3 стадия рака легких

VI РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЕГКОГО III СТАДИИ

М.И. Давыдов, С.М. Волков, Б.Е. Полоцкий

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Больные раком легкого III стадии составляют значительную часть среди оперируемых по поводу этого заболевания. Хирургические вмешательства выполняются, как правило, в объеме сложных и травматичных, комбинированно расширенных пневмонэктомий. Они характеризуются, сравнительно с операциями при I-II стадии, большей летальностью и выраженным последующим прогрессированием опухоли. Как следствие, это приводит к сравнительно низким отдаленным результатам, что вообще дает основание обсуждать показания к хирургическому лечению при данной распространенности процесса, и «вызывает наибольшие трудности» при выборе оптимального метода лечения.

Вместе с тем, статистика 5-летней выживаемости при III стадии рака легкого (до 25-30%) подтверждает возможность продления жизни и клинического излечения именно благодаря выполнению комбинированно расширенных операций с обязательной медиастинальной лимфаденэктомией. Очевидно, что анализ современных тенденций, а также возможностей совершенствования хирургии местно-распространенного рака легкого, позволит улучшить результаты «агрессивного» хирургического метода.

В РОНЦ обобщены данные о 2775 больных немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ), проходивших лечение с 1960 по 1999 гг. включительно и прослеженных до 31.12.2001 г. У 2365 больных выполнены радикальные, у 164 — паллиативные операции, у 246 хирургическое вмешательство ограничено эксплоративной торакотомией. Для сопоставлений представлены сведения о продолжительности жизни 172 не оперированных больных местно-распространенным раком легкого I-Ш стадии.

Таблица 1.
Общая характеристика наблюдений немелкоклеточного рака легкого 60-90-ых гг.

В структуре опухолей преобладал (70,8%) плоскоклеточный рак. Частота аденокарциномы составила 24,7%, крупноклеточного рака — 2,0%. Среди 2,5% опухолей смешанной структуры определялись преимущественно сочетания плоскоклеточного и железистого рака. За 60-90-ые гг. при ША стадии выполнены 293 (68,5%) пневмонэктомий, 135 (31,5%) лобэктомий. При ШВ стадии — 86 (85,2%) пневмонэктомий и 15 (14,8%) лобэктомий. В 90-ых гг. отмечено повышение частоты пневмонэктомий и соответствующее уменьшение частоты органосохраняющих операций, что отражает очевидное изменение объема операций в связи с большей распространенностью опухолей среди оперированных. Кроме того, за анализируемый срок произошло еще одно, наиболее важное изменение в характеристике наблюдений — резкое изменение частоты операций, расширенных на путях лимфооттока (и метастазирования): 9,0%; 40,9%; 92,9% от числа лоб- и пневмонэктомий (x2=143,8; k=2; p<0,001).

Только 36 и 10 (8,4 и 9,9%) больных составили группу так называемой «censored survival information», т.е. больных с вероятностным прогнозом дожития или выбывших из наблюдения («непрослеженных») больных. Показатели выживаемости рассчитаны актуариальным методом по Cutler-Ederer (1958) с учетом возможности/вероятности дожития до контрольного срока этих выбывших больных. Так, в группе из 138 больных, оперированных в 90-ых гг. по поводу ША стадии, 10 человек выбыли из наблюдения, а 28 пережили 5-летний срок. Сокращенная запись: 28/10/138. Актуариальная 5-летняя выживаемость в этой группе составила 27,3%. При условии дожития или «не дожития» 10 выбывших этот показатель может составить 20,3-27,5%.

Учитывая очевидную тенденцию расширения показаний к хирургическому лечению (поскольку операции 90-ых гг. чаще выполнялись у пожилых больных и при большей распространенности опухоли), можно предположить, что операции 90-ых гг. должны были бы характеризоваться результатами, уступающими показателям операций, выполненных ранее. Однако, несмотря на более неблагоприятные условия выполнения, операции 90-ых годов оказались сопряжены с лучшими отдаленными результатами. Показатели 5-летней выживаемости составили в анализируемых хронологических группах при ША стадии 13,1%; 22,8%; 28,1%, а при ШВ стадии (по данным сопоставления оперированных в 60-80-ых и 90-ых гг.) 13,7 и 23,0%. (p>0,05; log-rank test). (Рис. 1). Различия в выживаемости лишь частично объясняются снижением непосредственной летальности и проведением комбинированного лечения.

Имеются весомые основания предполагать, что тенденция улучшения выживаемости обусловлена, прежде всего, существенным изменением характера хирургического лечения, а именно — выполнением так называемых «расширенных» на путях лимфооттока (и метастазирования) операций, то есть, лоб- и пневмонэктомий с полным удалением клетчатки и лимфоузлов средостения. Медиастинальная лимфодиссекция позволяет удалить потенциальные метастазы, предоставляя, таким образом, возможность продления жизни (клинического излечения). Тенденция к улучшению выживаемости после радикальных операций при ША,В стадии становится очевидной при сопоставлении показателей выживаемости после этих операций с данными о продолжительности жизни после паллиативных и эксплоративных вмешательств, а также с данными о продолжительности жизни не оперированных больных местно-распространенным раком легкого (рис. 2).

Следует отметить, что опыт РОНЦ в лечении больных ША,В стадии, прежде всего, характеризуется изменением (совершенствованием) методики и техники хирургических вмешательств. Химиолучевая терапия назначалась преимущественно в случаях прогрессирования процесса, а не в плане комбинированного лечения. В этой связи представляется, что назначение комбинированного лечения после радикальных операций при ША,В стадии оправдано при выраженном метастатическом поражении средостения, и/или при низкодифференцированной структуре опухолей.

А
В

Рис. 2. Продолжительность жизни после радикальных операций 90-ых гг. при IIIА,В стадии в сравнении с продолжительностью жизни после паллиативных и эксплоративных операций, а также у не оперированных больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого.

Классификация по международной системе TNM

Т — первичная опухоль имеет такой вид:

1. Тх — отсутствие необходимых данных для оценки первичной опухоли.
2. Т0 — не определяется первичная опухоль.
3. Тis — карцинома «на месте”.
4. Tl — размер новообразования составляет менее 3-х см без признаков прорастания.
5. Т2 — размер новообразования составляет более 3-х см, наблюдается прорастание в плевру или ателектаз.
6. ТЗ — новообразование имеет любой размер, распространяется на грудную стенку, медиастинальную часть плевры, перикард, диафрагму.
7. Т4 — новообразование имеет любой размер, распространяется на крупные кровеносные сосуды, сердце, область средостения, трахею, пищевод.

N — регионарные лимфоузлы

1. Nx — отсутствуют необходимые данные для оценки лимфоузлов.
2. N0 — отсутствуют признаки метастазирования в лимфоузлах.
3. N1 — метастазами поражены лимфоузлы перибронхиальной области, а также в области корня легкого на стороне поражения.
4. N2 — метастазами поражены лимфоузлы в области корня лёгкого на противоположной стороне, а также в области средостения.
5. N3 — метастатическое поражение прикорневых лимфоузлов на противоположной стороне, надключичных лимфоузлов и лимфатических узлов в области средостения.

М — отдельные метастазы

1. Мх — отсутствуют данные для определения метастазов.
2. М0 — отсутствуют признаки метастазирования.
3. M1 — присутствуют единичные метастазы.
4. М1а — отдельные очаги метастазирования присутствуют в противоположном легком, опухоль не выходит за границы грудной полости.
5. М1в — отдельные метастазы присутствуют за пределами грудной полости, преимущественно в костях, печени, надпочечниках, головном мозге и почках.

Причины и группы риска

К основным причинам развития онкологии легких относят:

1. Наследственная предрасположенность.
2. Регулярный контакт с асбестом.
3. Контакт с радоном.
4. Табакокурение (в 70% случаев является причиной развития рака легкого).
5. Попадание отдельных вирусов в организм. В данную категорию попадает цитомегаловирус, обезьяний вирус 40, папилломавирус.
6. Высокая концентрация пылевых частиц в ежедневно вдыхаемом воздухе. Если содержание пылевых частиц увеличивается на 1% от допустимой нормы, то риск развития онкологии легкого возрастает на 15%.

В группу риска по заболеваемости попадают люди, старше 50 лет регулярно контактирующие с химическими агентами и проживающие в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой.

Симптомы

К первым общим признакам развития рака легких относят:

1. Повышение температуры тела в пределах субфебрильных показателей.
2. Усталость и общее недомогание в первой половине дня.
3. Появление периферических отеков.
4. Мышечная слабость.
5. Головокружение, нарушение координации движений и снижение кожной чувствительности.

Симптомы перед смертью

На 4 стадии рака легких появляются такие симптомы:

1. Угнетение аппетита.
2. Быстрая утомляемость и сонливость.
3. Общая слабость.
4. Галлюцинации и дезориентация в пространстве.
5. Так называемые венозные пятна.
6. Нарушение процесса мочеиспускания по причине почечной недостаточности.
7. Затруднённое прерывистое дыхание и выраженная одышка.
8. Снижение температуры тела ниже физиологического уровня.

Как быстро развивается

В зависимости от индивидуальных особенностей организма человека и наличия сопутствующих заболеваний, средняя скорость прогрессирования рака легкого представляет 2 года с момента формирования первичной опухоли.

Стадийность

Выделяют такие стадии рака легких:

1. 1 стадия — размер новообразования не превышает 3 см, а опухоль располагается в пределах одного сегмента легкого.
2. 2 стадия — размеры новообразования не превышают 6 см, опухоль не выходит за пределы сегментарного бронха и сегмента легкого.
3. 3 стадия — размер новообразования составляет более 6 см, вовлечена соседняя доля легкого, наблюдаются метастазы.
4. 4 стадия — новообразование выходит за пределы легкого, распространяясь на рядом расположенные органы.

Общая классификация

В зависимости от гистологического строения, существуют такие виды онкологии лёгких:

1. Мелкоклеточный тип.
2. Эпидермоидный рак.
3. Аденокарцинома.
4. Смешанный рак.
5. Крупноклеточный рак.

Поражение нескольких органов сразу

Онкология лёгких может одновременно протекать с опухолями таких органов:

1. Органы мочевыделительной и репродуктивной системы.
2. Гортань.
3. Молочные железы.
4. Органы ЖКТ.

Метастазирование

При онкологии легкого метастазы могут иметь одиночный, единичный или множественный характер. По форме метастазы могут иметь пневмоподобный, шаровидный, интерстициальный или узловатый вид.

Диагностика

План диагностических мероприятий при подозрении на рак легкого включает такие мероприятия:

1. Общеклиническое обследование.
2. Бронхоскопия.
3. Рентгенологический тип исследования.
4. Лабораторное исследование на предмет опухолевых маркеров.
5. Трансторакальная биопсия.
6. Ультразвуковое исследование.

Лечение

Лечение рака легких в Израиле, Турции, Германии проводится с использованием лучевых и химиотерапевтических методик, условно-радикального, радикального или паллиативного оперативного воздействия, а также с использованием моноклональных антител. Паллиативное лечение рака легких на 4 стадии включает паллиативную химиотерапию, лучевое воздействие, введение обезболивающих препаратов, кислородотерапию, психологическое содействие, хирургические вмешательство с паллиативной целью.

Процесс восстановления после лечения

В период восстановления при достигнутой ремиссии пациенту необходимо соблюдать режим дозированных физических и психоэмоциональных нагрузок, рационально питаться и как можно чаще общаться с близкими людьми.

Рецидив

В случае рецидивирования рака легких на 4 стадии, пациенту рекомендована консультация химиотерапевта, хирурга и радиолога.

Течение и лечение заболевания у детей, беременных и кормящих, пожилых

В детском возрасте данное заболевание протекает крайне тяжело, а с лечебной целью используются таргетные препараты, иммунотерапия и облучение солитарных метастазов. В 78% случаев у беременных и кормящих женщин данное заболевание диагностируется в запущенной стадии. В зависимости от клинического случая лечение начинают во время беременности или в послеродовом периоде. Лечение данного заболевания в преклонном возрасте осложняется наличием сопутствующих патологий. Использование многих препаратов противопоказано. Ответ на вопрос о том, сколько живут при раке легких, напрямую зависит от своевременности начатого лечения, общего состояния организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Остались вопросы? Вы можете позвонить нам или оставить заявку на нашем сайте и опытные врачи-координаторы ответят на все ваши вопросы по поводу лучших специалистов, клиник и цен на лечение!

Ассоциация исследователей легочных заболеваний Соединенных Штатов Америки утверждает, что в 80-90 % случаев причиной развития рака легкого является курение. Уже на протяжении нескольких десятилетий табакозависимость считается одним из смертельных пороков человечества.

Вредная привычка, которая за короткое время переросла в настоящую пандемию, за последние 50 лет погубила более 60 миллионов человек в мире.

После того, как курение перестало быть прерогативой светского общества, это «развлечение» превратилось в социальную болезнь. Ведь табак пагубно влияет не только на здоровье курящего, но и оказывает вредное воздействие на окружающих. Можно ли избавить общество от табачной зависимости: об этом рассуждает заведующий отделом организации противораковой борьбы Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, кандидат медицинских наук Павел Моисеев.

Павел Иванович, каждый из нас зна­ет, что курение вредно для здоровья, так как оно приводит к развитию различных заболеваний. Влияет ли эта информация на людей — количество курящих людей в Беларуси становится меньше?

Рак легкого — это одна из самых древ­них опухолей, которая известна человече­ству. Не забывайте, что данное заболева­ние появилось задолго до того, как Колумб открыл Америку и привез табак в Европу. Интересно, что в Старом Свете изначаль­но за курение человеку грозила смертная казнь. Люди уже тогда понимали: табак вреден для здоровья.

На славянских землях это зелье прижи­лось с подачи реформатора Петра I: в то время курение насаждалось практически насильно. Несмотря на информирован­ность современного общества, распро­странение курения с каждым годом наби­рает обороты. Если раньше среди молодых людей старше 18 лет курящих было не бо­лее 10%, то сегодня это цифра увеличилась в два раза. А ведь уже давно доказано, что практически 30% онкозаболеваний свя­зано именно с курением (остальные — это воздействие стресса, экологии, внешнего дыхания, вируса папилломы человека, ге­нетические проблемы и др.). Кстати, табак приводит не только к развитию рака легко­го, но и к раку молочной железы, гортани, мочевого пузыря.

Почему сигарета так долго остает­ся популярным «развлечением» у нас, в Беларуси? Мы привыкли перенимать опыт Запада, однако там уже давно прошла ни­котиновая мода. Если раньше сигарета в руках у женщины считалась признаком самодостаточности, а у мужчины — муже­ственности, то сегодня все знают, что табак — это смерть замедленного действия. И курящий человек не вызывает уважения.

В Европе каждый пятый случай смерти от злокачественных новообразований свя­зан с раком легкого (в Беларуси — 27,2%, то есть каждый четвертый).

Наихудшие последствия «табачной эпидемии» еще впереди, особенно сре­ди женщин: когда сегодняшние молодые курильщики достигнут среднего или по­жилого возраста, ежегодно в мире будут регистрировать около 10 млн. смертей.

У кого чаще диагностируют рак легко­го: у мужчин или женщин?

Если 25 лет назад число женщин сре­ди больных раком легкого составляло до­статочно небольшой процент, то сегодня их число неуклонно растет. Статистика показывает, что только за последние 10 лет заболеваемость женщин раком лег­кого увеличилась с 8,2 на 100 тыс. до 10,9. Количество курящих женщин растет с небывалой скоростью — это еще одна проблема нашего общества. Правда до мужчин им пока далеко: заболеваемость раком легкого среди них составляет 84,7 на 100 тыс. случаев.

Какие существуют разновидности рака?

По морфологической структуре рак легкого принципиально делится на две группы: немелкоклеточный и мелкокле­точный (10-15 % от всех случаев рака легкого). Немелкоклеточный отличается более медленным развитием. С момента зарождения раковой клетки до образова­ния опухоли, которую можно диагности­ровать с помощью рентгенограммы, про­ходит более 10 лет.

Мелкоклеточный рак характеризуется очень быстрым и бурным прогрессированием. Маленькая опухоль, не превыша­ющая в диаметре 1 см, способна давать метастазы, поражающие печень, головной и косный мозг. Время удвоения объема данной опухоли (промежуток времени, в течение которого объем опухоли увели­чивается в два раза) составляет в среднем 33 дня. Очень часто мелкоклеточный рак выявляется, когда в организме уже есть метастазы.

Также рак легкого делят по локализа­ции на периферический и центральный. Периферический рак зачастую имеет шаровидную форму, исходит из мелких бронхов и локализуется в легочной тка­ни. Центральная опухоль поражает бронх крупного диаметра. Когда происходит пол­ное его закрытие, часть легкого перестает дышать. Это можно диагностировать с по­мощью рентгенографии — на снимке часть легкого или все целиком будет затемнено. Если же в легких проходимость воздуха еще не потеряна, то увидеть опухоль на обычных рентгенограммах достаточно сложно. В таких случаях помогает бронхо­скопия, компьютерная томография.

Вообще, человек, который несколько раз перенес пневмонию в одном и том же легком, обязательно должен сделать бронхоскопическое исследование, так как повторяющаяся пневмония, чаще всего, является признаком нарушения вентиля­ции легкого. Возможно, в этом месте рас­тет опухоль.

Известны ли другие виды диагности­ки рака?

Сегодня оптимальным вариантом диа­гностики рака легкого является компью­терная томография. Есть специальные низкодозные компьютерные томографы, предлагаемые в качестве скрининга рака легкого, однако данные по поводу их эффективности и рационального соот­ношения затрат и реальной отдачи еще находятся в стадии обработки. Вообще же, рентгенологическое исследование че­ловек обязательно должен делать хотя бы раз в год.

Можно перечислить симптомы раз­вития рака легкого?

К сожалению, рак легкого, как и многие другие онкологические заболевания, не имеет специфических симптомов. Те сим­птомы, которые описаны в старых учеб­никах (кровохарканье, одышка, кашель, боль в грудной клетке), уже указывают на рак легкого как минимум III стадии. И в дан­ном случае говорить об успехе лечения не приходится.

В Беларуси был период, когда существо­вала система флюорографических иссле­дований.

Однако сейчас от нее отказались. Хотя программа и была задумана для выявле­ния туберкулеза, она давала определен­ные результаты и в онкологической сфере. В результате сегодня у нас растет не толь­ко заболеваемость туберкулезом, но и рак легкого поздно диагностируется.

Опишите, что происходит в организ­ме человека при каждой из четырех ста­дий онкозаболевания.

При первой стадии рака легкого опу­холь имеет небольшие размеры — до 3 см в диаметре, без метастазов. В качестве лечения используется хирургическое вме­шательство (удаляется только одна доля легкого). После этого человек может вер­нуться к полноценной жизни. Пятилетняя выживаемость пациентов приближается к 80%.

При второй стадии опухоль поражает близлежащие лимфоузлы. Когда заболе­вание достигает третей стадии, метастазы поражают все лимфоузлы грудной клетки и опухоль может прорастать в окружа­ющие структуры. Кроме хирургического вмешательства, во время которого прак­тически всегда удаляется легкое целиком, для лечения пациента понадобится про­вести лучевую и химиотерапию. С точки зрения трудоспособности, человек уже не будет считаться физически полноценным: он сможет выполнять только легкий физи­ческий труд.

При четвертой стадии опухоль дает от­даленные метастазы по всему организму (головной мозг, печень и т.д.), выживае­мость пациентов в таких случаях не превы­шает 5%.

Каждый год в Беларуси выявляют более 4200 человек, заболевших раком легкого и, к сожалению, почти в 64% случаев бо­лезнь находится на III-IV стадиях.

— В каком возрасте человек чаще забо­левает раком легкого?

На данный момент онкопатологию чаще всего диагностируют у пациентов, достигнувших 60-70 лет и старше. Именно в этом возрасте происходит реализация эффекта от воздействия никотина и табач­ных смол на человека. До 39 лет заболева­ет 1 из 58 мужчин и 1 из 52 женщин; в воз­расте 40-59 лет — 1 из 13 мужчин и 1 из 11 женщин, в возрасте 60-79 лет — 1 из 3 муж­чин и 1 из 4 женщин. Но ведь курение — это не только рак легкого, но и, например, сердечнососудистые болезни. Ежегодно по причине употребления табака погибает 5 млн. человек. Ни одна прибыль от прода­жи сигарет не стоит такого «эффекта».

Как часто развивается рак легкого у пассивных курильщиков?

Часто слышу от обывателей утвержде­ние: пассивное курение не влияет на здо­ровье. Если бы это соответствовало дей­ствительности, то сегодня медицинское сообщество не обсуждало бы тему о недо­ношенных детях, о развитии различных за­болеваний у новорожденных. Наверняка каждый из нас неоднократно наблюдал, как молодые папа или мама курят возле коляски с ребенком. Так вот: у членов се­мьи курильщика рак легкого возникает в 1,5-2 раза чаще, чем в некурящих семьях. Пассивное курение при контакте с куриль­щиком на работе повышает риск развития онкозаболевания на 17%.

Между прочим, американцы уже давно столкнулись с такой проблемой, как раз­витие рака легкого у домашних животных, владельцами которых являются куриль­щики. Если пассивное курение пагубно влияет на здоровье питомцев, то на людей тем более.

В последнее время помимо привыч­ных нам сигарет, люди стали курить и кальян. Насколько он вреден для здоро­вья?

Кальян — очень интересный прибор даже с точки зрения общественной гиги­ены. Ведь он не проходит санобработку после каждого использования. Откуда вы знаете, какой человек только что курил, используя этот кальян. Конечно, в барах, кафе никто не требует у посетителей справку о состоянии здоровья. Не удив­люсь, если внутри этого прибора мы обна­ружим весь микробный спектр.

Во-вторых, кальян можно сравнить с курением трубки. Поскольку человек по­стоянно раздражает слизистую, трубка вызывает рак губы раньше, чем рак легко­го. При курении кальяна происходит примерно то же самое.

Как предохранить себя от рака легко­го: существует ли его профилактика?

Табак — единственный товар народно­го потребления, убивающий большинство своих потребителей! Чтобы решить дан­ную проблему, государство должно про­водить более жесткую антитабачную по­литику (один из шагов в этом направлении — закон о запрете курения в общественных местах). Не стоит оставлять без внимания и общественную культуру: если человек сам не понимает, что курение приводит к раку легкого и сигареты в принципе вредны для здоровья, то Министерство здравоохране­ния тут не поможет.

Пару лет назад во время одного интер­вью я сказал, что сигареты должны про­даваться в магазинах химреактивов, пото­му что весь спектр таблицы Менделеева, включая самые вредные вещества, есть в сигаретах. Вообще я курильщиков срав­ниваю с самоубийцами: обычно человек не спрыгивает с окна — он знает, что может разбиться. А вот табак люди употребляют осознанно лишь потому, что рак легкого возникает не сразу, а спустя 20-30 лет по­сле начала курения.

Если говорить об антитабачной про­грамме в широком смысле слова, то она должна быть комплексной и межотрасле­вой и содержать следующие последова­тельные действия:

• Запрет курения в общественных ме­стах и на работе (на остановках, в кафе, ресторанах, гостиницах и т.д.).
• Повышение цены на сигареты.
• Изъятие сигарет из мест общей тор­говли (особенно у касс).
• Проведение экологических меро­приятий, направленных на снижение выброса газов в атмосферу и общее улучшение экологической обстановки и условий труда.
• Переход на использование экологи­чески безопасного транспорта.
• Ограничение въезда автомобилей в центр города.
• Развитие велотранспортной инфра­структуры.

Заболеваемость злокачественными но­вообразованиями в странах Европейского Союза за последние 10-15 лет снизилась на 15% в результате воплощения в жизнь программы «Европа против рака».

Но главное — воспитание физической культуры (в полном смысле этого слова) у людей с раннего детства. Ее отсутствие — вот одна из причин терпимости по от­ношению к табакокурению. Если в семье родители курят, то глупо надеяться на то, что дети не будут этого делать.

Кстати, стоит обратить внимание обще­ственности на электронные сигареты — они помогают избавиться от табачной за­висимости.