Базальный рак

Базальноклеточный рак (базалиома, карциноид кожи) — распространённая злокачественная опухоль кожи, на которую приходится подавляющее большинство случаев заболевания кожным раком. Обычно базалиома развивается из эпидермиса, способного к образованию волосяных фолликулов. Для опухоли характерно локальное прорастание и увеличение с разрушением близлежащих тканей. Метастазирование при этом виде рака встречается редко. Однако базальноклеточный рак может нанести человеку серьёзный ущерб.

ФАКТ: наибольшую опасность базальноклеточный рак представляет при локализации вокруг глаз, в носогубных складках, в окружности наружного слухового прохода и в задней борозде ушной раковины.

Цены на услуги

Консультация дерматолога при удалении новообразований (оценка жалоб, сбор анамнеза, дерматоскопия по показаниям)

500 ₽

Лазерное удаление бородавок (до 0,5 см. НЕ НА ЗОНЕ ЛИЦА), за единицу

1000 ₽

Лазерное удаление поверхностных невусов / родинок (до 0,5 см. НЕ НА ЗОНЕ ЛИЦА), за единицу

1300 ₽

Лазерное удаление папилломы (до 5 шт. НЕ НА ЗОНЕ ЛИЦА), за единицу

500 ₽

Лазерное удаление кератом (менее 0,5 см. НЕ НА ЗОНЕ ЛИЦА), за единицу

600 ₽

Признаки и симптомы

Базалиома начинается с небольшого образования, похожего на прыщик телесного или бледно-розового цвета, часто покрытого мелкими поверхностными кровеносными сосудами. Встречаются и тёмного цвета базальноклеточные карциномы, что затрудняет неинвазивную диагностику заболевания. Излюбленные места появления базалиом — на лбу, в области носа, на щеках. Со временем образование уплотняется и увеличивается, принимает вид сплющенной горошины с тонкой кожей наверху, меняет цвет на более интенсивный, красно-розовый, вокруг невуса формируется валик. Постепенно в центральной части новообразования появляется изъязвление, покрытое корочкой. Язва углубляется, распространяясь одновременно и вширь. С течением времени, если помощь больному не была оказана, базальноклеточный рак охватывает и другие органы и ткани — хрящ, кость, мозг.

Факторы риска

• светлая кожа, подвергающаяся воздействию солнца;
• инсоляции от искусственных источников ультрафиолета (например, соляриев);
• ослабление иммунной системы (заболевание или медикаментозная нагрузка);
• проживание в местах с повышенным уровнем ультрафиолетового излучения;
• рентгенотерапия обыкновенных угрей на лице.

ФАКТ: большинство раковых заболеваний кожи возникает после 50 лет, но пагубное воздействие солнца начинается в раннем возрасте. Значит, начинать профилактику раковых заболеваний кожи нужно, начиная с детства.

Диагностика

Визуальная диагностика базальноклеточного рака невозможна, поскольку даже специалист не может со 100% уверенностью констатировать доброкачественность или злокачественность новообразования. Поэтому диагностика базальноклеточного рака проводится при помощи биопсии. Под местной анестезией у пациента забирается кусочек невуса или вся базалиома. Затем биоптат изучают на наличие раковых клеток.

Записаться на прием

Лечение

К счастью, базалиома относится к тем видам рака, которые с успехом лечатся в 90% случаев. Главное, не запускать проблему и вовремя обратится к врачу, если на теле или лице Вы заметили новое, долго не проходящее кожное образование. Лечение базалиомы сводится к её полному удалению с минимальным косметическим дефектом (послеоперационным рубцом). Сейчас существует несколько методов удаления базальноклеточного рака: кюретаж и высушивание (новообразование удаляется кюреткой), хирургическое удаление (производится хирургическим скальпелем), лучевая терапия (метод лечения с помощью ионизирующих излучений), криохирургия (заключается в нескольких циклах замораживания-оттаивания опухоли), микрографическая хирургия по Мохсу (контролируемое серийное иссечение ткани микроскопическими слоями), лекарственная терапия, лазеродеструкция (удаление лазером). Метод лечения зависит от индивидуального случая: возраста, расположения базалиомы, длительности её существования, анамнеза и т. д.

Профилактика

• ограничение инсоляции;
• защита от интенсивного солнечного излучения (особенно с 11:00 до 16:00) с помощью кремов с фактором защиты от солнца от 30 SPF, светлой одежды, головных уборов;
• регулярные медицинские осмотры;
• наблюдение за изменениями на коже.

Во избежание рецидивов базальноклеточного рака людям, уже имевшим какую-либо форму рака кожи, необходимо регулярно посещать дерматолога.

Азбука здоровья

Среди новообразований кожи наибольший удельный вес занимают базалиомы, которые составляют 65-76%. Базалиома, как правило, возникает на неизмененной коже, открытых кожных покровах, обыч­но — на лице, шее, волосистой части головы, но может явиться и ре­зультатом озлокачествления различных предраковых заболеваний. Чаще всего поражаются носогубные складки, крылья носа, верхняя губа, внутренние и наружние уголки глаз, виски.

Возникает больше у лиц старших возрастных групп, очень редко может появляться у детей и подростков. У мужчин и женщин встре­чается с одинаковой частотой.

Что такое базалиома и причины ее возникновения?

Базалиома — новообразование из базального (расположенный у основания) слоя эпителия кожи, одна из разновидностей рака кожи. Развивается из атипичных базальных клеток эпидермиса (поверхно­стный слой кожи) и фолликулярного эпителия. По степени злокачест­венности занимает промежуточное положение между доброкачест­венными и злокачественными опухолями.

Основные причины возникновения базалиомы:

• длительное пребывание на солнце;
• воздействие высоких температур и ионизирующего излучения;
• воздействие на кожу канцерогенных веществ (мышьяка, смолы, дегтя, сажи, некоторых красителей) и др.

Виды базалиомы и причины ее возникновения

Различают следующие виды базалиомы:

• Узелковая базалиома — экзофитная округлая опу­холь розового цвета, легко кровоточит. В центре узла наблюдается углубление.
• Плоская базалиома — бляшковидное новообразо­вание с приподнятыми чёткими валикообразными краями.
• Поверхностная базалиома — розовое пятно с приподнятыми краями и блестящей поверхностью. Локализуется на туловище, нередко в виде множест­венных образований. Из всех форм протекает наибо­лее доброкачественно, может существовать десяти­летиями, лишь медленно увеличиваясь в размерах.

Наиболее распространена узелковая форма базалиомы. Процесс развития болезни отличается медленным течением, нередко длящимся годами. Опухоль часто сопровождается образованием эрозий и язв. Новообразование обладает преимущественно местнодеструирующим (разрушающим) ростом и не даёт метастазов.

Вначале на коже лица появляется безболезненный узелок, который изъязвляется и покрывается корочкой. Постепенно в течение несколь­ких месяцев или лет узелок растёт вширь, сопровождается образовани­ем язв. Опухоль становится дольчатой, на её поверхности возникают телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»).

С течением времени базалиома превращается в большую (свыше 10 см) плоскую бляшку с шелушащейся поверхностью, в выступаю­щий над поверхностью кожи грибовидный узел, либо в глубокую язву, разрушающую подлежащие мышечные ткани и кости.

Диагностика и лечение

Диагноз базалиомы устанавливается на основании клинических и морфологических данных.

Применяются следующие методы лечения базалиом:

• Лучевой — практикуют в начальных стадиях базалиомы, облучая её короткофокусным рентгеновским из­лучением.
• Хирургический.
• Комбинированный — применяется в далеко зашедших (III—IV) стадиях, когда новообразование предваритель­но облучается, после чего иссекается в пределах здоровой кожи. Этим спо­собом также лечат рецидивы база-лиомы.
• Лекарственный — заключается в воздействии малых доз цитоста-тических препаратов.
• Лазерная деструкция — применяется ограниченно и лишь к неболъ-шим опухолям.

При лечении базалиомы на ранних стадиях прогноз благоприят­ный. Удается достичь выздоровления в 100% случаев. В запущенных случаях прогноз значительно ухудшается.

Меры профилактики и защиты

Исключение длительного воздействия прямых солнечных лучей (ультрафиолета) на кожу.

Защита от солнца — лучший способ предотвратить развитие рака кожи. Этого можно достигнуть несколькими путями:

— с помощью одежды, — лицо и шею хорошо защищают широкополые шляпы;

— посредством солнцезащитных кремов — это эффективное сред­ство защиты открытых участков кожи (лица, шеи, кистей);

— избежанием полуденного солнца, особенно на море, в тропических и субтропических странах.

Строгое соблюдение мер инди­видуальной защиты при работе с химическими веществами.

Своевременное и радикальное излечение воспалительных процессов кожи, язв, свищей, недопуще­ние хронических травм рубцов.

Удаление бородавок, папиллом, других доброкачественных обра­зований на коже.

Незамедлительное обращение к врачу при появлении признаков патологии со стороны кожных покровов.

Соблюдение вышеперечисленных рекомендаций, онкологическая настороженность к имеющимся изменениям на коже, позво­лит своевременно распознать базалиому, вылечить ее и сохранить здоровье на долгие годы.

