Ангиопластика, что это?

По достижению 50-летнего возраста, в группу риска развития сердечно-сосудистых заболеваний входят люди, подвергающиеся влиянию ряда таких факторов как:

• курение,
• ожирение,
• сахарный диабет,
• гипертоническая болезнь,
• повышенный холестерин в крови и изменение соотношения фракций холестерина,
• наследственность,
• малоподвижный образ жизни (гиподинамия),
• злоупотребление алкоголем,
• стрессы и т.п.

Стоит особо отметить ярко выраженную тенденцию «омоложения» сердечно-сосудистой паталогии. Последние 10-15 лет с каждым годом заболевает все больше людей трудоспособного возраста. Причиной этих заболеваний является образование атеросклеротических бляшек в стенках артерий.

Причины

Формирование атеросклеротических бляшек в сосудах обусловлено отложением холестерина в стенках артерий, и, постепенное их увеличение вызывает сужение самого сосуда (что, в свою очередь, ведет к недостатку кровоснабжения тканей и органов — ишемии), а при разрушении бляшки наступает острая ишемия органов и тканей из-за тромбоза артерии, вызывая инфаркты и инсульты. Чаще всего бляшки откладываются одновременно в артериях разных органов, и заболевание проявляется как системное. Больше всего атеросклерозу подвержены:

• коронарные артерии;
• артерии нижних конечностей;
• брахиоцефальные артерии (кровоснабжающие головной мозг);
• почечные артерии.

Стентирование как возможность восстановления проходимости сосудов

Стентирование артерий представляет собой малотравматичное, малоинвазивное эндоваскулярное вмешательство, суть которого состоит в установке стента в суженный участок сосуда. Впервые методика расширения сосудов посредством внедрения специального каркас (стента) была предложена C.Т. Dotter,ом в 1969 году. В 1977 г. с участием A. Gruentzig, R. Myler и Е. Наппа в Сан-Франциско была выполнена первая интраоперационная коронарная баллонная ангиопластика (расширение артерии с помощью специального баллона). Первое стентирование коронарной артерии у человека выполнили J. Puel и соавт. в марте 1986 г. в Тулузе (Франция). В 1993 г. FDA разрешила применение стентов для лечения острых и угрожающих окклюзии коронарных артерий, осложняющих коронарную баллонную ангиопластику; в 1994 г. было получено разрешение на применение стентов для лечения нативных коронарных артерий. Метод стентирования стал активно использовать с целью восстановления проходимости коронарных артерий. Функция стента – препятствовать обратному сужению артерии после того, как бляшку расширят с помощью специальных инструментов. Как правило, перед стентированием выполняется предилатация артерии – расширение артерии специальным баллоном (как подготовка артерии перед стентированием).

В настоящее время существует несколько видов стентов:

• голометаллические стенты (металлические стенты, не покрытые лекарственным веществом, BMS). Эти стенты являются первым поколением стентов, частота рестенозов (повторных сужений артерии в имплантированном стенте) достигает 30%;
• стенты с лекарственным покрытием («покрытые» стенты, DES), стенты второго поколения, лекарственное вещество уменьшает вероятность рестеноза до 5%. В настоящее время имеется несколько видов лекарственных препаратов, такие как сиролимус, эверолимус, зотаролимус, паклитаксель;
• стенты с аблюминальным лекарственным покрытием. Их особенностью является расположение лекарства только на внешней стенке стента;
• полностью растворимые биодеградируемые каркасы (скаффолды), отличительной особенностью является полное растворение стента через 1-3 года. Данные стенты являются самыми «молодыми», используются короткий промежуток времени и не имеют длительного срока наблюдения в клинике.

Стентирование – высокотехнологичная операция, проводить которую можно только в условиях стационара. Сама операция стентирования артерий проводится в специально сконструированной рентген-операционной. Вмешательство обязательно выполняется под рентгеновским контролем. Операция малоинвазивная (без разрезов кожи), проводится под местной анестезией, пациент при этом находится в сознании. Для проведения операции достаточно 2мм прокола кожи в области запястья или в паховой области. Во время операции постоянно фиксируются показатели жизнедеятельности организма пациента, такие как ЭКГ, частота дыхания и пульса, артериальное давление, насыщенность крови пациента кислородом. Во время стентирования сосудов используются йодсодержащие контрастные вещества, поэтому важно, чтобы у больного ранее не регистрировалась аллергическая реакция на йод-содержащие контрастные вещества (об этом надо обязательно предупредить лечащего врача).

Особенности операции стентирования коронарных артерий

Стентирование коронарных сосудов — это установка стента в суженный участок коронарной артерии. Доступ к сосуду может быть выполнен через бедренную или лучевую артерию. Сама операция проводится в условиях гипокоагуляции, то есть в кровь пациента вводятся специальные препараты, препятствующие свертыванию крови, делающие кровь «жидкой». Именно поэтому очень важно, чтобы у пациента на момент операции не было явных и скрытых источников кровотечения, не было эрозий и язв в желудочно-кишечном тракте.

Балонная ангиопластика

Через прокол периферической артерии в устье коронарной артерии устанавливается специальный проводниковый катетер. Через него проводится металлический коронарный проводник (толщиной 0,36 мм). Все этапы его продвижения контролируются рентгеноскопией. По проводнику к зоне сужения подводится баллонный катетер и выполняется предилатация сужения (подготовка артерии к непосредственно стентированию), диаметр и длина баллона зависит от характера поражения сосуда. После предварительной баллонной ангиопластики в артерию заводится стент. Он представляет собой баллонный катетер со смонтированным на нем стенте в сжатом состоянии. Такой стент достаточно упругий и гибкий для того, чтобы подстроиться под состояние сосуда, а также совместим со всеми с тканями и органами человеческого организма. Под рентген-контролем введенный стент раздувается давлением 9-20 атм, надежно имплантируется в суженную зону. После этого баллон сдувается, удаляется. Выполняется контрольная ангиография, при которой контролируется позиционирование стента, его полное раскрытие и отсутствие остаточного сужения. При необходимости баллонным катетером большего давления и размера выполняется повторная ангиопластика (раздувание) области стента. Стент же остается в просвете артерии, от не может сместиться в артерии (поскольку имплантирован большим давлением), он не может быть из артерии извлечен. Для восстановления кровотока в артерии периодически приходится использовать 2 и более стентов (это зависит от протяженности и тяжести поражения).

Стентированию всегда предшествует подготовительный период. Пациент амбулаторно проходит стандартное обследование, включающее в себя в том числе и гастроскопию (для исключения эрозий в ЖКТ). После операции пациент проводит 1-2 суток в профильном отделении. При необходимости (по медицинским показаниям) пациент первые сутки может находится в отделении реанимации. Госпитализация обычно занимает 1-3 дня. После выписки пациент должен наблюдаться у кардиолога клиники, либо кардиолога (терапевта) по месту жительства. При стентировании пациент должен получать двойную антиагрегантную терапию (препараты ацетилсалициловой кислоты + блокаторы P2Y12 рецепторов к АДФ тромбоцитов) в течение 3-6-12 месяцев (в зависимости от вида стента, плановости оперативного лечения). Это необходимо для того, чтобы в установленных стентах не образовывались тромбы. За рекомендованный промежуток времени происходит полное покрытие ячеек стента собственными клетками организма, после чего риск тромбоза очень низкий.

Преимущества операции стентирования

• Малотравматичность (малоинвазивность). Пациент очень быстро может вернуться к привычному для него образу жизни. Реабилитационный период не занимает, как правило, больше недели.
• Высокотехнологичность. При проведении операции используется исключительно современное оборудование и инновационные дорогостоящие материалы.
• Высокая эффективность лечения.
• Только операция стентирования в настоящее время является единственной эффективной и безопасной помощью при текущем инфаркте миокарда, что позволяет уменьшить зону пораженного миокарда либо вообще предотвратить развитие инфаркта, предотвратить смерть пациента.

Заболевания артерий нижних конечностей. Как избежать грозных осложнений

Основной причиной заболеваний артерий нижних конечностей является атеросклероз. Отложение холестерина и жироподобных веществ на внутренних стенках артерий приводит к сужению (стеноз) или полной закупорке (окклюзии) просвета сосуда. Стеноз или окклюзия сосуда приводят к недостаточному поступлению крови в нижние конечности.

Симптомы на разных стадиях

В начальных стадиях болезни появляются боли в икроножных или ягодичных мышцах при ходьбе, заставляющие останавливаться для отдыха. Это, так называемый, симптом «перемежающейся хромоты». Он возникает из-за того, что в нижние конечности поступает недостаточное количество кислорода. Если мышцы на ногах не работают (например, вы сидите), им хватает того кислорода, который поступает обходными путями через мелкие сосуды. Если же мышцы активно работают (например, вы идете, бежите, поднимаетесь в гору), им требуется намного больше кислорода. При наличии закупорки сосуда, крови притекает уже недостаточно и возникает ишемия конечности, которая проявляется болью в ноге. Во время отдыха мышце нужно меньше кислорода и через несколько минут боль проходит. При этом закупорка сосуда может быть в паху, а боли будут возникать в икроножных мышцах или пальцах, потому что к ним будет притекать меньше всего крови. При прогрессировании заболевания кислорода к ноге поступает все меньше и меньше, появляются боли в ногах в покое, затем развивается гангрена. Если это случилось, шанс спасти ногу и избежать ее ампутации есть, но не у всех пациентов.

Группы риска

Атеросклероз сосудов ног очень распространенное заболевание. Начало заболевания чаще всего приходится на 50-60 лет. В этом возрасте болеют преимущественно мужчины. Но к 70-80 годам женщины начинают болеть атеросклерозом сосудов ног также часто, как и мужчины. Основными факторами риска данного заболевания являются: курение, малоподвижный образ жизни, сахарный диабет.

Диагностика

Основным методом диагностики и контроля за лечением (прогрессированием) заболевания является дуплексное сканирование артерий нижних конечностей. При первичном обращении к сосудистому хирургу такое исследование вам обязательно назначат. По результатам дуплексного сканирования хирург будет решать, нужны или нет дополнительные обследования, какой вид лечения вам лучше всего подойдет. Поэтому очень важно, чтобы исследование проводил врач, который имеет достаточный опыт совместной работы с сосудистыми хирургами.

Еще одним важным методом контроля за состоянием кровотока в ногах является ультразвуковая допплерография с определением лодыжечно-плечевого индекса. Это исследование очень легко и быстро ответит на вопрос – есть или нет заболевание артерий ног. Для этого врач только измерит артериальное давление на руках и ногах. Если давление в нижних конечностях такое же, как и на руках, значит проходимость артерий не нарушена. Если давление в ногах снижено – нужно идти к сосудистому хирургу.

Лечение и профилактика

Лечение заболеваний артерий нижних конечностей комплексное, постоянное и пожизненное. Основой лечения является физическая активность и регулярный прием рекомендованных препаратов. При выраженных проявлениях перемежающейся хромоты показано оперативное лечение, целью которого является восстановление проходимости сосуда. При наличии гангрены или любой незаживающей раны на стопе операция на сосудах является единственным способом сохранить ногу. Обязательным условием хорошего эффекта лечения является динамическое наблюдение у врача.

Почему выбирают нас?

Сотрудники нашей клиники обладают самым большим опытом лечения пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов ног в Алтайском крае.

Кардиохирургическое отделение №3
Хроническая Ишемия Нижних Конечностей (ХИНК) – заболевание, обусловленное поражением сосудов нижних конечностей, брюшной аорты и подвздошных артерий. ХИНК встречается примерно у 2% — 3% взрослого населения, около 40% из данной группы нуждаются в адекватном лечении и диспансерном наблюдении из-за высокого риска потери конечности в течение 5 лет с момента установления диагноза. Хроническая ишемия нижних конечностей это серьёзное инвалидизирующее заболевание. Больные с этим диагнозом мучаются интенсивными болями при ходьбе, что заставляет их останавливаться и выжидать время пока восстановится кровообращение в ноге, а в последствии, по мере прогрессирования заболевания, возникают боли в покое и носят постоянный характер, то усиливаясь, особенно ночью, то стихая после приёма обезболивающих препаратов. При дальнейшем развитии заболевания возникает гангрена конечности, которая в большинстве случаев требует только ее ампутации.

Симптомы:

• 1 стадия (зябкость, чувство похолодания, парастезии, бледность кожных покровов, повышенная потливость, ломкость ногтей, выпадение волос на нижних конечностях);
• 2 стадия – перемежающая хромота (боли в нижних конечностях, чаще в икроножных мышцах, при ходьбе), возникающая более чем через 200м;
• 2Б стадия – перемежающая хромота, возникающая менее чем через 200м;
• 3 стадия – появление болей покоя;
• 4 стадия – трофические изменения и гангрена нижних конечностей.

Причины:
Основной причиной ХИНК является атеросклероз (90% всех случаев). На втором месте по частоте встречаемости стоят различные аортоартерииты воспалительного происхождения (4-5%). Приблизительно в 2-4% наблюдений заболевание может быть обусловлено врожденной сегментарной гипоплазией брюшного отдела аорты, 2-3% приходится на посттромбоэмболические окклюзии аорты и артерий подвздошно-бедренного сегмента и в 0,5% — 1% случаев отмечены посттравматические окклюзии артерий нижних конечностей.
Диагностика:

• Осмотр сердечно-сосудистым хирургом
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови.
• Коагулограмма.
• Электрокардиография (ЭКГ).
• Тредмил-тест
• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) периферических сосудов.
• МСКТ ангиография нижних конечностей
• Рентгенконтрастная аортоартериография (золотой стандарт)
• Транскутанная оксиметрия

Лечение:
В нашей клинике, руководствуясь клиническими рекомендациями Америки, Европы и России разработано комплексное лечение больных с заболеваниями артерий нижних конечностей. Наряду с другими клиниками мы активно применяем наиболее эффективные виды хирургических реконструктивных вмешательств, малотравматичные эндоваскулярные реконструкции, а также различные виды консервативной терапии.

• Хирургические вмешательства, чаще всего, представляют собой шунтирование пораженных артерий синтетическим протезом или собственной веной, взятой с этой же ноги. Кровоток осуществляется в обход закрытого участка артерии. В итоге больные перестают испытывать боль при ходьбе, кровообращение в нижних конечностях соответствуют таковому у здорового человека.
  
• Эндоваскулярное лечение является более современным, малоинвазивным, методом, позволяющим устанавливать в просвет закрытой артерии специальное устройство – стент, который раздавливает атеросклеротическую бляшку и нормализует кровоток по пораженной артерии.
  

Каждый из указанных методов имеет свои показания, ограничения и противопоказания. Эти реконструкции возможны только в том случае, если сохраняются проходимыми артерии дистальнее, т. е. за участком окклюзии магистральной артерии. В случае, если дистальный кровоток значительно изменён, указанные выше методы реконструкции либо не показаны, либо их выполнение приведёт к очень ограниченному времени работы шунта с последующим резким ухудшением кровообращения ноги.
Услуги и цены отделения

Шунтирования артерий нижних конечностей ниже паховой связки бывают:

• бедренно—подколенное шунтирование,
• бедренно-тибиальное шунтирование,
• бедренно—дистально подколенное шунтирование.

Выше паховой связки выполняется:

• аорто-бедренное шунтирование,
• аорто-двубедренное шунтирование (аорто-бедренное бифуркационное шунтирование),
• аорто-подвздошное шунтирование,
• подвздошно-бедренное шунтирование,
• бедренно-бедренное перекрестное шунтирование,
• аорто-мезентереальное шунтирование, в зависимости от того какой сосуд нуждается в шунтировании.

Как долго работает шунт

Время функционирования шунта зависит от состояния остальных артерий, прогрессирования атеросклероза (эндартериита), вида выбираемого шунта (венозное ли шунтирование, либо шунтирование синтетическим протезом). Также на продолжительность работы шунта влияют факторы риска здоровья, таких как: курение, сахарный диабет и почечная недостаточность.

Что необходимо сделать перед операцией шунтирования

Если вы курите, то необходимо прекратить, для того чтобы шунт функционировал как можно дольше и раны заживали лучше. Большинство пациентов принимают аспирин (тромбо АСС, кардиомагнил), а также лекарства снижающие уровень холестерина в крови. Спросите у вашего сосудистого хирурга или кардиолога о необходимости приема или прекращении приема тех или иных лекарственных средств.

Подробнее о видах шунтирования аорты

Операции по аорто-бедренному шунтированию, бедренно—подколенному шунтированию, бедренно-тибиальному шунтированию и другим видам шунтирования создают новые пути для доставки крови к тканям в обход больных артерий. Шунтирование артерий не лечит заболевание артерий. Этот вид лечения (операций) применяется, когда медикаментозная терапия и миниинвазивные процедуры (баллонная ангиопластика артерий, стентирование артерий) — не купируют имеющиеся симптомы заболевания.

Аорто-бедренное шунтирование (аортобифеморальное шунтирование)

Это выполнение шунта соединяющего аорту с бедренными артериями, который обходит больные артерии и увеличивает приток крови к ногам пациента.

Доступ к аорте осуществляется либо срединной лапаротомией, либо косопоперечным разрезом по Робу. Доступ к бедренным артериям осуществляется вертикальным разрезом в обоих паховых областях. Используя тонкие нити, шунт пришивается выше и ниже закупорки артерий. Затем послойно над шунтом зашиваются ткани.

Подключично-бедренное / подмышечно-бедренное / подмышечно-двубедренное шунтирование

Этот вид шунтирования используется в некоторых сложных ситуациях. Вместо аорты, как истока крови, используется подключичная или подмышечная артерия. Делается разрез ниже ключицы, а также в одной или двух паховых областях. Шунт пришивается тонкими нитями к подключичной или подмышечной артерии и бедренной/-ым артерии/-ям.

Боль в области послеоперационных швов может наблюдаться в течении нескольких дней.

Время операции варьирует в широких пределах, в зависимости от веса человека, рубцовых изменений тканей, от степени тяжести заболевания.

Стентирование или шунтирование, что лучше?

Стентирование это миниинвазивный метод лечения облитерирующего атеросклероза сосудов. При своевременном обращении пациентов и незапущенности заболевания, выполнение такой процедуры имеет преимущество.

Если же ситуация не позволяет произвести стентирование (закупорка сосудов на большом протяжении,невозможность провести стент через закупоренный сосуд) в таком случае выполняют шунтирование. Есть ситуации требующие гибридного подхода в лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. Например сужение подвздошной артерии и закупорка бедренной артерии. В таком случае выполняется стентирование подвздошной артерии и бедренно-подколенное шунтирование.

В послеоперационном периоде пациент нашего отделения пребывает под наблюдением лечащего врача в палатах повышенной комфортности в течении 5-7 дней, где выполняются перевязки и уход за послеоперационными ранами.

Часто спрашиваю какую группу инвалидности дают после шунтирования. Вопрос об инвалидности решается в МСЭК по месту жительства.