Амоксициллин при отите
Данная тема может быть представлена несколькими разделами, поскольку речь должна идти не только о наружном и среднем отите, но и об остром и хроническом процессах в этих отделах уха, так как каждое из этих заболеваний требует самостоятельного врачебного подхода.
К сожалению, в настоящее время наряду с успехами фармакотерапии в обществе произошли такие социальные изменения, которые во многом снижают эффективность применения новейших препаратов, способных не только сократить длительность острого заболевания уха, но и предупредить переход его в подострый и хронический процесс. Имеется в виду прежде всего отсутствие прежней возможности проведения всеобщей диспансеризации больных с заболеваниями уха.
Снижение уровня благосостояния населения, качества жизни, рост инфекционных заболеваний существенно затрудняют оказание соответствующей помощи больным с воспалением среднего уха, особенно хроническим.
Проблемы оказания действенной помощи пациентам с заболеваниями уха не могут быть сведены лишь к выбору препарата, обладающего хорошо выраженным противовоспалительным эффектом, и нельзя надеяться лишь на «могущество” новейшего антибиотика. Поэтому использование антибиотиков должно проходить под контролем отоскопии с анализом эффективности проводимого лечения, в противном случае можно добиться обратного – позволить перейти острому процессу в хронический или безуспешно влиять на хронический гнойный средний отит, который, возможно, требует хирургического вмешательства. Отмечено, что одной из причин, косвенно способствующих возникновению, стойкому и длительному течению так называемого экссудативного среднего отита, заболеваемость которым растет, являются острые респираторно-вирусные заболевания, чаще на фоне увеличенной глоточной миндалины и аллергии. Нерациональное использование антибиотиков, например, при первых признаках катара верхних дыхательных путей, среднего отита, приводит к приглушению активного гнойного процесса в среднем ухе, когда исчезают некоторые его симптомы (например, боль) и процесс переходит в вялотекущее воспаление. Это в итоге приводит к нарушению основной функции уха – стойкому снижению слуха. Устранение боли в ухе – наиболее беспокоящего пациента симптома – не означает ликвидацию воспаления, а лишь способствует снижению мотивации больного к дальнейшему лечению.
Как показывает практика, спустя 1–2 сут после назначения сильнодействующих антибиотиков боль в ухе исчезает, и пациент редко продолжает принимать их по полному курсу (50% прекращают прием на 3-й день, 70% – на 6-й день). Поэтому доверять только антибактериальной терапии при остром среднем отите и обострении хронического заболевания не следует, так как помимо борьбы с активной инфекцией, необходимо создать все условия для эвакуации воспалительного экссудата, в том числе и гнойного, из полостей среднего уха, иначе воспалительный процесс затягивается. К тому же, мнение о том, что флора играет решающую роль в развитии воспаления в закрытой полости, например, в среднем ухе, и особенно в хронизации воспаления, в настоящее время дискутабельно, поскольку состояние иммунитета, как общего, так и местного, оказывает несомненное влияние на характер течения воспалительного процесса. Микроорганизм дает толчок к возникновению острого процесса в ухе, а дальше комплекс противоборствующих сил организма определяет переход процесса в хронический или наступает выздоровление. Поэтому антибактериальную терапию при различных воспалительных заболеваниях среднего уха нужно проводить, представляя характер воспалительного процесса (катаральный, гнойный, деструктивный, аллергический), с учетом данных отоскопии и обязательно после получения сведений о характере микробной флоры в отделяемом из уха, ее чувствительности к тому или иному антибиотику. Одно можно сказать определенно, что больному с воспалительным процессом в среднем и тем более во внутреннем ухе противопоказано применение «ототоксичных” антибиотиков аминогликозидной группы, так как это может, даже после однократного закапывания раствора в ухо, не говоря о парентеральном введении, привести к тяжелейшему исходу – необратимой тугоухости и даже глухоте вследствие поражения рецепторного отдела улитки. Исходя из сказанного, прежде всего нужно подчеркнуть, что антибиотикотерапия не может быть панацеей, а лишь входит в комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающих купирование острого и обострения хронического процесса в полостях наружного и среднего уха. Методы использования антибиотикотерапии при заболеваниях уха могут быть разнообразны – от местного применения в виде капель, вводимых в ухо через наружный слуховой проход, до приема антибиотика внутрь и парентерально.
Параллельно можно отметить, что поскольку инфекция проникает в среднее ухо, главным образом, через слуховую трубу из носоглотки, ее санация, в том числе и с помощью антибиотиков, применяемых местно, целиком оправдана. К примеру, фузафунжин, применяемый в виде спрея, обеспечивает санацию полости носа, носоглотки, носоглоточного устья слуховой трубы, оказывает действие на грамположительные и грамотрицательные кокки и палочки, анаэробы, грибы.
Острый средний отит
Принято считать, что пока не произошло естественного прободения барабанной перепонки и не появился экссудат, который можно охарактеризовать как гнойный, острый отит может быть отнесен к «катаральному”, и лечение не требует подключения антибиотикотерапии, за исключением упомянутого ранее фузафунжина для орошения слизистой оболочки полости носа, носоглотки. Это предотвращает дальнейшее инфицирование среднего уха и подавляет флору в полости носа, глотки, трахеи. Антибиотики при остром среднем отите необходимо назначать в случаях, когда принимаемые меры (анемизация слизистой оболочки полости носа, носоглотки; согревающий компресс на область сосцевидного отростка; анальгетики и пр.) не купируют процесса – продолжается боль в ухе, снижается слух, держится повышенная температура тела, ухудшается общее состояние больного. Обычно острый средний катаральный отит при благоприятном течении заканчивается к 4–5-му дню. После возникновения перфорации или создания ее искусственным путем (тимпанопункция, парацентез) появляется возможность выявить флору и определить ее чувствительность к антибиотикам. Но и до прободения барабанной перепонки иногда приходится назначать антибиотики широкого спектра действия с учетом наиболее часто встречающейся флоры при остром среднем отите:
• Амоксициллин по 1 капсуле 3 раза в день с обильным питьем через 2 ч после еды, курс 7–10 дней.
• Ампициллина тригидрат внутрь по 1 таблетке или капсуле (взрослым 250–1000 мг, детям 125–500 мг) 4 раза в день в течение 5 дней.
• Феноксиметилпенициллин внутрь по 3 таблетки в день, детям до 14 лет 50–60 тыс. ЕД на 1 кг массы тела в день.
• Спирамицин 6–9 млн МЕ, т.е. 2–3 таблетки.
• Азитромицин внутрь за 1 ч до еды 1 раз в день по 500 мг в течение 3 дней. Детям по 1 таблетке 125 мг 1 раз в день.
• Цефазолин в инъекциях внутримышечно в растворе прокаина. Флакон содержит 0,25–0,5 или 1 г порошка для разведения. В течение 7 дней по 1–4 раза в сутки.
• Ципрофлоксацин по 1 таблетке 2 раза в день в течение 7 дней.
Таким образом, арсенал антибиотиков, которые оказывают весьма эффективное действие при лечении больных острым средним гнойным отитом, достаточен, и к концу недели после начала лечения наступает почти полная ремиссия – прекращается боль в ухе, отсутствуют выделения из слухового прохода. Однако критерием полного выздоровления считается восстановление слуха, для чего следует использовать широкий спектр мер, не связанных с борьбой с воспалением в ухе.
Хронический средний отит
Лечение больных хроническим гнойным средним отитом обязательно подразумевает применение различных антибиотиков, так как при хроническом воспалении среднего уха может быть выделена полифлора или даже меняющаяся в ходе длительного лечения флора. Особые трудности врач встречает при наличии в гнойном отделяемом протея, синегнойной палочки. В этих случаях лечение может длиться месяцами и даже годами. При хроническом отите применение антибиотиков перорально или парентерально показано только в случаях обострения процесса в среднем ухе или в послеоперационной полости, если пациенту была выполнена санирующая операция на ухе. В основном антибиотики при хроническом среднем отите приходится применять в виде капель, промывных жидкостей, мазей. Необходимо не только ликвидировать выявленную флору, но и добиться репарации нарушенной воспалением слизистой оболочки, что бывает связано с необходимостью иммунокоррекции. Доказано, что наряду с противовоспалительной терапией необходимо проведение дезинтоксикационной терапии, поскольку уровень средних молекулярных пептидов плазмы крови коррелирует со степенью выраженности интоксикации.
Из арсенала антибиотиков, применяемых при хроническом гнойном среднем отите, его обострениях, можно использовать препараты из списка, приведенного выше. Добавлением к нему может быть перечень антибиотиков, которые оказывают влияние на протей, синегнойную и кишечную палочки:
• Ципрофлоксацин внутрь 125–500 мг по 1 таблетке 2 раза в день.
• Хлорамфеникол (спиртовой раствор: в 100 мл содержится 0,25 левомицетина) для закапывания в ухо при выявленном протее, кишечной палочке, сальмонелле, бактериях, устойчивых к пенициллину, стрептомицину.
• Нетилмицин используется для инъекций при процессе в ухе, поддерживаемом грамотрицательными микроорганизмами. Применяется по 4 мг в день равными порциями 2 раза в сутки.
Наружный отит
Заболевания кожи наружного слухового прохода также могут иметь острое и хроническое течение с обострениями, сопровождаться болью в ухе, заложенностью его, зудом и гнойными выделениями. В зависимости от характера возбудителя клиническая картина может свидетельствовать о грибковой или о бактериально-кокковой флоре. Ориентируясь на клинические проявления, врач может предположить характер возбудителя, однако только микробиологическое обследование позволяет безошибочно выбрать тип медикаментов, целесообразных в каждом случае.
Как правило, местное лечение при грибковых наружных отитах бывает достаточно успешным. В случаях затяжного течения наружного отита, обусловленного грибом типа кандида, используется антибиотик нистатин (взрослым внутрь по 500 тыс. ЕД 3–4 раза в день в течение 10–14 дней). Из мазевых средств, содержащих антибиотики, многие врачи по прежнему предпочитают назначать хорошо зарекомендовавшую себя мазь «Оксикорт” (в ее составе – гидрокортизон и окситетрациклин).
При фурункуле наружного слухового прохода и при разлитом воспалении кожи наружного слухового прохода рационально применение грамицидина в виде спиртовых капель (2% спиртовой раствор по 2–3 капли). Содержащим грамицидин является и весьма активно действующий софрадекс (флакон содержит 5–8 мл раствора, применяется по 2–3 капли 3 раза в день в течение 1 нед). Нужно помнить, что местное применение некоторых антибиотиков может оказать ототоксическое действие при наличии перфорации в барабанной перепонке. Необходимо еще раз подчеркнуть, что антибиотики при воспалении кожи наружного слухового прохода не могут быть монотерапией и в подавляющем большинстве случаев должны использоваться в сочетании с мероприятиями по активизации защитных сил организма и дополнительными воздействиями на ткани (физиотерапевтическое воздействие, вскрытие фурункула и пр.).
Приложения к статье
Антибактериальную терапию при отите среднего уха нужно проводить после получения сведений о чувствительности микробной флоры к антибиотикам.
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Стартовая антибиотикотерапия при острых средних отитах у детей
Р.В.Котов, О.А.Денисова, Т.И.Гаращенко
Российский государственный медицинский университет, кафедра оториноларингологии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой — чл.-кор. РАМН, проф. М.Р.Богомильский)
В статье приведены результаты клинического исследования препарата «Оспамокс» (амоксициллин) в качестве стартовой терапии у 55 детей в возрасте от 1 года до 13 лет с острыми воспалительными заболеваниями среднего уха. Эффективность препарата у детей оценивали по срокам нормализации общего клинического состояния больного; отоскопической картины; лабораторных показателей — общего клинического исследования крови, мочи; данных аудиоло-гического исследования. В 91% случаев в группе детей с острыми средними отитами на фоне лечения отмечено полное выздоровление.
Таким образом, оспамокс имеет выраженный лечебный эффект, что позволяет рекомендовать его к широкому применению в амбулаторных и стационарных условиях в качестве стартового препарата при лечении острых средних отитов легкой и средней степени тяжести у детей. Ключевые слова: острые средние отиты, антибактериальная терапия
Initial antibacterial therapy in acute medial otitis in children
R.V.Kotov, O.A.Denisova, T.I.Garaschenko
Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре заболеваемости как у детей, так и у взрослых. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что дети переносят, как правило, от 6 до 8 инфекционных заболеваний дыхательных путей в год.
Среди осложнений инфекций верхних дыхательных путей ведущее место занимают синуситы и воспаления среднего уха.
Наиболее частым осложнением заболеваний верхних дыхательных путей являются острые средние отиты (ОСО). По данным российских исследователей, на первом году жизни ОСО переносят 3% детей, к 5 годам — 20% . Эпидемиологические исследования, проведенные в Москве, показали, что при ОРВИ у детей до 5 лет ОСО наблюдаются в 19-20%
Для корреспонденции:
Котов Роман Владимирович, кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог, старший научный сотрудник ПНИЛ патологии ЛОР-органов Российского государственного медицинского университета Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 434-1183
Статья поступила 05.02.2008 г., принята к печати 25.02.2009 г.
случаев . Формирование экссудата в барабанной полости выявляется у 53% детей на фоне отита, причем у 30% имеется тенденция к рецидивам. Формирование острого экссудата в барабанной полости ведет к длительному (до трех месяцев) снижению слуха, а в последующем при рецидивирующем течении — к хроническому экссудативному отиту, адгезивному процессу, тимпаносклерозу, что является причиной стойкой тугоухости, требует сложных микрохирургических вмешательств, слухопротезирования. Кроме того, острые отиты нередко становятся причиной тяжелейших внутричерепных осложнений (абсцесс головного мозга, менингит, тромбоз венозных синусов), пареза лицевого нерва, развития остеомиелитического процесса с деструкцией различных отделов височной кости. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что наиболее частыми возбудителями острых средних отитов являются: S. pneumoniae (25-36%), H. influenzae (15-23%); S. pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы А) (2-5%); S. aureus (до 5%); анаэробы (до 6%); вирусы (до 15%).
Основное требование к антибактериальным препаратам — выбранный препарат должен быть пригоден для эм-
Р.В.Котов и др. / Вестник РГМУ, 2009, №2, с. 41-43
пирической терапии, которая обеспечивает бактерицидный эффект воздействия на большинство вероятных возбудителей отитов у детей. Выбор антибактериального препарата должен, по возможности, исключить его неэффективность, особенно в начальный период развития отита, когда формируются и запускаются адекватные иммунные реакции на выздоровление. Это резко снижает вероятность перехода заболевания в латентную форму, исключает возможность рецидивирования процесса и служит профилактической мерой хронического течения заболевания. Поэтому терапия легких, среднетяжелых случаев острых отитов может эффективно проводиться не только в условиях стационара, но и в условиях поликлиники, при этом предпочтение следует отдавать пероральным формам антибактериальных препаратов. Непременным требованием к антибактериальным средствам у детей является их максимальная безопасность, отсутствие ототоксического и других нежелательных эффектов.
Антибактериальными препаратами, перекрывающими практически весь спектр возбудителей острых отитов у детей, являются беталактамные антибиотики: аминопеницил-лины, цефалоспорины II поколения. Из всех доступных перо-ральных пенициллинов и цефалоспоринов амоксициллин является наиболее активным против пенициллинорезистент-ных пневмококков .
Основные принципы выбора амоксициллина для лечения острого отита следующие:
• активность против S. pneumoniae, H. influenzae;
• хорошее проникновение в слизистую оболочку барабанной полости с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя;
• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 35-40% времени между приемами препарата.
Амоксициллин является активным производным ампициллина, от которого он отличается наличием лишь одной дополнительной гидроксильной группы. Спектр и антибактериальная активность противомикробного действия амоксициллина и ампициллина сопоставимы, однако в клинической практике амоксициллин имеет существенные преимущества перед ампициллином.
Это связано прежде всего с его более высокими концентрациями в крови, моче, мокроте, достигаемыми при применении одинаковых доз. Эти свойства амоксициллина связаны с его лучшей всасываемостью в кишечнике: если биодоступность ампициллина составляет 30-40%, то амоксициллина в капсулах — 70%, некоторые формы амоксициллина — до 90%, обеспечивая максимальную эффективность препарата, при этом существенно снижается риск развития дисбиозов, так как действие в желудочно-кишечном тракте ограничено (только 7%) . Амоксицил-лин является эффективным не только в отношении большинства основных грамположительных и грамотрица-тельных возбудителей, за исключением синегнойной палочки, но и анаэробов; блокирует синтез пептидогликана оболочки чувствительных микроорганизмов и вызывает их гибель. Прием пищи не влияет на всасывание амокси-циллина. Максимальная концентрация его достигается через 1-2 ч после приема внутрь. Выводится преимущест-
венно почками, более половины принятой дозы — с мочой в активной форме.
Пациенты и методы
Нами проведено исследование, в ходе которого оценивался лечебный эффект препарата Оспамокс (амоксициллин), в условиях стационарного лечения в отделении оториноларингологии Морозовской ДГКБ.
Мы провели обследование и лечение 55 детей в возрасте от 1 года до 13 лет, которым назначался оспамокс в качестве стартовой антибактериальной терапии острых воспалительных заболеваний среднего уха. У всех детей отмечено легкое и среднетяжелое течение заболевания.
Из 55 детей с острыми средними отитами у 37 (67%) наблюдались острые гнойные средние отиты; 18 (33%) детей имели катаральную форму острого среднего отита.
Оспамокс назначали из расчета 30-60 мг/кг массы тела в сутки, разделенный на 2 приема.
Дети до года получали по 125 мг суспензии оспамокса 2 раза в день; дети от 1 года до 6 лет получали 250 мг оспамокса 2 раза в день; дети от 6 до 13 лет — таблетки оспамокса 500 мг 2 раза в день. Курс лечения составил от 7 до 12 дней.
Результаты исследования и их обсуждение
Эффективность препарата у детей оценивали по срокам нормализации общего клинического состояния больного; риноскопической и отоскопической картине; лабораторным показателям (общее клиническое исследование крови, мочи); данным аудиологического исследования. О тяжести отита судили по данным отоскопической картины и аудиологи-ческого исследования.
Таблица. Преимущества и недостатки оспамокса
Преимущества
— высокая биодоступность — до 90%
— широкий спектр действия
— хорошая переносимость: низкая частота побочных эффектов
— высокие бактерицидные концентрации в среднем ухе
— хороший комплайенс: возможность назначения 2 раза в сутки
— удобства приема и дозировки препарата
— хорошие органолептические (вкусовые) качества суспензии оспамокс
— доступная цена
Недостатки
— мало активен в отношении внутриклеточных возбудителей
— спектр действия не включает микроорганизмы, продуцирующие бета-лактамазы
— меньшая эффективность (по сравнению
с ингибиторозащищенными пенициллинами) у часто болеющих детей и/или у детей, получавших антибиотики в предшествующие 1,5 мес.
Стартовая антибиотикотерапия при острых средних отитах у детей
Длительность заболевания составила 6-10 дней. Длительность нахождения в стационаре (койко-дни) составила: при катаральных процессах в среднем 6-8 дней, при гнойных — 7-10 дней.
В группе детей с острыми средними отитами выздоровление на фоне проводимого лечения достигнуто у 91% детей, в 9% случаев потребовалась смена антибактериальной терапии в связи с отсутствием положительной динамики заболевания на цефалоспорины II—III поколения или защищенные аминопенициллины. У 1,7% детей отмечены побочные эффекты на фоне приема препарата в виде кожной сыпи, что потребовало его отмены (таблица).
Заключение
Обобщая изложенные данные, подчеркнем, что оспамокс имеет выраженный лечебный эффект. Это позволяет рекомендовать его к широкому применению в амбулаторных и стационарных условиях в качестве стартового препарата при лечении острых средних отитов легкой и средней степени тяжести у детей, не получавших антибиотики в предшествующие 1,5 месяца.
Удобная форма препарата (суспензия) и кратность приема (2 раза в сутки) делают его применение особенно предпочтительным для стартовой терапии у детей младшего воз-
раста с острыми неосложненными отитами. При осложненном течении отита в связи с недостаточной клинической эффективностью амоксициллин не рекомендуется.
Литература
1. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И., Тарасова Г.Д. Тезисы Всероссийского конгресса по аудиологии. — Суздаль, 1999.
4. Богомильский М.Р., Страчунский Л.С. Острый средний отит у детей // Мед. газета. — 1999. — № 88. — С. 8-9.
5. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей // Медицина для вас. — 1998. — № 2. — С. 22-27.
Информация об авторах:
Денисова Ольга Анатольевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 959-8894
Гаращенко Татьяна Ильинична, доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1 Телефон: (495) 959-8894
ИЗ жизни УНИВЕРСИТЕТА
Учебники и монографии
Руководство содержит современную и актуальную информацию о диагностике и лечении основных заболеваний ЛОР-органов у детей. Самостоятельный раздел посвящен диагностическим методам, применяемым в оториноларингологии.
Приложение к руководству на компакт-диске включает фармакологический справочник, дополнительные иллюстрации, медицинские калькуляторы и ссылки на высококачественные Интернет-ресурсы.
В подготовке издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие оториноларингологи. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.
Предназначено оториноларингологам, семейным врачам, врачам общей практики, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.
Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 656 с.
В учебнике на современном уровне представлены краткая информация по анатомии и физиологии ЛОР-органов, методы исследования, этиология, патогенез, диагностика и лечение заболеваний верхних дыхательных путей и уха. Включены материалы о новых подходах в ринологии — об эндоназальной микроэндоскопической диагностике и лечении. Даны обобщающие сведения по применению лекарственных препаратов.
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медицинских вузов.
Приложение к учебнику на компакт-диске включает изложение методик осмотра ЛОР-органов, образцы экзаменационных билетов для студентов и схему записи истории болезни пациента в ЛОР-стационаре, видеофильмы, посвященные выполнению эндоскопической одномоментной септопластики и дакриоцисториностомии.