Комитет по здравоохранению Мингорисполкома УЗ «Минский городской клинический онкологический диспансер» Городской Центр здоровья

СОВРЕМЕННЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ И НЕИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Т.Е. Сухова1, В.А. Молочков1, Ю.С. Романко2, О.В. Матвеева1, А.В. Решетников3

1 МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

2Медицинский институт Государственного технического университета атомной энергетики, г. Обнинск

3ООО «РАДА-ФАРМА», г. Москва

Выбор метода лечения базальноклеточного рака кожи зависит от гистологического типа, клинической формы, локализации опухоли и возраста пациента. Большой интерес представляет новое, высокоэффективное направление в лечении базальноклеточного рака — фотодинамическая терапия. Авторы пролечили 30 больных базальноклеточным раком кожи с различными клиническими формами и гистологическими типами методом фотодинамической терапии с внутриочаговым введением фотосенсибилизатора «Радахлорин®».

Ключевые слова: фотодинамическая терапия, радахлорин, базальноклеточный рак кожи.

1 M.F. Vladimirsky Moscow regional Clinical and Research Institute (MONIKI)

2 Medical Branch of the State ATOMIC Energy Technical University

3 RADA-Pharma Research Laboratories, Ltd.

Key words: photodynamic therapy, radachlorine, basal cell carcinoma of the skin.

Базальноклеточный рак кожи (БКРК) — это злокачественная эпителиальная опухоль с мест-нодеструирующим ростом и редким метастази-рованием . Он локализуется на коже головы и шеи (98,3%), при этом на носу в 39,0% случаев, на коже щек — в 16,5%, в периорбитальной области -в 12,7 %, на коже ушной раковины и околоушной области — 11,4% . Локализация опухолей на открытых участках кожного покрова косвенно свидетельствует о мутагенном воздействии солнечного излучения и его участии в патогенезе базальноклеточного рака кожи.

По оценкам ВОЗ, к 2020 г. количество вновь заболевших различными видами рака превысит 200 тыс. в год. В России показатель смертности от онкопатологии за 2006 г. составляет 203 человека на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения ведущие места занимают злокачественные опухоли легких, желудка, кожи (23%), предстательной железы, прямой кишки. У женщин чаще встречается рак молочной железы, кожи (21%), органов репродуктивной системы, желудка, ободочной кишки. При этом в нашей стране на долю злокачественных новообразований кожи приходится 11-12% . В последнее десятилетие отмечается высокий уровень заболеваемости базальноклеточным раком: от 75 до 96,8% всех злокачественных эпителиальных новообразований кожи .

мечается увеличение числа первично-множественных форм БКРК.

Размеры новообразований зависят от клинической формы, локализации, длительности заболевания. Очаги БКРК размером до 2 см чаще наблюдаются на коже головы (от 42 до 88%) . Более крупные опухоли 2-5 см в диаметре, по данным разных авторов, встречаются с частотой от 9,6 до 57,9% .

Базальноклеточный рак кожи отличается высокой распространенностью, увеличением числа рецидивов и первично-множественных форм . При выборе метода лечения учитывается возраст и пол пациентов, анатомическое местоположение, гистологический тип, клиническая форма опухоли, размеры и количество образований, признаки инфильтративного роста, характера применяемого лечения в анамнезе при наличии рецидивирования .

В клинической практике применяются радикальные и консервативные методы лечения. Хирургическое иссечение широко используется для лечения неагрессивных типов опухолей, мик-рографическая хирургия по методу Mohs (ММ) применяется для лечения агрессивных форм рака кожи. Объем иссечения при ММ определяется с помощью интраоперационной микроско-пиии замороженных горизонтальных срезов, что позволяет достичь полного излечения в 98-100% случаев . Применение кюретажа уменьшает количество этапов ММ, необходимых для полного иссечения опухоли. Так, иссечение 1 мм ткани на первом этапе по методу Mohs без предварительного кюретажа требовало бы дополнительного хирургического среза в 99,2% случаев. При кюретаже в пределах 2, 3 или 4 мм от видимого края очага дополнительные срезы необходимы соответственно в 93, 88,1, и 49,4% случаев . Эта методика не получила широкого распространения вследствие высокой стоимости и значительных временных затрат. Оба метода характе-

ризуются высокими показателями результатов лечения. Однако, по данным разных авторов, рецидивы после стандартного хирургического иссечения первичных опухолей наблюдаются в 35,9% наблюдений, а после ММ — в 4,7%. Это связано с локализацией БКРК в центральной части лица и агрессивным гистологическим типом опухоли . Частота рецидивов после хирургического лечения при локализации опухолей на голове достигает 8,4-42,9%.

На современном этапе лучевой терапии при БКРК используют аппаратуру для контактного и дистанционного облучения: у-терапевтические аппараты, линейные ускорители для электронной терапии. Близкофокусная рентгенотерапия применяется редко. Применение лучевой терапии для лечения БКРК ограничено из-за побочных эффектов и осложнений, но оправдано при невозможности хирургического иссечения у пожилых пациентов. Рецидивирование первичных опухолей отмечается в 1,2-6,9% случаях. Лечение рецидивов сопровождается повторным реци-дивированием в 14-48% . Для повышения эффективности лучевой терапии используют различные радиомодифицирующие агенты (термотерапия, электронакцепторные соединения, противоопухолевые препараты).

Кюретаж и электрокоагуляция — условно-радикальные методики, применяющиеся для лечения поверхностных форм БКРК небольших размеров. Эффективность электрокоагуляции достигает 90-98%. При рецидивных формах рака кожи этот метод используется редко, а лечение первичных опухолей сопровождается развитием рецидивов в 10-26% .

Криодеструкция БКРК основана на замораживании опухоли жидким азотом. Наиболее распространен аппликационный метод с использованием медных дисков, при этом разрушение новообразования достигается за счет чередования нескольких циклов замораживания и оттаивания. Локализация БКРК в медиальной части лица, носогубной складке, агрессивные гистологические типы опухолей, наличие у больного криоглобулинемии, кри-офибриногенемии служат противопоказанием к применению криодеструкции. Частота рецидивов БКРК после криодеструкции первичной опухоли составляет 4-7,5%, в случае лечения рецидивной формы рака — в 13-22% случаев .

СОВРЕМЕННЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ И НЕИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

СОВРЕМЕННЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ И НЕИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

Лазерная деструкция БКРК осуществляется с использованием углекислотных и неодимовых лазеров в качестве источников лазерного излучения. Эффективность методики достигает 85,6%, при этом рецидивы после лечения первичных опухолей развиваются с частотой 1,1-3,8%, а после лечения рецидивов — 5-15% .

Более щадящие методы лечения БКРК — химиотерапия (5-фторурацил, 5-меркаптоурацил, проспидин), — использование модификаторов биологического ответа (имиквимод крем 5%, интерлейкин-2), ретиноидов применяются как самостоятельно (при поверхностных формах опухолей и для лечения больных, имеющих противопоказания к другим методам лечения), так и в сочетании с другими методиками. Методы малоэффективны при агрессивных гистологических типах БКРК и рецидивах, при использовании мазевых форм препаратов это связано с трудностью доставки активных веществ в условиях развитой соединительнотканной стромы и рубцовой ткани .

Недостаточная эффективность, существенные косметические дефекты традиционного лечения, локализация новообразований в неудобных анатомических областях, увеличение числа первично-множественных, рецидивных, радиорезис-тентных форм БКРК обусловило необходимость дальнейшего поиска и разработки новых, эффективных методов лечения. В этой связи большой интерес вызывает принципиально новый метод лечения — фотодинамическая терапия (ФДТ).

Множество клинических исследований последних лет демонстрируют преимущества ФДТ по сравнению с другими методами лечения БКРК: селективное действие на опухолевую ткань, возможность многократного повторения процедуры в случае большого размера опухоли и при множественном опухолевом процессе без риска осложнений, лечение БКРК при труднодоступных локализациях, хороший косметический эффект .

ФДТ представляет собой принципиально новую стратегию лечения, основанную на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимических реакций. В основе метода лежит бинарный (двухкомпонентный) способ лечения, эффективность которого определяется последовательностью фотохимических и фотобиологических реакций, вызывающих необратимое повреждение опухолевых тканей. Одним из компонентов ФДТ является туморотропный фотосенсибилизатор, другой

компонент — световое воздействие. При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, в опухоли начинается фотохимическая реакция с образованием высокоактивных биологических окислителей — синглетного кислорода и других активных кислородных частиц (АКЧ), оказывающих хемомодифицирующее воздействие на клеточные мембраны и повреждающее — на сосуды новообразования .

Методика фотодинамической терапии БКРК с внутривенным введением фотосенсибилизатора эффективна в 98-100% наблюдений. Однако риск длительной кожной фототоксичности вследствие продолжительной кумуляции препарата в организме ограничивают широкое использование метода . Кроме того, обеспечение высокой концентрации фотосенсибилизатора в опухоли при внутривенном введении приводит к его накоплению в органах с высокой метаболической активностью , что может вызвать нарушения их функциональной способности. В связи с этим, обязательным условием лечения БКРК, особенно у пожилых пациентов, является дополнительное обследование внутренних органов, что ведет к увеличению сроков госпитализации и материальных затрат на бюджетную группу больных.

Учитывая вышесказанное, все большая роль отводится внутритканевому и аппликационному методам введения фотосенсибилизаторов. В последние несколько лет проведены исследования ФДТ при лечении злокачественных опухолей кожи с локальным использованием фотосенсибилизаторов: внутриочаговое введение производных гематопорфирина, фталоцианинов, препаратов, созданных на основе хлорина Е-6 («Фотолон», «Радахлорин», «Фотодитазин») и аппликационное использование крема амино-левулиновой кислоты . Результаты оказались многообещающими: благодаря «адресной» доставке препарата в патологический очаг увеличивается концентрация фотосенсибилизатора в опухолевой ткани, при этом существенно снижается частота рецидивов и отсутствуют побочные эффекты, обусловленные длительным периодом кожной фототоксичности .

С 2006 г. в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ работает кабинет фотодинамической терапии. За это время получили лечение 86 жителей Московской области: 84 больных базальноклеточным раком кожи и два пациента с диагнозом актинический кератоз.

Ведется научная работа по совершенствованию фотодинамической терапии: изучается эффективность и разрабатываются методики ФДТ базальноклеточного рака и других эпителиальных опухолей кожи с локальным способом введения различных фотосенсибилизаторов хлоринового ряда. В феврале 2007 г. для фотодинамической терапии БКРК нами впервые был применен отечественный фотосенсибилизатор второго поколения «Радахлорин®» (регистрационный номер государственного реестра ЛС-001868 от 04.08.2006)1.

Показанием к назначению данного метода лечения служит наличие у больного солитарных и множественных очагов БКРК 1-111 стадии (Т1-3-Ы0М0); «неудобная» для других методов лечения локализация новообразований (околоушная, пе-риорбитальная области, нос и др.); рецидивные и остаточные новообразования, устойчивые к традиционным методам лечения; множественные формы БКРК; высокий риск осложнений лучевого и хирургического лечения; отказ пациентов от лучевого и хирургического лечения.

Противопоказанием к назначению данного метода лечения служат: общее тяжелое состояние больного, обусловленное недостаточностью сердечно-сосудистой системы; гипотония (систолическое давление менее 90 мм рт. ст., диастолическое — менее 70 мм рт. ст.), острые нарушения мозгового кровообращения, тяжелые психические расстройства, серьёзная патология системы свёртываемости крови, тяжелая почечная и печеночная недостаточность.

В качестве источника света использовали лечебный лазерный магнитно-импульсный аппарат «ЛАМИ» (регистрационный номер государственного реестра 29/10020203/5212-03 от 20.05.2003 г., длина волны излучения 662±3 нм).

Лечение методом ФДТ с внутриочаго-вым использованием фотосенсибилизатора «Радахлорин®» получили 30 больных БКРК. Среди них было 10 мужчин и 20 женщин в возрасте от 40 до 77 лет (средний возраст 62,7 года). В целом лечению были подвергнуты 34 опухоли. По клинической форме опухоли распределялись следующим образом: 14 из них были поверхностные, 16 — язвенными, 4 — нодулярными. Патоморфологически: 15 опухолей солидные, 11 — аденоидносолидные, 6 — морфеа и две — мультицентричес-ких гистологических типов. По стадиям опухоли варьировали от Т1Ы0М0 до Т3Ы0М0. Солитарная первичная опухоль отмечена у 23 больных, со-

1 Патент РФ № 2183956.

литарная рецидивная — у троих (один больной после четырех курсов внутриочагового лечения препаратами интерферона и одного курса ФДТ с фотолоном; один больной — после курса рентгенотерапии и курса ФДТ с фотолоном; и один пациент — после курса ФДТ с фотолоном); множественные опухоли выявлены у четырех.

Перед сеансом лазерного облучения проводилась стандартная премедикация (местные анестетики, анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты). При проведении ФДТ использовали экспериментальные данные оптимального соотношения плотности энергии лазерного излучения и дозы фотосенсибилизатора. Облучалась вся поверхность опухоли с вовлечением 0,7-1,0 см граничащей с опухолью, клинически неизмененной окружающей кожи. Объем раствора фотосенсибилизатора, вводимого в опухоль, составлял 0,5-1,0 мл на 1 см2, доза фотосенсибилизатора соответствовала 1,75-3,50 мг/см2 облучаемой площади. Всем пациентам раствор фотосенсибилизатора вводили внутриочагово -в опухоль, после обработки ее поверхности 70% этиловым спиртом, однократно с одной-трех инъекций в зависимости от размера и клинической формы опухоли. Раствор фотосенсибилизатора вводили медленно, под углом 45° к поверхности опухоли, продвигая иглу вглубь. Длительно существующие очаги в стадии Т2-Т3 обкалывали раствором фотосенсибилизатора с помощью нескольких инъекций. Интервал между введением фотосенсибилизатора и облучением составлял 10-15 минут. Плотность энергии лазерного излучения составляла 200-300 Дж/см2, плотность мощности 0,31-0,47 Вт/см2, диаметр поля облучения 1,5-3 см. Опухоли более 3 см в диаметре облучались двумя перекрывающими друг друга полями. Время облучения — от 20 до 40 минут на одно поле, Т — время облучения (мин) рассчитывалось по формуле:

Т=13,09Э2Е/Р,

где Э — диаметр опухоли (см);

Е — плотность поглощенной световой энергии (Дж/см2);

Р — мощность излучаемого света (мВт).

Все опухоли облучались дважды (два сеанса) с интервалом в три дня.

Непосредственно во время сеанса ФДТ наблюдались характерная реакция на световое

СОВРЕМЕННЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ И НЕИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

СОВРЕМЕННЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ И НЕИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

воздействие, проявляющаяся в виде отека, изменения окраски новообразования, экссудации из разрушающейся опухоли, спазма сосудов по периферии опухоли, клинически проявляющегося в виде участка белого цвета шириной до

1 см, окаймляющего опухоль, и гиперемии окружающих тканей различной степени выраженности. Субъективные признаки фотохимической реакции выражались в болевых ощущениях: от чувства жжения, покалывания до резких болей в зоне облучения во время всей процедуры ФДТ и в течение 1-5 часов после неё. В течение первых суток при локализации опухоли в области головы наблюдался отек лица, иногда с переходом на шею, который через 2-4 дня самостоятельно разрешался. На вторые-седьмые сутки после ФДТ формировался завершенный геморрагический некроз опухоли с четко очерченной границей, соответствующей зоне облучения.

Пациенты хорошо переносили лечение, оно не вызывало изменений общего состояния, не было нарушений гемодинамических показателей, нарушения функций сердечно-сосудистой системы, обострения сопутствующих заболеваний. В результате биохимического и иммунологического обследования у большинства онкологических больных не выявлено существенных изменений показателей гомеостаза (биохимических показателей сыворотки крови, её клеточного состава и параметров иммунного статуса) после локального введения радахлорина в указанных дозах. Через неделю на месте опухоли формировался струп, который отторгался через 1-2 месяца, некротические корочки отторгались самостоятельно, формировался нежный белесоватый рубчик. В процессе лечения для профилактики вторичной инфекции больные получали антибиотики (доксициклин по 100 мг 2 раза в день), антиоксиданты (витамины А, С, Е, бета-каротин), очаги деструкции обрабатывались 5% раствором перманганата калия, окружающая здоровая кожа — 20% раствором спирта.

Эффективность ФДТ оценивали непосредственно по окончании сеанса облучения, через 24 часа, на 3-, 7-, 14-, 30-е сутки, затем через

2 месяца, а в последующем — один раз в три месяца в течение года, каждые 6 месяцев — до

2 лет, ежегодно — до 5 лет. В оптимальном варианте, согласно методическим указаниям МЗ РФ от 2004 г. , пациенты с базальноклеточным раком должны быть под диспансерным наблюдением пожизненно.

ПобочныеэффектыприФДТ » Радахлорином®» заключались в наличии болевых ощущений в зоне облучаемого очага в течение всей процедуры ФДТ и 1-1,5 часов после её завершения. Выраженность болевого синдрома варьировала в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса, а также от индивидуальной чувствительности больных. Стандартная преме-дикация (буторфанол, анальгин, реланиум) значительно уменьшала болевой синдром только у половины пациентов. Местная анестезия 2% раствором лидокаина гидрохлорида в дозе 2-4 мл в течение 15 минут полностью купировала болевую чувствительность почти у всех больных. В случае более продолжительной процедуры ФДТ, проводилась повторная анестезия 2% раствором лидо-каина гидрохлорида.

После сеанса ФДТ развивался обширный плотный отек окружающих место облучения тканей в области лица. При локализации опухоли на волосистой части головы, туловище, конечностях отек был минимальным. Наблюдались зуд и гиперемия, как реакция гиперчувствительности нормальной кожи к лазерному излучению. Эти явления продолжались от 2 до 7 суток.

Во время проведения процедуры у пациентов с гипертонической болезнью 11-111 ст., отмечалось транзиторное повышение АД, которое купировалось применением парентеральных гипотензивных средств во время сеанса ФДТ.

Оценка непосредственных и ближайших результатов ФДТ проводилась сразу же по окончании сеанса облучения, через 24 часа, на 3-, 7-е и 14-е сутки после лечения, в последующем — на 30-е сутки, после полного отторжения некротической корки на 60-е сутки, то есть через 2 месяца, далее один раз в 3 месяца в течение года.

Оценка результатов лечения проводилась по критериям ВОЗ, которые состоят в следующем:

— полная регрессия — отсутствие видимого и пальпируемого очага с подтверждением в сомнительных случаях отсутствия опухолевых клеток цитологическим или гистологическим исследованиями;

— частичная регрессия — уменьшение максимального размера опухолевого узла не менее чем на 50% или видимом отсутствии новообразования, но при обнаружении опухолевых клеток в цитологическом или биопсийном материале;

— отсутствие эффекта — уменьшение размера опухоли менее чем на 50%, состояние без изменений или увеличение размеров опухоли.

В результате двух сеансов фотодинамической терапии во всех 34 опухолевых очагах у 30 больных через два месяца отмечалась полная регрессия базальноклеточного рака кожи. Отсутствия эффекта не наблюдалось. Эффективность метода составила 100%. Все пациенты наблюдались до мая 2008 г. Рецидивов не отмечено. В дальнейшем планируется диспансерное наблюдение пациентов в течение как минимум 5 лет.

Приводим клинические наблюдения.

Пациентка С., 70 лет, пенсионерка. Обратилась в Московский областной кожно-венерологический диспансер 21.01.2008 с жалобами на новообразования на коже ската носа и надбровной дуги справа. Считает себя больной с 2006 г., когда впервые заметила узелок розового цвета, размером 0,2 см на коже ската носа справа, постепенно увеличивающийся в размерах. Затем через 6 мес. появилось пятно розового цвета округлой формы, размером 0,7 см в области надбровной дуги справа. Самостоятельно не лечилась. В 2007 г. обратилась к дерматологу по месту жительства, где проведено цитологическое исследование материала с двух очагов. Дано заключение: скат носа — цитограмма БКРК, надбровная дуга — скопление клеток, возможно относящееся к БКРК. 24.01.2008 госпитализирована в отделение дерматоонкологии и дерматовенерологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского для обследования и лечения.

При осмотре: на коже ската носа справа имеется узелок размером 0,8х0,5 см полушаровидной формы, покрытый серозно-геморрагической коркой. Ее удаление сопровождается кровотечением. На коже надбровной дуги справа пятно розового цвета овальной формы с нечеткими границами, чешуйками на поверхности, размером 1,0х1,0 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены (рис. 1).

На основании анамнеза и клинических данных установлен диагноз: базальноклеточный рак кожи носа, нодулярная форма, актинический кератоз правой надбровной дуги. При обследовании: общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени в норме. ЭКГ без патологии. Гистологическое исследование материала с очага на коже ската носа справа: при малом увеличении микроскопа на срезе, проходящем через часть опухоли и окружающую здоровую кожу, видны вытянутые тяжи и округлые комплексы клеток с неровными фестончатыми очертаниями, окруженные соединительнотканной стромой. Среди крупных от-ростчатых комплексов расположены мелкие округлые и овальные, а также тонкие тяжи. В толще комплексов и тяжей пролиферирующие недифференцированные мелкие клетки с беспорядочной ориентацией. Ядра клеток мономорфные. По краю комплексов отчет-

ливо выражена радиальная группировка вытянутых призматических клеток с базальным расположением ядер. Заключение: базальноклеточный рак, солидный тип. Гистологическое исследование материала с очага на коже надбровной дуги справа: дегенеративные изменения кожи, соответствующие актиническому кератозу. Заключение: актинический кератоз.

13.03.2008 проведено лечение методом ФДТ на лазерном аппарате «ЛАМИ». Введено в очаг 5,25 мг (1,5 мл) препарата «Радахлорин®», диаметр поля облучения 1,5 см, количество полей — одно, плотность энергии лазерного излучения (Е/см2) — 300 Дж/см2, мощность лазерного излучения на выходе световода (РВ) — 1,0 Вт, плотность мощности излучения (Рб)

— 0,56 Вт/см2, продолжительность лечения — 9 минут,

Рис. 1. Пациентка С., 70 лет. БКРК ската носа, нодулярная форма, актинический кератоз кожи надбровной дуги до лечения.

Рис. 2. Та же пациентка после ФДТ с локальным введением фотосенсибилизатора «Радахлорин®».

СОВРЕМЕННЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ И НЕИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

СОВРЕМЕННЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ И НЕИНВАЗИВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ

И СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ

количество сеансов — два. ФДТ актинического кератоза проведено при следующих параметрах: введено в очаг 3,5 мг (1,0 мл) препарата «Радахлорин®», диаметр поля облучения 2,0 см., количество полей одно, плотность энергии лазерного излучения (Е/см2) — 200 Дж/см2, мощность лазерного излучения на выходе световода (РВ) — 1,0 Вт, плотность мощности излучения (Рб) — 0,31 Вт/см2, продолжительность лечения 11 минут, количество сеансов — один. После лечения на месте деструкции очагов отмечались признаки геморрагического некроза, гиперемия, отечность мягких тканей. Через 2 месяца на месте патологических очагов сформировались мягкие нормоатрофические рубцы, не спаянные с окружающими тканями (рис. 2). При цитологическом исследовании опухолевых клеток не обнаружено. В дальнейшем пациентка подлежит диспансерному наблюдению в течение 5 лет.

Больной Э., 47 лет, не работает. Обратился в Московский областной кожно-венерологический диспансер 16.12.2007 с жалобами на новообразование на коже правой носощечной области. Считает себя больным с 2004 г., когда впервые обнаружил в этой области узелок розового цвета размером 0,2 см. Постепенно образование увеличивалось в размере, затем изъязвилось. Самостоятельно не лечился. В МОКВД проведено цитологическое исследование. Диагноз — БКРК. Госпитализирован в отделение дерматоонкологии и дерматовенерологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 20.12.2007 для обследования и лечения.

При осмотре: на коже правой носощечной области имеется язва размером 1,0х1,5 см округлой формы, с четкими границами. Центральная часть покрыта свободно прилегающей к дну язвы серозно-геморрагической коркой, удаление которой сопровождается кровотечением. Регионарные лимфоузлы не увеличены (рис. 3). На основании анамнеза и клинических данных больному был установлен диагноз: базальноклеточный рак, язвенная форма. При обследовании: общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени в норме. ЭКГ без патологии. Микроскопическое исследование: среди склерозированной соединительнотканной стромы определяются мелкие комплексы и тонкие тяжи, состоящие из одного-двух рядов базалиоидных клеток с гиперхромными удлиненными ядрами. Гистологическое заключение: базальноклеточный рак, тип морфеа.

Проведено лечение методом ФДТ на лазерном аппарате «ЛАМИ» при следующих параметрах: введено в очаг 5,25 мг (1,5 мл) препарата «Радахлорин®», диаметр поля облучения — 2,0 см, количество полей -одно, плотность энергии лазерного излучения (Е/см2) -300 Дж/см2, мощность лазерного излучения на выходе

Рис. 3. Пациент Э., 47 лет. БКРК носощечной области, язвенная форма до лечения.

световода (Рв) — 1,0 Вт, плотность мощности излучения (Рб) — 0,31 Вт/см2, продолжительность лечения — 16 минут, количество сеансов — два. После лечения на месте деструкции очага отмечались признаки геморрагического некроза, гиперемия, отечность мягких тканей. Через 3 месяца на месте опухоли сформировался мягкий рубец, не спаянный с окружающими тканями. При цитологическом исследовании опухолевых клеток не обнаружено (рис. 4). Пациенту назначено диспансерное наблюдение в течение 5 лет.

Проведенное исследование демонстрирует эффективность локального введения фотосенсибилизатора «Радахлорин®» и курса фотодинами-ческой терапии, состоящего из двух сеансов, для различных клинических форм и гистологических типов базальноклеточного рака кожи. ФДТ на основе фотосенсибилизатора «Радахлорин®»

Рис. 4. Тот же пациент после ФДТ с локальным введением фотосенсибилизатора «Радахлорин®».

показала хороший терапевтический эффект: выздоровление в 100% случаев, а также отсутствие рецидива в сроки наблюдения до 6 мес.

Высокая эффективность метода, возможность проведения процедуры амбулаторно и лечения БКРК труднодоступных локализаций, а также хорошие косметические результаты создают предпосылки для того, чтобы этот метод лечения стал частью стандартного терапевтического арсенала в дерматологии. Внедрение ФДТ в клиническую практику медицинских учреждений позволит значительно повысить эффективность лечения базальноклеточного рака кожи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дерматоонкология / Под ред. Г.А. Галил-Оглы,

B.А. Молочкова, Ю.В. Сергеева. — М., 2005. —

C. 332-368.

2. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В.И. Чиссова. — М., 2004. — 256 с.

3. Организационная технология взаимодействия кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи: методические указания. — М., 2004.

4. Писклакова Т.П., Ильин И.И. К вопросу об эффективности лечения базалиомы кожи // Вест. дерматол. — 1990. — № 6. — С. 66-67.

5. Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома. — М.,

6. Сухова Т.Е. Особенности клиники и течения базалиомы в Московской области и разработка метода фотодинамической терапии базалиомы на основе отечественного фотосенсибилизатора Фотосенса // Автореф. дис. … канд. мед. наук. -М., 2001.

9. Braathen L.R., Szeimies R.M., Basset-Seguin N. et al. Guidelines on the use of photodynamic therapy

for nonmelanoma skin cancer: an international consensus // Am. Acad. Dermatol. — 2007. — V. 56, No. 1. — P. 125-143.

10. Chakrabarty A., Geisse J.K. Medical Therapies for Non-Melanoma Skin Cancer // Clinics in Dermatol. —

2004. — V. 22. — P. 183-188.

11. Crowson A.N. Basal cell carcinoma // Modern Pathol.

— 2006. — V. 19. — P. 127-147.

— V. 98, No. 3. — P. 171-177.

2005. — V. 53, No. 3. — P. 445-451.

16. Nayak C.S. Photodynamic therapy in dermatology // Indian. J. Dermatol. Venereol. Leprol. — 2005. — V. 71.

— P. 155-160.

18. Oliver P. Topical photodynamic therapy: an

introduction for nurses // Brit. J. Nurs. — 2006. -V. 13, No. 15. — P. 811-813.

19. Pass H.I. Photodynamic therapy in oncology: mechanisms and clinical use // J. Nat. Cancer Inst. -1993. — V. 85, No. 6. — P. 443-456.

2004. — V. 30, No. 5. — P. 821-822.