Апоневрозы

Серонегативные спондилоартриты (спондилоартропатии) – группа воспалительных заболеваний опорно–двигательного аппарата, имеющих ряд общих клинико–рентгенологических черт при отсутствии у больных в сыворотке крови ревматоидного фактора. В эту группу входят анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), реактивный урогенный артрит, включая болезнь Рейтера, реактивные постэнтероколитические артриты при йерсиниозе, шигеллезе, сальмонеллезе, кампилобактериозе, псориатический артрит, артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). Проблемы диагностики и лечения серонегативных спондилоартритов представляются особенно актуальными в связи с тем, что эти заболевания поражают лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, обусловливая длительную нетрудоспособность больных, и нередко приводят их к инвалидизации.

Общими признаками заболеваний этой группы являются:

• отсутствие ревматоидного фактора;
• отсутствие подкожных (ревматоидных) узелков;
• рентгенологические признаки сакроилеита, сочетающиеся со спондилоартритом;
• асимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей;
• наличие клинических перекрестов между заболеваниями, входящими в эту группу (overlap syndrome);
• тенденция к семейной агрегации;
• ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA B27.

Поражение опорно–двигательного аппарата при серонегативных спондилоартритах характеризуется наряду с воспалительными изменениями осевого скелета и периферических суставов частым развитием энтезопатий.

Термином «энтезопатия» обозначают патологический процесс в энтезах, то есть в местах прикрепления к кости (инсерций) сухожилий, связок, суставных капсул. При более широком толковании сюда включают тендиниты концевых участков сухожилий и воспаление прилегающих к ним слизистых сумок.

В связи с большой частотой этезопатий при спондилоартритах и их относительной специфичностью они включены в критерии диагностики заболеваний этой группы. Особенно это касается энтезопатий пяточных областей (энтезиты ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза, ахиллотендинит, бурситы и др.), которые обычно сочетаются с периферическим суставным синдромом, но в ряде случаев являются единственным или доминирующим по тяжести поражением опорно–двигательного аппарата при спондилоартритах. По мнению многих исследователей, тендиниты и бурситы с периоститами и пяточными «шпорами» у молодых мужчин, даже при отсутствии другой клинической симптоматики позволяют думать о наличии у них серонегативного спондилоартрита. По данным различных авторов, энтезопатии пяточных областей выявляются у 30–85% больных реактивным урогенным артритом и анкилозирующим спондилоартритом. Особенно часто энтезопатии развиваются при урогенном артрите (включая болезнь Рейтера) у HLA В27–положительных лиц.

Имея сводчатое строение, стопа выполняет опорную и рессорную функции. Свод стопы фиксируется продольными и поперечными пассивными и активными стяжками. Пассивные стяжки – это мощные связки, располагающиеся в несколько слоев и заканчивающиеся самым поверхностным крепким и эластичным подошвенным апоневрозом, идущим от пяточного бугра до головок плюсневых костей. Активные стяжки – это многочисленные мышцы, которые прикрепляются на разных уровнях стопы.

Пяточная кость – самая большая кость стопы. В ней различают тело и пяточный бугор (апофиз). К бугру пяточной кости прикрепляется мощное (ахиллово) сухожилие трехглавой мышцы голени. Позади голеностопного сустава располагается крупная жировая прокладка и две синовиальные сумки: одна между ахилловым сухожилием и костью (преахиллова или ретро–пяточная), другая между сухожилием и кожей (ретро–ахилловая).

В пяточной области имеется еще одна непостоянная синовиальная сумка, расположенная у нижнего бугра пяточной кости в месте прикрепления к ней подошвенного апоневроза. Встречаются непостоянные и сумки между другими сухожильными образованиями этой области, например, в области таранно–пяточной связки.

Энтез представляет собой место прочного соединения сухожилия (связки) или суставной капсулы с костью. Волокна сухожилия или связки перед тем, как перейдут в костную структуру, становятся более компактными, затем хрящевыми, и, наконец, кальцифицированными. Питание энтеза происходит посредством анастомозов через оболочки сухожилий – перитенон, перихондрий или периост. Энтезы являются метаболически активными и имеют хорошо развитую иннервацию.

Воспаление в энтезе не ограничивается соединительной тканью (например, тендинит или фиброзит). Отмечается также вовлечение в патологический процесс хряща и кости, что приводит первоначально к возникновению периостита, а в дальнейшем – к появлению эрозий пяточной кости. Далее, на воспаленных инсерциях сухожилий и связок происходит развитие реактивной кости, образующей «шпоры», на концах которых формируются новые энтезы ахилловых сухожилий и плантарных фасций.

Диагностика энтезопатий обычно основывается на клинических (боль в пятках – талалгия, припухлость, локальная гипертермия) и рентгенологических (периоститы, эрозии пяточных костей, «шпоры») данных. Однако на ранних этапах заболевания в большинстве случаев рентгенологическое исследование не позволяет выявить выраженных изменений. Достаточно долго могут отсутствовать или определяться лишь минимальные рентгенологические признаки – утолщение мягких тканей, локальный остеопороз. Деструктивные изменения и наличие оссификатов (пяточных «шпор») являются чаще всего свидетельством хронического или уже завершившегося дегенеративно–воспалительного процесса.

В последние годы для объективизации процессов в области пяточных костей с успехом применяется ультразвуковая томография, которая позволяет уточнить степень выраженности и локализацию патологического процесса, что очень важно для проведения локальной терапии, а также при динамическом наблюдении оценить эффективность проводимого лечения.

Для уточнения локализации и степени выраженности воспалительного процесса в области пяточных костей может быть использована также остеосцинтиграфия с использованием Тс99–технефора, которая, как и ультразвуковая томография, позволяет в ряде случаев выявить субклинически протекающий воспалительный процесс.

Клинический опыт показывает, что боли в пяточных областях, обусловленные воспалительным процессом в инсерциях сухожильно–связочных структур, могут сохраняться длительное время, даже при стихании воспалительных изменений в суставах и позвоночнике и при отсутствии лабораторных признаков активности. Это может приводить к значительным функциональным нарушениям, снижению и даже потере трудоспособности больных, особенно если их деятельность связана с физической нагрузкой, ходьбой или длительным пребыванием на ногах.

Лечение воспалительного процесса в мягких тканях пяточных областей является трудной задачей. Наиболее актуальными являются вопросы точной локальной терапии энтезопатий, поскольку хорошо известно, что их отличает упорное течение и резистентность к традиционным методам терапии. Необходимо подчеркнуть, что лечение энтезопатий должно проводиться на фоне комплексной терапии основного заболевания (антибиотикотерапия при реактивных артритах, базисные препараты и т.д.).

Стандартная схема консервативного лечения энтезопатий: уменьшение нагрузки; нестероидные противовоспалительные препараты; физиотерапия; локальное применение мазей и гелей; локальные инъекции кортикостероидов; реабилитационные мероприятия.

Уменьшение нагрузки при энтезопатиях пяточных областей у больных серонегативными спондилоартритами не дает желаемого эффекта и облегчает боли только на период сниженных до минимума нагрузок. Назначенение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) внутрь, в суппозиториях и инъекциях также далеко не всегда дает желательный эффект, даже при длительном их применении в достаточно высоких дозах.

Локальное применение мазей и гелей, содержащих НПВП (диклофенак, индометацин и. т.п.), или «согревающих» (випросал, апизартрон, эфкамон и т.п.) также оказывается неэффективным, по–видимому, в связи с анатомическими особенностями пяточных областей (глубокое расположение энтезов и бурс под плотными тканями).

Физиотерапевтические процедуры при энтезопатиях различной локализации применяются достаточно широко. Однако имеются лишь единичные сообщения об их эффективности при энтезопатиях пяточных областей. Так, в работе Л.А. Лернера была показана более высокая эффективность лазеротерапии гелий–неоновым лазером, чем полупроводниковым, при лечении энтезопатий пяточных областей у больных анкилозирующим спондилоартритом, болезнью Рейтера и псориатическим артритом. Хороший терапевтический эффект в отношении болевого синдрома отмечался также при локальной криотерапии.

В Институте ревматологии РАМН была проведена работа по сравнительному изучению эффективности лазерного излучения (полупроводниковый лазер типа «Узор» – 10–15 процедур), терапии синусоидальными модулированными токами (на аппарате «Амплипульс–5» – 15 процедур), фонофореза гидрокортизона (15 процедур) и локальных инъекций бетаметазона (1 мл 1 раз в неделю) при лечении энтезопатий пяточных областей у больных с анкилозирующим спондилоартритом, реактивным артритом и псориатическим артритом. Все пациенты получали фоновую терапию НПВП в среднетерапевтических дозах, которой было недостаточно для купирования пяточных болей. Эффективность терапии оценивалась по клиническим данным и данным ультразвуковой томографии. Было показано, что локальные инъекции бетаметазона превосходили по противовоспалительному действию (уменьшение отека мягких тканей, количества жидкости в области энтезов и в сумках, которые были зарегистрированы при динамической ультразвуковой томографии) фонофорез гидрокортизона и лазеротерапию, а по анальгетическому действию были сопоставимы. В то же время применение синусоидально–модулированных токов оказалось неэффективным, а у половины больных даже привело к ухудшению.

Локальные инъекции кортикостероидов широко применяются при лечении энтезопатий. Все исследователи указывают на высокую эффективность этого метода терапии. В то же время некоторые авторы обращают внимание на возможные неблагоприятные последствия их применения, в частности, на дегенеративно–дистрофические изменения в месте инъекции. Так, J.R. Selmann обследовал 37 пациентов с предположительным диагнозом разрыва плантарной фасции, которые ранее получали в пяточные области инъекции кортикостероидов по поводу подошвенного фасциита с выраженным болевым синдромом. У всех больных отмечалось уменьшение натяжения подошвенной фасции и уплощение дуги стопы. Из этих наблюдений автор заключает, что кортикостероиды, несмотря на хороший клинический эффект, предрасполагают к разрывам подошвенной фасции и развитию поскостопия. Известно, что при применении тримцинолона ацетонида возможно развитие атрофии как соединительной, так и костной ткани в месте инъекции, которая может приводить к вышеупомянутому осложнению. В отношении других глюкокортикостероидов, применяемых для локальной терапии, подобных данных нет. В то же время у пациентов с серонегативными спондилоартритами и энтезопатиями пяточных областей, которые никогда не получали локальной терапии кортикостероидами, также нередко развивается плоскостопие, так как дегенеративно–дистрофические изменения в энтезах могут развиваться в результате воспалительного процесса. Нежелательные эффекты от локальной терапии кортикостероидами могут также зависеть от техники и частоты введения препаратов.

Инъекции кортикостероидов проводятся иглой диаметром 0,45–0,6 мм на необходимую глубину. При невозможности уточнить локализацию наиболее выраженных воспалительных изменений с помощью ультразвуковой томографии инъекция производится в наиболее болезненную точку, определяемую пальпаторно или в область наибольшей припухлости, причем при инъекции в область ахиллова сухожилия следует избегать попадания в него иглы.

Мы применяли инъекции комплексного препарата дипроспана (1 мл), разведенного 1–2 мл 0,5% раствора новокаина или физиологического раствора, которые производились не чаще 1 раза в неделю. В 1 мл дипроспана содержится бетаметазона динатрия фосфата 2 мг, который быстро всасывается в ткани и обеспечивает быстрый эффект, и бетаметазона дипропионата 5 мг, который обладает пролонгированным действием. Как показали наши исследования, инъекции дипроспана превосходят по эффективности физиотерапевтические методы и позволяют быстро добиться положительного эффекта уже после 1–2 инъекций. В результате многолетнего использования каких–либо серьезных побочных эффектов, в том числе повреждений сухожильно–связочного аппарата мы не наблюдали.

Особый интерес представляет относительно недавно появившийся на российском рынке комбинированный препарат Амбене, в состав которого входят дексаметазон (3,5 мг), фенилбутазон (375 мг), цианокобаламин (2,5 мг) и лидокаин (6 мг). Амбене выпускается в 2 вариантах – комплект из 3 ампул по 2 мл (дексаметазон, фенилбутазон, лидокаин) и 3 ампул по 1 мл (цианокобаламин, лидокаин) или 3 двухкамерных шприцев (содержимое камер смешивается непосредственно в момент инъекции). Двухкамерные шприцы особенно удобны для применения.

Как показал наш опыт, Амбене обладает выраженными противовоспалительным и анальгезирующим эффектами, обусловленными действием дексаметазона и фенилбутазона. Обезболивающий эффект Амбене проявляется быстро и сохраняется длительно за счет потенцированного лечебного действия дексаметазона, фенилбутазона и лидокаина. Кроме того, лидокаин обеспечивает безболезненность инъекции. Инъекции Амбене при необходимости можно повторять на следующий день или через день, но не более 3 инъекций в неделю. Каких–либо побочных явлений при применении Амбене нами отмечено не было. Однако, учитывая то, что в его состав входит кортикостероид дексаметазон и фенилбутазон, при назначении Амбене необходимо учитывать возможность осложнений, свойственных этим препаратам.

Реабилитационные мероприятия сводятся к применению подпяточных эластичных подушек и специальных упражнений для ахилловых сухожилий, которые назначаются после купирования острого воспалительного процесса. Пациентам, перенесшим воспалительный процесс в области ахиллова сухожилия, в течение нескольких месяцев следует избегать повышенных нагрузок на него (прыжки, подъем тяжестей) из–за возможности частичного или полного отрыва сухожилия.

Таким образом, проблема энтезопатий пяточных областей при серонегативных спондилоартритах на нынешнем этапе может быть успешно решена при использовании современных методов их диагностики и терапии.

Литература:

1. Агабабова Э.Р., Гусейнов Н.И. Болезнь Бехтерева и другие серонегативные спондилоартриты (спондилоартропатии). Общие и отличительные черты. Ревматология 1984, 3: 40–45.

3. Макаров С.А., Сергиенко С.А. Растяжения связок сухожилий и мышц. РМЖ 2001, т.9, 23: 1046–1048.

5. Чичасова Н.В. Локальная терапия хронических заболеваний опорно–двигательного аппарата. РМЖ 2001, т. 9, 7–8: 286–288.

6. Лернер Р.А. Оценка эффективности лазерной терапии в лечении серонегативных спондилоартритов. Автореферат канд. дисс. М. 1989, 20 с.

Боль в подошвенной части пятки может быть вызвана синдромом пяточной боли, повреждением плантарной фасции, атрофией жировой подушки, стрессовым повреждением (перелом) пяточной кости, проксимальным плантарным фасцитом, дистальным плантарным фасцитом, плантарным фиброматозом, тендинитом сухожилия длинного сгибателя большого пальца, опухолью пяточной кости, сдавлением нерва или повреждением.

Синдром пяточной боли (с пяточной шпорой или без)

Наиболее общая причина — воспаление проксимальной порции плантарной фасции. Это частое условие, которое может случиться в любом возрасте, чаще от 40 до 60 лет, у мужчин и женщин одинаково. Обе стопы поражаются в 15% случаев. Частые причины: повышение активности, длительное стояние, недавнее увеличение веса, ожирение.

Мягкие ткани, окружающие подошвенную верхушку пятки включают в себя гладкую кожу, покрывающую фиброзно-жировую подушку, глубоко под которой лежит плантарная фасция.

Кожа и жировая подушка приспособлены для трения и ударов. Плантарная пяточная подушка — пористая, пронизанная сеткой с фиброэластичными перегородками и содержит подкожный жир. Наиболее глубокая часть перегородок сливается с глубокими фиброзными структурами, которые лежат на подошвенной верхушке пятки. Поверхностная часть перегородки смешивается с поверхностной фасцией. Такое строение позволяет поглощать ударные силы от земли величиной до двойного веса тела, которые случаются при ударе пяткой о землю. Пяточная подушка примерно 18 мм толщиной у взрослых, чаще немного толще у мужчин, атрофируется с возрастом, при ревматоидных заболеваниях и при заболеваниях периферических сосудов.

Плантарная фасция (плантарный апоневроз) является жесткой многослойной неэластичной фиброзной пластинкой, состоящей из коллагена 1го типа. Он треугольный по форме с вершиной, направленной проксимально. Вершина происходит (исходит) от медиальной части бугристости пяточной кости, где наиболее глубокие волокна сливаются с пяточным периостом.

Более поверхностные волокна плантарной фасции сливаются с дистальной частью ахилла. От этой точки прикрепления апоневроз идет дистально, становясь постепенно шире и тоньше, прикрепляясь к плантарной пластинке на подошвенных вершинах метатарзальных головок.
В области метатарзофалангеальных суставов плантарная фасция разделяется на 5 пучков, каждый пучок далее делится на поверхностную и глубокую части:

Поверхностная часть идет вертикально до соединения с более глубокими слоями дермы плантарной кожи, которая покрывает метатарзофалангеальные области. Самые глубокие слои каждого из 5 пучков расщепляются на медиальную и латеральную порции, которые окружают оболочки сухожилий сгибателей пальцев, и внедряются в дорсальный периост в основании проксимальных фаланг. Благодаря этому механизму плантарная фасция находится под напряжением, всякий раз, когда пальцы разгибаются или сгибаются в плюснефаланговых суставах, сохраняя потенциальную энергию и способствуя механизму лебедки в поздней стадии опоры: центр гравитации тела смещается вперед через перенос тела стопой, стопа начинает ре-супинацию и плюснефаланговые суставы начинают разгибаться. Повышение напряжения в неэластичной плантарной фасции тянет подошвенные вершины метатарзальных головок к нижнему проксимальному углу пяточной кости, увеличивая высоту продольного свода и переводя стопу из мобильного адаптера на ригидный уровень.

Патология

Продолжающаяся и непрерывная тракция плантарной фасции вызывает воспаление, отек и боль, особенно в месте ее прикрепления в медиальной части бугра.
• Нормальная пронация связана со снижением высоты медиального продольного свода и относительным удлинением стопы.
• Чрезмерная пронация является компенсацией варуса заднего отдела стопы, мобильной полой стопы и аномалий нижней конечности. Когда пронация чрезмерна, относительное удлинение стопы при переносе веса подвергает плантарную фасцию постоянному напряжению в течение всей фазы опоры и увеличивает растяжение составных частей.
• Недостаточная пронация происходит в случаях некомпенсированного варуса заднего отдела стопы и фиксированной полой стопы. Отсутствие нормальной пронации в середине фазы опоры означает, что плантарная фасция находится под постоянным напряжением весь период опоры из-за механизма лебедки.
• Ожирение усиливает любую тенденцию к повышению напряжения в месте начала фасции, обостряя влияние патомеханических факторов и увеличивая силы компрессии на жировую подушку пятки.
• Уменьшение толщины и упругости подушки с возрастом, при сосудистых и ревматических заболеваниях ведет к болям и образованию шпоры или биомеханических аномалий.
Считается, что повторение чрезмерных напрягающих сил создается при ходьбе или стоянии, это вызывает изменение в фасции в виде острого или хронического воспаления. Если воспаление затрагивает всю фасцию , говорят о плантарном фасците, если только пятку, то о пяточной боли. Хроническое воспаление включает некроз коллагена, ангиофибробластную дисплазию (чрезмерный рост локальной фиброзной ткани и кровеносных сосудов), хондроидную метаплазию (трансформация в ткань, похожую на хрящевую) и возможно кальцификацию, особенно в точке начала. В некоторых случаях, первая ветвь латерального плантарного нерва, известного как нерв Бакстера, может ущемляться фиброзной тканью.
Там, где воспаление затрагивает периост медиальной части пяточного бугра, возникает энтезопатия (внедрение связки или фасции в костную поверхность называется энтензис).
Натяжение пяточного периоста коротким сгибателем пальцев и проксимальной частью плантарного апоневроза стимулирует образование новой кости в этой точке, формируется шпора. В начале формирования пяточная шпора очень болезненна, позже становится асимптоматической, т.к. снижается тракционная сила плантарного апоневроза. 16% людей со шпорой не имеют болей, 50 % людей с болями в пятке не имеют шпоры.

Клиническая картина

Постепенное усиление болей в медиальной части пятки, часто иррадиирует в медиальную часть свода. В анамнезе нет травмы. Боль описывается как сильная или острая, усиливается при переносе веса, особенно с утра. Обычно боль постепенно уменьшается при ходьбе, усиливаясь к вечеру, возвращается после отдыха или периода без нагружения весом. Такой парадокс боли объясняется комбинацией эффекта аккумуляции воспалительного отека и внезапной тракции, приложенной к воспаленной плантарной ткани при переносе веса. Постепенное снижение начальной боли при ходьбе связано с дисперсией отека «массажным» эффектом ходьбы.

При осмотре часто выявляется тугость ахилла, вследствие близости анатомической связи пяточного сухожилия и подошвенной фасции. Врач может вызвать боль, вызывая растяжение подошвенной фасции одной рукой посредством пассивного разгибания, или дорсифлексии , пальцев в плюснефаланговых суставах, при этом пальпируя вдоль медиального пучка плантарной фасции пальцем другой руки от дистальной части к проксимальной. Исследователь нажимает непосредственно на начало плантарного апоневроза с медиальной стороны пяточного бугра. Пациент отмечает боль в этом месте.

Диффдиагноз синдрома пяточной боли.
• Деформация (растяжение) стопы или плантарный фасцит без пяточной боли, когда боль первично поражает медиальный пучок плантарной фасции продольного медиального свода, а затем уже подошвенную вершину пятки
• Плантарный пяточный бурсит, когда наблюдается отек и воспаление в центре подошвенной пяточной области.
• Перелом пятки, в анамнезе тяжелая травма, явный отек, гематома, деформация всей пяточной области
• Нейропатия от сжатия (ущемления, компрессии), вызывает отраженную боль в пятке. Волокна корешка нерва S1 травмируются соседними позвонками.
• Серонегативное воспаление при заболеваниях суставов: синдром Рейтера, псориатическая артропатия, анкилозирующий спондилит; для этих синдромов характерна сильная пяточная боль, формирование больших болезненных шпор.
• Серопозитивные ревматоидные болезни: в 1м из 50 случаев РА отмечается плантарная энтезопатия и пяточная боль.

Другие причины плантарной пяточной боли.

Подпяточный бурсит. Так же известен как «пятка полицейского», описан как причина плантарной пяточной боли. Это врожденная или приобретенная бурса в поверхностных плантарных пяточных тканях, симптомы воспаления схожи.

Нейропатия при сдавлении. Сдавление медиального пяточного нерва или первой ветви латерального плантарного нерва могут вызвать упорную боль в пятке. Боль локализуется медиально, острая, как электрическая, может иррадиировать вверх по нижней конечности. Чрезмерная пронация стопы вызывает повторяющуюся микротравму, хронический фиброз нерва и парестезии. В острых случаях требуется хирургическая декомпрессия и иссечение.

Радикулопатия корешка S1. Проксимальная компрессия S1 может вызвать отраженную боль в месте распространения медиального плантарного нерва.

Лечение подошвенной пяточной боли.

Лечение состоит в устранении причин, снижении боли, разрешения механических и других патологий.
Различные консервативные меры позволяют в 4х из 5 случаев достигнуть полного восстановления через 6-9 мес. Упорные боли в одном случае из 5.

Подиатрическая помощь:

• Мягкий подпяточник, возможно силиконовый.
• Кольцо или подушка в виде пончика с удаленной серединой
• Восьмиобразный бандаж-повязка на голеностопный сустав для супинации стопы. Увеличение угла инклинации пяточной кости снизит стресс от растяжения вдоль плантарной фасции.
• Тарзальная (предплюсневая) поддержка, размещается под кубовидной костью или дистальная пяточная поддержка под пяточной костью — оба элемента поднимают пяточно-кубовидный сустав, увеличивая угол инклинации пяточной кости и минимизируя напряжение от растяжения фасции.
• Временный антипронаторный ортез с медиальным клином вдоль всей стельки для ограничения эверсии.
• Поддерживающий ортез по слепку для поддержки продольного свода, особенно при полой стопе.

Динамическая терапия включает:

• Упражнения для растяжения ахилла, подушка под пятку
• Функциональный жесткий или полужесткий ортез с глубокой пяточной чашкой для контроля нарушений в заднем отделе
• Ночной ортез для дорсифлексии
• НПВП
• Покой (при ожирении)
• Акупунктура
• Ультразвук
• Инъекции гидрокортизона (максимум 2 инъекции через 1 мес.
• Хирургия, плантарная фасциотомия , отделение плантарной фасции от точки начала с иссечением шпоры.

Остались вопросы? Позвоните!

Санкт-Петербург, ул.Ольминского, 5 Единый номер телефона +7 (812) 407-27-73

«Первый шаг к исцелению — понять причину проблемы»

Бенджамин Франклин

Самая частая (но не единственная) локализация болевого синдрома при плантарном фасциите

Плантарный фасциит – это дегенеративно-воспалительный процесс на уровне подошвенной (плантарной) фасции, который сопровождается характерным болевым синдромом. Подошвенная фасция является плотным соединительнотканным тяжом, который располагается по нижней (подошвенной) поверхности стопы от пяточной кости до оснований («подушечек») всех пяти пальцев стопы. Главной функцией подошенной фасции является удержание продольного свода стопы, а потому его распластывание является частой причиной возникновения характерных острых болезненных ощущений в пяточной кости.

Чтобы понять и объяснить симптомы воспаления подошвенной фасции, кроме анатомии важно понять и функцию данного анатомического образования. Всё дело в том, что главная задача стопы в целом не только опора, но и амортизация, балансировка и рефлексогенность. По большему счету, каждый наш шаг – это удар стопы о твердую поверхность Земли. А с курса физики мы помним, что любой удар сопровождается возникновением ударной волны, которая неблагоприятно влияет на живые ткани повреждая их. Длительная микротравматизация подошвенной фасции приводит к её воспалению и дегенерации, чаще у места прикрепления к пяточной кости, что обусловлено наибольшей механической нагрузкой в сравнении с передним и средним отделами стопы.

«Стопы — это шедевр инженерного дела и произведение искусства»

Леонардо Да Винчи

Как сказано выше, одной из главных задач стопы является аммортизация при ходьбе. И именно потому стопа построена с образованием сводов (арок), которые работают как рессора в автомобиле и препятствуют образованию ударной волны, которая может повреждать не только стопу, но и все опирающиеся на неё структуры, вплоть до тазового кольца и позвоночного столба. Всего таких арок 3: две продольных (по наружному и более выраженная по внутреннему краю стопы) и одна поперечная. Снижение высоты сводов называется распластыванием или, в народе, плоскостопием. Более подробно плоскостопие в целом, и его разновидности описаны на нашем сайте в разделе статьи. Сниженные по высоте своды не могут обеспечивать свою функцию и при каждом шаге возникает ударная волна, которая вызывает повреждение, в том числе подошвенного апоневроза, приводящее к воспалительной реакции, которую мы субъективно ощущаем как боль, жжение, дискомфорт, утренние стартовые боли и другие жалобы.

Подошвенный апоневроз, проходя продольно по подошвенной поверхности всей стопы от пяточной области до пальцев, играет наибольшую роль в стабильности и работе продольного свода стопы, особенно внутреннего – основного и наиболее выраженного в сравнении с другими. Существует ряд гипотез, почему возникает воспаление (фасциит) и дегенеративные изменения (фасциоз) в области подошвенной фасции. По моему мнению, каждая из них вполне логична и имеет право на существование, потому, вероятнее всего, причины нужно определять индивидуально и не может быть одной универсальной объясняющей фасциит. Особый интерес представляют пациенты, прошедшие длительные курсы медикаментозного лечения (иногда и хирургического) и не получившие результата. А дело всё в том, что иногда плантарный фасциит может иметь функциональную природу, то есть возникать при нарушении функции и растяжимости мышц стопы и голени, чаще мышц икры. В западной литературе подобная ситуация называется «tight calve», что дословно переводится как «плотная икроножная мышца». В отечественной литературе описания подобного заболевания я не нашел, хотя часто коррекция этой проблемы позволяет полностью убрать болевой синдром. При нарушении растяжимости мышц икры происходит так, что стопа, которая в определенную фазу шага должна быть ригидной, таковой не является и потому вся нагрузка приходится на растяжение подошвенного апоневроза, который в норме не предназначен для подобной ситуации. Ни лекарства, ни хирургическое вмешательство никак не повлияют на такую, можно сказать механическую, ситуацию и более целесообразным здесь будет ряд упражнений направленных на регуляцию тонуса мышц голени. Одно из основных упражнений будет показано далее – «в пункте лечение».

Причинами возникновения плантарного фасциита и пяточной шпоры могут быть:

1. Хроническая микротравматизация сухожилия путём физических перегрузок за счет продольного растяжения или вертикального сжатия.
2. Нарушения на уровне мышц голени и стопы (например, синдром «плотной» икроножной мышцы «tight calve syndrome»)
3. Некачественная обувь, приводящая к перенапряжению подошвенного апоневроза за счет жесткости подошвы, низкой высоты или отсутствия каблука и др.
4. Распластанность стопы, приводящая к перенапряжению подошвенной фасции.
5. Острая травма фасции.
6. Избыточный вес.
7. Сосудистые заболевания, приводящие к хронической ишемии.
8. Сахарный диабет.
9. Первичная тенопатия – дезорганизация ткани сухожилия, причина которой не может быть установлена и возможно связана с генетической обусловленностью.
10. Ревматические заболевания.
11. Последствия переломов костей стопы со смещением фрагментов.

Связь плантарного фасциита и пяточной шпоры. Так ли всё просто, как мы привыкли думать?

Традиционным является следующее мнение: «При длительном течении и отсутствии лечебных мероприятий, хроническое воспаление подошвенной фасции приводит к тому, что в месте прикрепления к пяточной кости происходит оссификация подошвенного апоневроза, которое рентгенологически проявляется в виде костного «шипа» (остеофита) самым популярным названием которого является «пяточная шпора». Шпорой образование названо потому, что очень напоминает своим внешним видом характерные шпоры на лапах у многих птиц. Но есть и другое научно обоснованное мнение, которое показало, что в массиве людей у которых обнаружена рентгенологически пяточная шпора, болевой синдром присутствует лишь у 5-10%, а у остальных шпора есть, а жалоб нет, что подтверждает точку зрения о том, что пяточная шпора часто является вариантом нормы и не имеет связи с патологией. Потому важно понимать, что отсутствие или присутствие пяточной шпоры на рентген-снимке не является диагностическим критерием плантарного фасциита, потому что рентгенография показывает только костные образования, а соответственно определить по нему наличие воспаления мягкотканной подошвенной фасции в большинстве случаев не представляется возможным. И теперь важно разобраться с методами диагностики.

Диагностика плантарного фасциита и пяточной шпоры.

Как и любой диагностический процесс в травматологии-ортопедии в общем, так и определение синдрома пяточной боли в частности, начинается с осмотра пациента. По большему счету, провести первичную дифференциальную диагностику и заподозрить плантарный фасциит уже по тому, как пациент зашел в кабинет, по первым жалобам и при осмотре и пальпации. А вспомогательные методы использовать для подтверждения диагноза и установления степени процесса. К главным инструментальным методам относится клинический осмотр ортопедом, рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ).

Следует не забывать о дифференциальной диагностике, то есть о заболеваниях, которые могут сопровождаться болевым синдромом в пяточной области. Самыми частыми из них являются:

1. Проблемы с поястнично-крестцовым отделом позвоночника – в таких слачаях может иметь место онемение пяточной области, стрелящие боли, боли вдоль нижней конечности, в поястнице.
2. Невриты (воспаление нерва и его оболочки), например неврит седалищного нерва.
3. «Диабетическая стопа» — патологические изменения структур стопы в результате хронического повышения уровня глюкозы крови.

Если речь всё же идёт о плантарном фасците, то мы переходим к главному этапу – к ЛЕЧЕНИЮ.

Лечение может включать разные методы, о каждом из них я напишу ниже. Их комбинации разнообразны и подбираются персонально, потому что каждый пациент индивидуален. Статья носит ознакомительный характер и не рекомендована для использования в форме самолечения. Говорить о схеме лечения можно лишь по результатам очного осмотра ортопеда.

1. Противовоспалительная терапия с применением нестероидных противовоспалительных средств коротким курсом.

• Ортопедические стельки, лучше индивидуальные, которые не позволят подошвенной фасции перерастягиваться и установят стопу в правильное положение.

• Силиконовые подпяточники, нужны не всем и не всегда. Решение об их целесообразности принимает лечащий врач. Доступны по ссылке: https://orto-sfera.prom.ua/p1128243600-podpyatochniki-ortopedicheskie-silikonovye.html

• Бандаж-ортез Страсбургский носок. Это эффективное средство, которое помогает избавиться от одного из главных симптомов – утренних болей, когда пациент просыпается и ему «больно сделать первые шаги» и «нужно расходиться». Бандаж нужно нужно одевать на ночь. Средний курс применения – 30 дней. Приобрести бандаж можно по ссылке: https://orto-sfera.prom.ua/p1070960220-bandazh-ortez-pyatochnaya.html

Доказано, что в ночное время стопа расслабляется и происходит её небольшое подошвенное сгибание. В результате подошвенная фасция расслабляется и смарщивается. При первых шагах утром, учитывая наличие воспалительного процесса фасции, сопровождаются микронадрывами фасции, что обусловливает характерний симптом – утренние стартовые боли, когда пациент ощущает боли при первых шагах и ему надо «расходиться». Бандаж удерживает фасцию в натяжении всю ночь, что способствует снятию воспаления и упреждает стартовые боли.

• Физиотерапия. В частности можно сказать об ударно-волновой терапии, как о «золотом» стандарте консервативного лечения пяточной шпоры. Также хорошо себя показывают такие процедуры, как лазеротерапия, ультразвуковая терапия.
• Лечебная физкультура. В частности хотелось бы выделить упражнение из видео ниже. Часто в своей практике я сталкиваюсь с неэффективностью базового лечения и данное упражнения часто выручало пациентов и позволяло достичь результатов. Данное упражнение также есть хорошим средством профилактики обострений в период ремиссии.

• Блокада с глюкокортикостероидами (ГКС). Данный метод довольно распостранен и имеет высокую эффективность, но, к сожалению, есть и другая сторона медали. Гормональные блокады часто хорошо снимают боль, но сам по себе препарат имеет деструктивное воздействие и может вызывать локальный асептический некроз, что может усугубить картину и ухудшить прогноз течения заболевания. Потому данный метод в своей практике я применяю только в случаях безысходности и неэффективности консервативного лечения.
• Введение в область воспаления подошвенного апоневроза PRP (обогащенная тромбоцитами плазма) или препаратов гиалуроновой кислоты.
• Хирургическое лечение. Применяется только в случае неэффективности консервативного (нехирургического) лечения. В нашей клинике мы проводим современную малоинвазивную эндоскопическую операцию без больших разрезов, а только через два прокола маленьких прокола. Анимационная схема операции приведена ниже на видео. Уже в день операции пациент может наступать на ногу. Часто данное вмешательство проводится под местной анестезией.

Преимущества малоинвазивного хирургического лечения:

— операция одного дня: мы сегодня сделали – Вы сегодня дома

— отсутствие разрезов – только два прокола

— нагрузка с первого дня после операции

— показательный результат в первые недели после операции

— местная анестезия

Записаться на приём можно по телефону 097 916 916 6 или оставив заявку ниже:

На ранних этапах развития болезни ступней зачастую остаются без должного внимания. Боли и дискомфорт в области подошвы часто объясняются неудобной обувью или усталостью, многие люди даже не задумываются о возможности развития тех или иных заболеваний подошвенного апоневроза — так называют подошвенную фасцию, соединяющую головки плюсневых костей и пяточный бугор (эта фасция обеспечивает поддержку продольного свода стопы).

Ниже мы рассмотрим патологии подошвенного апоневроза и методы их лечения.

Подошвенный фасциит

Воспалительно-дегенеративные изменения подошвенного апоневроза, приводящие к развитию костного нароста (пяточной шпоры) и сильным болям, называют подошвенным (плантарным) фасциитом.

Подошвенный апоневроз ежедневно испытывает большие нагрузки, особенно в месте прикрепления фасции к пяточному бугру. В некоторых случаях (например, ношение обуви на высоком каблуке) нагрузки настолько значительны, что приводят к появлению микронадрывов фасции и хроническому воспалительному процессу. Иногда компенсаторная реакция организма способствует развитию костных разрастаний, которые называются пяточными шпорами.

Причинами воспаления и болей в области подошвы могут являться:

• нарушение походки (стопа обращена внутрь);
• постоянное ношение обуви с высоким каблуком;
• длительная ходьба по пересеченной местности;
• занятия бегом;
• лишний вес;
• повышенный тонус икроножных мышц.

Нередко плантарным фасциитом страдают женщины среднего возраста, которые носят туфли на высоком каблуке, занимаются танцами, подолгу находятся на ногах в силу своей профессии (продавец, парикмахер, учитель и т. д.). Мужчины болеют воспалением подошвенного апоневроза гораздо реже, в группе риска находятся спортсмены (прежде всего бегуны).

Опытный ортопед способен определить плантарный фасциит по жалобам пациента. Человеку, страдающему этим заболеванием, тяжело ходить из-за сильной боли в области подошвы, однако боль стихает после непродолжительного отдыха. Чтобы подтвердить диагноз, проводится рентгенографическое исследование (позволяет зафиксировать костные разрастания).

Лечение подошвенного фасциита длительное, комплексное. Если пациент обратился к врачу на ранних стадиях развития заболевания, можно снять воспаление и предотвратить развитие пяточной шпоры. В дальнейшем пациент регулярно проходит профилактическое лечение.

Методы лечения плантарного фасциита

Назовем основные методики лечения патологии:

• терапия нестероидными противовоспалительными препаратами;
• лечение кортикостероидами;
• физиотерапия (ультразвук, тепловые процедуры, лазеротерапия, ударно-волновая терапия);
• массаж;
• борьба с лишним весом;
• ношение ортопедической обуви или специальных стелек;
• хирургическое лечение.

В тех случаях, когда больной обратился к врачу с запущенным подошвенным фасциитом или когда консервативное лечение оказалось неэффективным, проводится операция по удалению костных разрастаний.

Болезнь Леддерхозе

Дегенеративные изменения тканей подошвенного апоневроза называют болезнью Леддерхозе. Патология обычно локализуется области продольного свода стопы. Рубцовое перерождение фасции приводит к появлению уплотнений, которые можно легко обнаружить при пальпации. Такие уплотнения имеют различные размеры, малоподвижны, безболезненны, но запущенная патология может привести к ограничению функциональности стопы.

Перерождение подошвенного апоневроза становится причиной уплощения свода стопы и увеличению нагрузки на ее суставы, что приводит к болям при ходьбе. При тяжелых формах патологии отмечается сгибательная контрактура пальцев пораженной конечности.

Исследования показали, что болезнь Леддерхозе носит системный характер и связана с недостаточным кровоснабжением тканей стопы.

Когда заболевание выявляется на начальной стадии, пациенту назначается профилактическое лечение. Основой лечения болезни Леддерхозе является медикаментозная терапия, а также местное лечение (ультразвук, тепловые процедуры, сульфидные или радоновые ванны). Также показана лечебная физкультура. Если болезнь Леддерхозе быстро прогрессирует, а консервативная терапия не дает выраженных положительных результатов, рекомендовано хирургическое лечение.

Отметим, что при переломах стопы или голени может развиваться характерный симптомокомплекс разрыва подошвенной фасции, который называют синдромом Леддерхозе II. Признаками этого синдрома являются боль в средней части стопы, которая усиливается под нагрузкой, а также болезненное выпячивание под кожей в области первой плюсневой кости. В случае развития синдрома Леддерхозе II проводят лечение основной патологии (перелома).

Если Вы заинтересованы в лечении заболеваний подошвенного апоневроза, обращайтесь за дополнительной информацией к специалистам израильского медицинского центра «Рамат-Авив».