Доктор Моррис

Аллергический колит симптомы

Представляет собой полиэтиологическое поражение толстой кишки, которое сопровождается развитием воспалительно-дистрофических изменений в данной анатомической области.

Причины

В большинстве случаев острая форма колита у детей, возникает на фоне кишечной инфекции, такой как сальмонеллез, шигеллез, эшерихиоз, иерсиниоз,пищевая токсикоинфекция, ротавирусная инфекция. Чаще всего, колит сочетается с острым воспалением слизистой желудка, либо кишечника.В редких случаях у детей острый колит развивается на фоне индивидуальной непереносимости продуктов питания,грубого нарушения диеты, влияния гамма-излучения.

Хроническая форма колита может являться следствием острого колита, а также возникать на фоне паразитарных и глистных инвазий, систематического нарушения пищевого режима, влияния бытовых ядов, некорректного использования медикаментозных средств, секреторного дефицита пищеварительных ферментов и дисбактериоза.

Триггерами возникновения воспалительного поражения кишечной слизистой могут являться психоэмоциональные переживания, вегетососудистая дистония, которая отягощена генетическими аномалиями развития кишечной трубки, гиподинамия, а также вредные привычки в детском и пубертатном периоде. Развитие вторичных колитов у детей довольно часто отмечается при нарушениях работы эндокринной системы или поражениях центральной нервной системы, такие как миастения или детский церебральный паралич.

Симптомы

Острая форма инфекционного колита сопровождается развитием тяжелой интоксикации и выраженного обезвоживания, анорексии, гипертермии, рвоты и упадка сил. На фоне спазма кишечника у малыша могут возникать болевые ощущения в подвздошной области и тенезмы. У ребенка отмечается учащение стула от 4 до 15 раз в сутки, при этом испражнения имеют пенный водянистых характер, зеленоватый окрас и содержат прожилки крови и слизь. При физикальном осмотре ребенка обращают на себя внимание признаки обезвоживания, проявляющиеся снижением тургора кожи, усиленной сухостью слизистых, снижением количества мочи и заострением черт лица.

Клиническая картина хронической форма заболевания характеризуется волнообразным течением, обусловленным чередованием периодов ремиссии и обострений. Основными признаками заболевания у детей является боль и нарушение дефекации. Локализация болей отмечается в области пупка, в левой или правой части подвздошной области, которые могут иметь ноющий характер и появляться либо усиливаться после еды, перед дефекацией или во время движения.

Нарушение стула при хронической форме заболевания проявляется запорами, диареей, а также их чередованием. У некоторых пациентов определяется учащение позывов к дефекации до 7 раз в сутки с выделением каловых масс различной консистенции. Довольно часто у детей запоры могут приводить к появлению трещин заднего прохода и незначительного количества в испражнениях крови алого цвета.

Малыши с хронической формой колита могут страдать от метеоризма, ощущения распирания в животе, усиленного отхождения газов и урчания в животе. В редких случаях в клинической картине у детей могут преобладать психогенные нарушения, такие как утомляемость, слабость, усиленная раздражительность, головные боли и нарушение сна. При длительном течении заболевание может становится причиной развитию у ребенка задержки прибавки массы тела, гиповитаминоза и анемии.

Диагностика

При постановке диагноза обязательно учитываются данные анамнеза, физикального осмотра и лабораторно-инструментальных обследований.

Для подтверждения диагноза ребенку назначается общий и биохимический анализы крови, анализ кала на дисбактериоз и копрограмму, а также эндоскопические методы исследования, такие как колоно- или ректоскопия, в тяжелых случаях может потребоваться проведение ирригографии.

Лечение

Терапия колита направлена на устранение возбудителя, восстановление кишечной функции, предупреждение развития рецидивов. Больному назначается диета, основанная на приеме механически обработанной и химически не агрессивной пищи.

Из медикаментозных средств ребенок получает антибиотики, средства для оральной регидратации, бактериофаги,пребиотики и энтеросорбенты.

Профилактика

Предупреждение развития колита у детей основано на соблюдении корректной диеты и режима питания, а также своевременной терапии острых кишечных инфекций, глистных инвазий и дисбактериоза.

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками

Д.С. Фуголь1, К.А. Шошин1, А.Н. Пампура2

1ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия; 2ОСП «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева» ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Food Protein-Induced Proctocolitis

D.S. Fugol1, K.A. Shoshin1, A.N. Pampura2

1Altay State Medical University, Barnaul, Russia;

В статье отражены современные взгляды на проктоколит, индуцированный пищевыми белками: распространенность, патофизиологические механизмы поражения кишечника, клинические проявления, основные пищевые аллергены, способствующие развитию данного патологического состояния, подходы к диагностике и диетотерапии. Приведен клинический случай проктоколита, индуцированного пищевыми белками, у ребенка 1-го года жизни.

Ключевые слова: дети, проктоколит, индуцированный пищевыми белками, ректальные кровотечения, пищевая аллергия, аллергия к белкам молока, элиминационная диета.

Key words: children, food-induced proctocolitis, rectal bleeding, food allergy, milk protein allergy, elimination diet.

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками (аллергический проктоколит, эозинофиль-ный проктоколит), — преходящее и доброкачественное проявление не-^Е-индуцированного поражения желудочно-кишечного тракта. Распространенность его остается неизвестной, но предполагается, что среди всех ректальных кровотечений у младенцев на долю проктоколита, индуцированного пищевыми белками, приходится от 0,16 до 64% . Несмотря на доброкачественность проявлений и относительно благоприятный прогноз, состояние вызывает беспокойство у родителей и обусловливает необходимость медицинского вмешательства (обследование с целью дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с гемоколитом, диагностическая и лечебная элиминиционная диета).

© Коллектив авторов, 2019

Адрес для корреспонденции: Фуголь Денис Сергеевич — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики детских болезней Алтайского государственного медицинского университета, ORCID: 0000-0003-3502-1912 e-mail: dr.fugol@mail.ru

Шошин Константин Александрович — ординатор кафедры пропедевтики детских болезней Алтайского государственного медицинского университета, ORCID: 0000-0002-4206-629X 656038 Барнаул, пр. Ленина, 1/40

Пампура Александр Николаевич — д.м.н., зав. отделением аллергологии и клинической иммунологии Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е. Вельтищева, ORCID: 0000-0001-5039-8473 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2

В 1967 г. J. Gryboski описал 21 пациента, у которого желудочно-кишечные симптомы нивелировались после исключения молока, в том числе из рациона матери при сохраненном естественном вскармливании. В 1982 г. A. Lake и соавт. первыми предположили, что белки коровьего молока проходят в грудное молоко и затем выступают в качестве возможной причины поражения прямой кишки. Авторы описали 6 детей первых месяцев жизни, находившихся на исключительно грудном вскармливании. У всех детей отмечалось улучшение состояния после перехода на гидролизную или соевую смесь и возобновление симптомов после возврата к грудному вскармливанию. Кроме того, исключение белков коровьего молока из рациона матери привело к развитию толерантности к грудному молоку у 2 из 5 пациентов . Именно тогда A. Lake предложил термин «колит, индуцированный пищевым белком» (dietary protein-induced colitis).

Патогенез проктоколита, индуцированного пищевыми белками, остается окончательно не выясненным . Основным патофизиологическим механизмом является эозинофильное воспаление: в биоптатах слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают не менее 10 эозинофилов в поле зрения . В то же время, по данным C. De Brosse и соавт. , эозинофилы (в среднем 16—20 клеток в поле зрения) определяются и у здоровых детей контрольной группы в желудочно-

кишечном тракте, особенно в толстой кишке. Более того, корейские исследователи сообщили, что только у 2 из 10 пациентов с наличием эозинофильной инфильтрации lamina propria (более 6 клеток) возникали симптомы колита после провокационного теста . A. Cseh и соавт. обнаружили у детей с данным заболеванием меньшее количество Т-регуляторных клеток и сдвиг в сторону T-хелперов II типа по сравнению с аналогичными показателями у здоровых. Причем указанные аномалии исчезали на фоне употребления аминокислотной смеси. Кроме того, у всех детей отмечают лимфонодулярную гиперплазию, которую связывают с пищевой аллергией .

Главные пищевые аллергены

Белки коровьего молока являются наиболее распространенными аллергенами, способствующими развитию проктоколита, индуцированного пищевыми белками. За ним следуют соя и яйцо . При обследовании группы пациентов (n=77) молоко было идентифицировано как триггер у 78%, молоко и яйцо — у 13%, а яйцо — только у 5% . В другой группе из 95 грудных детей симптомы заболевания были устранены после элиминации молока в 65% случаев, яйца — в 19%, кукурузы — в 6% и сои — в 3%, причем у 5% младенцев определялась сочетанная сенсибилизация . По данным A. Nowak-Wegrzyn и соавт. , почти 20% детей могут иметь несколько пищевых триггеров (как правило, молоко и соя).

Неоднозначен вопрос о роли кишечной микро-биоты в развитии проктоколита, индуцированного пищевыми белками. В составе микробиоты кишечника младенцев с этим заболеванием был выявлен более низкий, чем в контрольной группе, уровень Bifidobacterium spp., Bacteroides fragilis и Lactobacillus/Enterococcus . M. Baldassarre и соавт. . показали, что использование смеси на основе высокогидролизованно-го казеина, обогащенной Lactobacillus rhamnosus GG, приводит к более быстрому купированию симптомов проктоколита по сравнению с применением не-обогащенной лечебной формулы . Вместе с тем оценить клинический вклад изменений микробиоты в развитие проктоколита, индуцированного пищевыми белками, в настоящее время не представляется возможным.

Возраст манифестации, клинические проявления

Заболевание обычно дебютирует в возрасте от нескольких дней до 6 мес (в среднем 1—4 нед) у детей, находящихся на естественном или искусственном вскармливании с использованием стандартной молочной или соевой смеси, и значительно чаще встречается у детей раннего возраста, чем у подростков . Тем не менее отмечено, что прок-токолит, индуцированный пищевыми белками, может проявляться и у детей старше года . Авторами описаны 16 детей в возрасте 2—14 лет с персистирую-щими или рецидивирующими ректальными кровоте-

чениями, легкими формами левостороннего колита с эозинофильной инфильтрацией, фокальной гиперплазией лимфоидных фолликулов и положительным клиническим и гистологическим ответом на элиминацию из диеты коровьего молока. Причем у этих детей в раннем возрасте не было признаков проктоколита, индуцированного пищевыми белками. Как правило, продуктами-триггерами у детей старше 1 года служат яйца и пшеница .

Основным клиническим симптомом является диарея с примесью крови в кале, иногда наличием слизи. При осмотре обращает внимание отсутствие воспаления и трещин в перианальной области как возможного источника кровотечения. У отдельных детей могут встречаться коликоподобные боли в животе, газообразование, болезненные дефекации. Объем каловых масс небольшой, в связи с чем дегидратация не развивается. Общее состояние и развитие детей не нарушаются .

Симптомы появляются через 12 ч после употребления причинно-значимого аллергена и нарастают по мере длительности его употребления. Купирование диареи и гематохезии наступает в течение 2—3 дней после начала соблюдения элиминационной диеты.

До настоящего времени общепризнанных стандартных клинических критериев постановки диагноза энтероколита, индуцированного пищевыми белками, нет. Тем не менее в клинической практике диагноз основывается на клинических данных — разрешение симптомов на фоне элиминационной диеты и их возврат после повторного введения продукта-триггера . Эозинофилия в периферической крови встречается у 44% пациентов. Кроме того, иногда наблюдаются незначительная гипохромная анемия, резистентная к препаратам железа, и незначительный тромбоцитоз . Возможно развитие незначительной гипоальбуминемии .

Уровеньспецифических ^Енеповышается . Для обследования пациентов проведение прик-и ра!Л-тестов с пищевыми аллергенами не рекомендуется из-за противоречивых данных об их диагностической точности, отсутствия стандартизованных реактивов и валидации при помощи биопсии .

Эндоскопия и гистологическая диагностика необходимы для дифференциальной диагностики с другими состояниями, вызывающими ректальные кровотечения. Гистологическая картина характеризуется явлениями колита с инфильтрацией эозинофилами собственной пластинки и мышечного слоя слизистой оболочки толстой кишки (более 6 эозинофилов в поле зрения) с формированием эозинофильных крипт-абсцессов и эрозий .

Пероральная провокационная проба является «золотым стандартом» диагностики проктоколита, индуцированного пищевыми белками. Повторное введение подозреваемого продукта после 4—8 нед

элиминации возможно в домашних условиях и документируется при помощи дневника симптомов, в котором отмечается появление видимой крови в кале. В ее отсутствие рекомендуется проведение анализа кала на скрытую кровь .

Лечение

Основное лечение при проктоколите, индуцированном пищевыми белками, направлено на исключение продукта, вызвавшего патологическую реакцию и клинические симптомы . Следует сохранять грудное вскармливание при элиминации коровьего молока и молочных продуктов из рациона матери . Симптомы заболевания на фоне безмолочной диеты матери купируются в течение 3—4 дней. В случае сохранения гематохезии рекомендуется исключить другой подозреваемый продукт. В этой ситуации оказывается эффективным ведение пищевого дневника . Если элиминация продукта из материнского рациона не приводит к купированию симптомов у ребенка, то рекомендуется вернуть исключенные продукты. Исключение широкого спектра продуктов из материнского рациона не показано .

У большинства детей, находящихся на искусственном и смешанном вскармливании, эффективны формулы на основе высокогидролизованного белка, в тяжелых случаях рационально начинать терапию с назначения аминокислотной смеси. Формулы на основе молока других млекопитающих (козьего, овечьего) не рекомендуется использовать в питании детей с аллергией к белкам коровьего молока. Эли-минационная диета должна продолжаться до 1 года. В отсутствие клинических симптомов проктоколита возможно введение молочных продуктов. В случае обострения с появлением гематохезии и абдоминального синдрома необходимо продолжить соблюдение безмолочной диеты .

Применение пробиотиков на основе Lactobacillus rhamnosus GG в качестве монотерапии или в сочетании с высокогидролизованной формулой ускоряет разрешение симптомов. Однако это лечение не следует использовать рутинно .

Прогноз при проктоколите, индуцированном пищевыми белками, благоприятный. Большинство детей выздоравливают до 3 лет (в среднем в возрасте 15 мес). У 20% детей на грудном вскармливании происходит спонтанное разрешение ректальных кровотечений без изменений рациона матери . У 40% детей толерантность развивается на 1-м году жизни, у 27% детей — к 2 годам, у 9% детей — к 3 годам и у 5% детей — в возрасте старше 3 лет. При более раннем появлении симптомов проктоколита, индуцированного пищевыми белками, особенно на грудном вскармливании, разрешение симптомов и формирование толерантности формируется значительно быстрее.

Клиническое наблюдение

Владик М., 10 мес, впервые консультирован в возрасте 5 мес, когда родители обратились с жалобами на жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, кратностью до 20 раз в день, сопровождаемый вздутием живота, интенсивными коликами и беспокойством ребенка.

Первые симптомы в виде разжижения стула и колик появились в возрасте 1,5 мес, когда ребенку в качестве докорма была введена стандартная молочная смесь. На фоне терапии пробиотиками и препаратами лактазы клинические симптомы сохранялись: колики усилились, стул участился до 10— 15 раз в день. В связи с этим произведена замена в питании на специализированную лечебную смесь с высокогидролизованным белком. Отмечена положительная динамика с нивелированием абдоминального синдрома. С 3 мес жизни переведен на искусственное вскармливание стандартной молочной смесью поочередно со смесью на основе высокогид-ролизованного белка (мотивация участкового педиатра — недопустимость длительного применения высокогидролизованных смесей), что вновь привело к обострению заболевания.

Анамнез жизни. Ребенок родился от 4-й беременности (1-я — роды, девочке 7 лет; 2, 3-я — медицинский аборт на ранних сроках), протекавшей на фоне гестоза легкой степени на ранних сроках, хронического неактивного гепатита С, на 13-й недели беременности — острая левосторонняя очаговая пневмония. Роды в срок, естественным путем. Масса при рождении составила 3570 г, длина тела 53 см, оценка по шкале Апгар 7—8 баллов. К груди приложен в первые 30 мин после родов.

В дальнейшем физическое развитие характеризовалось избыточными прибавками массы тела: 1 мес — 4900 г, 2 мес — 6600, 3 мес — 7100, 4 мес — 7600 и в 5 мес — 8300 г. Прикорм в виде гречневой каши введен с 4 мес, с 4,5 мес — овощное пюре (кабачок, морковь, тыква, цветная капуста). Вакцинирован по Национальному календарю.

Аллергологический анамнез отягощен — у отца аллергический ринит.

Первичный осмотр: больной правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, пастозные, сухие. При обследовании сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологические изменения не выявлены. Определяется вздутие живота с увеличением его окружности, при пальпации он мягкий, урчащий в мезогастрии и по ходу толстой кишки. Печень пальпируется на 1,5 см ниже края реберной дуги по среднеключичной линии, край мягкий, заостренный, консистенция печени плотно эластичная. Селезенка не пальпируется. При осмотре анальной области воспалительных изменений, трещин ануса не отмечено.

Дополнительное исследование. В общем анализе крови эозинофилия 7 %; копрограмма: жидкая консистенция кала, стеаторея II типа, лейкоциты до 25—30 в поле зрения, эритроциты 10—15 в поле зрения, уровень фекального кальпротектина повышен до 750 нг/г (референсное значение менее 500 нг/г). Проведено серологическое аллергологи-ческое тестирование: уровень общего иммуноглобулина Е — 34 Ед/мл (референсное значение менее 15 Ед/мл), уровень специфического иммуноглобулина Е к пищевым аллергенам соответствовал референсным значениям.

Таким образом был выставлен диагноз: проктоколит, индуцированный пищевыми белками.

В дальнейшем мальчику отменены введенные прикормы, назначены лечебная смесь на основе аминокислот, энтеросорбенты (диоктаэдрический смектит). На фоне лечения к 5-му дню установлено значительное улучшение: стул стал кашицеобразным с кратностью не более 5 раз в день, не регистрировались примеси в каловых массах, исчезли боли в животе. Через 2 нед от начала терапии полностью ликвидировались патологические симптомы. С учетом положительной динамики рекомендована смена аминокислотной формулы питания на безлактозную смесь с высокогидролизованным сывороточным белком. Обострения аллергического процесса не зарегистрировано. Поэтапно введены овощной и злаковый прикормы, желток куриного яйца, фруктовое пюре, в 7 мес в качестве мясного прикорма — пюре из кролика, затем свинины, индейки и курицы. В возрасте 8 мес, через 2 мес после достижения ремиссии, рекомендовано постепенное расширение рациона. Обязательным условием назначения новых продуктов питания было ведение пищевого дневника.

На момент последней консультации родители жалоб не предъявляют, состояние ребенка удовлетворительное, нервно-психическое развитие по возрасту,

физическое развитие выше среднего (75-90-й пер-центиль), пропорциональное. При осмотре кожные покровы бархатистые, розового цвета, высыпаний нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, 2-3 раза в день, кашицеобразной консистенции желто-зеленого цвета с нерезко выраженным запахом сероводорода (данная особенность кала обусловлена применением смесей с полным или частичным гидролизом белка), без патологических примесей.

Обсуждение

Приведенный клинический пример демонстрирует типичный случай проктоколита, индуцированного пищевыми белками. Клиническая картина возникла на фоне введения в рацион ребенка в качестве докор-ма стандартной молочной смеси; результаты лабораторных исследований соответствуют данному патологическому состоянию и описываются в литературе . Решающей для постановки диагноза послужила проведенная в бытовых условиях провокационная проба — положительный эффект от смеси с высоко-гидролизованным белком и обострение симптомов при возобновлении вскармливания стандартной молочной смесью.

Заключение

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками, — достаточно распространенное состояние, основное проявление которого — гематохезия, вызывающая беспокойство у родителей и трудности с правильной трактовкой у педиатров. Специфических диагностических тестов нет, а единственным способом подтверждения диагноза являются положительный эффект от элиминационной диеты и обострение на фоне повторного введения причинно-значимого продукта. Эффективность лечения проктоколита, индуцированного пищевыми белками, зависит от строгости и длительности элиминационных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)

2. Leonard S. Non-IgE-mediated Adverse Food Reactions. Curr Allergy Asthma Rep 2017; 17: 84. DOI: 10.1007/s11882-017-0744-8

4. Gryboski J.D. Gastrointestinal milk allergy in infants. Pediatrics 1967; 40: 354-362.

11. Iacono G., Ravelli A., Di Prima L., Scalici C., Bolognini S., Chiappa S. et al. Colonic lymphoid nodular hyperplasia

in children: relationship to food hypersensitivity. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 361-366. DOI: 10.1016/’. cgh.2006.12.010

17. Lake A.M. Food-induced eosinophilic proctocolitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30: 58-60. DOI: 10.5114/ pg.2017.65677

22. Nowak-Wegrzyn A., Chehade M., Groetch M.E., Spergel J.M., Wood R.A., Allen K. et al. International consensus guidelines

Поступила: 27.09.18

Конфликт интересов:

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов и финансовой поддержки, о которых

необходимо сообщить.

24. Lozinsky A.C., Morais M.B. Eosinophilic colitis in infants. J Pediatr 2014; 90: 105-118. DOI: 10.1016/j.jped.2013.03.024

Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта у ребенка

Вовлечение желудочно-кишечного тракта в аллергический процесс происходит столь часто, что его можно считать обязательным. Да это и не удивительно. Кишечник является очень важным иммунным органом, он буквально пронизан иммунными клетками, местами собирающимися в большие скопления. Кишечник служит входными воротами для проникновения в организм самых различных экзогенных аллергенов (пищевых, химических, лекарственных, паразитарных и др.). В стенке кишок могут наблюдаться фиксированные в них антитела и поступившие различным путем в организм (ингаляционным, подкожным, внутривенным) антигены вызывают иммунологический процесс, в результате чего возникают разнообразные функциональные поражения кишок. Иными словами, кишки могут быть «шоковым» органом, в котором развивается реакция антиген — антитело при сенсибилизации организма парентеральным путем.

Так, при сывороточной болезни, бронхиальной астме, поллинозе, крапивнице, отеке Квинке, лекарственной аллергии наблюдаются нарушения функций кишок аллергического характера. С другой стороны, воспалительные и атрофические изменения в слизистой оболочке кишок повышают вероятность всасывания пищевых и лекарственных антигенов и благоприятствуют вторичной сенсибилизации организма. При этом может играть роль снижение продукции секреторного IgA, препятствующего в норме проникновению через кишечную стенку экзоантигенов. Аллергическое поражение кишок чаще всего возникает при пищевой и лекарственной аллергии, а также на почве сенсибилизации к аутомикрофлоре.

Аллергические энтеро- и колопатии могут развиваться вторично на почве дисбактериоза, хронических энтеритов, колитов, холециститов за счет сенсибилизации к аутомикрофлоре, тканевым антигенам, а особенно часто к пищевым антигенам и различным пищевым добавкам (консерванты, красители, антибактериальные вещества и др.).

Следовательно, кишечные дисфункции в одних случаях являются следствием и проявлением общего аллергоза, в других — аллергический компонент может быть существенным патогенетическим фактором хронического патологического процесса в органе самой различной этиологии.

На характер складывающегося заболевания влияют, в основном, три условия — возраст ребенка, отдел желудочно-кишечного тракта, который становится главным «плацдармом» для аллергической реакции, и глубина вовлечения слизистой оболочки в патологический процесс. Зависимость от возраста, в целом, можно охарактеризовать так: чем меньше ребенок, тем острее он реагирует на аллерген и тем обширнее площадь вовлечения слизистой оболочки.

Проявление аллергического поражения желудочно-кишечного тракта у ребенка.

У ребенка первых месяцев жизни употребление пищевого аллергена может вызвать обильную многократную рвоту и одновременно частый жидкий стул. Это очень напоминает симптомы острого отравления или кишечной инфекции.

В возрасте старше года, особенно после 5-6 лет, симптомы не столь остры и более отчетливо привязаны к определенному «этажу» желудочно-кишечного тракта — желудку, двенадцатиперстной, тонкой или толстой кишке. Одними из первых признаков формирующегося аллергического воспаления могут быть пищевые «капризы».

Более половины больных реагируют на употребление аллергена рвотой. Ее приближение вы заметите по изменению настроения и поведения ребенка: он хнычет, капризничает, отказывается от дальнейшего приема пищи. Рвота возникает во время еды или в пределах часа после нее. Нередко она сопровождается кишечными коликами. Маленький ребенок внезапно начинает пронзительно кричать, сучит ножками. Поглаживая его животик, вы ощутите, как он напряжен. Колики — это проявление своеобразной «моторной бури», вызываемой острой аллергической реакцией. Нередко они многократно повторяются в течение дня и приурочены к определенным часам.

У детей дошкольного и школьного возраста боль не обязательно возникает приступами. Она может быть тупой, продолжительной и не так явно связана с употреблением аллергенной пищи. После трех лет появляется тенденция к более узкой локализации болезненности живота, хотя сам ребенок еще не может показать это место. При вопросе «где у тебя болит?» он обычно кладет руку на пупок.

В некоторых случаях клиническая картина напоминает острый аппендицит, непроходимость кишок, тромбоз мезентериальных сосудов. Коликообразная боль в животе и болезненность при пальпации, повышение температуры тела, рвота, задержка стула или, наоборот, понос, а также тахикардия, падение АД, лейкоцитоз в крови позволяют заподозрить брюшную катастрофу. Однако быстрый эффект от приема антиаллергических средств, наличие общих аллергических симптомов (крапивница, отек Квинке, бронхоспазм, мигрень и др.) и благополучный в большинстве случаев исход помогают поставить правильный диагноз. Алиментарная аллергическая реакция может повторяться у одного и того же больного при приеме непереносимого продукта.

У многих матерей вырабатывается полезная привычка рассматривать стул своего ребенка. Основную тревогу у них может вызвать наличие слизи, иногда в значительном количестве, или прожилок крови. Такие отклонения характерны для аллергического воспаления толстой кишки. В дальнейшем на этой основе формируются серьезные хронические заболевания кишечника.

Расстройства стула — обычный признак желудочно-кишечной аллергии. Оно нарушает сложившуюся периодичность походов на горшок или ритм «грязный-чистый». У казалось бы здорового ребенка на привычной диете вдруг начинается понос, который через несколько дней сменяется запором. Такие «срывы» со временем принимают определенную регулярность. Это нарушение даже при относительно хорошем самочувствии ребенка далеко не безобидно. Оно свидетельствует о серьезных и уже далеко зашедших проблемах с кишечником.

Все дело в том, насколько глубоко поражена стенка кишечника или желудка. Если срок заболевания еще короток и аллергическое воспаление захватило только поверхностные слои слизистой оболочки, — это приводит к нарушению процессов переваривания и усвоения пищи. При вовлечении более глубоких слоев возможно утолщение стенки и сужение просвета кишки. Тут уж не миновать тяжелых хронических запоров и мучительных болей в животе. Если такое сужение формируется в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, то создаются условия для заброса кислого желудочного сока в пищевод, особенно при длительном нахождении ребенка в горизонтальном положении, например, во время ночного сна. Такие забросы могут вызвать рефлекторный спазм бронхов и приступ удушья. Почти всем современным родителям знаком специальный медицинский термин дисбактериоз. Это не что иное, как нарушение внутрикишечной экологии.

Обычно оно возникает после кишечных инфекций или длительного приема антибиотиков, но и аллергическое воспаление так же закономерно разрушает полноценное состояние естественной микробной флоры. Многие микробы, безвредные в здоровом организме, получают при пищевой аллергии возможность интенсивно размножаться и распространяться из мест своего обычного обитания в стерильные органы, вызывая болезненные процессы.

Аллергия, избирая своим плацдармом желудочно-кишечный тракт, расставляет много хитрых «ловушек», в которые попадаются как родители, так и врачи. Одна из них связана с тем, что все симптомы аллергии точно такие же, как и при других заболеваниях желудка и кишечника. Но это еще не все. Аллергическое воспаление приводит к таким серьезным тканевым нарушениям, что они оформляются в самостоятельные заболевания. Эти болезни (гастрит, гастродуоденит, ферментативная недостаточность, язвенная болезнь и др.) традиционно лечат у гастроэнтеролога.

Но все свое коварство аллергия проявляет у детей, уже страдающих хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Ее скрытая «работа» приводит к тому, что традиционные методы лечения оказываются мало эффективными или, как это ни парадоксально, вызывают ухудшение состояния.

Вот почему все дети с аллергическими заболеваниями, имеющие желудочно-кишечные симптомы, должны проходить углубленное обследование как у аллерголога, так и у гастроэнтеролога.

Как нужно обследовать ребенка?

Специальное аллергологическое исследование с применением кожных проб с соответствующим антигеном, выявление специфических антител в сыворотке крови и сенсибилизации лимфоцитов к тому или иному аллергену позволяют установить истинную природу заболевания.

В кале иногда находят повышенное количество слизи, лейкоцитов, эозинофильных гранулоцитов. Слизистая оболочка кишки при эндоскопии может быть гиперемирована, отечна. При гистоморфо-логическом исследовании выявляют клеточную, преимущественно лимфоцитарную, эозинофильную или плазмоклеточную инфильтрацию, увеличение слизеобразующих бокаловидных клеток, иногда расширение капилляров, отек, геморрагии. В легких случаях биопсия кишок патологии не обнаруживает.

В период обострения может измениться характер электроколо-графической кривой: учащается ритм сокращений, тонические волны и участки повышения моторной функции чередуются с явлениями спазма и атонии.

Электроколограмма приобретает вид «раздраженной кишки» после приема продукта-аллергена. Рентгенологическое исследование вне периода обострения патологии не выявляет. После провокации продуктом, который, возможно, оказывает аллергизирующее воздействие, усиливается перистальтика желудка и кишок, ускоряется пассаж бария, образуются спастические перетяжки, скапливаются газы.

Дифференцировать аллергические электроколопатии необходимо от инфекционных, паразитарных, опухолевых заболеваний кишок, от острого аппендицита, тромбоза брыжеечных сосудов.

Лечение.

Рекомендуются диета, медикаментозные средства, физические факторы, лекарственные растения, минеральные воды. В зависимости от превалирования клинических симптомов (боль в животе, понос, запор) дифференцируется диета и фармакотерапия.

При запоре первостепенное значение имеет соответствующая диета, содержащая достаточное количество растительной клетчатки и других продуктов, усиливающих перистальтику. Обычно назначают диету № 3 по Певзнеру.

В рацион питания можно включать разнообразные напитки, газированные, в холодном виде; хлеб ржаной или содержащий отруби, хрустящие хлебцы с отрубями; молочнокислые продукты однодневные (кефир, ацидофильное молоко, простокваша), сметану, творог, сливки; сливочное, растительное масло; мясо и рыбу в любом виде; супы в большом количестве овощные и фруктовые, желательно в холодном виде, можно мясные, рыбные.

Крупы и мучные изделия: гречневая, ячневая, перловая, рассыпчатые каши, чечевица. Яйца вкрутую. Овощи и фрукты в большом количестве сырые, особенно морковь, чернослив, квашеная капуста, абрикосы.

Сладкие блюда: в большом количестве мед, компоты, варенье. Закуски и соусы разнообразные.

Исключаются кисели, крепкий чай, какао, шоколад, слизистые супы, протертые каши, сдобное тесто, ограничиваются блюда и напитки в горячем виде.

При поносе пищевые вещества должны минимально раздражать слизистую оболочку кишок. Из диеты исключают все продукты, стимулирующие опорожнение кишок, вводят вещества, уменьшающие перистальтику. Этим требованиям удовлетворяет диета № 4.

При назначении ее больные должны соблюдать постельный режим, пищу принимать 5—6 раз в день небольшими порциями. Химический состав диеты: белка 75 г, жира 50 г, углеводов 250—300 г, 8374—9211 Дж (калорий — 2000—2200). Поваренную соль ограничивают.

В рацион питания можно включать крепкий горячий чай, кофе, какао на воде, отвар из черники, белые сухари, сухое, несдобное печенье; молочные продукты: кефир и простоквашу трехдневную, свежий творог в протертом виде; масло сливочное в небольшом количестве; яйца и яичные блюда в ограниченном количестве; некрепкий куриный бульон, слизистые супы на воде с небольшим количеством масла, рисовый или овсяный отвар.

Мясо можно употреблять в ограниченном количестве в виде паровых котлет, кнелей и фрикаделек, в которые вместо хлеба рекомендуется добавлять рис с протертым чесноком, куры и рыбу нежирных сортов в отварном рубленом виде.

Крупы и мучные блюда: протертая каша на воде, паровой пудинг из протертой крупы.

Сладкое: кисель или желе, можно из сушеных фруктов, сахар и сахаристые вещества в ограниченном количестве.

Из рациона исключают пряности, острые и соленые приправы и блюда, овощи, фрукты, черный хлеб, молоко и свежие кислые молочные продукты, жирные сорта мяса и рыбы, холодные напитки и блюда, сдобное тесто и пироги.

Наряду с указанными общими принципами диетотерапии при составлении пищевого рациона больных необходимо исключить продукты-аллергены. Для этого на основании данных аллергологического анамнеза, кожных проб и серологических реакций выявляют продукты, которые могут быть аллергенами у данного больного. Часто наблюдается поливалентная аллергия, поэтому необходимо, по возможности, полностью прекратить контакт с соответствующими медикаментами, растениями, пылевыми, эпидермальными или другими антигенами.

Большое значение имеет исключение паразитарной инвазии как аллергизирующего фактора, для чего необходимо исследовать дуоденальное содержимое и кал на простейшие и яйца глист.

Неспецифическую сенсибилизацию проводят с помощью антигистаминных препаратов (димедрол по 0,03—0,05 г, тавегил по 0,01 г 2 раза в день, фенкарол или бикарфен по 0,025 г 3—4 раза в сутки, перитол по 0,04 г или диазолин по 0,05—0,1—0,2 г 1—2 раза в сутки). В более тяжелых случаях можно назначать глюкокортикостероидные препараты внутрь, внутримышечно, внутривенно или ректально.

При сочетании аллергической энтеропатии и аллергического колита целесообразна специфическая микробная гипосенсибилизация восходящими дозами аллергенов кишечной палочки, протея, стрептококка, стафилококка в зависимости от характера выявленной сенсибилизации.

Большое значение имеют седативная и психотерапия, ферментативные препараты (фестал, панзинорм, мексаза, панкреатин, панфермент, холензим и др.), ограничение, как правило, антибиотиков и других антибактериальных средств.

Лечение аллергического ринита

В первую очередь терапия предусматривает проведение комплекса элиминационных мероприятий по устранению контакта с аллергенами. К элиминационным мероприятиям относятся меры по снижению концентрации аэроаллергенов в жилых помещениях за счет регулярной уборки, устранению домашних животных, птиц, тараканов, очагов плесени, пищевых продуктов и лекарственных средств, уменьшению контакта с пыльцевыми аллергенами в период цветения, устранению пассивного курения.

С целью элиминации аллергенов используют промывание носовой полости с различными солевыми растворами. Однако очень важно, чтобы эти препараты не только хорошо вымывали частицы, но и увлажняли слизистую оболочку, оказывали терапевтическое, противоотечное воздействие, а по своим физико-химическим свойствам и составу были близки к назальному секрету человека.

Промывающий раствор обязательно должен быть в компактной упаковке, снабженной распылителем для удобного и быстрого использования.

Для удаления пыльцы ребенку слегка запрокидывают голову и делают по два впрыска в каждую ноздрю. Затем ребенка просят тщательно высморкаться. Процедуру следует повторить 2–4 раза для смягчения и увлажнения слизистой носа.

Препарат для промывания полости носа (например, «Хьюмер» «Аква Марис», «Ризосин», «Физиомер») рекомендуется хранить в аптечке. Родителям можно советовать снабжать им ребенка перед посещением детское учреждение.

Быстрое и своевременное промывание полости носа с помощью противоотечных препаратов приводит к эффективному удалению причинных аллергенов из полости носа, тем самым не позволяя им проникать в организм ребенка и запускать механизм аллергии. В настоящее время подобную элиминационную терапию принято рассматривать как первый этап лечения аллергического ринита.

Фармакотерапия аллергических ринитов направлена на устранение симптомов заболевания, воспаления в слизистой оболочке носа и предупреждения его возникновения необратимых изменений в виде утолщения слизистой оболочки носовых раковин и включает назначение.

С этой целью используются препараты применяемые внутрь, так и топические (местно действующие) препараты следующие лекарственные препараты.

Антигистаминные препараты.

При аллергических реакциях иммунная система объявляет ложную тревогу и на обычные вещества, такие как пыльца растений, домашняя пыль. Получив сигнал различные иммунные клетки выделяют сильные вещества – медиаторы, хранящиеся в специальных гранулах в клетках и в организме развивается бурная реакция и обострение заболевания. Одним из важных медиаторов, который вызывает симптомы аллергии – спазм бронхов, чихание, кашель, слезотечение, зуд, секрецию слюнных и бронхиальных желез — является гистамин. Действие гистамина связано с его влиянием на специфические рецепторы, расположенные на поверхности клеток различных органов и тканей. Так как эти рецепторы широко распространены в организме ( в коже, легких, слизистой желудочно-кишечного тракта), то и действие гистамина проявляется очень быстро и разнообразно. Препятствовать действию гистамина могут препараты, которые блокируют гистаминовые рецепторы, т.е. временно закрывают их и не дают соединиться с ними гистамину. Эти препараты называются антигистаминами. Они блокируют только гистаминовые рецепторы, т.е. действуют селективно, выборочно.

В терапии детей предпочтение отдается антигистаминным препаратам второго поколения. Антигистамины применяются для быстрой ликвидации аллергических проявлений при симптоматическом лечении сезонной сенной лихорадки, аллергического ринита и конъюнктивита, атопических дерматитах. «Старые” антигистамины сегодня применяются редко, так как созданы препараты, второго и третьего поколения, которые имеют высокий клинический эффект и редко побочные проявления. У маленьких детей применяют зиртек, кларитин, кетотифен. У детей старшего возраста и подростков — телфаст, кестин, кларитин, симплекс. Местные антигистаминные препараты (вибрацил, левокабастин, азеластин) назначается в виде капель в нос или назального спрея.

Кромоны

В терапии аллергического ринита, как и в случае лечения бронхиальной астмы, применяется профилактическое лечение кромогликатом натрия (кромолин, ломузол, кромоглин). Этот препарат эффективен при лечении легкого и среднетяжелого аллергического ринита. В случае регулярных сезонных обострений препараты кромогликата натрия следует назначать за 1-2 недели до предполагаемого обострения. Эффект при лечении кромогликатами в виде назальных или глазных капель наступает через несколько дней. Курс лечения продолжается от нескольких дней до 2-3 месяцев.

Для больных аллергическим конъюнктивитом, проявляющимся воспалением слизистых оболочек глаза (покраснением, отеком, зудом, слезотечением) кромогликат выпускается в виде глазных капель (Оптикром, Хай-кром).

Антихолинергические препараты

Из лекарственных средств этой группы наиболее широко используется ипратропиум бромид. Он способствует уменьшению отделяемого (ринореи) и отека слизистой оболочки носа.

Назальные кортикостероидные препараты беклометазон (альдецин) и флютиказон (фликсоназе) обладают выраженным противовоспалительным эффектом. Эти лекарственные средства назначают при тяжелом и среднетяжелом течении аллергических ринитов, при отсутствии эффекта от антигистаминные средств и кромонов. В среднем, достаточно месячного курса лечения назальными стероидами. Доза определяется врачом, частота введения — 1-2 раза в день. В случае хронического течения аллергического круглогодичного ринита после курса топических стероидов, целесообразно продолжить лечение назальными кромонами.

Для лечения сочетанной тяжелой бронхиальной астмы и аллергического ринита будет целесообразно использовать одну и ту же группу топических кортикостероидов, например беклометазон в виде дозирующего аэрозоля и в виде назального спрея. Применение назальных стероидов в этом случае приводит не только к восстановлению носового дыхание, но и к более быстрому купированию бронхиальной обструкции. Кроме того, купирование аллергического воспаления в носовой полости оказывает положительное лечебное воздействие на течение аллергического конънктивита. Необходимо учитывать общую дозу назначаемых глюкокортикостероидов.

Деконгестанты — это сосудосуживающие средства для восстановление носового дыхания. Применяют их в виде капель и назальных аэрозолей. Их действие носит исключительно симптоматический характер. Ограничением к использованию препаратов этой группы являются побочные эффекты. Одно из них – развитие, так называемого, «медикаментозного” ринита при длительном применении.

Специфическая иммунотерапия — метод лечения, направленный на снижение чувствительности организма к аллергенам. Проведение этого вида терапии показано пациентам, страдающих аллергическим ринитом, с четко установленными аллергенами, при наличии определенных показаний и отсутствии противопоказаний, определяемых аллергологом.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *