12 пар ребер

Страницы ← предыдущая следующая → Аномалии развития опорно-двигательного аппарата Микроспондилия – малые размеры позвонков. Платиспондилия – уплощение отдельных позвонков, приобрета- ющих форму усеченного конуса. Может сочетаться со сраще- нием или гипертрофией позвонков. Позвонок клиновидный – результат недоразвития или агенезии одной или двух частей тела позвонка. Диспластический про- цесс в обоих случаях захватывает две части тел грудных или поясничных позвонков (либо обе боковые, либо обе вентраль- ные) Позвонок бабочковидный – нерезко выраженное расщепление тела позвонка, распространяющееся от вентральной поверх- ности в дорсальном направлении на глубину не более 1/2 са- гиттального размера тела позвонка. Расщепление тел позвонков (син.: spina bifida anterior) – чаще в верхнегрудной части позвоночного столба. Спондилолиз – несращение тела и дуги позвонка, наблюдается с одной или обеих сторон. Спондилолистез – соскальзывание или смещение тела вышеле- жащего позвонка кпереди (крайне редко – кзади) по отноше- нию к нижележащему позвонку. Аномалии развития задних отделов позвонков Аномалии дуг позвонков: А) отсутствие дуги позвонка, Б) недоразвитие дуги позвонка, В) деформация дуги позвонка. Аномалии отростков позвонков: А) агенезия поперечных отростков позвонков, Б) гипоплазия поперечных отростков позвонков, В) деформация суставных отростков позвонков, Г) гипоплазия суставных отростков позвонков, Д) расщепление остистого отростка позвонков, Е) добавочные отростки позвонков. 111 Перечень аномалий развития органов и частей тела человека Асимметрия развития парных суставных отростков – наблюдает- ся преимущественно в V поясничном и I крестцовом позвон- ках. Разновеликая высота правого и левого суставных отрост- ков создает биомеханические предпосылки для развития боко- вого искривления поясничного отдела позвоночного столба. Конкресценция – слияние (неразделение) позвонков. Чаще встре- чается в шейном отделе. А) Конкресценция тотальная – слияние за счет дуг и сустав- ных отростков. Б) Конкресценция изолированная – слияние суставных отро- стков. В) Конкресценция спиралевидная – дуги нескольких позвон- ков расщеплены, одна из половин дуги каждого позвонка отклонена кверху и конкресцирована с отклоненной кни- зу, противоположной ей половиной дуги вышележащего позвонка, а вторая, соответственно, отклонена книзу и конкресцирована с противоположной ей дугой нижележа- щего позвонка. Расщепление дуги позвонка (spina bifida) – бывает открытым (spina bifida aperta) и скрытым (spina bifida occulta). Если в процесс вовлечен весь позвоночный столб или большая его часть, то это называется рахисхиз. Может сочетаться с неза- ращением швов черепа (краниорахисхиз) Аномалии развития числа позвонков Агенезия крестца – врожденное отсутствие крестца. Наблюдает- ся у детей, матери которых больны сахарным диабетом. Аномалии переходных отделов позвоночного столба – связаны с нарушением процессов дифференцировки позвоночного стол- ба. При этом позвонок, находящийся на границе какой-либо части позвоночного столба, уподобляется соседнему позвон- ку из другого отдела и как бы переходит в другую часть по- звоночного столба. А) Ассимиляция атланта (син.: окципитализация атланта) – частичное или полное сращение I шейного позвонка с за- 112 Аномалии развития опорно-двигательного аппарата тылочной костью, может быть симметричной (двусторон- ней) или асимметричной (односторонней). Б) Тораколизация шейных позвонков – чаще всего VII, то есть развитие шейных ребер. В) Люмбализация грудных позвонков – чаще всего XII, то есть незакладка нижних ребер. Г) Тораколизация поясничных позвонков – развитие добавоч- ных ребер. Д) Сакрализация V поясничного позвонка – уподобление V поясничного позвонка по форме I крестцовому, сопровож- дающееся их частичным или полным срастанием. Е) Люмбализация I крестцового позвонка – отделение I крес- тцового позвонка от крестца и уподобление его пояснич- ным позвонкам. Аплазия позвонков – вариабельна по локализации и распростра- ненности. Может включать лишь аплазию копчика, крестца или/и поясничного отдела. Иногда отсутствует весь каудаль- ный отдел, начиная с XII грудного позвонка. Позвонки или полупозвонки клиновидные добавочные – наличие боковых или задних добавочных полупозвонков. Чаще встре- чается в грудном отделе. Иногда наблюдается полное удвое- ние пояснично-крестцового отдела позвоночного столба. Аномалии развития межпозвоночных дисков Аплазия межпозвоночного диска – полное неразвитие межпозво- ночных дисков. В этом случае развивается конкресценция тел позвонков. Гипоплазия межпозвоночного диска – недоразвитие межпозвоноч- ных дисков. Растяжимость межпозвоночного диска повышенная – создает со- стояние нестабильности двигательных сегментов. Встречает- ся как в изолированном виде, так и при некоторых врожден- ных системных пороках скелета. 113 Перечень аномалий развития органов и частей тела человека Аномалии развития позвоночного столба в целом Кифоз (син.: гиперкифоз врожденный) – искривление позвоноч- ного столба выпуклостью кзади, обычно обусловленное ано- малиями развития передних отделов тел позвонков. Может быть тотальным и локальным. Лордоз (син.: гиперлордоз врожденный) – искривление позвоноч- ного столба выпуклостью кпереди, характеризуется смеще- нием кпереди и веерообразным расхождением тел позвонков, клиновидным расширением передних отделов межпозвоноч- ных дисков и разрежением костной структуры тел позвонков. Спина плоская (син.: синдром прямой спины) – отсутствие физио- логического кифоза в грудном отделе позвоночного столба и уменьшение поясничного лордоза, что в связи с уменьше- нием переднезаднего размера грудной клетки приводит к сдав- лению сердца и крупных сосудов. Сколиоз – боковое искривление позвоночного столба, сочетаю- щееся с его торсией. Аномалии развития ребер, грудины и грудной клетки в целом Аксифоидия – отсутствие мечевидного отростка грудины. Аномалии формы ребер: А) расширение ребра лопатообразное; Б) ребро расщепленное (син.: вилка Люшки) – расщепление переднего конца ребра; В) ребро перфорированное – наличие щелей и отверстий в костной части ребра; Г) сращение ребер – костные мостики между соседними реб- рами или замещение межреберного промежутка соедини- тельной тканью. Аномалии числа ребер: А) Аплазия ребра – отсутствие какого-либо ребра, полное или частичное. Может быть одно- и двусторонней. Б) Добавочное ребро: 1) ребро шейное – соединено с VII шейным позвонком, 114 Аномалии развития опорно-двигательного аппарата 2) ребро грудное тринадцатое – увеличенный в длину поперечный отросток I поясничного позвонка. Аплазия грудины (син.: астерния) – при полной форме ребра соединяются между собой фиброзной пластинкой. Частичная форма обычно проявляется отсутствием дистальной части грудины или рукоятки. Гипоплазия ребер – дефект развития ребер, при котором отмеча- ется недоразвитие грудинных концов ребер. Недостающая часть ребра замещается соединительной тканью. Грудина сегментированная – длительное сохранение хрящевых прослоек между окостеневшими частями грудины. Тело гру- дины в этом случае состоит из 4 частей. Грудная клетка воронкообразная (син.: грудная клетка инфунди- булярная, «грудь сапожника») – воронкообразное углубление нижней части грудной и верхней части брюшной стенки с кратерообразным углублением грудины и ребер. Грудная клетка килевидная (син.: «куриная грудь») – увеличение переднезаднего размера грудной клетки, сопровождающееся резким выступанием кпереди грудины и расположением ре- бер относительно последней под острым углом. Чаще носит вторичный характер при врожденных кифосколиозах, доба- вочных позвонках. Грудная клетка кифотическая – укороченная грудная клетка с выстоянием грудины вперед, увеличенным переднезадним размеров и сближенными ребрами, образуется при кифозе. Грудная клетка лордотическая – уплощенная с боков грудная клетка с выстоянием передней стенки и изгибом позвоночни- ка кпереди, образуется при лордозе. Грудная клетка плоская – характеризуется разведением ребер и части хрящей в стороны, западением грудины и участков ре- берных хрящей. Грудная клетка эмфизематозная (син.: грудная клетка бочкооб- разная) – грудная клетка с увеличенным переднезадним раз- мером, с горизонтальным расположением ребер, тупым под- 115 Перечень аномалий развития органов и частей тела человека грудинным углом, увеличенными межреберными промежут- ками. Наблюдается при эмфиземе. Деформация грудины – удлиненная, овальная, квадратная гру- дина. Деформацией считают образование резко выраженно- го угла между рукояткой и телом грудины. Обычно угол об- ращен вершиной кпереди. Кости грудины добавочные – могут находиться над рукояткой грудины в яремной вырезке. Расщепление грудины (син.: шистостерния) – связано с неслия- нием или неполным срастанием грудинных хрящей. Расщепление мечевидного отростка – результат неравномерного роста грудины. Бывает при длинной и короткой грудине. Торакогастросхизис – незаращение передних отделов грудной и брюшной стенки. Аномалии развития ключицы и лопатки Аплазия ключицы – встречается редко. Аплазия лопатки – встречается крайне редко, наблюдается при пороках плечевого пояса и амелии. Бифуркация ключицы – раздвоение ключицы. Гипоплазия лопатки – встречается крайне редко, наблюдается при пороках плечевого пояса и амелии. Ключица перфорированная – наличие отверстий в теле ключицы. Лопатка крыловидная – оттопыривание медиального края ло- патки от грудной клетки. Встречается редко. Лопатка неопустившаяся (син.: положение лопатки высокое врож- денное, scapula elevata) – наследственное высокое расположе- ние лопатки: лопатка гипоплазирована, деформирована, рас- положена на 4-5 см выше другой и повернута вокруг сагит- тальной оси кнаружи; лопатка может быть фиксирована у позвоночного столба (синостоз). Порок чаще левосторонний, реже двусторонняя. 116 Аномалии развития опорно-двигательного аппарата Аномалии развития костей таза Аплазия тазовой кости – процесс чаще односторонний, встреча- ется редко. Вертлужная впадина глубокая (син.: protrusio acetabuli, таз Отто) – смещение головки бедренной кости вглубь. Анома- лия обычно двусторонняя. Гипоплазия тазовой кости – процесс чаще односторонний, встре- чается редко. Расхождение лобкового симфиза – наблюдается при экстрофии мочевого пузыря, пороках ЦНС и позвоночного столба. Таз узкий (син.: таз анатомически узкий) – таз, хотя бы один из размеров которого уменьшен более чем на 1.5 см по сравне- нию с принятой в акушерстве нормой. Таз воронкообразный – анатомически узкий таз, характеризую- щийся нарастающим уменьшением прямых размеров в на- правлении от входа к выходу таза. Таз гипопластический – общеравномерносуженный таз. Таз инфантильный (син.: таз детского типа, таз юношеский) – симметричный анатомически суженный таз, характеризую- щийся признаками, присущими детскому возрасту: узким и малоизогнутым крестцом, высоким стоянием мыса, более острым подлобковым углом, круглой или продольно-оваль- ной формой входа в таз. Таз карликовый – крайняя форма гипопластического таза. Таз кососуженный (син.: таз кососмещенный, таз узкий асиммет- ричный) – анатомически узкий таз с неодинаковым сужением его половин, наблюдается, например, при искривлениях по- звоночного столба. Таз лордозный – анатомически узкий таз с уменьшенным пря- мым размером входа в таз, обусловлен лордозом в пояснич- но-крестцовом отделе. 117 Перечень аномалий развития органов и частей тела человека Таз общеравномерносуженный – анатомически узкий таз, все раз- меры которого уменьшены практически на одну и ту же ве- личину. Таз плоский – анатомически узкий таз с уменьшенными одним или несколькими прямыми размерами при нормальных по- перечных и косых размерах. Таз плоский общесуженный – анатомически узкий таз, все разме- ры которого уменьшены, но прямые – в большей степени, чем косые и поперечные. Таз поперечно-суженный – анатомически узкий таз, у которого уменьшены все поперечные размеры. Таз простой плоский (син.: таз девентеровский) – плоский таз, у которого уменьшены все прямые размеры. Таз сколиотический – кососуженный таз, возникающий при ско- лиозе в поясничном отделе позвоночного столба. Таз спондилолистетический – анатомически узкий таз, прямой размер входа которого уменьшен вследствие соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. Аномалии развития конечностей В процесс может быть вовлечена одна конечность (верхняя или нижняя), иногда дв е (верхние или нижние или одна верхняя и одна нижняя), реже повреждаются все конечности. Дизмелии – группа пороков, сопровождающихся гипоплазией, частичной или тотальной аплазией трубчатых костей. По протяженности процесса различают: А) Экстромелия дистальная – редукционные аномалии дис- тальных отделов конечностей. Различают: 1) тип I пальца кисти или стопы – гипоплазия или апла- зия большого пальца; 2) радиальный тип: а) гипоплазия лучевой кости, б) гипоплазия лучевой кости с луче-локтевым синос- тозом, в) частичная аплазия лучевой кости, 118 Аномалии развития опорно-двигательного аппарата г) частичная аплазия лучевой кости с луче-локтевым синостозом, д) тотальная аплазия лучевой кости; 3) тибиальный тип – гипоплазия или аплазия (частичная или тотальная) большеберцовой кости. Сопровожда- ется укорочением и искривлением голени внутрь, де- формацией стопы. Б) Экстромелия аксиальная (син.: микромелия) – аплазия или гипоплазия костей как дистальной, так и проксимальной частей конечности. В зависимости от распространеннос- ти процесса различают: 1) длинный аксиальный тип руки – гипоплазия или час- тичная аплазия плечевой кости с полной или частич- ной аплазией лучевой кости и луче-локтевым синос- тозом, 2) длинный аксиальный тип ноги – гипоплазия или час- тичная аплазия бедренной кости с тотальной или час- тичной аплазией большеберцовой кости, 3) средне-медиальный тип руки – субтотальная аплазия плечевой кости с полной или частичной аплазией лу- чевой и луче-локтевым синостозом, 4) средне-медиальный тип ноги – субтотальная аплазия бедренной кости с частичной или тотальной аплазией большеберцовой, 5) короткий аксиальный тип руки – тотальная аплазия плечевой кости с полной или частичной аплазией лу- чевой кости и луче-локтевым синостозом, 6) короткий аксиальный тип ноги – тотальная аплазия бедренной кости с частичной или полной аплазией большеберцовой. В) Экстромелия проксимальная – дефект проксимальной ча- сти ноги (бедра) без повреждения дистального отдела. Различают: 1) длинный проксимальный тип – гипоплазия или час- тичная аплазия бедренной кости, 2) средне-медиальный (промежуточный) тип – субтоталь- ная аплазия бедренной кости, 119 Перечень аномалий развития органов и частей тела человека 3) короткий проксимальный тип – тотальная аплазия бедренной кости. Пороки конечностей редукционные – в основе этой группы поро- ков лежит остановка формирования или недостаточное фор- мирование частей скелета. Эти пороки проявляются аплази- ей или гипоплазией определенных анатомических структур. По отношению к продольной оси конечности пороки этой группы подразделяются на поперечные и продольные. А) Пороки конечностей редукционные поперечные (син.: ам- путации врожденные) – включают все врожденные дефек- ты ампутационного типа. Встречаются на любом уровне конечности в виде полных и частичных форм. Относитель- но длинных трубчатых костей редукция может включать верхнюю, среднюю и нижнюю их треть. При этом дисталь- ный отдел конечности отсутствует полностью, что отли- чает их от продольных редукционных пороков, при кото- рых дистальные отделы полностью или (чаще) частично сохраняются. Б) Аплазия терминальная поперечная (син.: гемимелия) – от- сутствие дистальной части конечности ампутационного вида на любом уровне: 1) гемибрахия – отсутствие предплечья, 2) ахейрия – отсутствие кисти, 3) аподия (син.: экстроподия) – отсутствие стопы, 4) ахейроподия – отсутствие дистальных отделов верхних и нижних конечностей; 5) адактилия (син.: экстродактилия) – полное отсутствие пальцев на кисти или стопе, 6) олигодактилия (син.: гиподактилия) – отсутствие не- скольких пальцев на кисти или стопе, 7) афалангия – отсутствие фаланг пальцев на кисти или стопе. В) Пороки конечностей редукционные продольные – редук- ция компонентов конечностей вдоль ее продольной оси. Различают частичные, полные и комбинированные фор- мы. Могут встречаться в изолированном виде, то есть выражаться в аплазии только проксимальных или сред- них отделов конечностей, или же в комбинированным 120 Страницы ← предыдущая следующая →

Если рассматривать верхнюю часть туловища худощавой модели, особенно при глубоком вдохе, можно легко убедиться в том, что она имеет костную основу, отдельные части которой — ребра, грудина — выступают и легко прощупываются под кожей. Она обусловливает постоянную выпуклую форму верхней части туловища, лежащую ниже ключиц. Это и есть грудная клетка (рис. 9).

Грудная клетка представляет собой подвижное костно-хрящевое образование, которое служит вместилищем для легких, сердца и некоторых других внутренних органов.

На верхней части грудной клетки спереди, сзади и с боков располагаются подвижно соединенные с ней и с позвоночником скелет и мускулатура плечевого пояса. Это самостоятельно действующая система, для которой грудная клетка служит опорой.

Грудная клетка, приводимая в движение специальными мышцами, активно участвует в дыхательных движениях.

Грудная клетка имеет форму срезанного снизу и сплющенного в сагиттальном (переднезаднем) направлении яйца, верхушкой обращенного вверх. Ее образуют 12 грудных позвонков, ребра и грудина.

Ребра — длинные, плоские изогнутые кости, лежащие почти параллельно и на некотором расстоянии друг от друга. У человека 12 пар ребер и именуются они по порядку: I ребро, III ребро и т. д. Ребра неравномерной длины; начиная с I ребра до VII длина ребер постепенно увели-

Рис. 9. Грудная клетка. А—сзади; Б — спереди:

/—ребра. 2 — лопатка. 3 — позвоночник, 4 — надчревный угол. 5—ключица, 6 — яремная выемка. 7 — рукоятка грудины, 8 — тело грудины. 9 — мечевидный отросток. 10 — клювовидный

отросток лопатки

чивается, так что VII ребро чаще всего бывает самым длинным. Далее книзу длина ребер уменьшается. Длина XII ребра весьма колеблется; встречаются и очень короткие XII ребра, изредка оно отсутствует, отчет грудная клетка делается короче. Ребра задними концами — головками — сочленяются при помощи суставов с соответствующими грудными позвонками. Отсюда ребра направляются книзу и кнаружи, затем загибаются вперед и переходят в хрящи, которые тянутся вверх к средней линии. По средней линии грудной клетки расположена непарная кость — грудина, с которой и соединяются хрящи десяти верхних ребер.

Присоединение это происходит следующим образом: хрящи верхних: семи ребер непосредственно соединяются с грудиной, хрящ VIII ребра присоединяется к хрящу VII. К хрящу VIII ребра в свою очередь присоединяется хрящ IX ребра, а к хрящу IX ребра — хрящ X ребра (рис. 9). Таким образом, справа и слева хрящи VII, VIII, IX и X ребер совместно’ образуют хрящевой подвижный край, так называемую реберную дугу. Правая и левая реберные дуги вместе образуют надчревный угол, который имеет большое пластическое значение. XI и XII ребра к грудине не: присоединяются, их свободные концы лежат среди мышц, отчего их называют колеблющиеся или блуждающие ребра. Верхние семь ребер, присоединяющиеся непосредственно к грудине, именуются истинными ребрами, остальные пять — ложными; таким образом, XI и XII являются одновременно и ложными, и колеблющимися.

Грудина — плоская непарная кость, лежащая посредине передней поверхности груди, хорошо заметная на теле. Залегает в одной сагиттальной (переднезадней) плоскости с позвоночником, несколько наклонно по отношению к вертикали — верхним концом назад, нижним — вперед, образуя с вертикалью угол в 20—15°; у женщин грудина стоит более отвесно.

Верхняя часть грудины называется рукояткой, средняя — телом; небольшая часть внизу называется мечевидным отростком. Если смотреть на грудину сбоку, то видно, что рукоятка и тело грудины находятся по отношению друг к другу под углом, расположенном в сагиттальной (переднезадней) плоскости. Этот угол называется грудинный угол.

На рукоятке грудины вверху посредине имеется выемка яремная; затем справа и слева имеется по суставной площадке для сочленения с внутренними концами ключиц. Ниже оба края, правый и левый, сращены каждый с семью верхними ребрами. Таким образом, грудина замыкает спереди грудную клетку.

ОБМЕН ОПