Доктор Моррис

Амиотрофия шарко мари

Больше информации про другие виды заболеваний на букву «Н»: Нарушение сна; Нарколепсия; Наследственная мозжечковая атаксия Пьера-Мари; Нарушения спинномозгового кровообращения; Невралгия тройничного нерва; Невралгия подчелюстного и подъязычного узлов; Невралгия языкоглоточного узла; Невралгия ушного узла; Неврастения; Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута; Невринома слухового нерва; Невринома; Неврит зрительного нерва; Неврит глотки; Неврит лицевого нерва; Неврит; Невроз навязчивых состояний; Невроз глотки; Неврозы; Неврозоподобное заикание; Невропатия бедренного нерва.

Общее понятие

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута — хроническое заболевание организма, носящее наследственный тип образования. Характерным показателем является поражение нервной системы периферического отдела. Аномальные процессы проявляются в формировании и изменений структуры в мышечных зонах, например: уменьшение в размерах районов в начале нижних конечностей, а после — верхних. В комбинации с аномалией данного вида у больного может возникнуть гипестезия и снижение рефлекторной способности сухожилий, подергивания разных отделов мышц.

Врачи прибегают к различным вариантам обследования пациента с таким недугом, к ним относятся: электромиография, электронейрография, генетическое обследование, ДНК-проверка, биопсия нервов и мышечных участков. Радикальных приемов лечения — не существует, но имеются методики направленные на избавление человека от симптомов. Медики предписывают разнообразные витаминные комплексы, антихолинэстеразной способы, метаболические приемы, микроциркуляторные аналоги, ЛФК, физиотерапию и прочее.

Полезные сведения

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута (ШМТ) входит в список хронических заболеваний (полиневропатий) генетического характера, которые проявляются в повышенном прогрессировании. К ней относятся:

  • Синдром Русси-Леви.
  • Гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта.
  • Болезнь Рефсума и другие более редкие патологические процессы.

Согласно среднестатистическим данным ученые заявляют, что практически 83% случая вызваны в результате наследственной предрасположенности человека. Неблагоприятные действия в теле возникают по большей мере у мужчин, женщины менее подвержены описываемому заболеванию. Ссылаясь на многочисленные сведения, невральная амиотрофия ШМТ диагностируется с частотой от двух до тридцати шести случаев на сто тысяч населения планеты. Обычно, она носит семейный характер. Однако у членов одной семьи симптоматика клиника может быть по-разному выражена. Вместе с этим врачи наблюдают и спорадические варианты ШМТ. Медицинские сотрудники отмечают четкую взаимосвязь с потеряй координации по Фридрейху. У некоторых больных в разных ситуациях замечаются типичные симптомы одной или другой болезни. Иногда, с течением долгих лет, клиника одной аномалии может замениться симптомами другой.

Патогенез невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута

В медицине на данный момент не имеется точной и достоверной информации о происхождении и механизме возникновения невральной амиотрофии. Согласно проведенным экспериментам стало понятно только то, что почти у 75% пациентов с таким диагнозом, которые прошли генетическую консультацию, выделялось повторение определенной зоны 17-й хромосомы. Уже известно, что заболевание обладает несколькими группами, вызываемыми различными мутациями генов. Так, например, во время исследования больного с ШМТ, проявляющейся из-за мутации белка гена MFN2, начинается появление частиц митохондрий. В результате чего у человека происходит сбой в движении этих элементов по аксону.

Большое количество форм проявляются вследствие поражения миелинового наружного слоя волокон. Намного реже можно заметить формы с отклонением от нормы аксонов — объектов осевого направления, которые проходят в центральной части нервной структуры. Аномальные процесс способны повлиять на состояние передних и задних отростков спинного мозга, нейронов передних рогов, путей Голля и столбы Кларка. Повторно из-за проблем с функционированием периферического отдела, начинает образовываться мышечная недостаточность.

Разновидности и классификация

В неврологическом направлении медицины невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута разделена на две четких группы, которые клинически достаточно схожи между собой, но имеют список особенностей, позволяющих провести подобное разграничение:

  • Невральная амиотрофия I типа — вызывает снижение скорости проведения нервного импульса.
  • НА II типа — скорость подвергается пагубному влиянию в меньшей доли, проявляется отклонение нейрита.

В чем замечены проявления невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута?

При описываемом заболевании у человека первым делом берет начало формирование схожих мышечных некрозов в нижних конечностей. Первые проявления, как правило, происходят такое в возрасте двадцати лет (намного реже, врачи могут диагностировать симптоматику в подростковый период от 16 лет, а также до 30 лет). Подобные проявления состоят в основном в высокой степени утомляемости ног во время долгого нахождения в вертикальном положении. Замечен синдром так называемого «топтания», то есть для того, чтобы пациент мог снять дискомфортные ощущения, он начинает ходить на месте. В некоторых редких ситуациях НА проявляется расстройстве чувствительности тех же отделов, чаще всего — образуются парестезии в виде ползания мурашек.

Типичным ранних звоночком ШМ, считается полное отсутствие ахилловых и коленных рефлексов сухожилий. В итоге у больного проявляется свисание свода, неспособность ходить на пятках и анормальная походка, которая схожа с лошадиной. Впоследствии пагубный процесс увеличивает степень прогрессирования дальше и затрагивает мышцы и сгибатели. Максимальная уровень омертвения может привести к полной деформации ног с высоким сводом, схожу на тип стопы Фридрейха. Постепенно ШМТ переходит на проксимальные участки, к которым относятся голени и нижние зоны бедер. У пациента начинают серьезные деформации: свисающие стопы, ноги становятся нестандартной формы. Далее поражаются руки, кисть становится похожа на обезьянью лапу.

Стоит знать, что пагубные поражения никогда не поражают мышцы шейного периметра, туловища и плечевого района. Помимо вышеперечисленных симптомов, у больного могут появиться следующие проблемы:

  • Слабое подергивание.
  • Гипертрофия компенсаторной природы мышечных областей.
  • Сенсорные нарушения.
  • Возможность появления цианоза и отечности на кожном покрове.

Для ШМТ типично медленное развитие симптоматики. Период развития процесса уменьшения в размерах ног и рук может занять до десяти лет. Даже при таких серьёзных деформациях тела больной долгое время способен сохранять работоспособность и нормально выполнять различные бытовые обязанности. Ускорителями симптомов могут стать следующие факторы:

  • Попадание в тело инфекционных агентов.
  • Долгое пребывание на холоде.
  • Травмирования головы.
  • Повреждения спины и спинного мозга.
  • Нехватка витаминов в организме.

Варианты диагностики

Медицинские работники для диагностирования НА Шарко-Мари-Тута опираются на такие проявления, как:

  • Возраст, в котором появились первые признаки недуга.
  • Стандартная клиническая картина.
  • Схожий характер разрушения организма.
  • Медленная степень развития атрофий.
  • Увеличение опасности симптомов.

Во время посещения кабинета специалиста, человеку проведут полноценный осмотр тела, чтобы выявить наличие мышечной слабости в стопах и голенях, изменения, отсутствие или серьезное снижение уровня рефлекторных способностей ахиллова и коленного отдела, гипестезию. Для того, чтобы отличить ШМТ от других нервно-мышечных расстройств врачи составляют ряд обследований, которые потребуется пройти инфицированному. К ним относятся:

  • Электромиографическое исследование.
  • Электронейрография.
  • Анализ кровеносных телец на сахар, гормональную норму и наркотические вещества.
  • Проведение консультации у специалиста в области генетики.
  • ДНК-оценка или секвенирование генома (последний вариант очень дорогостоящий для широкого применения).
  • Биопсия.

Способы лечения

В настоящее время медики и ученые всего мира не смогли разработать радикальные варианты избавления от описываемого заболевания. Поэтому для снижения неприятных ощущений у людей с ШМТ применяется симптоматические методики. Больному делают курсы внутримышечного введения витаминов группы В и Е. Для повышения состояния трофики используется АТФ и прочие вещества. Пациентам предписываются ингибиторные препараты холинэстеразы, фармакологические средства для повышения микроциркуляции, особый вид кислот и прочие лекарства. Помимо разных медикаментов больным рекомендуется проходить физтерапевтические процедуры. К ним относятся:

  • Электрофорез — при которой организм человека подвергается влиянию электрических сигналов.
  • Амплипульстерапия.
  • Диадинамотерапия
  • Грязелечение.
  • Ультразвуковое лечение.
  • Оксигенобаротерапия.
  • Водолечение в сероводородных, сульфидных, хвойных, радоновых ваннах.

Большое значение для выздоровления человека носит сохранение регулярных двигательных нагрузок, предотвращение формирования изменений и прочих аномалий.

Именно для такого используется ЛФК и массажные сеансы.

При острой необходимости врач-ортопед может предписывать разные ортопедические приемы.

Первое описание НМСН, известное в мировой литературе, было сделано французскими невропатологами Шарко и Мари в 1886 г., в статье «Относительно специфической формы прогрессирующей мышечной атрофии, часто семейной, начинающейся с поражения ступней и ног, и поздним поражением рук». Одновременно с ними заболевание описал Говард Тут в диссертации «Перонеальный тип прогрессирующей мышечной атрофии», который впервые сделал правильное предположение о связи заболевания с дефектами в периферических нервах. В России невропатолог, Давиденков Сергей Николаевич, впервые в 1934 году описал вариант невральной амиотрофии с усилением мышечной слабости при охлаждении.

Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ), или невральная амиотрофия Шарко-Мари, известная и как наследственная моторно-сенсорная невропатия (НМСН), — обширная группа генетически гетерогенных заболеваний периферических нервов, характеризующаяся симптомами прогрессирующей полинейропатии с преимущественным поражением мышц дистальных отделов конечностей. НМСН являются не только самым частым среди наследственных заболеваний периферической нервной системы, но и одним из самых частых наследственных заболеваний человека. Частота всех форм НМСН варьирует от 10 до 40:100000 в различных популяциях.

Клинико-генетическая гетерогенность невральной амиотрофии Шарко-Мари, явилась основанием для поиска локусов, сцепленных с данными заболеваниями. К настоящему времени картировано более 40 локусов, отвечающих за наследственные моторно-сенсорные нейропатии, идентифицировано более двадцати генов, мутации в которых приводят к развитию клинического фенотипа НМСН. Описаны все типы наследования НМСН: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный и Х-сцепленный. Наиболее часто встречается аутосомно-доминантное наследование.

Первичное поражение нерва приводит к вторичной слабости и атрофии мышц. В наибольшей степени страдают толстые «быстрые» нервные волокна, покрытые миелиновой оболочкой («мякотные» волокна) – такие волокна иннервируют скелетные мышцы. Длинные волокна повреждаются сильнее, поэтому в первую очередь нарушается иннервация наиболее дистальных (удаленных) мышц, испытывающих большую физическую нагрузку – это мышцы стоп и голеней, в меньшей степени – мышцы кистей рук и предплечий. Поражение чувствительных нервов приводит к нарушению болевой, тактильной и температурной чувствительности в стопах, голенях и кистях рук. В среднем заболевание начинается в возрасте 10-20 лет. Первыми симптомами являются слабость в ногах, изменение походки (штампующая, «петушиная» походка, или «степпаж»), подворачивание голеней, иногда возникают несильные преходящие боли в нижней части ног. В дальнейшем прогрессируют слабость мышц, происходит атрофия мышц голеней, ноги приобретают вид «перевернутых бутылок», часто происходит деформация стоп (стопы приобретают высокий свод, затем формируется так называемая «полая» стопа), в процесс вовлекаются мышцы кистей рук и предплечий. При осмотре врачом-невропатологом выявляется снижение или утрата сухожильных рефлексов (ахилловых, карпорадиальных, реже — коленных), сенсорные нарушения.

Все моторно-сенсорные нейропатии в настоящее время по электронейромиографическим (ЭНМГ) и морфологическим признакам принято разделять на три основных типа: 1) демиелинизирующий (НМСНI), характеризующийся снижением скорости проведения импульса (СПИ) по срединному нерву, 2) аксональный вариант (НМСНII), характеризующийся нормальной или несколько сниженной СПИ по срединному нерву, 3) промежуточный вариант (intermedia) со СПИ по срединному нерву от 25 до 45 м/с. Величина СПИ, равная 38 м/с, определяемая по двигательной компоненте срединного нерва, считается условной границей между НМСНI (СПИ<38м/с) и НМСНII (СПИ>38м/с). Таким образом, ЭНМГ исследование приобретает особый смысл для ДНК-диагностики, поскольку позволяет выделить наиболее оптимальный алгоритм генетического обследования для каждой семьи.

