Доктор Моррис

Антибиотик при воспалении почек

Введение

Несмотря на совершенствование профилактики и метафилактики воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, пиелонефрит остается наиболее частым заболеванием почек во всех возрастных группах (Яковлев С.В., 2001; Личковский А.Э. и соавт., 2010).

Лечение больных хроническим пиелонефритом (ХП), несмотря на применение в клинической практике современных мощных антибиотиков, представляет значительные трудности. Непростой задачей является и лечение при осложненных инфекциях, возникающих у больных с различными обструктивными уропатиями (Reed M.D., Blumer J.L., 1984; Bacheller C.D., Bernstein J.M., 1997). Длительно протекающее воспаление приводит к развитию рубцово-склеротических изменений в паренхиме почек, сопровождающихся гибелью дистальных отделов нефронов и сдавлению собирательных канальцев, что затрудняет проникновение антибиотиков к очагу воспаления (Foxman B., 2002).

Лечение при ХП должно включать устранение причин, нарушающих уродинамику и почечное кровообращение, антибактериальную, противовоспалительную и симптоматическую терапию.

Ведущим методом лечения является антибактериальная терапия. В то же время с учетом многогранности изменений при ХП, сопровождающихся нарушениями внутриорганной микроциркуляции и лимфообращения, дисфункцией почечных канальцев, снижением клубочковой фильтрации терапевтический подход должен быть комплексным и включать препараты, воздействующие на различные звенья патогенеза (Foxman B., 2002).

Важную роль как в лечении, так и в профилактике рецидивов острого и ХП играет применение фитопрепаратов. В последние годы возобновляется интерес к их применению, вызванный желанием избежать побочных эффектов, присущих антибиотикам и противовоспалительным лекарственным средствам. Растительные препараты менее токсичны в сравнении с синтетическими, не вызывают привыкания, что позволяет применять их длительно — месяцами и даже годами. Фитопрепараты стимулируют защитные силы организма, а некоторые из них, кроме того, обладают антибактериальной активностью (Личковский А.Э. и соавт., 2010).

Оправданный интерес вызывает применение при ХП препарата растительного происхождения Урохолум («Vishpha», Житомир), компонентами которого являются плоды моркови дикой, листья ортосифона тычиночного, кукурузные столбики с рыльцами, цветы бузины черной, трава горца птичьего, трава хвоща полевого, соцветия хмеля, березовые почки, трава зверобоя, листья мяты перечной.

Действие препарата обусловлено входящими в его состав эфирными маслами, фенолкарбоновыми кислотами, фталидами, горечами. Эфирные масла способствуют улучшению кровоснабжения почечного эпителия, а также оказывают влияние на процессы обратного всасывания в почечных канальцах, фенолкарбоновые кислоты создают высокое осмотическое давление в просвете почечных канальцев, за счет чего усиливается диурез, флавоноиды оказывают спазмолитическое действие. Противовоспалительный эффект препарата обусловлен влиянием органических кислот, которые блокируют неспецифическую активацию комплемента и липооксигеназы с последующим угнетением синтеза лейкотриенов. Фенольные соединения проявляют антиоксидантные свойства и прерывают свободнорадикальные цепные реакции (Россихин В.В., 2009; Личковский А.Э. и соавт., 2010).

Преимуществом препарата Урохолум является сочетание противомикробного и противовоспалительного эффекта, что особенно важно при острых и хронических процессах в мочевыводящих путях. Кроме этого, выделение органических фенолкарбоновых кислот и их метаболитов с мочой приводит к изменению ее кислотности, что препятствует размножению бактерий. Элиминации бактерий из мочевых путей способствует то, что биофлавоноиды угнетают активность бактериальной гиалуронидазы. Диуретический эффект препарата препятствует адгезии микроорганизмов (Личковский А.Э. и соавт., 2010).

Цель работы — оценить эффективность фитопрепарата Урохолум в составе комбинированного лечения больных хроническим обструктивным пиелонефритом.

Объект и методы исследования

В исследовании проанализированы результаты лечения 39 больных хроническим обструктивным пиелонефритом в возрасте 26–64 лет (средний возраст — 45,4±3,6 года). Диагноз устанавливали на основании жалоб (боль в поясничной области, повышение температуры тела), общего анализа крови (лейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, повышение скорости оседания эритроцитов) и мочи (умеренная протеинурия (до 1 г/л), лейкоцитурия, эритроцитурия), микробиологического исследования мочи до начала антибактериальной терапии. Дополнительно проводили ультразвуковое исследование почек, при необходимости — экскреторную урографию и компьютерную томографию забрюшинного пространства.

Причиной хронического обструктивного пиелонефрита у 26 (66,7%) больных была мочекаменная болезнь, 8 (20,5%) — гиперплазия предстательной железы, 3 (7,7%) — стриктура мочеточника, 2 (5,1%) — стриктура уретры. С целью устранения обструкции пациентам с мочекаменной болезнью выполняли контактную или дистанционную литотрипсию, при гиперплазии предстательной железы — трансуретральную резекцию, позадилонную простатэктомию, при стриктурах мочеточника — лапароскопическую пиелопластику, баллонную дилатацию мочеточника, при стриктурах уретры — внутреннюю оптическую уретротомию. Всем пациентам назначали антибиотик цефоперазон в дозе 1 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 дней, затем — левофлоксацин в дозе 400 мг 1 раз в сутки перорально в течение 10–14 дней. Больные, получавшие только базисную терапию, составили 1-ю, контрольную, группу (n=19). Пациентам 2-й группы (n=20) дополнительно с 1-го дня лечения назначали Урохолум по 20 капель 3 раза в сутки в течение 1 мес. Помимо антибактериальной терапии, пациенты при необходимости получали жаропонижающие, анальгезирующие препараты, обильное питье (до 2,5 л/сут). Результаты лечения оценивали через 15 и 30 дней от его начала.

Результаты и их обсуждение

При бактериологическом исследовании мочи выявлены следующие возбудители: Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella pneumoniae/Enterobacter cloacae, Enterococcus spp., Streptococcus spp. (табл. 1). Наиболее частым возбудителем заболевания в обеих группах была Escherichia coli (69,2% наблюдений). Proteus spp. выявлен в 15,4% случаев. Доля остальных возбудителей составила 15,4%.

Таблица 1. Микроорганизмы, вызвавшие ХП

Основными жалобами у пациентов обеих групп были боль в поясничной области и положительный симптом поколачивания — 76,9 и 71,8% случаев соответственно (табл. 2). Лейкоцитурия отмечена у 94,9%, поллакиурия — у 23,1% случаев. Повышение температуры тела выявлено у 79,5% пациентов.

Таблица 2. Клинические симптомы у больных ХП до лечения

Симптом Группа, n
1-я 2-я
Боль в поясничной области 13 17
Положительный симптом поколачивания 12 16
Повышение температуры тела 14 17
Поллакиурия 5 4
Лейкоцитурия 19 18
Бактериурия >103 КОЕ*/мл 16 15

*В табл. 2 и 3: КОЕ — коллониеобразующие единицы.

Через 15 дней от начала антибактериальной терапии отмечена положительная клиническая динамика у 14 (73,7%) больных 1-й группы. В этой группе лейкоцитурия >20 лейкоцитов в поле зрения выявлена у половины участников, болевой синдром сохранялся у 3 пациентов, субфебрильная температура тела — у 2. Поллакиурия сохранялась у 3 пациентов. Отмечена выраженная бактериурия у 4 больных.

Во 2-й группе регресс симптоматики наступал быстрее в сравнении с 1-й группой и отмечен у 16 (80,0%) пациентов. Температура тела нормализовалась у 9 больных в течение 1-й недели лечения, у 3 — в течение последующих 2 дней, у остальных — к 10-му дню лечения. Лейкоцитурия сохранялась у 8 пациентов, однако не превышала 20 лейкоцитов в поле зрения, тогда как до начала терапии составляла от ¼ до всего поля зрения. В этой группе поллакиурия сохранялась у 1, значительная бактериурия — у 2 пациентов.

Через 1 мес после начала лечения в 1-й группе жаловался на боль в поясничной области — 1, отмечали положительный симп­том поколачивания — 2, лейкоцитурия сохранялась у 3 человек. Отсутствие клинических проявлений пиелонефрита отмечено у 17 (89,5%) пациентов, нормализация лабораторных показателей — у 16 (84,2%). У всех больных 2-й группы отмечено отсутствие клинической симптоматики. Незначительная (до 15 лейкоцитов в поле зрения) лейкоцитурия сохранялась только у 1 больного (табл. 3).

Таблица 3. Клинические симптомы у больных ХП на фоне проводимого лечения

Симптом Через 15 дней лечения Через 1 мес лечения
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Боль в поясничной области 3 2 1
Положительный симптом поколачивания 4 3 2
Повышение температуры тела 2 0
Поллакиурия 3 1
Лейкоцитурия 14 9 3 1
Бактериурия >103 КОЕ*/мл 4 2

Все пациенты хорошо переносили лечение. Осложнений при применении Урохолума не отмечено, в связи с чем все больные прошли курс лечения полностью и не отказались принимать препарат в дальнейшем. При сохранении симптомов заболевания или изменений в общем анализе мочи рекомендовали продолжить антибактериальную терапию еще в течение 2–3 нед в амбулаторных условиях со сменой антибиотика и прием Урохолума в течение нескольких месяцев.

Выводы

Комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита с применением препарата Урохолум позволило достичь регресса клинической симптоматики у всех пациентов и нормализации лабораторных показателей — у 19 (95,0%). Помимо выраженного клинического эффекта, отмечена хорошая переносимость препарата, что позволяет рекомендовать его длительное применение у пациентов с хроническим обструктивным пиелонефритом.

Список использованной литературы

Если температура внезапно и резко повысилась до 40шС, если жар сопровождает слабость, тошнота, головная боль и рвота, если больного бросает в пот — это не грипп и не простуда. Это пиелонефрит — наиболее частое заболевание почек во всех возрастных группах.
Пиелонефрит представляет собой воспаление ткани почки. Им может заболеть человек любого возраста, но чаще болеют три категории людей: дети до 7 лет, девушки и женщины 18-30 лет и некоторые пожилые мужчины.
Печальная
статистика
У малышей заболевание связано с анатомическими особенностями развития, а у молодых женщин появление пиелонефрита обусловлено началом половой жизни, беременностью или родами. Женщины болеют пиелонефритом в 5 раз чаще, чем мужчины. У беременных процент заболеваний пиелонефритом составляет 6-12% от общего числа заболеваний. У пожилых мужчин пиелонефрит становится следствием аденомы предстательной железы. Основная проблема гериатрической нефрологической клиники —старческий пиелонефрит. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая после 90 лет 45% у мужчин и 40% у женщин.
Одной из наиболее частых причин пиелонефрита врачи называют мочекаменную болезнь и частые приступы почечной колики. При всех этих заболеваниях и состояниях нарушается отток мочи из почки, что дает микроорганизмам прекрасную возможность размножаться. Развитию заболевания способствуют снижение общего иммунитета, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания. Пиелонефрит осложняет лечение мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы и опухолей мочеполовой системы.
Твой дом — больница
При обращении больного пиелонефритом уролог назначает анализы крови, мочи, а также исследования, которые показывают общее состояние мочевыводящих путей (УЗИ, рентгеновские исследования). Если к доктору не обращаться, возможны два варианта. При отсутствии лечения заболевание может переходить в хроническую форму. Возможно также развитие нагноительных процессов (абсцесс или карбункул почки). Нагноительные процессы вызывают ухудшение состояния больного и резкие скачки температуры. При любом из возможных сценариев визита к специалисту и лечения в стационаре не избежать, поскольку при нагноительных осложнениях показана операция.
Обычно пиелонефрит лечат консервативно, то есть проводится антибактериальная, дезинтоксикационная и иммуностимулирующая терапия. Лечение проводится до тех пор, пока из мочи больного полностью исчезнут микробы. Обычно оно составляет 2-3 недели. К оперативному вмешательству иногда приходится прибегать также при мочекаменной болезни, если камень не отходит самостоятельно и его не удается удалить инструментальными методами.
Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально такое же, как и острого, но более длительно и трудоемко.
Беременные, которым поставили диагноз «пиелонефрит», обычно боятся, что инфекция может проникнуть в плаценту, а через нее к плоду. Будущих мам обычно лечат пенициллином, эритромицином, фурадонином и но-шпой, так как эти препараты не противопоказаны во время беременности. Вероятность проникновения инфекции в организм ребенка через плаценту очень мала.
Бабушкины рецепты
В последнее время врачи благосклонно относятся к фитотерапии. Даже скептики считают, что траволечение способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных патологий. При подборе трав следует учитывать несколько благоприятных эффектов: мочегонное, противовоспалительное и антисептическое действие.
Мощным противовоспалительным и мочегонным эффектом обладают шалфей, толокнянка, ромашка, полевой хвощ, шиповник, крапива, брусника, почки березы, подорожник, ягоды лесной земляники и черной смородины. Мочегонным действием обладают можжевельник, петрушка и листья березы.
Традиционное средство профилактики пиелонефрита, а также цистита и простатита — листья толокнянки (известные в народе как медвежьи ушки). Листья толокнянки применяются внутрь в виде настоя или отвара и, как правило, входят в состав многих мочегонных сборов.

Введение

Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые . Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом .

Пиелонефрит по своей частоте превосходит все почечные болезни вместе взятые . Согласно сборной статистике (более чем 100 авторов), в среднем 1% людей на земле ежегодно заболевает пиелонефритом .

Острый пиелонефрит составляет 14% болезней почек, гнойные его формы развиваются у 1/3 больных . В настоящее время инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) разделяют на неосложненные и осложненные . К осложненным ИМВП относят заболевания, объединенные наличием функциональных или анатомических аномалий верхних или нижних мочевых путей или протекающие на фоне заболеваний, снижающих резистентность организма (Falagas M.E.,1995). ИМВП в большинстве стран мира являются одной из наиболее актуальных медицинских проблем. Так, в США ИМВП служат причиной обращения к врачу 7 млн. пациентов в год, из которых 1 млн. требуют госпитализации. Группа осложненных ИМВП представлена крайне разнородными заболеваниями: от тяжелого пиелонефрита с явлениями обструкции и угрозой развития уросепсиса, до катетер–ассоциированных ИМВП, которые могут исчезнуть самостоятельно после извлечения катетера . Некоторые авторы для практических целей придерживаются выделения двух форм пиелонефрита: неосложненный и осложненный . Такое условное разделение ни в коей мере не объясняет степень воспалительного процесса в почке, его морфологическую форму (серозный, гнойный). Необходимость выделения осложненного и неосложненного пиелонефрита обусловлена различиями в их этиологии, патогенезе и соответственно – разными подходами к лечению. Наиболее полно отражает различные стадии и формы воспалительного процесса в почке классификация, предложенная в 1974 г. Н.А. Лопаткиным (рис. 1).

Рис. 1. Классификация пиелонефрита (Н.А. Лопаткин, 1974)

Несмотря на оптимистические предсказания, частота заболеваний пиелонефритом существенно не изменилась в эру антибиотиков и сульфаниламидов.

Диагностика

Острый пиелонефрит только у 17,6% больных является первичным, у 82,4% – он вторичен. Поэтому алгоритм диагностики должен ответить на следующие вопросы: функция почек и состояние уродинамики, стадия (серозная или гнойная), форма пиелонефрита (апостематозный, карбункул, абсцесс почки или их сочетание). В алгоритм экстренных исследований включают анализ жалоб больного и сбор анамнеза, клинико–лабораторное обследование, комплексное ультразвуковое исследование с применением допплерографии, рентгенологическое исследование .

Наибольшее количество диагностических ошибок допускается на амбулаторном этапе из-за подчас пренебрежительного отношения врачей к сбору анамнеза, недооценки жалоб и тяжести состояния больного, непонимания патогенеза развития острого пиелонефрита. В результате больные госпитализируются в непрофильные отделения в связи с неправильно установленным диагнозом или назначается амбулаторное лечение при обструктивном остром пиелонефрите, что недопустимо.

Улучшение качества диагностики острого пиелонефрита и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода, в основе которого лежат жалобы больного, анамнез заболевания и клинико–лабораторные данные. При установлении диагноза острый пиелонефрит на основании жалоб больного на повышение температуры, боли в поясничной области, наличии лейкоцитурии, бактериурии; необходимо исключить нарушение уродинамики с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с допплерографией, экскреторной урографии (ЭУ). Затем определить стадию пиелонефрита, т.е. провести дифференциальную диагностику между серозной и гнойной стадиями заболевания (табл. 1).

При выявлении гнойного пиелонефрита определяется форма заболевания – апостематозный, карбункул почки, абсцесс или их сочетание (табл. 2).

Этиология

Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis . В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения E. coli, особенно у мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения P. aeruginosa и Proteus spp. . E. coli преобладает у пациентов при неосложненных ИМВП, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл. 3).

Пиелонефрит — заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы — бактерии, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамотрицательные и грамположительные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека. Наиболее значимыми возбудителями острого пиелонефрита являются: . В настоящее время отмечено снижение частоты обнаружения , особенно у мужчин, пациентов с мочевыми катетерами. Возрастает частота выделения и . преобладает у пациентов при неосложненных ИМВП, т.е. при отсутствии обструктивной уропатии. Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции (табл. 3).

При гнойном пиелонефрите – одной из самых тяжелых и опасных для жизни осложненных ИМВП, основными возбудителями являются грамотрицательные условно-патогенные микроорганизмы (76,9%). У пациентов, перенесших открытые оперативные вмешательства на органах мочевой системы или эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции и операции, возрастает роль госпитальных штаммов микроорганизмов, в первую очередь это относится к P. aeruginosa.

Лечение

Лечение острого пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие аспекты: устранение причины, вызывающей нарушение уродинамики, антибактериальная, дезинтоксикационная, иммунокоррегирующая и симптоматическая терапия. Как диагностика, так и выбор метода лечения должны осуществляться в кратчайшие сроки. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Исключение составляют катетер-ассоциированные инфекции, в большинстве случаев исчезающие после удаления катетера .

При любой форме острого обструктивного пиелонефрита в абсолютно неотложном порядке должен быть восстановлен отток мочи от пораженной почки, причем это должно предшествовать всем остальным лечебным мероприятиям. Восстановление или улучшение почечной функции при вторичном (обструктивном) остром пиелонефрите происходит лишь тогда, когда обтурация устранена не позднее, чем через 24 часа после начала острого пиелонефрита. Если же обтурация сохраняется на более длительный срок, это приводит к стойкому нарушению всех показателей функции почек, клинически наблюдается исход в хронический пиелонефрит . Восстановление нормальной уродинамики является краеугольным камнем в лечении любой мочевой инфекции. В тех случаях, когда причина возникновения обструкции не может быть ликвидирована немедленно, следует прибегать к дренированию верхних мочевых путей нефростомическим дренажем, а в случае инфравезикальной обструкции – к дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажем . Обе операции предпочтительнее выполнять под ультразвуковым наведением.

Антибактериальная терапия

Результаты лечения острого пиелонефрита зависят от правильности выбора метода лечения, своевременности дренирования почки и адекватности антибактериальной терапии. Так как при остром пиелонефрите в начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Стартовая эмпирическая терапия острого пиелонефрита должна быть своевременной, т.е. максимально ранней, также, по мнению Н.В. Белобородовой и соавт. , должна преследовать следующие цели: быть клинически и экономически эффективной. При пиелонефрите в первую очередь и в основном поражается межуточная ткань почки, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик с одной стороны действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, нитроксолин, тетрациклины, хлорамфеникол, концентрация которых в крови и тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания . Не могут быть рекомендованы для эмпирической монотерапии аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), аминогликозиды (гентамицин), так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита – кишечной палочки – к этим препаратам превышает 20%.

Применяются различные схемы, программы, алгоритмы антибактериальной терапии острого пиелонефрита (табл. 4, 5).

Весьма актуальной для больных острым пиелонефритом, особенно при гнойно-деструктивных формах заболевания, является проблема резистентности к антибактериальным препаратам. Невозможно вылечить пациента с обструктивным острым пиелонефритом, если своевременно не восстановить нормальную уродинамику или не создать адекватный отток мочи из почки. При этом далеко не всегда можно удалить все конкременты, на которых формируется биопленка, а наличие дренажей приводит к возникновению «катетер–ассоциированной» инфекции. Таким образом, формируется порочный круг: без дренирования мочевых путей в большинстве случаев невозможно проводить адекватную антибактериальную терапию, а сами дренажи, кроме своей положительной роли, оказывают и отрицательную. Последствиями возросшей резистентности микроорганизмов является увеличение сроков госпитализации, затрат на лечение.

Придерживаясь рациональной тактики антибиотикотерапии, можно избежать многих нежелательных последствий, возникающих при неправильном подходе к лечению: распространения антибиотикоустойчивых штаммов возбудителей, проявления токсичности лекарственных средств.

Длительное время занимаясь обследованием и лечением больных острым гнойным пиелонефритом, мы установили взаимосвязь возбудителя, пути проникновения инфекции и формы острого пиелонефрита (табл. 6).

Выявленная закономерность позволяет подбирать рациональную эмпирическую терапию с учетом наиболее вероятного возбудителя.

В лечении больных острым гнойным пиелонефритом нужно использовать препараты с расширенным спектром антибактериальной активности, резистентность к которым основных возбудителей пиелонефрита отсутствует или является достаточно низкой. Препаратами выбора для стартовой эмпирической терапии острого гнойного пиелонефрита являются карбапенемы, цефалоспорины III–IV поколений, фторхинолоны.

При отсутствии факторов риска, таких как инвазивные урологические вмешательства, сахарный диабет, возможно проведение комбинированной терапии: цефалоспорины I или II поколений и аминогликозиды.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования.

Так как к моменту первичной оценки эффективности терапии (48–72 часа) результаты микробиологического исследования обычно отсутствуют, коррекция антибактериальной терапии при отсутствии эффекта или недо статочной эффективности терапии проводится также эмпирически. Если лечение начиналось с применения цефалоспорина I поколения в сочетании с аминогликозидом, проводится замена первого препарата на цефалоспорин II или III поколения. При отсутствии эффекта от применения цефалоспоринов III поколения в сочетании с аминогликозидами показано назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов (имипенем). После получения данных микробиологического исследования – переход на этиотропную терапию.

При всех стадиях и формах острого пиелонефрита адекватным является только парентеральный способ введения антибиотиков, предпочтение следует отдавать внутривенному пути введения. Оценка эффективности проводимой терапии при остром пиелонефрите должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования. Если при остром серозном пиелонефрите антибактериальная терапия проводится в течение 10–14 дней, то при гнойном пиелонефрите длительность проведения антибактериальной терапии увеличивается. Критерием для решения вопроса о прекращении антибактериальной терапии являются нормализация клинической картины, анализов крови и мочи. У пациентов, оперированных по поводу острого гнойного пиелонефрита, антибактериальная терапия продолжается до закрытия нефростомического свища. В дальнейшем амбулаторно проводится назначение антибактериальных препаратов с учетом результатов антибиотикограммы.

Заключение

Острый пиелонефрит – это хирургическая инфекция. В начале заболевания трудно прогнозировать, по какому пути будет развиваться заболевание, при котором в процесс всегда в той или иной степени вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки. Достоверно исключить нарушение уродинамики можно только проведя соответствующие исследования: ультразвуковое с применением допплерографии, экскреторную урографию. Поэтому было бы неправильно обсуждать вопросы, касающиеся антибактериальной терапии, в отрыве от алгоритма диагностики острого пиелонефрита, методов восстановления уродинамики.

  • Кто должен лечить больного острым пиелонефритом: терапевт, нефролог, уролог?
  • Где должно проводиться лечение: амбулаторно, в условиях нефрологического, урологического отделения?
  • Где и как правильно и своевременно провести обследование пациента с острым пиелонефритом, чтобы своевременно исключить нарушение уродинамики и не допустить развития гнойного пиелонефрита или бактериемического шока?
  • Как правильно подобрать стартовую эмпирическую антибактериальную терапию и провести ее своевременную и адекватную коррекцию при отсутствии возможности выполнения микробиологических исследований в амбулаторных условиях?

Только объединив усилия клиницистов, микробиологов и химиотерапевтов (создав в каждой крупной многопрофильной больнице соответствующее подразделение), ответив четко и однозначно на предложенные вопросы и поставив во главу угла конкретного больного, а не возбудителей и антибактериальные препараты (схема: Больной – возбудитель – антибиотик), мы сможем улучшить результаты лечения больных острым пиелонефритом.

Литература:

1. Войно-Ясенецкий А.М. Острый пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение: Дис. док. мед. наук. — 1969.

2. Болезни почек /Под редакцией Маждракова Г. и Попова Н. — София: Медицина и физкультура , 1980. — С. 311-388.

3. Пытель Ю.А., Золотарев И.И.. Неотложная урология. — М. Медицина, 1985

5. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И.// Клиническая антимикробная химиотерапия.- 1999. — т.1. — N 3. — С.91-94.

6. Деревянко И.И. Современная антибактериальная химиотерапия пиелонефрита: Дисс. … докт. мед. наук. — М.,1998.

7. Tolkoff-Rubin N., Rubin R. New approaches to the Treatment of Urinary Tract infections // Am. J.Med. — 1987.- Vol.82 (Suppl. 4A ). — P. 270-277

8. Синякова Л.А. Гнойный пиелонефрит (современная диагностика и лечение): Дисс. … докт. мед. наук. — М., 2002.

12. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: Дис. … док. мед. наук. М., 1996.

13. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы антибиотикотерапии: руководство для врачей. — М., 1999.

14. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия пиелонефрита // Consilium medicum. — 2000. — т. 2. — N 4. — С. 156-159.

15. Naber K. et al. Recommendation for antimicrobial therapy in urology// Chemother J.- Vol. 9. — P. 165-170.

Консультация нефролога – 1750 руб.

  • Что такое пиелонефрит?
  • Причины заболевания
  • Симптомы
  • Особенности пиелонефрита у мужчин и женщин
  • Лечение
  • Пиелонефрит при беременности

Пиелонефрит представляет собой заболевание почек, которое имеет бактериальную основу. В связи с возникновением данного недуга, в организме человека начинают происходить воспалительные процессы, чаще всего поражающие одну почку.

Протекать он может в острой или хронической форме, соответственно, иногда его трудно выявить. Чаще всего пиелонефриту подвергаются женщины, однако в преклонном возрасте процент заболевших мужчин возрастает.

Что становится первопричиной болезни?

Как уже было сказано, пиелонефритом чаще болеют девушки или женщины. Это связано с еще одним недугом — циститом, после которого начинают проявляться проблемы с почками. Также инфекция такого рода может быть вызвана различными сопутствующими бактериями, например, кишечной палочкой. Микроорганизмы путешествуют по мочевыводящим путям, которые соединяют мочевой пузырь и почки, и таким образом, достигают своей цели — локации почек.

У женщин же уретра более короткая, соответственно бактериям легче попасть к своей цели поражения. Мужчины также становятся объектом риска после перенесенной аденомы простаты. В связи с нарушением мочеоттока, бактериям становится легче размножаться.

И, конечно же, пиелонефрит поражает людей со сниженным иммунитетом, больных сахарным диабетом, а также имеющих генетическую предрасположенность к заболеванию, или проблемы на гормональном фоне.

Симптомы заболевания пиелонефритом

Симптомы пиелонефрита достаточно ярко выражены. Это может быть повышенная температура, отек лица, общее недомогание, боли, неприятные ощущения внизу спины, дрожь. Также могут возникать тошнота и рвота. Примерно каждый третий пациент ощущает проблемы с мочеиспусканием, испытывает болезненные ощущения. При визуальном анализе, моча имеет неестественный цвет, возможны примеси крови.

Стоит отметить, что диагностировать воспаление почек может только врач. Самолечение недопустимо.

Особенности пиелонефрита у мужчин и женщин

Физиологические отличия влияют на течение заболевания у женщин и мужчин. У женщин острый пиелонефрит протекает с повышением температуры тела выше 38 оС, симптомами интоксикации и лихорадкой, изменением внешнего вида мочи.

При хроническом пиелонефрите пациентки жалуются на боли в пояснице, общую слабость, затруднения мочеиспускания и отечность после сна.

У мужчин пиелонефрит диагностируют в несколько раз реже. Симптомы острой фаз стерты, поэтому болезнь часто переходит в хроническую форму. Пациенты жалуются на общее недомогание и потерю аппетита, нарушение мочеиспускания и дискомфорт в области поясницы, жажду и сухость во рту. Острый пиелонефрит у мужчин развивается на фоне нисходящей инфекции – при кариесе, ангине и т.п.

При пиелонефрите необходимо сдать общий и биохимический анализ крови и мочи, пробы мочи по Нечипоренко и Зимницкому, посев мочи на определение микрофлоры и выявление чувствительности к антибиотикам.

Приём нефролога в наших клиниках

м. Дунайская

Дунайский проспект, дом 47

м. Ладожская

Проспект Ударников, дом 19, корп. 1

м. Ленинский пр-т

ул. Маршала Захарова, дом 20

м. Пр-т Просвещения

Выборгское шоссе, дом 17, корп. 1

Лечение инфекции

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включая особую диету. При заболеваниях почек необходимо употреблять нежирную пищу, исключить жареное, острое, чрезмерно соленое. Также запрещается потреблять в пищу все продукты ярко-красного цвета.

При лечении почек назначаются, в основном, антибиотики, причем пациент обязательно должен пройти полный курс лечения, чтобы полностью уничтожить бактерии внутри своего организма. Также при сильных болях назначают болеутоляющие.

При острой симптоматике показан постельный режим. После нормализации состояния рекомендована умеренная двигательная активность, чтобы восстановить эвакуацию мочи. При хроническом пиелонефрите лечебная схема строго индивидуальна и подбирается лечащим врачом.

Пиелонефрит при беременности

Пиелонефрит крайне опасен для матери и плода, поэтому требует безотлагательного и эффективного лечения. Терапевтическая схема при острой форме заболевания включает:

  • щадящие антибиотики (в данном случае их назначение более чем оправдано);
  • уросептики;
  • спазмолитики;
  • обезболивающие;
  • позиционную гимнастику для нормального отвода мочи;
  • общеукрепляющую терапию – витаминотерапию, фитотерапию, прием успокаивающих препаратов;
  • физиотерапию, дезинтоксикацию, катетеризацию – индивидуально по показаниям.

К сожалению пиелонефрит может приобретать хроническую форму. Поэтому после успешного лечения необходимо проходить регулярные профилактические осмотры. «СМ-Клиника» дает возможность вылечить пиелонефрит и поможет не допустить его повторного возникновения.

Лечение пиелонефрита в «СМ-Клиника»

  • Лечение проходит по протоколам доказательной медицины, добиваемся выздоровления в минимальные сроки и не нагружаем организм бесполезными лекарствами.
  • Эффективно купируется острый болевой синдром.
  • Назначается комплексную терапию, чтобы не приглушить симптомы, а обеспечить устранение патологии.
  • Для пациентов с острой клиникой возможна помощь на дому и круглосуточный стационар.

Для получения оперативной квалифицированной помощи запишитесь к нефрологу в режиме онлайн.

м. Дунайская

Дунайский проспект, дом 47

м. Ладожская

Проспект Ударников, дом 19, корп. 1

м. Ленинский пр-т

ул. Маршала Захарова, дом 20

м. Пр-т Просвещения

Выборгское шоссе, дом 17, корп. 1

Любовь Александровна Синякова
Д.м.н., профессор кафедры урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО, врач-уролог высшей квалификационной категории

В 2015 году планируется пересмотр национальных рекомендаций «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов».
Об ожидаемых изменениях, новых данных и том, чем должны руководствоваться урологи, УС рассказала проф. Л.А. Синякова.

УС: Какими данными должны пользоваться урологи, сталкиваясь с инфекциями мочевыводящих путей (ИМП)?

ЛС: Новых российских данных о распространенности резистентных штаммов не существует, все современные отечественные рекомендации основаны на результатах последнего российского исследования — «ДАРМИС», 2010-2011.

Согласно «ДАРМИС», E. сoli присутствует в 63,5 % наблюдений, и резистентность к ампициллину составляет 41 %, а к ко-тримоксазолу 23 %. В странах Европы, Азии, Африки и Северной Америки резистентность всех уропатогенов к ципрофлоксацину, ко-тримоксазолу, ампициллину составляет в среднем 50 %, к цефалоспоринам — 30-40 %; резистентность к карбапенемам остается на уровне примерно 10 %. Среди пероральных препаратов наибольшей активностью в отношении E. coli обладает фосфомицина трометамол (98,4 %), фуразидин калия (95,7 %), нитрофурантоин (94,1 %) и цефалоспорины III поколения (цефтибутен и цефиксим).

Данные региональных и зарубежных исследований подтверждают нарастающую резиситентность E. coli и других грам- отрицательных уропатогенов к ампициллину триметоприму, фторхинолонам и цефалоспо- ринам, что должно быть учтено при лечении неосложненных ИМП.

Национальные рекомендации Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов, переизданные в 2014 году, будут ежегодно пересматриваться. И в 2015 году мы планируем переиздать рекомендации с учетом новых данных по резистентности возбудителей, в том числе о распространенности продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра.

УС: Есть ли какая-та интрига или особые ожидания в отношении обновленных рекомендаций?

ЛС: Никакой интриги не существует, экстраординарных данных нет. Единственное, что могу сказать, — нарастает резистентность к фторхинолонам, поэтому мы подтвердим, что применение этих препаратов должно быть ограничено, особенно у женщин с острыми циститами. Будет также подчеркнуто, что для больных рецидивирующими циститами, чтобы не усугублять проблему с резистентностью, необходимо делать выбор с учётом выделенного возбудителя; так же должно быть ограничено использование препаратов, способствующих распространению резистентных штаммов, в первую очередь — цефалоспоринов третьей генерации.

УС: Как часто урологи не знают, с каким возбудителем связано заболевание, насколько актуальна эта проблема для отечественных клиницистов?

ЛС: Такая проблема существует не только в России. У больных рецидивирующими инфекциями возбудители выделяются примерно в 50 % случаев, что вовсе не означает отсутствие инфекции. Во-первых, возбудитель может не расти на обычных питательных средах. Во-вторых, под маской циститов могут протекать абсолютно другие заболевания.

Хочу обратить внимание, что только в половине случаев при наличии одних и тех же симптомов, в т. ч. учащенного болезненного мочеиспускания, действительно выявляется цистит — у остальных же пациентов эти жалобы могут быть связаны с наличием других заболеваний, например, гиперактивного мочевого пузыря или интерстициального цистита.

Симптоматика, схожая с циститом, может быть связана с воспалительными гинекологическими заболеваниями, дисбиозом влагалища, ИППП, в том числе вирусными.

Так же необходимо помнить, что рецидивирующие ИМП предполагают наличие двух обострений в течение 6 мес или трех в течение года. Если у женщины больше обострений, это означает, что есть иная проблема, решить которую с помощью антибактериальной терапии невозможно.
В таком случае пациентка нуждается в тщательном обследовании для выявления истинной причины — стоит обратить внимание на гормональный фон и необходимость проведения заместительной терапии, количество остаточной мочи, вероятность наличия пролапса и так далее.

Я считаю, что проблема рецидивирующих циститов — это не столько вопрос выбора препарата, сколько адекватной диагностики.

ИМП у беременных: выбор эмпирической терапии в каждом триместре

В 2014 году опубликованы данные ретроспективного исследования по бактериальному профилю и противомикробной терапии среди беременных женщин (Unlu B.S., et al., Ginecol Pol.) В исследование было включено более 700 пациенток, которым в каждом из триместров потребовалась госпитализация в связи с ИМП.

E. coli оказалась наиболее распространенной бактерией, выделенной всего в 82,2 % случаев госпитализации. Следующим по распространенности оказались Klebsiella spp., выделенные в 11,2 % случаев. При анализе по подгруппам E. coli оказалась возбудителем ИМП в 86 %, 82,2 % и 79,5 % случаев госпитализации в каждом из триместров соответственно. Для Klebsiella spp. распространенность по триместрам составила 9 %, 11,6 % и 12,2 % соответственно.

Enterococcus spp. были изолированы как третий микробный агент, выделяемый в каждом триместре — всего в 5,7 % случаев госпитализации.

Основные возбудители ИМП оказались чувствительными к фосфомицину трометамолу: активность препарата в отношении E. coli составила 98-99 %, в отношении Klebsiella spp. 88-89 %. Наиболее эффективным антибактериальным препаратом в отношении Enterococcus spp. оказался нитрофурантоин — чувствительность патогена в каждом триместре составила 93-100 %.

«Мы продемонстрировали высокую распространенность E. coli и Klebsiella spp. среди беременных женщин с ИМП в каждом триместре, — подводят итог исследования авторы статьи Urinary tract infection in pregnant population, which empirical antimicrobial agent should be specified in each of the three trimesters? — Мы рассматриваем фосфомицина трометамол в качестве наиболее адекватной терапии первой линии, благодаря его высокой активности к уропатогенам, простоте и безопасности применения».

УС: Позволяет ли хорошая диагностика излечить рецидивирующие циститы?

ЛС: Нет, и это вторая сторона вопроса: задача уролога при рецидивирующих ИМП — увеличить безрецидивный период. Чаще всего мы назначаем антибиотики, что способствует росту резистентности возбудителей, провоцирует дисбактериоз и дисбиоз влагалища. Поэтому стоит вопрос о том, чтобы во время одного из эпизодов цистита применять не антибиотики, а препараты с другими механизмами действия. Но такая тактика справедлива только при рецидивирующей инфекции, при остром же цистите нам необходимо избавить пациентку от симптомов болезни, устранив возбудителя — т. е. никаких других вариантов, кроме адекватной антибактериальной терапии, применяться не должно.

УС: Какие препараты могут быть альтернативой антибиотикам во время одного из эпизодов рецидивирующего цистита?

ЛС: В 2010 году проведено исследование по изучению эффективности ципрофлоксацина в сравнении с нестероидным противовоспалительным препаратом — ибупрофеном. Оказалось, что на четвертый и седьмой день у женщин с обострением рецидивирующего цистита клиническая эффективность была аналогичной или даже несколько выше при применении нестероидного противовоспалительного препарата, то же было и на седьмой день. Поэтому во время одного из обострений мы можем использовать и этот препарат.

Международное сообщество считает, что мы имеем право начать лечение одного из обострений рецидивирующего цистита растительным препаратом Канефрон. Если в течение двух дней выраженность симптомов не уменьшается, то необходимо обсуждать вопрос о применении антибактериальной терапии.

УС: С какими биологическими особенностями возбудителя связана сложность лечения рецидивирующих ИМП?

ЛС: Уропатогенные штаммы E. coli очень часто образуют сообщество — биоплёнки, биофильмы. Ранее считалось, что биоплёнки формируются только на инородных телах — камнях в мочевых путях, катетерах, дренажах и т. д. Теперь мы знаем, что эти ассоциации могут формироваться и на слизистых мочевых путей, особенно на фоне урогенитальных инфекций, когда нарушен защитный слой мочевого пузыря.

Часто мы не имеем эффекта от антибактериальной терапии именно из-за биопленок. Дело в том, что часть препаратов, применяемых для лечения рецидивирующих ИМП, действует только на планктонные формы бактерий, не проникая внутрь биоплёнок.

Это способствует рецидиву инфекций, так как периодически возбудитель выходит из этих сообществ, вызывая очередное обострение. Учитывая эти биологические особенности, предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим проникающими способностями внутрь биоплёнок.

В настоящее время у нас есть информация о двух группах препаратов, способных воздействовать на возбудителя в сообществе, — это фторхинолоны и фосфомицина трометамол. Однако, как было отмечено выше, из-за высокой резистентности E. coli к фторхинолонам мы вынуждены ограничить их применение.

УС: Каковы первичные причины рецидивов?

ЛС: Одна из основных — это предшествующая неадекватная антибактериальная терапия: примерно в 40 % случаев пациенты не обращаются за помощью к врачам. В этой группе больных наиболее часто появляются рецидивы, так как они либо применяют неэффективную антибактериальную терапию, либо избавляются от симптомов заболевания, используя общие процедуры, в результате чего на фоне «излечения» возбудитель остается сохранным.

УС: Какие приемы профилактики рецидивирующих инфекций рекомендованы научным сообществом и наиболее целесообразны?

ЛС: В составе комплексной терапии возможно применение эстрогенов, которые у определенной группы пациенток, в постменопаузе или при приеме гормональных контрацептивов, создают благоприятный фон для более эффективных методов лечения.
Возможно применение препаратов клюквы.
В отношении этого подхода проведено достаточно много исследований и имеется адекватная доказательная база. Однако эффективны препараты, содержащие необходимое количество активного вещества — проантоцианидина А (ПАЦ). Согласно рекомендациям EAU, для повседневной практики достаточно принимать препарат, содержащий 36 мг ПАЦ. Поэтому для комплексного лечения и профилактики ИМП можно принимать препарат Монурель (Замбон), в отношении которого доказано достоверное снижение адгезии возбудителей ИМП к эпителию мочевых путей.

Наибольшую доказательную базу имеют иммунологически активные препараты, в отечественной практике — Уро-Ваксом. Он повышает защитные свойства слизистых оболочек мочевых путей и хорошо переносится, примерно у половины пациентов снижает лейкоцитурию и бактериурию, являясь препаратом выбора для профилактики рецидивирующих циститов.

Другой подход, активно позиционируемый в Европе — это использование длительной низкодозной антибактериальной терапии, в отношении которой нет консенсуса. Длительное применение низкодозной антибактериальной терапии приводит к росту резистентности возбудителей, аллергическим реакциям, дисбактериозу и дисбиозу влагалища, и, что самое главное, после окончания указанной терапии примерно у половины больных в течение 3-4 мес возникают рецидивы заболевания.

УС: Каковы возможности применения фосфомицина трометамола как препарата с наибольшей активностью по отношению к E. coli?

ЛС: Использование фосфомицина трометамола, как и других препаратов при рецидивирующих инфекциях, рекомендовано полными курсовыми дозами — одна упаковка препарата (3 г) один раз в десять дней на протяжении трех месяцев. Эта рекомендация должна быть выполнена, если установлен диагноз рецидивирующий цистит, обострение; исключены ИППП и вирусные инфекции, как причина развития уретрита. После завершения трехмесячного курса мы должны начать противорецидивное лечение, в том числе патогенетическое лечение — внутрипузырные инстилляции для восстановления гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря.

УС: Есть ли какие-то разногласия в отношении фосфомицина трометамола?

ЛС: Нет, по этому вопросу консенсус достигнут — доказательная база достаточная и рекомендация абсолютно обоснованна.
В 2014 году опубликован ряд работ, в которых подтверждена высокая эффективность фосфомицина в отношении наиболее распространенных уропатогенов и продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра.

УС: Обострение рецидивирующего цистита наиболее вероятно при беременности. Какими должны быть действия врача?

ЛС: Действительно, каждая 10-я беременная страдает той или иной ИМП, в 20-40 % случаев развивается острый пиелонефрит во втором и третьем триместре. Эта проблема наиболее распространена среди женщин, столкнувшихся с ИМП до беременности и должным образом не подготовленных к ней.

При появлении клинических признаков ИМП у беременной женщины требуется антибактериальная терапия, так как нарушения уродинамики опасны не только для здоровья, но и для жизни матери и будущего ребёнка.

У беременных могут быть использованы препараты, которые по классификации FDA относятся к группе «В», т. е. пенициллинов, цефалоспоринов, некоторых макролидов. Фосфомицина трометамол исследовался в том числе и у беременных женщин и включен в список «В». Нитрофурантоин — единственный препарат из группы нитрофуранов для лечения неосложненных ИНМП во втором триместре беременности.

Перечисленные препараты безопасны, разрешены и могут применяться по показаниям, начиная со второго триместра беременности.

УС: Каковы ваши ожидания в наступающем году?

ЛС: У нас запланировано и проводится ряд научных работ и исследований, результаты которых, в том числе по проблеме лечения ИМП, подготовлены к публикации. Надеюсь, что благодаря активной научной и просветительской работе, со временем часть проблем, связанных с диагностикой и лечением ИМП, будет решена.

Подготовила Алла Солодова

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *