью.

Что такое ревмокардит?

Ревмокардит — это повреждение сердечных клапанов и сердечной мышцы в результате воспаления и рубцевания, вызванного ревматической лихорадкой. Причиной ревматической лихорадки является аномальная реакция организма на стрептококковую инфекцию. Заболевание вначале обычно проявляется в виде ангины или тонзиллита у детей.

Ревматическая атака поражает, в основном, детей в развивающихся странах, особенно в условиях широко распространенной нищеты. Во всем мире с ревмокардитом связано почти 2% всех случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Симптомы ревмокардита

• Симптомы ревмокардита включают: нехватку дыхания, усталость, нерегулярные сердцебиения, боли в груди и потерю сознания.
• Симптомы ревматической атаки включают: повышенную температуру, боль и опухание суставов, тошноту, желудочные спазмы и рвоту.

Почему сердечно-сосудистые заболевания являются вопросом развития в странах с низким и средним уровнем дохода?

• Как минимум, 75% случаев смерти от ССЗ в мире происходят в странах с низким и средним уровнем дохода.
• Люди в странах с низким и средним уровнем дохода нередко не могут пользоваться преимуществами программ по оказанию комплексной первичной медико-санитарной помощи для раннего выявления и лечения лиц с факторами риска, в отличие от людей в странах с высоким уровнем дохода.
• Люди в странах с низким и средним уровнем дохода, страдающие от ССЗ и других неинфекционных болезней, имеют меньший доступ к эффективным и справедливым медико-санитарным службам, отвечающим их потребностям (включая службы раннего выявления). В результате многие люди умирают в более молодом возрасте от ССЗ и других неинфекционных заболеваний, часто в самые продуктивные годы жизни.
• Особенно страдают самые бедные люди в странах с низким и средним уровнем дохода. На уровне отдельных семей появляется достаточно фактических данных, свидетельствующих о том, что ССЗ и другие неинфекционные заболевания способствуют дальнейшему обнищанию семей из-за катастрофических расходов на медицинскую помощь и высокой доли расходов из собственных средств.
• На макроэкономическом уровне ССЗ накладывают тяжелое бремя на экономику стран с низким и средним уровнем дохода.

Каким образом можно уменьшить бремя сердечно-сосудистых заболеваний?

Профилактику ССЗ можно условно разделить на две группы:

Первичная профилактика включает рациональный режим труда и отдыха, увеличение физической активности, ограничение поваренной соли, отказ от алкоголя и курения, снижение калорийности пищи и массы тела. По сути именно первичная профилактика позволяет сохранить рациональные условия жизнедеятельности человека. По сути к первичной профилактике ССЗ относится популяционная стратегия и стратегия высокого риска.
Вторичная (медикаментгозная и немедикаментозная) профилактика проводится дифференцированно с группами пациентов с верифицированными ССЗ с целью предупреждения рецидивов заболеваний, развития осложнений у лиц с реализованными факторами риска, снижения заболеваемости и смертности от этих болезней, улучшения качества жизни пациентов.
По данным ВОЗ, наибольший вклад в риск внезапной смерти вносят три основных фактора риска: артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия (дислипидемия) и курение.
Классификация факторов риска ССЗ:

Биологические (немодифицируемые) факторы:

— Возраст, пол, наследственность (раннее развитие ССЗ у родственников), генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению

— Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:
дислипидемия, ожирение и характер распределения жира в организме, сахарный диабет.

Поведенческие (модифицируемые) факторы:

— Пищевые привычки, курение, двигательная активность, употребление алкоголя, подверженность стрессам.

Наличие даже одного из факторов риска увеличивает смертность мужчин в возрасте 50-69 лет в 3,5 раза, а сочетанное действие нескольких факторов — в 5-7 раз. Таким образом, для воздействия на факторы риска ССЗ, необходимо у каждого индивидуума мотивировать формирование здорового образа жизни.

Мероприятия, формирующие здоровый образ жизни и снижающие уровень ФР:

1. Отказаться от курения (не курящим от пребывания в помещениях для курения (пассивное курение). Если человек выкуривает 5 сигарет в день — увеличивается риск смерти на 40%, если одну пачку в день — на 400%, то есть шансов умереть в 10 раз больше!
   В Республике Беларусь табакокурение является опосредованной причиной смерти каждого пятого случая смерти лиц старше 35 лет.
2. Соблюдать гипохолестериновую диету: снижение насыщенных жиров (уменьшение потребления жирных сортов свинины, введение в рацион питания мясо индейки, кролика, с низким содержанием холестерина), акцент на цельно зерновые продукты, овощи (рекомендуется до 5 порций в день), фрукты и рыбу. Следует использовать мягкий маргарин, подсолнечное, кукурузное, рапсовое или оливковое масла. Общее содержание жиров должно быть не более 30% общего энергетического состава, а содержание насыщенных жиров не должно превышать 1/3 всех потребляемых жиров.
   3. Уменьшить потребление поваренной соли до 5 г/сутки. Сократить употребление продуктов, содержащих «скрытую» соль: копченые и вареные колбасные изделия, хлеб. Исследования ученых показали, что, если ограничить употребление соли, риск инфаркта миокарда и других сердечных катастроф может снизиться на 25 %. Очень полезно увеличить употребление продуктов, содержащих калий и магний (морская капуста, изюм, свекла, абрикосы, кабачки, тыква, гречка).
   Рациональное питание- это сбалансированное, регулярное (не реже 4 раз в день) питание с ограничением потребления соли.
3. Снижать избыточный вес. Избыточный вес повышает риск развития ИБС и других заболеваний, связанных с атеросклерозом. Обращает на себя внимание тот факт, что более 12% населения вообще не знает своего веса. Распространенность избыточной массы тела увеличивается с возрастом. Для оценки своего веса используйте простую формулу определения индекса массы тела (ИМТ) = вес (кг) /рост (м 2).

ИМТ до 24,9 — это нормальная масса тела;

25-29,9 – избыточная масса тела;

30-34,9 – ожирение I степени;

35-39,9 – ожирение II степени;

40 и более – ожирение III степени.

Причем, более опасно так называемое центральное ожирение (мужского типа), когда жир откладывается на животе. О наличии центрального ожирения можно судить по окружности талии (ОТ) и отношению окружности талии к окружности бедер. Риск ССЗ повышается у мужчин с ОТ больше 94 см и, особенно, при окружности больше 102 см, у женщин — соответственно больше 80 см и 88 см. Отношение окружности талии к окружности бедер у мужчин больше 1,0 и у женщин больше 0,85 является более точным показателем центрального типа ожирения.

Для мужчин с ОТ < 102 см и женщин с ОТ < 88 см и/или ИМТ < 30 кг/ м 2 рекомендуется не набирать вес.

Для мужчин с ОТ ≥ 102 см и женщин с ОТ ≥ 88 см и/или ИМТ ≥ 30 кг/ м 2 рекомендуется снижать массу тела.

5.Контролировать АД. Поддерживать уровень АД не выше 140/90 мм рт. ст.

6.Увеличивать физическую активность. Не менее 150 минут в неделю средней аэробной (ходьба, плавание, велосипед) физической активности (по 30 минут в день 5 раз в неделю) или 75 минут в неделю интенсивной физической активности или комбинация.

7.Контролировать показатели липидного обмена. Пациентам с очень высоким ССР рекомендовано достижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) <1,8 ммоль/л или его уменьшение минимум на 50%, если исходный показатель составлял 1,8-3,5 ммоль/л (ESC, 2016).
Пациентам с высоким ССР рекомендовано достижение целевого уровня ХС-ЛПНП <2,6 ммоль/л или его уменьшение минимум на 50%, если исходный показатель составлял 2,6-5,1 ммоль/л. У остальных пациентов целевым уровнем ХС-ЛПНП является <3,0 ммоль/л.

8.Ограничить приём алкоголя. Меньше 2 стандартных доз (1 доза — 12 г/18 мл этанола) в день для мужчин и меньше 1 стандартной дозы для женщин в день, что приблизительно соответствует 330 мл пива, или 150 мл вина, или 45 мл крепкого напитка.

9.Контролировать гликемию. Уровень гликированного гемоглобина < 6-6,5%.

10.Избегать длительных стрессовых ситуаций.

Даже небольшие изменения, внесенные в образ жизни, могут замедлить преждевременное старение сердца и сосудов. Никогда не поздно начать вести здоровый образ жизни. После появления у человека признаков ИБС факторы риска продолжают действовать, способствуя прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз, поэтому их коррекция должна быть составной частью тактики лечения.

Методические материалы:

• Если повышен холестерин 1
• Если у вас повышен холестерин 2
• Определите ваш суммарный сердечно-сосудистый риск
• Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Родителям необходимо уделять максимум внимания здоровью своего ребенка, будь это новорожденный или же ребенок школьного возраста. Существуют определенные симптомы болезней сердца у детей, которые укажут на наличие проблемы и позволят как можно скорее обратиться к специалисту — кардиологу.

Итак, какие признаки могут подсказать о том, что существует проблема.

В первую очередь это изменения частоты сердечных сокращений. Как увеличение (тахикардия), так и резкое урежение (брадикардия) частоты сердечных сокращений, а, следовательно, и пульса, являются признаком поражения сердца. Однако изменения частоты пульса может отмечаться и при заболеваниях других органов (тахикардия возникает при тиреотоксикозе, анемии, брадикардия — при внутричерепной гематоме).

Учащенное дыхание (одышка) считается наиболее информативным из всех имеющихся симптомов наличия сердечной недостаточности, который обычно появляется первым. Одышка может либо возникать только при физической нагрузке (даже сосании), либо же быть постоянной.

Изменения цвета кожи и слизистых (генерализованный цианоз или акроцианоз, мраморность или бледность кожных покровов) появляются при недостаточном кровоснабжении кожи и слизистых, что может отмечаться при болезнях сердца, хотя возможно и при других заболеваниях (острых инфекциях, легочной патологии, перинатальных поражениях ЦНС и т. д.). Выраженность цианоза может быть различной: от чуть голубоватого оттенка ногтей до интенсивного синего цвета всей кожи. Слабо выраженный цианоз у детей первых месяцев заметнее в области стоп, пяточек и ногтей.

Кроме того, родителей ребенка первых месяцев жизни должно настораживать появление приступов внезапного беспричинного беспокойства и крика или, напротив, вялости, которые сопровождаются бледностью, мраморностью или цианозом кожи, холодным потом.

О заболеваниях сердца могут говорить плохая прибавка в весе у ребенка, задержка психомоторного развития, беспокойство при кормлении грудью, отказ от груди или вялое сосание.

Отеки— скопление жидкости вследствие слабой работы сердца, неспособного «откачать» венозную кровь от органов. Отеки характеризуются припухлостью кожи. Они могут быть общими (отек всего тела — анасарка) и местными. Для заболеваний сердца характерно появление отеков сначала на нижних конечностях, а затем уже и в других местах. Скрытые, не видимые глазом, но уже имеющиеся у ребенка отеки на конечностях можно выявить, прижав пальцем кожу на внутренней поверхности кости. При отеках после отнятия пальца на месте вдавления будет долго оставаться ямочка.

Наличие видимого сердечного толчка (пульсации в области сердца, соответствующей сердечным сокращениям) свидетельствует о врожденной кардиомегалии (увеличении сердца), врожденных пороках и иных заболеваниях сердца.

У детей первого года жизни при больших размерах сердца оно может «выдавливать» вперед грудину, вызывая деформацию грудной клетки — «сердечный горб». Если он обнаруживается у ребенка уже на первом году жизни, это является абсолютным признаком тяжелого поражения сердца.

Надчревная пульсация (пульсация передней брюшной стенки под мечевидным отростком) появляется при увеличении правых отделов сердца.

Сердечное дрожание (симптом «кошачьего мурлыкания») — это своеобразное ощущение дрожания под ладонью, положенной на область сердца ребенка (совпадает с ощущениями, получающимися при поглаживании мурчащей кошки, отсюда и второе название). Этот симптом появляется при пороках сердца, сопровождающихся сужением естественных отверстий в сердце или при недостаточном развитии клапанов, наличии патологических отверстий.

Родителям необходимо быть внимательным к состоянию своего ребенка. Нужно помнить, что если в состоянии ребенка вас что-то настораживает, не понятно, то лучше обратиться к участковому педиатру.

Врач-кардиолог

детской поликлиники

Русанова Т.Ю.