Возраст начала заболевания, его тяжесть и прогрессирование зависят от типа нейропатии, но могут сильно варьировать даже в пределах одной семьи. Наиболее часто встречается форма болезни НМСНIА — от 50% до 70 % всех случаев НМСН 1 типа в различных популяциях. В 10% случаев выявляются Х-сцепленные формы НМСН, среди которых преобладает форма с доминантным типом наследования – НМСНIX, составляющая 90% от всех Х-сцепленных полинейропатий. Среди НМСН II типа наиболее часто встречается доминантная форма – НМСНIIA – в 33% всех случаев (табл. 1).

Наследственные моторно-сенсорные нейропатии с аутосомно-рецессивным типом наследования сравнительно редки, но клинически не отличимы от НМСН с аутосомно-доминантным типом наследования. НМСН 4D(Lom), 4С, 4H и 4J являются одними из таких болезней. Примечательно, что в генах NDRG1 и SH3TC2 локализованы частые мутации, характерные для цыган.

В ООО «Центр Молекулярной Генетики» разработан и проводится поиск наиболее частых мутаций цыганского происхождения, ответственных за развитие НМСН 4D(Lom) (Arg148X) и 4C (Arg1109X). Так же в ООО «Центр Молекулярной Генетики» разработана система поиска повторяющихся мутаций в генах GDAP1 (Leu239Phe), SH3TC2 (Arg954X и Arg659Cys), FIG4 (Ile41Thr) и FGD4 (Met298Arg и Met298Thr), ответственных за аутосомно-рецессивные типы НМСН.

Таблица 1. Гены, ответственные за развитие различных форм НМСН. (Синим цветом выделены гены, анализ которых проводится в ООО «Центр Молекулярной Генетики»)

Ген

Локус

Тип заболевания

Тип наследования

PMP22 17p11

CMT 1A

АД

АД

MPZ (P0) 1q22

CMT 1B

CMT 1E

CMT 2I

CMT 2J

АД

АД

АД

АД

АД (intermedia)

АД/АР

LITAF 16p13 CMT 1C АД
EGR2 10q21

CMT 1D

CMT 4E

АД/АР

АД/АР

АД/АР

NEFL 8p21

CMT 1F

CMT 2E

АД

АД

GJB1 Xq13 CMT 1X ХД-сцепленное
PRPS1 Xq22.3 CMT 5X ХР-сцепленное
MFN2 1p36

CMT 2A

CMT 6

АД

АД

DNM2 19p12

CMT 2

АД

АД

YARS 1p34 CMT-DIC АД
GDAP1 8q21

CMT 4A

CMT 2K

CMT 2H

АР

АР

АР

HSPB1 7q11

CMT 2H

Distal HMN

АД/АР

АД/АР

KIF1B 1p36 CMT 2A1 АД
LMNA A/C 1q21 CMT 2A1 АР
GARS 7p15 CMT 2D АД
HSPB8 12q24 CMT 2L АД
IGHMBP2 11q13.3 CMT 2S АР
MTMR2 11q23 CMT 4B АР
SBF2 11p15 CMT 4B2 АР
SH3TC2 (KIAA1985) 5q32 CMT 4C АР
NDRG1 8q24 CMT 4D (Lom) АР
Periaxin 19q13 CMT 4F АР
FGD4 12q12 CMT4H АР
FIG4 6q21 CMT4J АР

В ООО «Центр Молекулярной Генетики» разработана и проводится диагностика НМСН I, II и промежуточного типов с аутосомно-доминантным (АД), аутосомно-рецессивным (АР) и Х-сцепленным наследованием.

Нами разработан набор для регистрации дупликаций в локусе гена PMP22 при болезни НМСН 1А с использованием двух микросателлитных повторов методом ПЦР. Набор предназначен для использования в диагностических лабораториях молекулярно-генетического профиля.

При проведении пренатальной (дородовой) ДНК-диагностики в отношении конкретного заболевания, имеет смысл на уже имеющемся плодном материале провести диагностику частых анеуплоидий (синдромы Дауна, Эдвардса, Шерешевского-Тернера и др), пункт 54.1. Актуальность данного исследования обусловлена высокой суммарной частотой анеуплоидий — около 1 на 300 новорожденных, и отсутствием необходимости повторного забора плодного материала.

Рубрика МКБ-10: G60.0

МКБ-10 / G00-G99 КЛАСС VI Болезни нервной системы / G60-G64 Полинейропатии и другие поражения периферической нервной системы / G60 Наследственная и идиопатическая невропатия

Определение и общие сведения

Х-сцепленная болезнь Шарко-Мари-Тута

Синонимы: Х-сцепленная наследственная моторно-сенсорная невропатия

Х-сцепленная болезнь Шарко-Мари-Тута принадлежит к генетически гетерогенной группе периферических моторно-сенсорных полинейропатий — болезнь Шарко-Мари-Тута.

Этиология и патогенез

Х-сцепленная болезнь Шарко-Мари-Тута 1-го типа связана с мутациями гена GJB1 (Xq13.1), кодирующего коннексин 32 (Cx32). Cx32 образует щелевые контакты в некомпактном миелине, производимом миелинизирующими клетками Шванна. Cx32 также экспрессируется в олигодендроцитах, объясняя поражение ЦНС при патологии. Х-сцепленная болезнь Шарко-Мари-Тута 6-го типа вызвана мутациями фосфорибозилпирофосфат синтетазы 1 в гене PRPS1. Х-сцепленная болезнь Шарко-Мари-Тута 1-го типа наследуется как Х-сцепленный доминантный признак — пациенты мужского пола более серьезно затрагиваются заболеванием, нежели женщины. Болезнь Шарко-Мари-Тута 2, 3, 4 и 5 типов передаются Х-сцепленно рецессивно, соответственно женские носители, как правило, не затронуты патологией.

Клинические проявления

Х-сцепленная наследственная моторно-сенсорная невропатия 1-го типа характеризуется медленно прогрессирующим течением со следущими проявлениями: атрофия и слабость мышц дистальных отделов конечностей (особенно часто поражаются мыщцы возвышения тенара), мышечная слабость проксимальных отделов наблюдается в тяжелых случаях, потеря чувствительности дистальных отделов конечностей, потеря глубоких сухожильных рефлексов, полая стопа (pes cavus) и реже сколиоз. Редкие случаи транзиторной дисфункции центральной нервной системы также были описаны — дизартрия, дисфагия, слабость, атаксия, афазия и сонливости. У больных с Х-сцепленной наследственной моторно-сенсорной невропатией отмечаются также интеллектуальный дефицит (типы 2 и 4), спастическая параплегия (тип 3), потеря слуха (типы 4, 5 и редко 1-го типа) и атрофия зрительного нерва (тип 5).

Наследственная моторная и сенсорная невропатия: Диагностика

Диагноз основывается на личном и семейном анамнезе, клиническом обследовании, оценке нервной проводимости и анализе ДНК (для 1-го типа). Оценка нервной проводимости демонстрирует наличие сенсомоторной полинейропатии со снижением скорости проводимости у мужчин (как правило в диапазоне 30-45 м/с в двигательных нервах верхних конечностей) и незначительное снижение или даже нормальную проводимость у женщин. В отличие от других типов болезни Шарко-Мари-Тута, снижение проводимости часто неоднородно, с временной дисперсией, а иногда и с блоками проводимости, а также отмечается более выраженное поражение срединного нерва, нежели локтевого нерва. Биопсия нервов обнаруживает заметные изменения аксонов, несмотря на замедление проводимости нерва с признаками ультраструктурных аномалий в паранодальных областях. Анализ слуховых вызванных потенциалов, как правило, выявляет аномалии центральных волн в стволе мозга, в соответствии с частым субклиническом вовлечением головного мозга при Х-сцепленной наследственной моторно-сенсорной невропатии 1-го типа.

Пренатальная диагностика возможна при болезни Шарко-Мари-Тута 1-го типа.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает в себя другие типы болезни Шарко-Мари-Тута и приобретенные аутоиммунные невропатии, например хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия.

Наследственная моторная и сенсорная невропатия: Лечение

Специфического медикаментозного лечения нет. Восстановительная терапия и хирургическая коррекция деформаций скелет являются единственными вариантами.

Прогноз

Прогноз умеренно тяжелый для мужчин, которые могут потерять способность к передвижению в позднем возрасте.

Профилактика

Отсутствует передача признака по мужской линии. Женщины-носители имеют 50% риск передачи заболевания своему потомству.

Прочее

Болезнь Русси-Леви

Синонимы: наследственная арефлексическая дистазия

Болезнь Русси-Леви чаще проявляется в 5-7-летнем, реже — в юношеском или молодом возрасте. Характеризуется умеренным снижением мышечной силы и гипотрофией мышц стоп, голеней. Руки обычно в процесс не вовлекаются или поражаются в значительно меньшей степени. На ногах снижаются, а затем исчезают сухожильные рефлексы. В дистальных отделах ног, в дальнейшем (не всегда) — и рук, происходят нарушения чувствительности по дистальному типу, при этом раньше и значительнее выражены расстройства проприоцептивной чувствительности на ногах. Возможно развитие мозолей на стопах, с последующим образованием язв, периодически заживающих и рецидивирующих вновь. Обычны легкая статическая и динамическая атаксия, деформации стоп, сколиоз. Возможны тремор головы и рук, иногда нистагм, гипертрофия нервных стволов. Иногда отмечают страбизм, врожденные катаракты, дефекты психического развития. Темп прогрессирования вариабелен, чаще медленный. Болезнь Русси-Леви относится к преимущественно периферическим миелинопатиям.

В настоящее время существует мнение, что болезнь Русси-Леви представляет собой фенотипическую экспрессию гена НМСН I типа.

Болезнь Дежерина-Сотта

Синонимы: синдром Дежерина-Сотта, болезнь Шарко-Мари-Тута 3-го типа

Болезнь Дежерина-Сотта представляет собой тяжелую форму болезни Шарко-Мари-Тута, характеризующаяся манифестацией в младенчестве, тяжелой моторной слабостью, задержкой двигательного развития, выраженным нарушением нервной проводимости (<10-12 м/с), арефлексией и деформацией стопы.

Мутации в генах PMP22 (17p12), MPZ (1q22), EGR2 (10q21.1) и PRX (19q13.2) идентифицированы у пациентов с болезнью Дежерина-Сотта.

Источники (ссылки)

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

© ГЛУЩЕНКО Е.В, ШНАЙДЕР Н.А, ШУЛЬМИН А.В, ВОЕВОДА М.И, МАКСИМОВ В.Н, АЛЛАХВЕРДЯН А.А, КОЗУЛИНА Е.А, ПИЛЮГИНА М.С.

УДК 616.833-056.7:577.23:575.191

СЛУЧАЙ НАСЛЕДСТВЕННОЙ МОТОРНО-СЕНСОРНОЙ НЕЙРОПАТИИ ШАРКО-МАРИ-ТУТА 1А ТИПА

Е.В. Глущенко, Н.А. Шнайдер, А.В. Шульмин, М.И. Воевода, В.Н.

Максимов, А.А. Аллахвердян, Е.А. Козулина, М.С. Пилюгина

корр. РАМН М.И. Воевода.

Резюме. В настоящей статье рассматривается роль молекулярногенетического исследования в доклинической диагностики наследственной нейропатии Шарко-Мари-Тута на клиническом примере ранней диагностики заболевания у ребенка 7 лет.

Ключевые слова: наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута,

молекулярно-генетическое исследование, ДНК-диагностика.

Глущенко Елена Владимировна — ассистент каф. медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМУ; е-mail: glushenkoelena@mail.ru.

Шнайдер Наталья Алексеевна — д.м.н., проф., зав. каф. медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО КрасГМУ; е-mail:

NASchnaider@yandex.ru.

Шульмин Андрей Владимирович — к.м.н. доцент, зав. каф. общественного здоровья и здравоохранения с курсом последипломного образования;

Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута (син.: невральная

амиотрофия, OMIM: 118200, 118210) — это наиболее распространенная форма (1:2500) среди всех наследственных нейропатий, характеризующаяся генетической гетерогенностью, выраженным клиническим полиморфизмом и хронически прогрессирующим течением .

В России распространенность наследственной нейропатии Шарко-Мари-Тута (ННТТТМТ) составляет 5,7 на 100000 . По данным Е.А. Козулиной (2006), распространенность ННТТТМТ в Красноярске составила 9,17 на 100 000 населения .

Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута поражает все расы и национальности без возрастных и гендерных различий, но чаще страдают люди молодого, трудоспособного возраста (20-30 лет). Прогредиентное течение заболевания с быстрым развитием осложнений и отсутствием эффективного лечения у больных с ННШМТ приводит к снижению качества жизни и ранней ивалидизации. Однако ННШМТ не влияет на фертильность и

продолжительность жизни больных, что обусловливает их значительное накопление в семьях и в популяции в целом .

В соответствии с данными электрофизиологических и морфологических методов исследования, характера поражения периферических нервов можно четко дифференцировать два основных типа ННТТТМТ :

— первый тип — миелинопатии (ННТТТМТ типа 1), характеризующиеся по данным электронейромиографии (ЭНМГ), значительным снижением скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным (менее 38 м/с) и чувствительным

волокнам периферических нервов, а морфологически — сегментарной гипертрофической демиелинизацией нервов с формированием «луковичных головок»;

— второй тип — аксонопатии (ННТТТМТ типа 2), характеризующиеся первичным поражением аксонов периферических нервов, при этом скорость проведения импульса по периферическим нервам в пределах нормы или умеренно снижены, а на биопсии — структура миелина остается сохранной .

Наследственная нейропатия Шарк-Мари-Тута типа 1 — наиболее частый вариант, на долю которого приходится более 80% случаев ННТТТМТ . В абсолютном большинстве случаев заболевания из группы ННТТТМТ типа 1 наследуется по аутосомно-доминантному типу. Клинически ННТТТМТ типа 1 характеризуется дебютом в возрасте 10-20 лет, сухожильной арефлексией, потерей глубокой и поверхностной чувствительности, периферическими дистальными парезами конечностей, деформацией стоп, кистей, позвоночника, тремором конечностей, вегетативными нарушениями .

Основной ген, ответственный за развитие большинства, случаев ННТТТМТ типа 1, расположен на коротком плече 17 хромосомы (17р11.2-р12) и кодирует синтез структурного белка периферического миелина РМР22. Дупликация в гене РМР22 данного хромосомного локуса обусловливает развитие ННТТТМТ типа 1А .

Трудности диагностики ННТТТМТ связаны с клиническим полиморфизмом и генетической гетерогенностью.

Важной составляющей ранней диагностики ННТТТМТ является тщательно собранный семейный анамнез (анализ родословной) и, по возможности, обследование всех больных членов семьи первой и второй степени родства, включая клинически асимптомных («здоровых») носителей мутантного гена. Это важно для уточнения типа наследования и расчета генетического риска наследования ННТТТМТ в данной семье .

У клинически симптомных больных основным методом диагностики является фенотипирование. На доклинической стадии заболевания, при отсутствии ЭНМГ-признаков демиелинизации или аксонопатии, молекулярногенетическое исследование является единственно возможным методом ранней диагностики ННТТТМТ . Но в связи с тем, что ДНК-диагностика является дорогостоящим методом диагностики в Российской Федерации, редко даже клинически поставленный диагноз подтверждается молекулярно-генетическим тестированием.

В отягощенных семьях профилактика ННТТТМТ основывается на медикогенетическом консультировании и пренатальной ДНК-диагностике .

Важную роль молекулярно-генетического тестирования в ранней (доклинической) диагностике ННТТТМТ в отягощенных семьях демонстрирует представленный клинический пример.

Клинический пример. Пробанд А., 7 лет. (IV, 9), был активно осмотрен нами как родственник первой линии родства больного с наследственной нейропатией Шарко-Мари-Тута. На момент осмотра жалоб не предъявлял.

В неврологическом статусе у пробанда нарушений не выявлено. По данным компьютерной паллестезиометрии — высокочувствительного метода диагностики нарушений вибрационной чувствительности — показатели с дистальных отделов верхних и нижних конечностей находились в пределах возрастной нормы. По результатам ЭНМГ срединного, малоберцового и большеберцового нервов снижения скоростных и амплитудных показателей не зарегистрировано.

Семейный анамнез отягощен по материнской линии (наследственная сенсомоторная нейропатия Шарко-Мари-Тута у двоюродных бабушек (II,2; II,6) и двоюродного дяди пробанда (III,2) (рис. 1). Тип наследования заболевания из-за отсутствия сведений о состоянии здоровья других родственников пробанда на момент первичного осмотра ребенка уточнить не удалось.

Во всех впервые диагностированных нами случаях (исключая пробанда -асимптомного носителя мутации) клиническая картина заболевания

периферической нервной системы была однотипной и характеризовалась медленно прогредиентным дистальным вялым тетрапарезом, формированием «полых» стоп, амиотрофиями, преимущественно мышц кистей и стоп, расстройством всех видов чувствительности на уровне дистальных отделов рук и ног, нарушением походки.

В ходе активного осмотра и дообследования членов родословной первой и второй линии родства на базе межкафедральной лаборатории медицинской генетики КрасГМУ нами впервые была выявлена наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута у мамы пробанда (III,21) и еще у 8 членов родословной: I,1; II,8; II,12; III,13; III,14; III,15; IV,1; IV,8 (рис. 2).

Клинический диагноз был подтвержден нами нейрофизиологически и генетически. Компьютерная паллестезиометрия и ЭНМГ проводилась всем выявленным нами больным, а также клинически асимптомным (здоровым) членам родословной в условиях кабинета нейро-мышечной патологии межкафедральной научно-исследовательской лаборатории медицинской генетики КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Молекулярногенетические исследования проводились совместно с лабораторией молекулярно-генетических исследований НИИ терапии СО РАМН (Новосибирск). Для выявления причинной мутации, характерной для ННШМТ типа 1А, использовались реагенты набора «CMT-dup» (ООО «Центр молекулярной генетики», Москва).

У пробанда также была выявлена дупликация в гене РМР22 на хромосоме 17р11.2, по двум маркерам 17dup5 и 17dup4.

Учитывая клинико-генеалогический анамнез и результаты ДНК-диагностики у пробанда, нами была впервые на доклинической стадии диагностирована Наследственная нейропатия Шарко-Мари-Тута типа1А, семейная форма, с аутосомно-доминантным типом наследования.

Даны рекомендации по диспансерному наблюдению ребенка у врача-генетика, выбору спортивных нагрузок, питанию, особенностям подбора обуви,

лечебной физкультуре, санаторно-курортному лечению для снижения темпов

прогрессирования заболевания (стабилизации патологического процесса).

Таким образом, на клиническом примере убедительно показано, что

молекулярно-генетическое исследование лежит в основе доклинической

диагностики носителей мутантного гена и является основным и пока

единственно возможным подходом к профилактике прогрессирования

наследственной нейропатии Шарко-Мари-Тута ННТТТМТ типа 1А в

отягощенных семьях.

THE CASE OF HEREDITARY MOTOR-SENSORY NEUROPATHY CHARCOT-MARIE-TOOTH TYPE 1A

Е. V. Glushenko, N. A. Shnayder, V. A. Shulmin, M. I. Voevoda, V.N. Maksimov, A. A. Allachverdyn, E. A. Kozulina, M. S. Pilyugina

Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Vojno-Yasenetsky

Key words: hereditary neuropathy Charcot-Marie-Tooth, molecular genetic testing, DNA diagnosis.

Литература

1. Бочков Н.П. Клиническая генетика: учебник. — М.: ГЭОТАР, 2002.

— 448 с.

2. Гинтер Е.К. Медицинская генетика: учебник. — М: Медицина, 2003. — 446 с.

4. Левин О.С. Полиневропатии. — М.: МИА, 2006. — 496 с.

5. Мальмберг, С.А. Нервно-мышечные заболевания. // Болезни

нервной системы. Т. I. / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. — М., 2001.

— С. 627 -632.

6. Шнайдер Н.А., Глущенко Е.В., Кантимирова Е.А. и др.

Наследственная нейропатия: эпидемиология, классификация,

особенности течения // Вестн. НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. — 2009. — Т. 7, № 4. — С. 152-159.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *