Антагонисты кальция

Антагонисты кальция – группа препаратов, основным свойством которых является способность тормозить ток кальция внутрь гладкомышечных клеток через специальные каналы, называемые «медленными кальциевыми каналами”, в силу чего эти препараты именуются также блокаторами кальциевого входа (calcium entry blockers). Антагонисты кальция очень широко используются в кардиологии при лечении самых различных заболеваний, создание этих препаратов —одно из значительных достижений фармакологии конца ХХ века.

Термин «антагонисты кальция” был впервые предложен Флекенштейном в 1969 году для обозначения фармакологических свойств препаратов, которые обладали одновременно коронарным вазодилатирующим и отрицательным инотропным эффектом . Действие этих препаратов на миокард очень напоминало признаки дефицита кальция, описанные Рингером в 1882 г. . Первый представитель антагонистов кальция — верапамил — был синтезирован раньше, в 1959 г., доктором Фердинандом Денжелом и носил название D 365. Некоторое время его называли ипровератрилом, и лишь впоследствии он получил наименование «верапамил”. Первоначально верапамилу приписывали свойства бета-адреноблокатора, и лишь в 1964 г. было впервые доказано, что верапамил способен ингибировать процессы возбуждения и сокращения, вызванные ионами кальция. В 1967 г. в Германии был синтезирован еще один антагонист кальция — нифедипин, а в самом начале 70-х в Японии — дилтиазем. Эти три препарата и в настоящее время остаются наиболее широко используемыми антагонистами кальция.

• Классификация антагонистов кальция и основные фармакологические свойства

Препараты из группы антагонистов кальция достаточно сильно различаются между собой по химической структуре, фармакокинетике и фармакологическим свойствам. Три названных выше препарата входят в три различные подгруппы антагонистов кальция. Верапамил относится к производным фенилалкиламина, нифедипин — к производным дигидропиридина, дилтиазем — к производным бензотиазепина.

В фармакологических свойствах верапамила преобладает влияние на сердце: он обладает отрицательным инотропным действием (то есть ухудшает сократимость миокарда), отрицательным хронотропным действием (ухудшает атриовентрикулярную проводимость). Вазодилатирующие свойства верапамила выражены в меньшей степени, чем у препаратов из группы дигидропиридина. В фармакологических свойствах нифедипина, напротив, преобладает эффект периферической вазодилатации, его действие на миокард и на проводящую систему сердца в терапевтических дозах практически отсутствует. Дилтиазем по фармакологическим свойствам больше напоминает верапамил, однако его отрицательное ино- и хронотропное действие выражены несколько меньше, а вазодилатирующее действие — несколько больше, чем у верапамила.

Фармакологические свойства антагонистов кальция, как оказалось, зависят не только от того, какой именно препарат этой группы назначается, но и от того, в какой лекарственной форме он используется. Особенно характерна эта закономерность для производных дигидропиридина. Так, нифедипин, использующийся в виде так называемых быстрораспадающихся капсул (в России такая лекарственная форма известна под названием адалат), очень быстро попадает в кровь и способен быстро оказать фармакологическое действие, при этом, однако, он может вызвать избыточную вазодилатацию, что приводит к повышению тонуса симпатической нервной системы. Последнее обстоятельство в значительной степени определяет побочные и нежелательные эффекты этого препарата. При использовании лекарственных форм нифедипина пролонгированного действия нарастание концентрации препарата происходит постепенно, поэтому повышения тонуса симпатической нервной системы практически не наблюдается, соответственно значительно меньше вероятность появления побочных эффектов.

Учитывая описанные выше закономерности, в последнее время антагонисты кальция стали классифицировать не только по химической структуре, но и по продолжительности действия. Появились так называемые антагонисты кальция второго поколения, обладающие пролонгированным эффектом. Продление эффекта может осуществляться либо за счет использования специальных лекарственных форм (например, препаратов нифедипина продленного действия, в частности, появившийся в последнее время в России нифедипин-ГИТС), либо за счет применения препаратов иной химической структуры, обладающих способностью более длительно циркулировать в крови (например, амлодипин). Классификация антагонистов кальция, учитывающая как химическую структуру препаратов, так и продолжительность их действия, представлена в табл. 1.

Таблица 1. Классификация антагонистов кальция

Группа антагонистов кальция	Первое поколение	Второе поколение
Дигидропиридины	Нифедипин	Нифедипин SR, нифедипин-ГИТС	Фелодипин, никардипин, израдипин, нимодипин, низолдипин, амлодипин
Бензотиазепины	Дилтиазем	Дилтиазем SR
Фенилалкиламины	Верапамил	Верапамил SR

Говоря о классификации антагонистов кальция, нельзя не упомянуть о том, что в последнее время их стали подразделять на две большие группы в зависимости от влияния на частоту сердечных сокращений. Дилтиазем и верапамил относят к так называемым «урежающим ритм” антагонистам кальция (heart rate-lowering calcium antagonists). В другую группу входят нифедипин и все остальные производные дигидропиридина, увеличивающие или не изменяющие частоту сердечных сокращений. Такая классификация оправдана с клинической точки зрения, поскольку при ряде заболеваний урежение сердечного ритма способно оказать благоприятное влияние на прогноз заболевания (например, у больных после перенесенного инфаркта миокарда), а учащение сердечного ритма может оказать противоположное действие.

• Значение знаний о фармакокинетике и фармакодинамике антагонистов кальция для клинициста

Практическим врачам необходимо помнить о том, что на особенности клинического применения антагонистов кальция в определенной степени влияют их фармакокинетические свойства. Так, нифедипин не обладает способностью накапливаться в организме, поэтому при регулярном применении в одной и той же дозировке его действие (как основное, так и побочное) не становится сильнее. Верапамил, напротив, при регулярном использовании накапливается в организме, это может привести к усилению как его терапевтического действия, так и к появлению побочных эффектов. Дилтиазем тоже может накапливаться в организме, но в меньшей степени, чем верапамил.

Следует иметь в виду и возможность фармакокинетического взаимодействия антагонистов кальция с некоторыми другими препаратами. Наибольшую клиническую значимость, по-видимому, имеет способность верапамила увеличивать концентрацию дигоксина в крови, что нередко приводит к появлению побочных действий последнего. Поэтому при добавлении к терапии верапамила у больного, получающего дигоксин, доза дигоксина должна быть предварительно уменьшена. Дилтиазем взаимодействует с дигоксином в значительно меньшей степени, чем верапамил, а взаимодействие нифедипина и дигоксина, по-видимому, не имеет клинической значимости.

Практически для всех антагонистов кальция характерно изменение фармакокинетики с возрастом. Отмечено, что у пожилых больных снижается клиренс нифедипина, верапамила и дилтиазема и увеличивается период полувыведения этих препаратов, соответственно увеличивается частота их побочных эффектов. Для амлодипина также характерно снижение клиренса в пожилом возрасте. Поэтому пожилым больным требуется особенно тщательный подбор дозы всех антагонистов кальция, причем начальные их дозы должны быть, как правило, меньше, чем обычно назначаемые.

Наличие почечной недостаточности не оказывает существенного влияния на фармакокинетику верапамила и дилтиазема. При использовании нифедипина у больных с почечной недостаточностью, напротив, возможно увеличение периода полувыведения этого препарата и, как следствие, появление побочных эффектов. При печеночной недостаточности изменяется фармакокинетика практически всех антагонистов кальция. Сообщалось о возможности возрастания концентраций этих препаратов у больных с циррозами печени до токсического уровня .

Не следует забывать и о возможности фармакодинамического взаимодействия антагонистов кальция с рядом других препаратов. Так, при совместном назначении верапамила или дилтиазема с бета-адреноблокаторами может суммироваться отрицательное инотропное действие этих препаратов, что нередко приводит к значительному ухудшению функции левого желудочка. Совместное применение нифедипина и бета-адреноблокатора, напротив, вполне оправданно, поскольку при этом нивелируются нежелательные эффекты обоих этих препаратов. Нифедипин, как правило, не следует назначать совместно с нитратами, поскольку такая комбинация может привести к избыточной вазодилатации, значительному снижению артериального давления и появлению побочных действий.

• Применение в клинике

Основные показания к назначению антагонистов кальция представлены в табл. 2. Следует заметить, что по ряду вопросов, связанных с применением антагонистов кальция в клинике, существуют противоречивые суждения; некоторые причины этих противоречий будут рассмотрены ниже.

Таблица 2. Показания к применению антагонистов кальция в клинике

Заболевание	Нифедипин	Верапамил	Дилтиазем
Стабильная стенокардия напряжения	+	+	+
Вазоспастическая стенокардия	+	+	+
Нестабильная стенокардия	!	+	+
Острый инфаркт миокарда	!	+	+
Артериальная гипертония	+	+	+
Застойная сердечная недостаточность	±	±	±
Гипертрофическая кардиомиопатия	±	+	+
Суправентрикулярные аритмии	—	+	+
Условные обозначения: «+” – препарат эффективен; «” – препарат неэффективен; «!” – применение препарата может дать отрицательный эффект; «±” – данные о применении препарата противоречивы.

Стабильная стенокардия напряжения. Все антагонисты кальция обладают антиангинальным действием, то есть способностью предупреждать возникновение приступов стенокардии. Они повышают переносимость больными физической нагрузки, снижают потребность в приеме нитроглицерина. Эффективность трех основных антагонистов кальция при стабильной стенокардии напряжения примерно одинакова. По выраженности антиангинального эффекта в целом антагонисты кальция практически не уступают нитратам и несколько превосходят бета-адреноблокаторы.

Как известно, эффективность всех антиангинальных препаратов подвержена значительным индивидуальным колебаниям. Антагонисты кальция в этом плане не являются исключением. У некоторых больных они могут обладать слабой эффективностью, у других, напротив, по выраженности эффекта превосходить остальные антиангинальные препараты. В специальном исследовании, целью которого было выбрать для каждого больного стабильной стенокардией напряжения наиболее эффективный антиангинальный препарат, было показано, что нифедипин примерно для 20% больных был самым эффективным препаратом, то есть превосходил по выраженности эффекта нитраты и бета-адреноблокаторы .

Термин «антагонисты кальция” был впервые предложен Флекенштейном в 1969 году для обозначения фармакологических свойств препаратов, которые обладали одновременно коронарным, вазодилатирующим и отрицательным инотропным эффектом

Иными словами, в ряде случаев нифедипин может рассматриваться как препарат выбора при лечении стенокардии. Кроме того, бывают ситуации, когда нифедипин является препаратом выбора еще и потому, что противопоказан прием других антиангинальных препаратов (например, в случаях, когда противопоказан прием бета-адреноблокаторов и урежающих ритм антагонистов кальция при нарушениях атриовентрикулярной проводимости или когда эти препараты дают побочные эффекты). Об этом факте часто забывают, когда предлагают отказаться от приема нифедипина вообще вследствие возможности проявления его побочных действий.

Вазоспастическая стенокардия. Все антагонисты кальция обладают выраженным эффектом у больных с вазоспастической стенокардией. Интересно, что целесообразность использования антагонистов кальция при этом заболевании не оспаривается даже ярыми противниками данных препаратов. Как показывают результаты проведенных исследований, все антагонисты кальция обладают примерно равной эффективностью в отношении предупреждения приступов вазоспастической стенокардии. Интересны, однако, результаты недавно проведенного опроса 100 кардиологов Европы — большинство из них предпочитает назначать при этой патологии препараты из группы дигидропиридинов и, в частности, нифедипин .

Нестабильная стенокардия. Результаты применения антагонистов кальция при нестабильной стенокардии оказались не столь обнадеживающими, как предполагалось ранее. Еще в середине 80-х годов, в исследовании HINT (Holland Interuniversity Nifedipine/Metoprolol Trial), было показано, что назначение нифедипина больным нестабильной стенокардией приводило к увеличению частоты развития инфаркта миокарда (в связи с этим исследование было прервано досрочно). Вместе с тем при назначении нифедипина в комбинации с метопрололом отрицательного влияния нифедипина на прогноз нестабильной стенокардии выявлено не было. Если же нифедипин назначался больным, которые ранее получали бета-адреноблокаторы, то он даже уменьшал вероятность развития инфаркта миокарда .

Применение урежающих ритм антагонистов кальция при нестабильной стенокардии дало более обнадеживающие результаты. В ряде исследований было показано, что применение верапамила и дилтиазема при нестабильной стенокардии не менее эффективно, чем применение бета-адреноблокаторов. Недавно были опубликованы результаты исследования, в котором было продемонстрировано, что назначение дилтиазема внутривенно при нестабильной стенокардии было значительно более эффективно, чем внутривенное введение нитроглицерина .

Острый инфаркт миокарда. Теоретически антагонисты кальция должны оказывать положительный эффект при остром инфаркте миокарда — такое их действие было доказано в ряде экспериментальных исследований. Однако на практике результаты применения антагонистов кальция при остром инфаркте миокарда оказались не столь удачными. Еще в начале 80-х годов были проведены крупные рандомизированные исследования, по данным которых нифедипин не оказывал заметного влияния на величину инфаркта миокарда . Чуть позже выяснилось, что применение нифедипина может даже способствовать ухудшению прогноза при остром инфаркте миокарда.

Применение верапамила в остром периоде инфаркта миокарда, по данным большинства исследований, также не влияло на размеры инфаркта. Если же верапамил назначался в более поздние сроки (через одну-две недели после возникновения острого инфаркта миокарда), то его назначение улучшало прогноз заболевания и достоверно снижало вероятность развития повторного инфаркта миокарда . Таким же действием обладал и дилтиазем. Отмечено, кроме того, что назначение верапамила и дилтиазема заметно улучшало прогноз заболевания при остром инфаркте миокарда в том случае, если они назначались больным без признаков застойной сердечной недостаточности; при наличии же последних назначение верапамила и дилтиазема существенно ухудшало прогноз жизни больных.

Таким образом, при остром инфаркте миокарда антагонисты кальция должны назначаться строго дифференцированно. Следует избегать назначения этих препаратов в первые дни заболевания, в дальнейшем урежающие ритм антагонисты кальция (верапамил и дилтиазем) могут оказаться весьма полезными, особенно в тех случаях, когда противопоказан прием бета-адреноблокаторов. Применение нифедипина при остром инфаркте миокарда, видимо, возможно только в комбинации с бета-адреноблокаторами и лишь в тех случаях, когда у больного имеются приступы стенокардии, не поддающиеся лечению другими антиангинальными препаратами.

Артериальная гипертония. В ряде исследований была убедительно продемонстрирована способность нифедипина быстро и надежно снижать артериальное давление у больных с артериальной гипертонией, в том числе выраженной. Важно, что при этом нифедипин не вызывает ортостатической гипотонии. Быстрота действия нифедипина делает его незаменимым средством для купирования гипертонических кризов.

Нифедипин при лечении артериальной гипертонии хорошо сочетается с диуретиками, бета-адреноблокаторами, а также с ингибиторами фермента, превращающего ангиотензин. Использование нифедипина в комбинациях с перечисленными выше препаратами позволяет использовать меньшие его дозы и, следовательно, уменьшить риск побочных эффектов. Эффективным и удобным оказалось использование лекарственных форм нифедипина пролонгированного действия при артериальной гипертонии. При использовании этих лекарственных форм заметно меньшей оказалась и частота побочных эффектов.

Весьма эффективны при артериальной гипертонии верапамил и дилтиазем. В ряде исследований было показано, что эти препараты по эффективности не уступают бета-адреноблокаторам и ингибиторам фермента, превращающего ангиотензин.

Очень важно, что использование антагонистов кальция при артериальной гипертонии способствует регрессии гипертрофии левого желудочка. По этому действию антагонисты кальция превосходят такие гипотензивные препараты, как диуретики и бета-адреноблокаторы, и уступают лишь ингибиторам фермента, превращающего ангиотензин.

Сердечная недостаточность. Пожалуй, результаты использования антагонистов кальция при этой патологии наиболее противоречивы. Ранее предлагалось использовать нифедипин для лечения сердечной недостаточности, учитывая наличие у этого препарата вазодилатирующих свойств, однако убедительных данных, свидетельствующих о его эффективности, получено не было. Лишь применение амлодипина дало весьма обнадеживающие результаты.

Урежающие ритм антагонисты кальция способны достаточно заметно ухудшить функцию миокарда в том случае, если она исходно нарушена, поэтому их применение у больных с сердечной недостаточностью долгое время считалось противопоказанным. Недавно было доказано, однако, что дилтиазем, назначаемый в дополнение к обычной терапии у больных застойной кардиомиопатией, существенно улучшал показатели функции сердца и общее состояние больных, а также увеличивал переносимость физической нагрузки, при этом не оказывая отрицательного влияния на прогноз жизни больных .

• Побочные действия антагонистов кальция

Как и любые другие препараты, антагонисты кальция имеют побочные действия. Причем последние довольно сильно различаются у разных препаратов, как и фармакологические свойства. Лишь возникновение отеков на ногах характерно при назначении всех антагонистов кальция; чаще всего оно наблюдается при применении производных дигидропиридина.

Побочные эффекты дигидропиридиновых антагонистов кальция чаще всего связаны с избыточной вазодилатацией, они заключаются в появлении чувства жара, покраснении кожных покровов (в основном на лице), появлении головной боли, значительном снижении артериального давления. Урежающие ритм антагонисты кальция чаще вызывают нарушения атриовентрикулярной проводимости, они могут ухудшать также сократимость левого желудочка.

• Проблема безопасности длительной терапии антагонистами кальция

Как отмечалось выше, уже с начала 80-х годов антагонисты кальция приобрели большую популярность и стали очень широко использоваться при самых разнообразных заболеваниях. Однако в середине 90-х годов достаточно неожиданно появились «сенсационные” сообщения об опасности их применения и даже призывы отказаться от них вообще . По вопросу целесообразности и безопасности использования антагонистов кальция возникла ожесточенная дискуссия, остроту которой придавала борьба за влияние на фармацевтическом рынке.

В нашей стране эта дискуссия приобрела абсолютно ненаучный характер. В печати появился ряд статей, например, «Лекарства, которые убивают” или «Опасные лекарства”. В последней статье («Московская правда”, 22 ноября 1996 г.), в частности, прямо утверждалось, что «кардиологи должны срочно изъять из практики популярные и широко рекламируемые препараты, такие как коринфар… Они не только дают мощные и нежелательные побочные эффекты, но и просто-напросто увеличивают смертность”. Следствием всего этого стали панические настроения среди больных, получавших антагонисты кальция, и внезапное прекращение их приема многими больными. В журнале «Терапевтический архив” сообщалось о ряде случаев развития острого инфаркта миокарда, последовавшего вслед за резкой отменой нифедипина, что лишний раз доказало наличие у этого препарата синдрома отмены.

На самом деле никаких принципиально новых данных относительно безопасности применения антагонистов кальция в середине 90-х годов получено не было. Как отмечалось выше, возможность отрицательного влияния нифедипина на прогноз жизни больных нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда была обнаружена в середине 80-х годов. Проишемическое действие нифедипина, которому в значительной степени приписывались его отрицательные свойства, также не стало открытием, поскольку было обнаружено еще в 1978 году, т. е. практически сразу же, как только началось широкое использование этого препарата в клинике .

О возможности отрицательного влияния верапамила и дилтиазема на прогноз жизни больных в острой стадии инфаркта миокарда, особенно в том случае, если эти препараты назначались больным с признаками застойной сердечной недостаточности, также было известно достаточно давно.

Все эти нежелательные эффекты антагонистов кальция вовсе не стали тогда поводом к отказу от использования этих препаратов, они позволили лишь уточнить показания к их назначению.

В отношении же больных со стабильным течением ИБС в настоящее время нет никаких оснований считать применение антагонистов кальция опасным. В последние несколько лет были опубликованы результаты ряда исследований, свидетельствующие об отсутствии отрицательного влияния антагонистов кальция на прогноз жизни таких больных. Так, недавно опубликованы результаты исследования, проводившегося в Израиле, в котором ретроспективно оценили результаты длительного наблюдения (в среднем 3,2 года) за 11575 больными ИБС. Примерно половина этих больных получала антагонисты кальция, другая половина их не получала. Анализ показал, что никаких различий в смертности и частоте осложнений ИБС между двумя группами больных не было .

Недавно были закончены два крупных контролируемых рандомизированных исследования, выполненных у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения, в которых также была подтверждена эффективность и безопасность антагонистов кальция. В исследовании TIBET было продемонстрировано, что назначение нифедипина-ретард было не менее эффективным, чем назначение атенолола в отношении повышения переносимости физической нагрузки, уменьшения количества эпизодов ишемии миокарда. Не было отмечено и какого-либо отрицательного влияния нифедипина на прогноз жизни больных . В исследовании APSIS было показано, что применение верапамила было не менее эффективным, чем назначение метопролола в отношении устранения симптомов стенокардии, и давало равноценный результат в отношении прогноза заболевания .

• Заключение

Таким образом, антагонисты кальция являются высокоэффективными препаратами, действие которых доказано более чем 20-летним опытом их применения в клинике. Безусловно, эти препараты не являются универсальными средствами лечения всех заболеваний (таких препаратов в принципе не существует). Наличие у антагонистов кальция побочных и нежелательных действий диктует необходимость дифференцированного подхода как к назначению антагонистов кальция вообще, так и к выбору конкретного препарата из этой группы.

Опыт применения антагонистов кальция убедительно демонстрирует верность принципа дифференцированной терапии ИБС. Только стремясь лечить не болезнь вообще по стандартной схеме, а конкретного больного, учитывая все многообразие проявлений болезни и обладая знаниями о клинической фармакологии используемых препаратов, можно рассчитывать на успех.

Литература

Нежелательные действия антагонистов кальция

• Развитие привыкания

Длительное время считалось, что эффект антагонистов кальция при их регулярном применении остается стабильным, то есть к ним не развивается привыкание. Оказалось, однако, что это верно лишь в отношении верапамила: эффект данного препарата действительно не снижается с течением времени. При регулярном применении нифедипина, напротив, нередко наблюдается снижение его эффективности, аналогично тому, как это происходит при длительном назначении нитратов. У некоторых больных при длительном применении нифедипина его эффект может полностью исчезать вследствие развития полного привыкания . Не следует думать, однако, что развитие привыкания к нифедипину существенно ограничивает его применение. Врач лишь должен вовремя распознать это явление и отменить препарат (постепенно, чтобы не возник синдром отмены). Через некоторое время чувствительность к нифедипину восстановится.

• Синдром отмены

От того, обладает ли препарат способностью давать синдром отмены, в определенной степени зависит безопасность лечения. Очень важно, что синдром отмены может возникать не только после полной отмены лечения, но и на фоне лечения, в тех случаях, когда используются лекарственные формы короткого действия, либо когда интервалы между приемом очередных доз достаточно велики. Такое возможно при применении лекарственных форм нифедипина короткого действия .

Клиническая значимость синдрома отмены может быть различной в зависимости от тяжести заболевания. Если у больных стабильной стенокардией синдром отмены, как правило, не вызывает серьезных осложнений, то у пациентов с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда его последствия могут быть куда более существенными. Есть все основания полагать, что отрицательный результат использования нифедипина при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда в значительной степени объясняется развитием синдрома отмены при назначении нифедипина короткого действия (а именно такие лекарственные формы этого препарата использовались в данных исследованиях). Вполне возможно, что использование лекарственных форм нифедипина пролонгированного действия позволит избежать развития синдрома отмены, возникающего на фоне лечения, и существенно повысит безопасность лечения этим препаратом.

Смотри также исрадипин, лацидипин, никардипин, нимодипин, иитрендипин , нифедипии, фелодипин, флунаризин, форидон, циннаризин.

АМЛОДИПИН (Amlodipine)

Синонимы: Норваск, Амдепин.

Фармакологическое действие. Блокатор кальциевых каналов, относящийся к группе дигидропиридинов. Предполагается, что антиангинальный (противоишемический) эффект амлодипина обусловлен его способностью расширять периферические артериолы, что приводит к уменьшению общего периферического сопротивления (постнагрузка), рефлекторная тахикардия (учащение сердцебиении) при этом не возникает. В результате происходит снижение потребности миокарда (сердечной мышцы) в кислороде и потребление им энергии. С другой стороны, амлодипин, по-видимому, вызывает расширение коронарных (сердечных) артерий крупного калибра и коронарных артериол как интактных (нормальных), так и ишемизированных (поврежденных вследствие неадекватного поступления кислорода с кровью) участков миокарда (сердечной мышцы). Это обеспечивает поступление кислорода к миокарду при спазмах (резком сужении просвета) коронарных артерий.

Показания к применению. Стабильная стенокардия.

Способ применения и дозы. При стенокардии начальная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки. В случае необходимости доза может быть увеличена, но не более, чем до 10 мг в сутки.

Амлодипин может использоваться самостоятельно или в сочетании с другими антиангинальными (противостенокардическими) препаратами при стенокардии, которая не поддается лечению нитратами и/или бета-адреноблокаторами.

Побочное действие. Возможны головная боль, усталость, сонливость, головокружение, отеки, сердцебиение, тошнота, гиперемия (покраснение).

Противопоказания. Повышенная чувствительность к производным дигидропиридина. С осторожностью назначают при нарушениях функции печени. Безопасность применения амлодипина в периоды беременности и кормления грудью не установлена. Применение в период беременности возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери по мнению врача преобладает над потенциальным риском для плода. Данные о применении у детей отсутствуют.

Форма выпуска. Таблетки по 5 и 10 мг амлодипина бесилата.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ВЕРАПАМИЛА ГИДРОХЛОРИД (Verapamilihydrochloridum)

Фармакологическое действие. Препарат обладает антиадренергической активностью. Ранее полагали, что его терапевтическое действие обусловлено ослаблением симпатических импульсов, поступающих к кровеносным сосудам, сердцу и другим органам. В настоящее время его относят к антагонистам ионов кальция, и он является одним из основных препаратов этой группы.

Верапамил вызывает расширение сосудов сердца и увеличивает коронарный (по сосудам сердца) кровоток; понижает потребность сердца в кислороде. При ишемических процессах в миокарде (сердечной мышце) препарат способствует уменьшению диспропорции между потребностью и снабжением сердца кислородом как путем увеличения кровоснабжения, так и лучшей утилизацией (усвоением) и более экономным расходованием доставляемого кислорода.

Препарат уменьшает сократимость миокарда, но в связи с расширением периферических сосудов и уменьшением сосудистого сопротивления сердечный выброс существенно не меняется. Препарат подавляет агрегацию (склеивание) тромбоцитов.

Оказывает антиаритмическое действие; относится к антиаритмическим препаратам IV класса

Кроме того, оказывает некоторое мочегонное действие.

В механизме антиангинального (противоишемического) действия верапамила наряду с антагонизмом по отношению к ионам кальция играет роль также повышение содержания ионов калия в клетках миокарда.

Показания к применению. Хроническая ишемическая болезнь сердца для профилактики приступов стенокардии напряжения, особенно в сочетании с предсердной экстрасистолией (нарушением ритма сердца) и склонностью к тахикардии (учащенным сердцебиениям).

Способ применения и дозы. Внутрь принимают при хронической ишемической болезни сердца для профилактики приступов стенокардии за 30 мин до еды. Дозы подбирают индивидуально. При легких формах стенокардии назначают по 0,04-0,08 г (40-80 мг) 3-4 раза в день. При необходимости увеличивают разовую дозу до 0,12-0,16 г (120-160 мг). Обычно суточная доза составляет 0,24-0,48 г (240-480 мг). Поддерживающую терапию (меньшими, индивидуально подобранными дозами) проводят длительно. Отмечено, что толерантности (снижения или отсутствия эффекта при повторном применении) при применении верапамила (в отличие от органических нитратов и нифедипина) не развивается. Наоборот, антиишемический эффект при регулярном приеме верапамила возрастает.

При приступах стенокардии вводят внутривенно 2-4 мл 0,25% раствора. Можно вводить капельно, предварительно разбавив содержимое ампулы 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Побочное действие. Верапамил обычно хорошо переносится. Однако возможны тошнота, рвота, головокружение, повышенная усталость, развитие периферических отеков, аллергических реакций; относительно часто (особенно при длительном приеме) возникают запоры атонического характера (запоры, связанные с уменьшением двигательной активности толстого кишечника). Большие дозы могут вызвать артериальную гипотензию (понижение артериального давления), атриовентрикулярную блокаду (нарушение проведения возбуждения по проводящей системе сердца).

Противопоказания. Кардиогенный шок, выраженная гипотензия (пониженное артериальное давление), острый инфаркт миокарда с атриовентрикулярной блокадой; первые 3 мес. беременности и период кормления грудью.

Следует проявлять осторожность при одновременном применении верапамила и бета-адреноблокаторов (в связи с возможной суммацией влияния на проводимость и сократимость миокарда).

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ГАЛЛОПАМИЛ (Gaflopamil)

Синонимы: Прокорум.

Фармакологическое действие. Оказывает антиангинальное (противоишемическое) и антиаритмическое (нормализующее ритм сердечных сокращений) действие. Снижает потребность миокарда (сердечной мышцы) в кислороде за счет снижения сократимости миокарда и урежения частоты сердечных сокращений. Вызывает расширение коронарных (сердечных) артерий и увеличение коронарного кровотока. Снижает тонус гладкой мускулатуры периферических артерий и обшее периферическое сосудистое сопротивление (сопротивление сосудов току крови).

Показания к применению. Профилактика приступов стенокардии (в том числе, и стенокардии Принцметала). Вторичная профилактика инфаркта миокарда.

Способ применения и дозы. Внутрь по 50 мг 2-4 раза в сутки с интервалами не менее 6 ч. Препарат следует принимать во время или сразу после еды.

Побочное действие. Возможны тошнота, головокружение, головная боль, покраснение лица, запоры. В редких случаях отмечается нервозность, заторможенность, повышенная утомляемость, аллергические кожные реакции. При применении больших доз препарата, особенно у предрасположенных больных, возможно возникновение выраженной брадикардии (урежение пульса), синоаурикулярной и/или атриовентрикулярной блокады (нарушений проведения возбуждения по проводящей системе сердца), артериальной гипотонии (снижение артериального давления), появление симптомов сердечной недостаточности. Отмечены единичные случаи транзиторного (проходящего) повышения в крови активности печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы; развития внутрипеченочного холестаза (застоя желчи).

Противопоказания. Выраженная брадикардия, синдром слабости синусового узла (заболевание сердца, сопровождающееся нарушением ритма его сокращений), кардиогенный шок, атриовентрикулярная блокада II-III степени, синдром Вольфа-Паркинсона-Уйата (врожденное заболевание сердца, характеризующееся периодически возникающим нарушением числа и ритма сердечных сокращений), артериальная гипотония, хроническая сердечная недостаточность НБ-III стадии, острая сердечная недостаточность, выраженные нарушения функции печени и/или почек, беременность, лактация (кормление грудью), детский возраст, повышенная чувствительность к препарату.

Форма выпуска. Таблетки по 0,05 г упаковках по 20, 50 и 100 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ДИЛТИАЗЕМ (Diltiazem)

Фармакологическое действие. Антагонист ионов кальция, применяемый при стенокардии (в том числе при стенокардии Принцметала) и гипертензии (повышенном артериальном давлении). Оказывает отрицательное хронотропное действие (уменьшает частоту сердечных сокращений). Может замедлять атриовентрикулярную проводимость (проведение возбуждения по проводящей системе сердца) и понижать возбудимость атриовентрикулярного узла (предсердиежелудочкового узла). Снижает тонус сосудов и общее периферическое сопротивление при гипертонической болезни (стойком повышении артериального давления). Антиангинальное (противоишемическое) действие связано с уменьшением преднагрузки (снижением конечнодиастолического давления за счет расширения периферических вен и уменьшения притока крови к правому предсердию) на миокард (сердечную мышцу), дилатацией коронарных сосудов (расширением просвета сердечных сосудов) и улучшением снабжения сердца кислородом. Обладает также антиаритмической активностью.

По действию дилтиазем близок к верапамилу, но несколько сильнее действует на гладкие мышцы сосудов. Сравнительно с нифедипином менее выражены периферическое вазодилататорное действие (расширение просвета сосудов) и рефлекторная тахикардия (учащение сердцебиений).

Показания к применению. Применяют при различных формах ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Способ применения и дозы. Назначают дилтиазем внутрь. Дозы подбирают индивидуально от 0,03 г (30 мг) 3-4 раза в день до 0,18-0,3 г (180-300 мг) в сутки. Таблетки пролонгированного (длительного) действия назначают по 1 таблетке (иногда по 2 таблетки) 1-2 раза в день.

Побочное действие. Препарат обычно хорошо переносится, но необходим контроль за эффективностью и переносимостью. При недостаточном эффекте добавляют другие препараты.

Противопоказания. Такие же, как для галлопамила.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

НИСОЛДИПИН (Nisoldipine)

Синонимы: Сискор.

Фармакологическое действие. Блокатор кальциевых каналов, является производным дигидропиридина. Действует преимущественно на артериальные сосуды. Нарушая проникновение ионов кальция внутрь клеток, вызывает расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Купирует (снимает) спазм (резкое сужение просвета) и расширяет периферические и коронарные (сердечные) артерии, увеличивает коронарный кровоток, снижает общее периферическое сопротивление (сопротивление сосудов току крови) и постнагрузку на сердце (уменьшает давление

крови в аорте за счет снижения периферического сосудистого сопротивления). Уменьшает потребность миокарда (сердечной мышцы) в кислороде. Незначительно снижает сократимость миокарда. Оказывает некоторое натрийуретическое действие (выведение ионов натрия с мочой).

Показания к применению. Профилактика приступов стенокардии (в том числе и стенокардии Приниметала).

Способ применения и дозы. Доза препарата устанавливается врачом индивидуально в каждом конкретном случае. Назначают в начальной дозе по 5-10 мг 2 раза в сутки. При необходимости доза препарата может быть постепенно увеличена до 20 мг 2 раза в сутки. Препарат следует принимать во время еды, утром и вечером, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости.

Отмену препарата рекомендуется проводить постепенно во избежание синдрома отмены (ухудшения самочувствия после резкого прекращения приема лекарственного средства), который проявляется ишемией миокарда и возобновлением приступов стенокардии,

Побочное действие. Гиперемия (покраснение) лица, головная боль, ощущение тепла; в отдельных случаях возможны головокружение, усталость; артериальная гипотензия (понижение аратериального давления), тахикардия (учащенные сердечные сокращения), одышка, отеки в области лодыжек, диспепсические явления (расстройства пищеварения), транзиторное (проходящее) повышение уровня трансаминаз (ферментов) в плазме крови; аллергические реакции в виде кожной сыпи; парестезии (чувство онемения в конечностях). В крайне редких случаях после приема нисоддипина возможно возникновение загрудинных болей и жалоб по типу стенокардии.

Противопоказания. Тахикардия, гипотония (систолическое /»верхнее»/ давление ниже 90 мм рт.ст.), коллапс (резкое падение артериального давления), сосудистый и кардиогенный шок; первая неделя острого инфаркта миокарда, выраженная сердечная недостаточность; выраженные нарушения функции печени; беременность, кормление грудью; повышенная чувствительность к производным дигидропиридина.

Пациентам, деятельность которых связана с необходимостью быстрой концентрации внимания и высокой реакционной способности, следует соблюдать осторожность при лечении нилсодипином, особенно в начале, а также при смене препарата. Следует воздерживаться от употребления алкоголя в ходе лечения нисолдипином.

Форма выпуска. Таблетки, покрытые оболочкой, в упаковке по 20, 50 и 100 штук.

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

ПРЕНИЛАМИН (Prenilamin)

Фармакологическое действие. Прениламин оказывает умеренное антиангинальное (противоишемическое действие) за счет коронарорасширяющей (расширяющий сосуды сердца) активности. Действует как блокатор кальциевых каналов, ингибируя (подавляя) трансмембранный поток ионов кальция, однако уступает в этом отношении нифедипину и верапамилу. Не оказывает существенного влияния на сократимость миокарда (сердечной мышцы). Оказывает некоторое антиадренергическое действие, уменьшает сопротивление периферических сосудов (сопротивление сосудов току крови) и может вызвать умеренное снижение артериального давления. Улучшает процессы метаболизма (обмена веществ) в миокарде. Обладает хинидиноподобным (противоаритмическим) и слабым седативным (успокаивающим) эффектами.

Показания к применению. Профилактика приступов стенокардии (в том числе, после перенесенного инфаркта миокарда). Хроническая сердечная недостаточность в

стадии компенсации — в качестве вспомогательного средства.

Способ применения и дозы. Назначают в начальной дозе по 15-30 мг 2-3 раза в сутки, желательно после еды. При отсутствии клинического эффекта дозу можно увеличить до 60 мг 2-3 раза в сутки. При достижении желаемого эффекта доза может быть уменьшена: по 30 мг утром и вечером или по 15 мг 3 раза в сутки.

На фоне лечения прениламином возможно изменение электрокардиограммы (комплексов QRS или QRT), в этом случае препарат следует отменить.

При одновременном применении прениламина и антиаритмических препаратов или бета-адреноблокаторов наблюдается замедление проведения возбуждения по сердечной мышце. При одновременном применении прениламина и антигипертензивных (понижающих артериальное давление) препаратов отмечается усиление гипотензивного эффекта (более выраженное снижение артериального давления). При одновременном применении с препаратами, угнетающими центральную нервную систему, и алкоголем возможно усиление угнетающего влияния на центральную нервную систему. Комбинация прениламина с противодиабетическими средствами приводит к дополнительному снижению уровня сахара в крови. При одновременном приеме с салуретиками (мочегонными средствами, усиливающими выведение натрия и хлора) возможно развитие мерцания предсердий и других тахиаритмий (видов неритмичных учащенных сокращений) в результате дефицита калия.

Побочное действие. Слабость (особенно в начале лечения); нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (нарушения проведения возбуждения по проводящей системе сердца); нарушения со стороны желудочнокишечного тракта; кожные аллергические реакции; незначительное снижение артериального давления; ослабление внимания, замедление скорости реакций. При применении высоких доз возможно ошущение усталости. При длительной терапии возможно появление паркинсоноподобного тремора (дрожания конечностей).

Противопоказания. Нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия (редкий пульс), хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, беременность (последние 2 неде

ли), кормление грудью. Следует соблюдать осторожность при назначении прениламина детям, а также больным с артериальной гипотонией (пониженным артериальным давлением) и кардиосклерозом (деструктивными изменениями в сердечной мышце).

В период терапии препаратом не следует заниматься деятельностью, требующей повышенного внимания и быстроты реакции. При применении высоких доз прениламина (300 мг/сут), а также у детей могут наблюдаться признаки интоксикации (отравления), которые проявляются в виде судорог и избыточной стимуляции дыхательного центра. Эти явления купируются (снимаются) быстродействующими барбитуратами, например, тиопенталнатрием.

Форма выпуска. Драже по 0,015 г прениламина лактата в упаковке по 20 штук; драже по 0,06 г прениламина лактата в упаковке по 10 штук

Условия хранения. Список Б. В защищенном от света месте.

СЕНЗИТ (Sensit)

Синонимы: Фендилин гидрохлорид, Феноксан, Фенаксазан, Фендилин.

Фармакологическое действие. Относится к группе антагонистов ионов кальция. Увеличивает коронарный (сердечный) кровоток и снабжение сердца кислородом, повышает устойчивость миокарда (сердечной мышцы) к гипоксии (недостаточному снабжению ткани кислородом или нарушению его усвоения).

Показания к применению. Коронарная недостаточность (несоответствие между доставкой и потребностью сердца в кислороде), стенокардия, коронарный склероз (поражение стенки сосудов сердца), профилактика повторного инфаркта миокарда, постинфарктных состояний.

Способ применения и дозы. По 1-2 драже 3 раза в день. Обычно по 300 мг в сутки.

Побочное действие. Головная боль, беспокойство.

Противопоказания. Острая фаза инфаркта миокарда, беременность.

Форма выпуска. Драже по 50 мг, в упаковке по 50 штук.

Условия хранения. Список Б. При комнатной температуре (+15-+20 С).

Версия для печати

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

Как уже упоминалось, АК представляют собой различные химические соединения:
• производные фенилалкиламина (верапамил)
• производные дигидропиридина (нифедипин)
• производные бензотиазепина (дилтиазем).
Все эти препараты были получены в 60–х годах ХХ века и сохраняют свое значение до настоящего времени (их называют препаратами 1–го поколения или препаратами–прототипами). Экспериментальные и клинические данные показали различие в их действии на сердце и периферические сосуды. Имеется несколько большая тропность нифедипина к сосудам, верапамила – к сердцу, тогда как дилтиазем воздействует на сердце и сосуды в равной мере. Особенностями препаратов 1–го поколения (препаратов–прототипов) явилось также следующее:
• относительно короткая продолжительность действия;
• отсутствие тканевой селективной специфичности;
• присущее им отрицательное инотропное действие;
• в некоторых случаях значительное угнетение атрио–вентрикулярного проведения.
Кратковременность действия препаратов–про­тоти­пов требовала многократного их приема в течение суток, что создавало известные неудобства больным. Прием АК короткого действия сопровождался большим размахом терапевтической концентрации препаратов в плазме, вызывающим «пики» и «спады», что приводило к неустойчивости вазодилатирующего эффекта. Это также приводило и к появлению нежелательных дозозависимых побочных эффектов, которые проявлялись на максимуме концентрации препарата в крови. В такой концентрации препараты плохо переносимы, и больные достаточно часто прекращали их прием (особенно это касается препаратов группы дигидропиридинов). Из всей группы побочных действий при приеме АК следует особенно подчеркнуть появление отеков лодыжек и нижней части голеней (эта симптоматика более выражена, если у пациента были какие–либо травмы нижних конечностей или имеется патология вен). Другое побочное действие АК (оно касается преимущественно препаратов группы дигидропиридинов) – появление тахикардии и внезапно появляющееся чувство жара и гиперемия кожи лица и верхней части плечевого пояса (так называемый «flashing»). Вероятно, эти обстоятельства и обусловили поиски возможностей сделать препараты–прототипы пролонгированными (что могло бы привести к одно–, максимум двукратному приему препарата) и в какой–то степени уменьшить flashing, с другой – к поиску принципиально новых производных дигидро­пиридинов, бензотиазепина, фенилалкиламина. Это стрем­ление привело к появлению АК 2 и 3 поколений. Препараты нового поколения представляют собой:
• лекарственные формы с замедленным высвобождением – retard или slow–release (в виде таблеток и капсул);
• лекарственные формы с двухфазным высвобождением (rapid–retard);
• лекарственные терапевтические системы 24–часового действия (система GITS).
Многочисленные международные многоцентровые исследования показали несомненную эффективность использования АК различных групп (классов) при лечении АГ. Оправданность применения АК для лечения АГ определяется еще и патогенетическими механизмами развития АГ. Как известно, повышение АД изначально обусловлено функциональными причинами (к сожалению, далеко не всем известными), что сопровождается ослаблением сосудорасширяющего и антиконстрикторного потенциала эндотелия резистивных сосудов («напряжение сдвига») и последующему спазму гладкой мускулатуры. Однако эта своего рода компенсаторная реакция является достаточно кратковременной, и тогда наступает утолщение стенки резистивных сосудов за счет гипертрофии гладкой мускулатуры и изменения интимы (увеличение комплекса «интима–медиа») – так называемое ремоделирование сосуда, обусловливающего стабильное повышение периферического сопротивления (выраженного в различной степени). Ес­те­ствен­но, что воздействие на эти патогенетические механизмы с помощью АК является вполне оправданным, а добавление к АК ангиотензинпревращающего фермента (помимо всего прочего, благоприятно влияющего на функцию эндотелия) лишь усиливает терапевтический эффект.
Среди АК привлекает особое внимание препарат 3–го поколения амлодипин (Нормодипин, «Геде­он–Рих­тер» АО), наиболее успешно прошедший всестороннее изучение во многих клинических исследованиях. Препарат эффективно снижает АД и при сравнении его с другими АК: так, в исследовании амлодипин снижал АД в большей степени, нежели дилтиазем – формы с кон­тро­лируемым освобождением. Длительность действия препарата (период полувыведения составляет 35–50 ч.) позволяет принимать его 1 раз в сутки, а это существенно способствует приверженности пациентов к лечению. В исследовании АССТ проводилось изучение эффективности амлодипина у лиц различного возраста, пола и расы. Существенно, что препарат более эффективен у женщин и одинаково эффективен у лиц белой и черной расы. В большом исследовании
ALLHAT , где среди 33357 больных (средний возраст 67 лет) было 35% лиц черной расы, 19% испаноговорящих пациентов (мулатов) и 36% больных, страдающих сахарным диабетом, в группах больных, где базовым препаратом был амлодипин, лизиноприл и хлорталидон, спустя 5 лет лечения достигнутые величины АД были практически одинаковы. В отечественной литературе, посвященной амлодипину, следует выделить прежде всего обширную публикацию Ю.Б. Бе­лоусова и А.Н. Грацианской и весьма обстоятельный обзор из НИИ кардиологии г. Санкт–Петер­бур­га .
Не меньшее внимание уделяется влиянию АК на регрессию гипертрофии левого желудочка, замедление прогрессирования атеросклероза сосудов у больных АГ. Так, в исследовании TOMHS при лечении АГ в течение более четырех лет наибольшее снижение индекса массы миокарда левого желудочка было отмечено в группе больных, лечившихся амлодипином или хлорталидоном. Антиангинальное действие амлодипина обусловлено коронаролитическим эффектом, поэтому естественно, что этот препарат более оправдан у больных со стабильными формами ИБС при преобладании в патогенезе приступов стенокардии вазоспастического компонента. Существенно, что амлодипин не вызывает рефлекторную тахикардию, не приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и далеко не всегда требует дополнительного назначения средств, уменьшающих ЧСС. В исследование САРЕ , длившееся 8 недель, было включено 315 больных, страдающих стабильной стенокардией и получавших амлодипин в дозе 5–10 мг/сут. или плацебо. Было показано, что амлодипин значительно снижал частоту эпизодов ишемической депрессии сегмента ST по данным Хол­те­ров­ского мониторирования, а также частоту болевых приступов и необходимость применения короткодействующих нитратов.
Существенный интерес представляет возможность влияния АК на обратное развитие атеросклероза (или, по крайней мере, замедление темпов его прогрессирования). Так, в исследовании INSIGHT ультразвуковым методом определялась толщина сонных артерий у больных, получавших нифедипин GITS. Было показано, что препарат значительно замедлял развитие атеро­склероза (по сравнению с больными, получавшими диуретический препарат ко–амилозид). В исследовании у больных, получавших нифедипин, также отмечено более медленное увеличение кальцификации коронар­ных артерий по срав­нению с больными, получавшими диуретики; сходный эффект отмечен и в исследовании , в котором больные получали амлодипин. В исследовании ELSA сравнивалось действие атенолола и лацидипина (АК 3 поколения) у больных АГ без дополнительных факторов риска, сердечно–сосудистых осложнений и наличия эндартэктомии (4–летнее наблюдение за 3700 больными с САД<215 мм и ДАД 95–115 мм рт.ст.). Ультразвуковой контроль толщины средней оболочки стенки сонной артерии продемонстрировал достоверное замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий в группе больных, получавших лацидипин, по сравнению с атенололом. Кроме того, если частота сердечно–сосудистых осложнений достоверно не отличалась на фоне двух режимов терапии, частота инсультов была на 37% ниже на фоне приема лацидипина, нежели среди больных, леченных атенололом.
В исследовании PREVENT оценивалось влияние амлодипина на прогноз больных с ИБС. Отмечено снижение количества приступов стенокардии и улучшение течения ХСН. Отмечено также уменьшение ситуаций, требующих выполнения операций реваскуляризации, а также снижение частоты приступов стенокардии.
В каких же случаях с самого начала следует назначать АК? Существует негласное правило, что АК назначаются с самого начала не потому, что они более эффективны по сравнению с другими препаратами, а потому, что назначение иных антигипертензивных препаратов либо недостаточно эффективно, либо имеется ряд противопоказаний к их назначению, или же возникают побочные эффекты, мешающие продолжению лечения этими препаратами (хотя они и достаточно эффективны). Именно в этих случаях с самого начала следует назначать АК. Кроме того, АК показаны пациентам старшего возраста, страдающим систолической АГ (что убедительно показано в исследовании SYST–EUR ). Назначение АК оправдано при приступах стенокардии, в патогенезе которых преобладает вазоспастический компонент, при поражении периферических артерий.
Использование АК в комбинированной терапии АГ представляет чрезвычайно большой интерес. Согласно последним Рекомендациям ЕОК/ЕОГ 2007 по диагно­стике и лечению АГ – это единственный класс препаратов, который рекомендуется комбинировать с четырьмя другими классами антигипертензивных средств: диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторами рецепторов к ангиотензину II (БРА), ?–адреноблокаторами. В то же время диуретики рекомендуют комбинировать с тремя классами: иАПФ и БРА и АК, а иАПФ и БРА – лишь с двумя классами (АК и диуретиками), наконец, ?–адре­но­блокаторы – всего лишь с АК. Вместе с тем следует отметить, что подобные рекомендованные комбинации не являются неким «абсолютом», по показаниям возможны и другие комбинации, когда при наличии ИБС (в особенности ранее перенесенного инфаркта миокарда или наличия хронической сердечной недостаточности) следует к имеющейся антигипертензивной комбинации добавлять ?–адреноблокаторы (естественно, речь идет о современных, метаболически нейтральных препаратах: небивололе, бисопрололе, бетаксололе, карведилоле, а также метопрололе–сукцинате).
Как уже упоминалось, АК (амлодипин) успешно комбинируется с иАПФ (что было блестяще показано в недавно завершившемся исследовании ASCOT) . Точно так же представляется весьма перспективной комбинация амлодипина (Нормодипинаa) и лизиноприла (Диротона®) – Лизинорм . Этот препарат зарегистрирован в России под наименованием «Экватор». Не следует забывать, что за рубежом амлодипин комбинируется с иАПФ беназеприлом, а другой АК – фелодипин – комбинируется с эналаприлом.
При всех достоинствах АК существуют неправильные подходы к их применению, которые заключаются в неоправданно широком применении короткодействующих препаратов, тогда как необходимы именно ретардные АК. Так, по данным IMSQTR 1 2003 , учитывающим продажи препаратов в аптеках России, короткодействующие АК (верапамил, нифедипин, дилтиазем) используются в 87% случаев, тогда как пролонгированные формы нифедипина, верапамила и дилтиазема – всего в 10%, а современные АК (амлодипин, лацидипин, фелодипин) – всего лишь в 3%. Сходные показатели представлены в работе , где указывается, что современные АК II–III поколений используют не более 19% врачей, имеющих постоянную практику лечения больных с АГ. Нужно помнить, что короткодействующие АК (нифедипин) следует использовать лишь для купирования гипертонических кризов, но никак не для систематического лечения (постоянного приема).
Таким образом, антагонисты кальция являются достаточно эффективными при лечении АГ, при стабильной стенокардии (особенно при выраженном спа­стическом компоненте). Нормодипин (амлодипин) хорошо переносится, не вызывая рефлекторной тахикардии (в отличие от короткодействующих препаратов) и может рекомендоваться в широкой кардиологической практике. Другие возможные побочные действия – отеки лодыжек, гиперпластический гингивит, чувство «прилива» крови к лицу, головные боли – встречаются при приеме амлодипина крайне редко, и их выраженность, как правило, не приводит к отмене препарата.