Доктор Моррис

Антидот кислоты

В медицинской литературе противоядие называются «антидотом» (от греческого «даваемый против»). Причем в той же литературе нет однозначного определения, что же такое антидот. По идее, противоядие должно обладать хотя бы одним из двух свойств: первое — нейтрализовывать яд в организме, взаимодействуя с ним на химическом или физическом уровне; второе — устранять последствия действия яда на клетки, ткани, органы и системы.

Идеальный антидот сочетает оба этих свойства, но, как и идеальный муж, не существует в природе. Поэтому даже в современных условиях не всякому яду можно противостоять, действуя на его сущность. Зачастую приходится «бить по хвостам», просто пытаясь поддерживать жизнедеятельность организма и устранять те или иные появляющиеся симптомы. Такая терапия, в отличие от антидотной, называется симптоматической.

Впрочем, и у противоядий есть слабые места. Во‑первых, антидот необходимо ввести в организм как можно раньше. Чем больше времени прошло с момента отравления, тем менее эффективным будет противоядие. Во‑вторых, антидоты отличаются высокой специфичностью, то есть будут работать лишь в отношении определенных химических соединений. А в других случаях окажутся в лучшем случае бесполезны. В худшем можно получить отравление антидотом, ведь вводят их зачастую в очень высоких дозах. Поэтому чрезвычайно важно правильно установить диагноз и определить токсин. В-третьих, антидот предотвращает развитие осложнений, порой смертельно опасных. Но он совершенно бесполезен, если осложнения уже развились. К сожалению, до всего этого медицина, по историческим меркам, додумалась буквально вчера. А до того знания о ядах и противоядиях отличались причудливостью и противоречивостью.

Содержание

Античность

Нельзя сказать, что до древних греков человечество ничего не знало о ядах. Но первая систематизация токсикологических знаний началась во времена Гиппократа. Именно в «Гиппократовом сборнике» (300 год до н.э.) было высказано убеждение, что против любого яда должно существовать и применяться свое противоядие. Однако мнение «отца медицины» было достаточно быстро забыто. И многие века медики провели в погоне за универсальным противоядием «от всего».

Интересна история антидота понтийского царя Митридата VI Эвпатора (134−63 годы до н.э.) Он панически боялся быть отравленным. Поэтому придворному врачу была поставлена задача: разработать эффективное средство защиты от всех известных на тот момент ядов. Царь лично участвовал в экспериментах на приговоренных к смерти людях, их подвергали укусам ядовитых змей, поили различными настоями, а затем испытывали различные методы лечения. По итогам многолетних трудов появился антидот, в состав которого входило 54 различных компонента: опий, различные растения и растертые в порошок тела змей. Появилась и «печатная работа», трактат «Тайные мемуары», который охранялся наравне с царской сокровищницей.

Известно, что Митридат ежедневно принимал свое противоядие, надеясь, что таким образом организм выработает устойчивость к отравлениям. Предание гласит, что антидот сработал. Когда сын поднял восстание против царя и захватил трон, Митридат тщетно пытался отравиться. Пришлось бросаться на меч. А «Тайные мемуары» были захвачены в 66 году до н.э. выдающимся римским полководцем Гнеем Помпеем Великим (106—48 годы до н. э.). По его приказу труд был переведен на латынь, и об антидоте Митридата помнили даже в Средние века.

Именем царя был даже назван токсикологический феномен — митридатизм. Это устойчивость к высокотоксичным веществам, формирующаяся в организме при длительном их приеме. В основном этот феномен срабатывает на снотворных и наркотических ядах. Происходит своеобразная «тренировка» ферментативных систем и снижение чувствительности специфических рецепторов.

Нельзя не вспомнить и знаменитого римского врача Клавдия Галена (129−199 годы). Одно из его произведений так и называлось — «Антидоты». В нем он описал большинство существовавших на тот момент противоядий, а также принцип лечения «противоположным». По его классификации все яды делились на охлаждающие, согревающие и вызывающие гниение. При отравлении, например, опием, который считался охлаждающим ядом, необходимо было всячески согревать пострадавшего. С точки зрения современных представлений, с таким же успехом можно было бы помолиться Аполлону.

Средневековье и Возрождение

В Европе вплоть до эпохи Возрождения медики в основном занимались тем, что продвигали взгляды античных авторов, не смея им перечить и оспаривать ими написанное. Медицина, как и многие другие науки, топталась на месте. Упорно поддерживалась вера в единый механизм действия всех ядов и в универсальный антидот «от всего». Долгое время таким противоядием считался безоар — камень из желудочно-кишечного тракта жвачных животных. Его применяли как внутрь, так и наружно.

Зато на Востоке в это время сияла звезда Абу Али Хусейна ибн Абдаллаха ибн Сины, более известного как Авиценна (980−1037). В его «Каноне врачебной науки» было описано более 800 различных лекарств. В том числе и применяемых при отравлениях, благо на Востоке этот способ сведения счетов был весьма распространен. «Канон» содержит немало рекомендаций по лечению конкретных отравлений. Так, весьма разумным с точки зрения токсикологии является совет использовать молоко и масло при отравлении солями. Впрочем, Авиценна описывал и применение митридатизма, когда наложниц длительно и регулярно поили соком аконита (содержащим смертельно опасный алкалоид аконитин), начиная с мизерных доз и заканчивая смертельными. В дальнейшем этих «киллерш» использовали для устранения неугодных — такая наложница с легкостью могла разделить бокал вина с ничего не подозревающей жертвой. Доза яда, содержавшаяся в бокале, была ничтожна для наложницы, но губительна для любого другого человека. Рассказывали также о женщинах, которые могли убить мужчину одним поцелуем.

В указанные эпохи окончательно сформировалась еще одна важная точка зрения: яд необходимо как можно быстрее вывести из организма. Стали высоко цениться рвотные, мочегонные, слабительные, пото- и слюногонные лекарства. Этой точки зрения и этих методов детоксикации придерживается и современная токсикология.

Химическая революция

Качественный скачок в знаниях об антидотах связан со становлением химии как науки, если говорить в целом, и с выяснением химического состава многих ядов, если в частности. Некоторые противоядия, появившиеся в XVIII веке, дожили до наших дней и находятся в арсенале современных токсикологов.

Работа началась с экспериментов в лабораториях. Первым делом медики вместе с химиками нашли нейтрализаторы — вещества, которые в водных растворах превращали яды в нетоксичные соединения. В основном использовались реакции замещения и двойного обмена.

Постепенно становилось понятным, что Гиппократ был прав. И что каждому яду (или группе ядов) соответствует свое противоядие. С 1800 года в клинической практике стали применять карбонат кальция (мел) и гидрокарбонат натрия (соду) при отравлении кислотами. С 1806-го — глауберову соль и сульфат магния для осаждения чрезвычайно ядовитых растворимых солей бария. В опытах на животных выяснилась эффективность органических кислот и йода против алкалоидов, сульфида железа против солей тяжелых металлов, гидрата закиси железа против мышьяка.

Впрочем, нельзя сказать, что все было легко и безоблачно. Те же опыты на животных не позволяли точно прогнозировать эффект у человека, не было еще соответствующего научного аппарата. А пробелы в знаниях о строении и функциях организма затрудняли понимание сущности антидотного эффекта. Не прекращались попытки найти универсальное противоядие, способное инактивировать одномоментно множество ядов. И можно сказать, что в определенном смысле эта затея удалась, когда на токсикологической сцене появился древесный уголь.

Еще в XV веке было известно, что уголь способен обесцвечивать окрашенные растворы. Но это свойство было вновь открыто лишь 300 лет спустя. Первые упоминания об угле как антидоте относятся к 1813 году. Но лишь в 1846 году в опытах на животных была доказана значимость угля: морских свинок, кроликов и собак он защищал от отравлений стрихнином, аконитином и синильной кислотой. Впрочем, настоящий угольный бум начался лишь с 1910 года, когда уголь научились активировать. Название произошло от его пористости и, следовательно, увеличенной, активированной способности поглощать вещества. Такая структура получается при пропускании воздуха или водяного пара через раскаленный уголь. Разработанные методы оценки и стандартизации активированных углей дали толчок к созданию целого ряда углесодержащих адсорбентов.

Внутреннее пространство

Вплоть до начала XX века врачи имели дело только с теми антидотами, которые были эффективны лишь до момента всасывания яда в кровь и которые обезвреживали его в желудочно-кишечном тракте. Сама мысль, что можно воздействовать на проникший в кровеносное русло токсин, казалась фантастичной и оспаривалась многими светилами медицинской науки того времени. Если яд попал в кровь и связался со специфичными рецепторами, все средства борьбы с отравлениями бессильны — так считалось менее ста лет назад.

Но химия продолжала шагать вперед гигантскими шагами, в том числе и военный ее раздел. И в ее арсенале появились чрезвычайно эффективные боевые газы, фосфор-органические отравляющие вещества (ФОВ). Токсикологии пришлось срочно подтягиваться и искать меры противодействия. Так в 1960-х годах исследователи пришли к атропину.

Первоначально изучалось действие атропина при отравлении ядом мухомора — мускарином. Клиническая картина отравления — так называемый мускариновый синдром: повышенное слюноотделение и потоотделение, рвота, понос, брадикардия, сужение зрачков. В тяжелых случаях наступают коллапс, нарушения дыхания, отек легких и смерть. Фосфорорганические отравляющие вещества действуют примерно сходным образом и вызывают аналогичную симптоматику.

Атропин устраняет все эти явления. Немецким исследователям Шмидебергу и Коппе удалось установить, что атропин проникает в синаптическую щель и блокирует те самые рецепторы на постсинаптической мембране, которые активирует мускарин (см. врезку). Таким образом, яд и эффективно действующий антидот не вступают в непосредственный контакт. Это открытие стало мощным толчком к изучению сущности функционального антагонизма. Большинство применяемых в настоящее время противоядий действуют именно по этому принципу.

Подставная фигура

И еще один антидот обязан своим появлением боевой химии. В 20-х годах прошлого века американский химик Уинфорд Ли Льюис (1878−1943) синтезировал хлорвинилдихлорарсин, органическое вещество, содержащее мышьяк (арсеноорганика). Его испытания показали необычайную эффективность этого отравляющего вещества кожно-нарывного действия. Люизит (вещество назвали в честь изобретателя) токсичен для человека при любых формах воздействия, способен проникать через материалы защитных костюмов и противогаза и смертелен при попадании внутрь всего 5−10 мг на 1 кг массы тела.

Аналогичные работы велись в Германии и Японии. Стало ясно, что люизит вполне могли применить на поле боя. Памятуя о неудаче с его собратом по группе — отравляющего вещества кожно-нарывного действия иприта (знаменитого «горчичного газа»), — токсикологи бросились на интенсивные поиски антидота. Ученым удалось раскрыть механизм действия люизита — и это стало залогом успеха. Выяснилось, что этот яд наиболее выражено тормозит углеводный обмен. Слабым звеном оказалась реакция окислительного декарбоксилирования пировиноградной кислоты, одного из конечных продуктов распада сахара в организме.

Катализатором данной реакции является группа ферментов, важнейший компонент которой — дигидролипоевая кислота. При взаимодействии люизита с этой кислотой образуется циклический меркаптид, не обладающий ферментативной активностью.

Британские ученые Р. Питерс, Л. Стоукен и Р. Томсон предположили, что люизиту можно предложить «подсадную утку» с точно такими же двумя тиоловыми группами, как удигидролипоевой кислоты. И тогда яд будет связываться с подставной молекулой, не повредив организму. Они взяли трехатомный жирный спирт глицерин и вместо двух расположенных рядом гидроксильных групп (-ОН) ввели две тиоловые (-SH). Синтезированный 2,3-димеркаптопропанол получил название британского антилюизита (БАЛ). Сообщение об этом антидоте было опубликовано в 1946 году в журнале Nature.

Циклический меркаптид, который образовывал люизит с БАЛ, оказался более прочным соединением, чем комплекс «люизит-фермент». Мало того, БАЛ мог разрушать связи в этом комплексе и тем самым реактивировать дигидролипоевую кислоту. То есть британский люизит оказался не только подставным веществом, но и самым настоящим лекарством, полноценным антидотом.

Впрочем, в этой бочке меда обнаружилась увесистая порция дегтя. Во‑первых, БАЛ обладал очень узким «терапевтическим окном». Его лечебная доза — сотые доли грамма, а токсическая — десятые, то есть в больших дозах (при тяжелых отравлениях) его использовать невозможно. Во‑вторых, БАЛ плохо растворяется в воде, его приходилось вводить в специальных масляных растворах, что затрудняло всасывание в кровь и существенно замедляло лечебное действие.

Решение было найдено в начале 1950-х годов киевскими токсикологами и химиками под руководством академика АМН СССР А.И.Черкеса и профессора В.Е. Петрунькина. Ими был синтезирован и успешно испытан модифицированный БАЛ- 2,3-димеркаптопропансульфонат натрия, получивший название унитиол.

Советские ученые заменили третью гидроксильную группу на радикал SO3Na и гидратировали полученную молекулу. Препарат получился более активным, лучше и быстрее проникал в кровь, обладал меньшим спектром побочных явлений. Но совсем избавиться от них не удалось. Передозировка или повышенная чувствительность вызывала у пациентов головную боль, снижение давления и появление зудящей сыпи. Кроме того, из организма в усиленном режиме выводились жизненно необходимые микроэлементы, такие как медь и марганец.

Поэтому унитиол применяли только по строгим показаниям: он оказался эффективным антидотом против всех тиоловых ядов, к которым в первую очередь относятся соли тяжелых металлов. Рост промышленного производства привел к тому, что со ртутью, мышьяком, свинцом, кадмием и сурьмой с каждым годом контактировало все большее число людей. И росло число отравлений ими.

В поисках идеала

Еще в 1818 году выдающийся французский ученый — химик и токсиколог Матье Жозеф Бонавентюр Орфила (1787−1853) сформулировал пять требований к антидоту:

1) противоядие должно быть таким, чтобы его можно было принимать в больших дозах без всякой опасности;

2) противоядие должно действовать на яд, будь то жидкий или твердый, при температуре человеческого тела или более низкой;

3) действие противоядия должно быть быстрым;

4) противоядие не должно связываться с ядом в среде желудочного, слизистого, содержащего желчь и других соков, которые могут содержаться в желудке;

5) действуя на яд, противоядие должно лишать его вредных свойств.

Большинство этих положений актуальны и в наше время. Но пока так и не удалось добиться выполнения первого пункта. Многие современные антидоты — сильнодействующие, а порой и просто токсичные препараты. Зачастую клин выбивают клином — так, отравление метиловым спиртом лечат конкурентным антидотом — этанолом, который также представляет собой нейротоксический яд, просто более слабый. Атропин, являющийся антидотом, сам может стать причиной тяжелого отравления и смерти. Кроме того, большинство современных антидотов разрушается в желудочно-кишечном тракте, что заставляет вводить их в организм парентерально — в виде инъекций или аэрозолей.

Но работа продолжается. Токсикологи и химики ищут новые, более эффективные и безопасные антидоты, которые смогут защитить человека от всех окружающих его ядов. Ну или хотя бы от большей их части.

Автор статьи — врач-токсиколог, научный редактор медицинского журнала «ABC»

Яд кураре или рицин, стрихнин или цианистый калий стали символами человеческих преступлений благодаря своей дурной репутации. Еще Папа Римский Александр VI считал, что нет идеальнее преступления, чем отравление. Яд не оставляет следов, занимает немного места и может начать свое действие спустя несколько часов и даже лет, что снимет любые подозрения с отравителя. Так уж вышло, что человек не всегда может стать жертвой злого умысла, отравить его может странствующий паук или медуза размером с орех.

Волшебные бобы

Рицин ― смертельный яд, который можно получить из семян клещевины. Это белый порошок, без особого вкуса и запаха, легко растворимый в воде. Дозы размером с одно рисовое зернышко достаточно, чтобы убить взрослого человека. Токсин действует путем инактивации рибосом и прекращения производства белка, что в конечном итоге приводит к смерти. Без клеток, производящих белок, ключевые функции организма отключаются — даже у выживших после отравления часто остаются последствия в виде хронических заболеваний печени и почек. Это очень неприятный способ отравления: в течение шести часов у жертв, которые получили дозу рицина, проявятся симптомы в виде сильной рвоты и диареи, которые могут привести к серьезному обезвоживанию. Затем рицин заражает клетки жизненно важных органов желудочно-кишечного тракта, проходя через него, это приводит к отказу почек, печени и поджелудочной железы.

Герой сериала «Во все тяжкие» Уолт в четвертом сезоне приготовил рицин для отравления другого героя — Густаво

Вдыхание рицина имеет другой эффект, так как белки рицина взаимодействуют с другими частями тела. При вдыхании рицина происходит разложение легких, а затем печени и почек. У отравленного развивается сильный кровавый кашель, легкие наполняются жидкостью, и в конечном итоге он не может вдохнуть, что и приводит к смерти.

Инъекция также отличается по действию в зависимости от того, в какое место ее вводили. Но, как правило, она приводит к рвоте и гриппоподобным симптомам, припухлости вокруг места инъекции и, в конечном итоге, к отказу органов, когда система кровообращения разнесет рицин по всему организму. Смерть от вдыхания или инъекции обычно наступает через три-пять чудовищных, мучительных дней после заражения. Громким случаем отравления рицином в XX веке стало убийство в Лондоне болгарского диссидента Георгия Маркова в 1978 году. Яд был введен ему прямо на улице с помощью хитрого механизма, спрятанного в обычном зонтике. Противоядия от него нет, хотя выжить можно, если доза достаточно мала.

Семена клещевины

Исследования последних десятилетий привели ученых к небольшим сдвигам в поиске антидота, но эксперименты на мышах пока не демонстрировали достаточно высоких показателей для гарантированного эффекта его применения на людях.

Клещевина ― род однолетних растений или вечнозеленых кустарников, распространенных по всему миру в тропическом и субтропическом климате. Из семян клещевины путем холодного прессования получают касторовое масло.

Улыбка через слезы

Стрихнин ― мощный стимулятор центральной нервной системы, представляет собой растительный алкалоид, содержащийся в семенах растения, называемого nux vomica (чилибуха — тропическое дерево, иначе называемое рвотным орехом — «Хайтек»). Это растение встречается в южной части Азии (Индия, Шри-Ланка и Ост-Индия) и Австралии. Яд представляет собой белый горький кристаллический порошок без запаха, которым отравляют как перорально, так и при вдыхании или смешивании в физрастворе и введении внутривенно. Стрихнин легко растворяется в кипящей воде, но из-за необычайной горечи ему не так-то просто остаться незамеченным.

Стрихнин препятствует правильной работе аминокислотных нейромедиаторов, главным образом, глицина, который контролирует нервные сигналы в мышцах. Под этим контролем нервные сигналы работают как «выключатель» мышц. Когда он работает неправильно, мышцы всего тела испытывают сильные и болезненные спазмы (судороги). Даже если на сознание или мышление человека вначале это не влияет (за исключением того, что человек очень возбудим и испытывает боль), в конце концов наступает колоссальный мышечный парез, и человек перестает дышать. Яд может остановить дыхание и вызвать судороги от незначительных раздражителей.

Рвотный орех

Первые судороги от смертельной дозы могут появиться через 20–30 минут в случае перорального введения, при интраназальном или внутривенном все произойдет быстрее. Первым симптомом является возбудимость и повышенная тревожность, сопровождаемая рвотой и сокращением мышц. Судороги длятся от 30 секунд до двух минут и принимают форму опистотонического положения: конечности вытянуты и челюсти сжаты. Пациенты могут продемонстрировать risus sardonicus — мышечные сокращения лица, вызывающие постоянную видимость сардонической улыбки. Неконтролируемое сокращение мышц может привести к тахикардии, гипертермии, нарушению дыхательных путей из-за скованности челюсти и шеи, а также к последующим признакам рабдомиолиза, гиперкалиемии, почечной недостаточности и судорог. Судороги будут ухудшаться и могут привести к смерти менее чем через час, в зависимости от размера дозы и других факторов.

Лечение заключается в дезактивации препарата, как правило, в виде промывания желудка, если яд получен перорально, и получении поддерживающей медицинской помощи в условиях больницы. Поддерживающее лечение включает внутривенные инъекции — лекарства от конвульсий и спазмов, а также жаропонижающие препараты.

Не менее известный яд кураре можно получить из растения того же рода, что и чилибуха ― стрихноса ядовитого. Кураре — это смесь из стрихнина и бруцина, возбудителя нервной системы. Механизм действия яда состоит в том, чтобы заблокировать никотиновые ацетилхолиновые рецепторы. Для отравления кураре достаточно, чтобы яд попал в кровоток даже через самую маленькую царапину. А вот перорально яд совершенно безобиден. Коренные жители Южной Америки используют кураре для охоты на диких животных. Их добыча либо умирает от удушья из-за паралича дыхания, либо становится настолько парализованной, что ее можно выследить.

Лягушка, которую не стоит целовать

Батрахотоксин ― яд небелковой природы из группы стероидных алкалоидов. Представляет собой кристаллическое вещество, нерастворимое в воде. Он был впервые выделен из кожи ядовитых лягушек-древолазов (род Phyllobates) из дождевых лесов западной Колумбии, далее подтвердилось содержание этих веществ у двух видов птиц Новой Гвинеи — синешапочной ифриты и дроздовой мухоловки. Нейротоксин содержат жуки Choresine pulchra, которые могут быть в рационе у всех трех животных. Они, скорее всего, и «поставляют» яд — в лабораторных условиях лягушки постепенно теряют ядовитость по причине отсутствия в диете насекомых, позволяющих вырабатывать яд.

Лягушка ужасный листолаз — в ее коже содержится смертельный яд батрахотоксин

Контакт с батрахотоксином вызывает онемение тканей человека. Яд выводит из строя натриевые каналы в нервных и мышечных клетках, тем самым влияя на электрические сигналы, передаваемые по всему телу, парализует конечности и дыхательную систему и вызывает экстрасистолию, аритмию, сердечную недостаточность и, как итог, смерть.

Это свойство яда значительно помогает ученым в исследованиях принципов работы натриевых каналов. В будущем батрахотоксин мог бы использоваться в качестве активного ингредиента в болеутоляющих мазях. При комбинации с ядом скорпиона токсичность яда повышается в 12 раз.

Натриевый канал — мембранный белок, проводящий ионы Li, Na и протоны, он играет огромную роль в поддержании водно-солевого баланса организма. Среди потенциалзависимых натриевых каналов различают уже более девяти подтипов, отличающихся различной чувствительностью к действию блокаторов, которые синтезированы и широко используются в медицине для блокады быстрых потенциалзависимых натриевых каналов вещества, получившие название анестетиков (новокаин, дикаин, лидокаин и другие).

Несъедобное блюдо

Существуют тысячи видов грибов, но только от 50 до 100 из них токсичны для человека. 95% смертей от употребления грибов во всем мире случается из-за грибов вида Amanita (род мухоморы). Отравление происходит в основном естественным путем — по человеческой глупости или незнанию: люди употребляют ядовитые грибы в пищу, принимая их за съедобные.

Аматоксины уже в концентрации 8–10 моль/л подавляют транскрипцию ДНК, полностью блокируя биосинтез белков печени, и это приводит к отмиранию (некрозу) большей части ее клеток. Этот яд термостабилен, то есть его употребление опасно как в сыром, так и в вареном виде. Начало печеночной недостаточности наступает в течение 48 часов после употребления грибов в пищу.

Печень умершего от отравления грибами

Позднее (более шести часов после приема) из-за второго компонента в некоторых из этих грибов ― фаллотоксина — начинается рвота и пенистая диарея, что порой является благоприятным фактором для возможного выздоровления.

На второй стадии отравления пациент временно восстанавливается, симптомы нарушений желудочно-кишечного тракта исчезают, но печень продолжает разрушаться. В результате нарушения биосинтеза белка, фосфолипидов, гликогена развиваются некроз и жировое перерождение печени. Эта стадия может длиться два-три дня и характеризуется повышением уровня билирубина, развитием коагулопатии и, в конечном итоге, печеночной энцефалопатией.

На третьей стадии нарушаются как функция печени, так и почек. Смерть в таком случае наступает через три-семь дней. Хотя действие аматоксинов начинается, вероятно, уже через полчаса после употребления в пищу опасных грибов, распад клеток наступает через двое-трое суток после отравления. Особого противоядия от аматоксиновых грибов нет, лечение проявляется преимущественно поддерживающей терапией.

Опасные водоплавающие

Тетродотоксин ― мощный нейротоксин, который содержится в некоторых видах рыб и животных — синекольчатом осьминоге, тихоокеанских моллюсках и лягушках. Считается, что тетродотоксин вырабатывается морскими бактериями, которые живут в симбиозе с этими существами. У рыб фугу максимальная концентрация тетродоксина сосредоточена в печени и коже. «Мякоть» обычно не содержит токсинов. Тем не менее, в грамотно разделанном филе некоторых рыб, например, Yongeichthys nebulosis, также был обнаружен яд. Тетродотоксин термостабилен и, следовательно, остается в тканях рыбы и после ее приготовления. Поэтому употребление в пищу рыбы, содержащей тетродотоксин, например, рыбы фугу и рыбы-ежа, может быть опасным.

Принцип работы тетродоксина аналогичен механизму воздействия батрахотоксина — он блокирует натриевые каналы. Через неповрежденную кожу вещества не проникают. Опасность представляет попадание токсинов на раневые поверхности, а также — потребление воды и пищи, зараженной ядами.

LD50 (смертельная доза, 50%) ― количество, необходимое для уничтожения 50% контрольной (испытуемой) группы, оценка токсичности яда, которая указывается на килограмм веса. В этом масштабе, например, показатели цианида около 6 мг/кг. Для сравнения, LD50 тетродоксотина составляет около 300 мкг/кг при пероральном приеме и всего 10 мкг/кг при введении.

У человека летальная доза тетродотоксина составляет от 1 до 2 мг, а минимальная доза, необходимая для проявления симптомов, оценивается в 0,2 мг. Появление симптомов интоксикации тетродотоксином обычно происходит через 10–45 минут после приема, но отравление может быть отсрочено на три часа. Первыми признаками становятся онемение лица и конечностей, может появиться сильное головокружение. Сопутствующие симптомы включают в себя тошноту, рвоту, диарею и острую боль в области желудка. Далее появляются и респираторные симптомы — учащенное дыхание. Давление падает, сердечный ритм становится нерегулярным, возникают судороги. В большинстве случаев пациенты находятся в полном сознании вплоть до самой смерти, которая обычно наступает в течение первых шести часов после отравления от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии.

Все люди подвержены отравлению тетродотоксинами. В настоящее время нет известных антидотов к тетродотоксину.

Рыба фугу

Сакситоксин действует практически так же, как и тетродоксин. Это тоже токсичное вещество небелковой природы, выделенное из тканей морского моллюска Saxidomus, его еще называют паралитическим моллюском. На самом деле, моллюски сами по себе яда не вырабатывают, он поступает в их организм вместе с пищей — одноклеточными рода Gonyaulax catenella. Для самих животных токсин не представляет никакой опасности. Но эти раковины считаются съедобными и нередко оказываются в тарелке у людей. Отравления сакситоксином также часто связывают с цветением водоемов — яд был обнаружен и в сине-зеленых водорослях. Симптомы отравления сакситоксином аналогичны интоксикации тетрадоксином. При проглатывании смертельной дозой считается 0,25 мг/кг.

Майтотоксин является одним из самых смертоносных морских ядов, он имеет смертельную дозу в ~0,0002 мг/кг. Вырабатываемый простейшим Gambierdiscus toxicus, разновидностью морского планктона, яд имеет очень сложную структуру, из-за чего его чрезвычайно сложно синтезировать даже учеными-асами в лабораторных условиях.

Морской планктон является пищей для многих рыб, потому майтотоксин представляет реальную угрозу для людей, так как остается в тканях морских обителей надолго.

Симптомы отравления могут проявиться почти сразу или в течение первых 24 часов после отравления. Внешние проявления начинаются с обильной рвоты, через 10–18 часов за ней следуют головная боль, миалгия и потеря сухожильных рефлексов. Через 24 часа проявляются онемение всего тела, полная или частичная потеря чувствительности конечностей и сильный зуд. Эти симптомы постепенно развиваются в течение последующих двух-пяти дней вместе со скачками температуры. Майтотоксин проявляет себя как кардиотоксин, он увеличивает поток ионов кальция через мембрану сердечной мышцы, вызывая сердечную недостаточность, от которой и наступает летальный исход.

Противоядия против майтотоксина не существует.

Рыба фугу и синекольчатый осьминог входят в рейтинг самых смертоносных обитателей моря. Вместе с ними не менее опасной, но менее летальной можно назвать крылатку (рыбу-зебру). Ядовитые шипы этой с виду красивой рифовой рыбки прячутся в плавниках. Отравление сложным по составу ядом крылатки протекает очень тяжело: оно сопровождается судорогами, нарушением деятельности сердца, случается, что на месте прокола развивается гангрена. В теории рыба-зебра способна убить человека, однако такие случаи документально не зафиксированы ни в одном из мест, где она обитает.

В отличие от крылатки, медуза икуранджи совершенно не привлекает внимания, потому и отравление ее ядом представляет большую угрозу. Эта очень маленькая медуза с диаметром купола всего в 2-3 см бороздит побережье Австралии, волоча за собой метровые смертоносные щупальца, по всей длине которых располагаются жалящие стрекательные клетки. Сам «укус» совершенно безболезненный. Первые симптомы возникают только через 30–60 минут. Ужаленный человек испытывает сильные боли в мышцах, тошноту и головокружение, острую головную боль. При сильных ожогах возможен отек легких. Этот эффект назвали синдромом икуранджи. Яд медузы не изучен достаточно хорошо, чтобы создать эффективное противоядие. Более того, яд из стрекательных клеток на куполе икуранджи отличается от яда щупалец. Потому единственной терапией против яда является поддержание жизни жертвы и ускорение вывода яда естественным путем.

Не куколка, а оружие

Диамфотоксин — яд из гемолимфы личинок и куколок жуков рода Diamphidia. Они откладывают яйца на стеблях кустарников рода Commiphora, широко известного как ладан и мирра. Затем самки покрывают свои яйца своими собственными экскрементами, которые затвердевают, превращаясь в защитную броню. После вылупления личинки зарываются на метровую глубину, где делают себе кокон из песка и могут пролежать так несколько лет, прежде чем закончить превращение в следующую фазу развития. Охотники-бушмены ищут эти личинки в земле, чтобы выдавить из них насыщенную ядом гемолимфу и смазать ядом поверхность стрел (не само острие) для охоты.

Личинка диамфидии

В качестве первых симптомов отравления диамфотоксином у жертв начинается онемение конечностей, и им становится трудно дышать, что перерастает в цианоз (синюшность кожных покровов — «Хайтек») и остановку дыхания. Диамфотоксин повышает проницаемость клеточных мембран в красных клетках крови. Это не влияет на нормальный поток ионов между клетками, но позволяет всем маленьким ионам легко проходить через клеточные мембраны, что смертельно нарушает их уровень в клетках. Хотя диамфотоксин не обладает нейротоксическим действием, его гемолитический эффект летален, так как может снизить уровень гемоглобина на целых 75%. Крупные млекопитающие, на которых охотятся таким образом, медленно умирают даже от небольшой инъекции яда.

Умирает жертва диамфотоксина долго и мучительно, изгнанный из организма гемоглобин фильтруется почками и выводится естественным путем. Бушмены ищут умирающую жертву по следам — вывод гемоглобина придает моче почти черный цвет. Смертельная доза этого яда равна 0,000025 мг/кг.

Смертоносная улитка

Улитка географический конус обитает в тропической части Тихого океана. Она охотится двумя способами: выпускает токсины в воду или кусает зубами, отравляя ядом. Конотоксин, яд географического конуса, имеет сложный состав и включает до 50 пептидов и аминокислот, причем у каждого подвида улиток эти компоненты специфические и по-разному действуют на нервную систему жертв. Токсины большинства конусов вызывают лишь резкое ухудшение самочувствия и боль, и только яды нескольких видов — текстильного, мраморного, полосатого — абсолютно смертельны. Яд этих видов действует как анестетик, поэтому после укуса человек не чувствует боли, но паралич и смерть наступают очень быстро — в течение пяти минут. За это конотоксин иногда называют «ядом выкуренной сигареты», подразумевая, что после укуса у человека остается времени лишь на одну затяжку. Ежегодно в мире умирает более десятка дайверов при попытке поднять красивый конус со дна.

В яде улитки, которым она отравляет воду вокруг себя, — уникальный инсулин. Во время испытаний, синтетическая версия гормона — сделанная из более коротких белковых цепей, чем обычный инсулин — снизила уровень сахара в крови у взрослых рыбок данио. Инсулин — лишь часть ядовитой смеси, известной как «полная нирвана». Этот яд позволяет улитке охотиться на целые стаи рыб, отправляя их в гипогликемический шок ― состояние, вызванное резким снижением уровня сахара в крови. Не существует противоядия от него, так как он содержит смесь нервных агентов. Но есть и плюсы ― из яда этих моллюсков уже выделен компонент, который в сверхмалых дозах отлично обезболивает, но не вызывает привыкания подобно морфию.

Легендарный отравитель

Кантаридин — яд небелковой природы, который в природе встречается в гемолимфе у представителей семейства жуков-нарывников, в частности, у небезызвестной своими свойствами афродизиака шпанской мушки. В чистом виде яд ― порошок коричневого или черного цвета либо тонкие пластинки, напоминающие чешуйки. В древности он использовался в качестве противовоспалительного средства и везикулянта. В некоторых странах, где популярна традиционная медицина, его до сих используют для удаления бородавок. Его компоненты входят в состав мазей для лечения контагиозного моллюска. Сейчас кантаридин исследуют в лабораториях в качестве экспериментального противоопухолевого средства.

Но есть и другая возможность использования столь мощного лекарственного средства — изощренные жестокие убийства. Кантаридин очень токсичен, так как представляет собой нервно-паралитический яд. Его побочным эффектом у мужчин является очень сильная, даже болезненная эрекция. Хотя вряд ли это может обрадовать жертву. Наряду с ядами еще некоторых, менее смертельных насекомых, отравление кантаридином называется колептеризмом. Уже в первые минуты отравления у жертвы начинаются ощущения покалывания и жжения, краснеет кожа, через 40–60 минут появляются волдыри. Если доза кантаридина не летальна (смертельная доза 1мг/кг), то волдыри могут начать гнить, а ткани вокруг них мертвеют. Через два-три часа после отравления пузыри вздуваются на слизистой гортани, носа и полости рта. Вскоре после их появления жертва ощущает сильную головную боль, клонические и тетанические судороги, затруднение дыхания, падение сердечного ритма и понижение температуры в конечностях. Кантаридин выводится естественным путем, вызывая воспалительные процессы по всему пути выведения.

Кадр из сериала «Борджиа», костюмеры воссоздали легендарное кольцо Папы, которое, по свидетельствам современников, активно использовалось для отравлений с помощью встроенных в него встроенных механизмов

Настоящим мастером отравлений прослыл Папа Римский Александр VI — Родриго Борджиа. Семья Борджиа использовала несколько видов ядов, лидером среди них была кантарелла — разновидность яда, состав которого так и остался доподлинно неизвестным. Идеальный яд, по мнению Папы, должен быть надежным, эффективным, легко скрываемым и медленно действующим, но достаточно сильным, чтобы убить жертву. По-видимому, кантарелла представляла собой сложную смесь, содержащую мышьяк в сочетании с кантаридином и другими опасными органическими веществами, не оставляющими следов.

Итальянский врач и историк Паоло Джовио в XVI веке писал, что кантарелла представляла собой белесый порошок с приятным вкусом, напоминающим сахар, и что у современников не было никаких сомнений: в ряде громких смертей был виновен именно этот яд. По желанию заказчика кантарелла может убить за день, месяц или год. Также считалось, будто яд настолько силен, что противоядия не существует. Современники писали, что у жертв проявлялись различные симптомы: спутанность сознания, рвота, боль в животе и диарея, которые вполне походили на достаточно распространенные заболевания того времени, например, дизентерию. Более того, похоже, что папа Александр VI и его сын Чезаре и сами стали жертвами отравления кантареллой.

Бродяга из джунглей

Бразильские странствующие пауки — самые ядовитые пауки на планете. Они принадлежат к роду Phoneutria, который состоит из нескольких видов пауков. Эти пауки печально известны своей агрессивностью и токсичностью их укуса. Такое поведение на самом деле является защитным механизмом. Когда им угрожают или они подвергаются нападению, они поднимают передние пары ног, показывая своим хищникам, что они готовы атаковать. Поэтому их укусы фактически являются актом самообороны, и они делают это только тогда, когда их провоцируют, случайно или намеренно.

Бразильский странствующий паук

Но так как пауки в прямом смысле ходят по земле и нередко забираются, например, в бананы (австралийский банановый паук — тоже из рода Phoneutria, — «Хайтек»), контакты с людьми неизбежны. Яд пауков данного рода содержит мощный нейротоксин, PhTx3. В течение 30 минут после укуса симптомы отравления становятся очевидными, но четкой их градации нет. Они включают в себя перепады сердцебиения, высокое или низкое кровяное давление, спазмы в животе, тошноту, головокружение, затуманенное зрение и судороги. Яд представляет собой сложную смесь токсинов, пептидов и белков, которая влияет на ионные каналы и химические рецепторы в нервно-мышечной системе. Он содержит несколько нейротоксичных полипептидных фракций. Из-за моментального заражения лимфатической системы попадание в кровеносную систему в 85% случаев приводит к остановке сердца. Смерть может наступить настолько быстро, что на нее не успеют среагировать даже при наличии врача с мощными антивоспалительными и кардиостимулирующими средствами в шаговой доступности.

Яды природного происхождения — механизм защиты живых существ от угроз, встающих перед ними. Такие токсины не предназначены для того, чтобы убивать, хотя люди и научились их умело использовать для этих целей. Но как показывают исследования некоторых вышеупомянутых ядов, они или их компоненты могут помогать лечить, значительно облегчать различные заболевания или выступать в качестве верного помощника для изучения работы той или иной системы организма. В дикой природе от людей не требуется ничего сверхъестественного — просто не трогать, не вдыхать и не глотать ядовитые растения и животных. Это не так сложно, как кажется.

  • Латинское название вещества Амилнитрит
  • Фармакологическая группа вещества Амилнитрит
  • Нозологическая классификация (МКБ-10)
  • Характеристика вещества Амилнитрит
  • Фармакология
  • Применение вещества Амилнитрит
  • Противопоказания
  • Применение при беременности и кормлении грудью
  • Побочные действия вещества Амилнитрит
  • Взаимодействие
  • Передозировка
  • Пути введения
  • Меры предосторожности вещества Амилнитрит
  • Особые указания
  • Взаимодействия с другими действующими веществами
  • Торговые названия
  • Русское название

    Амилнитрит

    Латинское название вещества Амилнитрит

    Amylii nitris (род. Amylii nitritis)

    Химическое название

    Смесь 3-метилбутилового и 2-метилбутилового эфиров азотистой кислоты

    Брутто-формула

    C5H11NO2

    Фармакологическая группа вещества Амилнитрит

    • Нитраты и нитратоподобные средства

    Нозологическая классификация (МКБ-10)

  • I20 Стенокардия
  • I999* Диагностика болезней системы кровообращения
  • T59.6 Токсическое действие сероводорода
  • T65.0 Токсическое действие цианидов
  • Код CAS

    110-46-3

    Характеристика вещества Амилнитрит

    Прозрачная желтоватая легкоподвижная жидкость с высокой степенью летучести (испаряется даже при низкой температуре) и характерным фруктовым запахом (грушевой эссенции). Легко воспламеняется. Очень мало растворим в воде; смешивается во всех соотношениях со спиртом, эфиром, хлороформом. Плотность 0,869–0,879.

    Фармакология

    Фармакологическое действие — антиангинальное, сосудорасширяющее, антидот при отравлении цианидами.

    Активирует гуанилатциклазу, повышает содержание цГМФ в сосудистой стенке, снижает тонус и расслабляет гладкую мускулатуру сосудов. Расширяет периферические, в т.ч. коронарные и мозговые сосуды, восстанавливает ответную вазокардиальную реакцию на повышение обмена в сердечной мышце. Антиангинальное действие обусловлено коронародилатацией и расширением периферических сосудов с последующим снижением АД, ОПСС, разгрузкой миокарда (снижением постнагрузки и преднагрузки особенно левого желудочка). Восстанавливает соответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой. Усиливает кровоток в мозговых артериях и артериолах (возможно повышение внутричерепного давления), в сосудах глазного яблока (может увеличивать внутриглазное давление). Вызывает тахикардию (120–140 уд./мин), т.к. устраняет тонизирующую импульсацию с рецепторов дуги аорты и каротидных синусов на центры блуждающих нервов и учащение дыхания (блокирует афферентную импульсацию с синокаротидной зоны к дыхательному центру). Вдыхание паров сопровождается покраснением и повышением температуры кожи, особенно лица и верхней половины туловища, ощущением тепла. Оказывает спазмолитический эффект в отношении гладких мышц внутренних органов. У больных стенокардией снимает болевой синдром и другие субъективные ощущения, связанные с ишемией миокарда, нормализует параметры ЭКГ (в т.ч. зубец Т).

    После ингаляции полностью абсорбируется в легочных альвеолах. Быстро метаболизируется (предположительно путем гидролитического денитрогенация); около 1/3 ингаляционной дозы выводится с мочой.

    Сосудорасширяющий эффект начинается через 30–60 с, достигает максимума через 1–2 мин, продолжается 3–5 мин (иногда — до 10 мин).

    Обладает способностью образовывать в крови метгемоглобин (в дозах, близких к токсическим), временно связывающий и обезвреживающий цианид-ионы (в случае интоксикации цианидами), и предупреждает блокаду окисленной фракции цитохромов (содержат трехвалентный атом железа).

    Вдыхание паров сопровождается эйфорией и сексуальным возбуждением, что может привести к использованию вне показаний и злоупотреблению (токсикомания).

    Применение вещества Амилнитрит

    Купирование приступов стенокардии (в исключительных случаях при отсутствии других антиангинальных средств); отравление сероводородом, синильной кислотой и ее солями (цианидами); вспомогательное диагностическое средство при исследовании функции сердца для оценки его резервных возможностей.

    Противопоказания

    Гиперчувствительность, в т.ч. к нитратам, анемия, кровоизлияния в мозг, повышенное внутричерепное давление, недавняя черепно-мозговая травма, выраженная гипотензия, закрытоугольная глаукома (с высоким внутриглазным давлением), гипертиреоз, недавно перенесенный инфаркт миокарда, беременность, кормление грудью, детский возраст (до 5 лет).

    Применение при беременности и кормлении грудью

    Исследований не проводилось. Следует учитывать, что существует опасность снижения притока крови к плаценте из-за системной артериальной гипотензии.

    Категория действия на плод по FDA — C.

    На время лечения следует прекратить грудное вскармливание (нет данных о проникновении в грудное молоко, однако следует учитывать возможность тяжелых неблагоприятных эффектов у грудных детей).

    Побочные действия вещества Амилнитрит

    Со стороны нервной системы и органов чувств: преходящая головная боль, головокружение, двигательное беспокойство, слабость, обморок, бледность, холодный пот.

    Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): прилив крови к лицу и шее, гипотензия, в т.ч. ортостатическая, тахикардия, метгемоглобинемия (при длительном применении в высоких дозах).

    Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота.

    Прочие: непроизвольные мочеиспускание и дефекация, гемолитическая анемия (необычная усталость или слабость), кожная сыпь.

    Взаимодействие

    Алкоголь может усугублять побочные эффекты, особенно сердечно-сосудистые (возможно развитие выраженной гипотензии вплоть до коллапса). При одновременном применении с ЛС, вызывающими понижение АД, возможно усиление ортостатических гипотензивных эффектов.

    Передозировка

    Симптомы: в дозах 5–10 капель — выраженная гиперемия лица, интенсивная головная боль, сопровождающаяся чувством «раскалывания» головы, резкая тахикардия; в дозах более 10 капель — ощущение удушья, мышечная слабость, тошнота, рвота, побледнение, повышенное потоотделение, беспокойство, падение АД, обморочное состояние и другие проявления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

    Лечение: при метгемоглобинемии с выраженным затруднением дыхания — кислород, переливание крови, в/в введение специфического антидота — 1% раствора метилтиониния хлорида (Метиленовый синий) в дозе 0,001 г/кг (но не в случае применения амилнитрита для лечения интоксикации цианидами); необходимо также опустить головной конец кровати и попросить пациента дышать как можно глубже, а также сгибать и разгибать конечности.

    Пути введения

    Ингаляционно, в положении лежа, откинувшись или сидя.

    Меры предосторожности вещества Амилнитрит

    С осторожностью используют у больных с дефицитом метгемоглобинредуктазы и другими нарушениями перехода метгемоглобина в гемоглобин, на фоне алкоголя. Чтобы снизить вероятность развития толерантности, необходимо начинать лечение с минимально эффективных доз. Медицинскому персоналу и другим людям, обслуживающим больного, следует избегать вдыхания паров. Для предупреждения побочных эффектов у больных, принимающих амилнитрит систематически, рекомендуется периодический контроль АД и мониторирование сердечной деятельности. С осторожностью следует использовать у людей пожилого возраста из-за повышенного риска развития ортостатической гипотензии. Следует избегать приема алкоголя, а также соблюдать осторожность при одновременном назначении с антигипертензивными препаратами. В случаях передозировки при необходимости применения сосудосуживающих средств следует избегать назначения эпинефрина.

    Особые указания

    Необходимо учитывать, что вскрытие ампул сопровождается легким взрывом (в связи с давлением паров, образующихся при хранении); пары образуют с воздухом взрывоопасные смеси. Следует защищать от света и нагревания (хранят вдали от огня).

    Взаимодействия с другими действующими веществами

    Название Значение Индекса Вышковского®
    Амилнитрит 0.0022

    Увеличение концентрации калия в плазме >5,5 ммоль/л.

    Классификация гиперкалиемии: легкая — 5,6–6,5 ммоль/л; умеренная — 6,6–7,5 ммоль/л; тяжелая >7,5 ммоль/л.

    Причины (наиболее частые — жирным шрифтом):

    1) чрезмерное поступление калия у больных с нарушенной экскреторной функцией почек или с нарушением транспорта калия в клетки;

    2) нарушение экскреции калия почками — острая или хроническая почечная недостаточность, дефицит альдостерона или ГКС (врожденный или приобретенный), гипорениновый гипоальдостеронизм (у больных с диабетической, волчаночной, анальгетической или ассоциированной со СПИДом, нефропатией), резистентность почечных канальцев к альдостерону (псевдогипоальдостеронизм I, II или III типа);

    3) медикаментозная гиперкалиемия — иАПФ, БРА, блокаторы альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон), ингибитор ренина, препараты калия, НПВП, амилорид, триамтерен, триметоприм, циклоспорин, такролимус, гепарин, дигоксин;

    4) нарушение внутриклеточного транспорта калия — метаболический ацидоз, блокада β2-адренергического рецептора, дефицит инсулина, дефицит альдостерона, блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

    5) избыточное высвобождение калия из клеток — рабдомиолиз, синдром распада опухоли, метаболический ацидоз, сепсис, гиперкалиемический периодический паралич, слишком быстрое выведение из гипонатриемии, злокачественная гипертермия.

    Псевдогиперкалиемия является результатом экстракорпорального высвобождения калия из клеток крови (гемолиз образца крови, тромбоцитоз (>900 000/мкл), лейкоцитоз (>70 000/мкл).

    Наиболее частой причиной является использование препаратов, нарушающих почечную экскрецию калия (сочетание ИАПФ и спиронолактона, нередко дополнительно БРА и препаратов калия) у людей с ХБП (наиболее часто диабетическая нефропатия).

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА наверх

    Нет постоянной зависимости между возникновением и тяжестью клинических симптомов и тяжестью гиперкалиемии. У людей с медленно нарастающей концентрацией K+ в крови обычно симптомов нет, не смотря на значительную гиперкалиемию (>7,0 ммоль/л).

    Гиперкалиемия уменьшает потенциал покоя клеточных мембран, что ухудшает возникновение и распространение импульсов. Нарушение функции миоцитов и нейроцитов проявляется ослаблением и параличом скелетной мускулатуры, снижением сухожильных рефлексов, нарушениями сердечного ритма (брадикардия, асистолия, фибрилляция желудочков), снижением ударного объема сердца, изменениями ЭКГ →разд. 25.1.1, нарушениями чувствительности (парестезии) и нарушением сознания (дезориентация).

    В клинической картине могут доминировать симптомы основного заболевания.

    ДИАГНОСТИКАнаверх

    На основании определения концентрации калия в плазме (>5,5 ммоль/л; следует исключить псевдогиперкалиемию), а анамнез может указывать на причину. Следует собрать точный анамнез относительно принимаемых препаратов, также доступных без рецепта и травяных лекарственных средств. Оцените функцию почек и кислотно-щелочной баланс. ТКГ >8 указывает на наличие альдостерона и правильную реакцию дистального канальца на этот гормон. ТКГ <5 при гиперкалиемии указывает на дефицит альдостерона или резистентность к этому гормону.

    ЛЕЧЕНИЕ наверх

    1. Стремитесь к устранению причины гиперкалиемии.

    2. Ограничьте поступление калия (фрукты, фруктовые соки, растительные продукты).

    3. Мониторируйте ЭКГ и жизненные функции, особенно если K+ >6,3 ммоль/л.

    4. В случае появления клинических или электрокардиографических симптомов гиперкалиемии или аритмий → немедленно введите 1000 мг глюконата кальция или хлорида кальция (внутривенно 10 мл 10 % за 2–3 мин) раствора кальция глюконата в/в или кальция хлорида. Начало действия — в течение нескольких минут, длительность — около 30 мин. Немедленно прекратите введение или прием препаратов калия ,препаратов, повышающих уровень калия в плазме крови. У пациентов, получающих сердечные гликозиды, несмотря на потенцирование риска кардиотоксичности гликозидов, препараты кальция должны вводиться по тем же показаниям, что и у остальных.

    С целью перемещения калия в клетки эффективной является стандартная комбинация — 8 ЕД инсулина короткого действия, разведенных в 50 мл 40 % водного раствора глюкозы. Начало действия через 20–30 мин, длительность — от 2 до 6 часов. Продолжительная инфузия инсулина и растворов, содержащих глюкозу, может быть использована для повышения продолжительности эффекта.

    В случае тяжелого метаболического ацидоза дополнительно введите 100–200 мл 4 % раствора NaHCO3 под контролем КЩС, электролитов газов крови. Гипокалиемический эффект натрия гидрокарбоната может иметь различную выраженность в зависимости от природы ацидоза.

    Временное перемещение калия в клетки можно усилить, назначая β2-адреномиметик, напр. сальбутамол через небулайзер — 2,5 мг каждые 15 мин до дозы 10–20 мг или 0,5 мг в/в. Эффект развивается через 90 мин. Обычная доза сальбутамола для коррекции гиперкалиемии в среднем выше, чем доза, купирующая бронхоспазм, и составляет около 10 мг ингаляционно. Могут развиваться тахикардия и дискомфорт в грудной клетке, что может потребовать прекращения введения препарата.

    5. В то же время начните лечение, устраняющее избыток калия в организме, — варианты:

    1) петлевой диуретик у гиперволемичных больных с сохраненным диурезом, напр. фуросемид 20–40 мг в/в или продленная инфузия фуросемида 5–40 мг/ч, болюс можно повторить через 12 ч. Потерю жидкости, вследствие повышенного диуреза, компенсируйте инфузией 0,9 % NaCl. У гипо- и эуволемичных пацинетов введению фуросемида предшествует в/в инфузия 0,9 % NaCl до коррекции гиповолемии или для компенсации потерь жидкости.

    2) катионообменные смолы, связывающие калий в пищеварительном тракте — полистирен сульфонат п/о или ректально 30 г в 150 мл воды или 10 % растворе глюкозы; снижение калиемии на 0,5–1,0 ммоль/л происходит в течение 4–6 ч.

    3) гемодиализ (редко перитонеальный диализ) — в случае жизнеугрожающей гиперкалиемии и у больных с тяжелой почечной недостаточностью.

    6. У больных сахарным диабетом с гипорениновым гипоальдостеронизмом в первую очередь отмените препараты с гиперкалиемическим действием (β-адреноблокаторы, иАПФ, БРА, блокаторы минералокортикоидных рецепторов, НПВП). Если, несмотря на отмену этих препаратов, калиемия по‑прежнему >6,5 ммоль/л → введите флудрокортизон п/о 0,05–0,2 мг/сут.

    7. При подозрении надпочечниковой недостаточности начните введение ГКС в/в →разд. 11.1.1.

    × Закрыть

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *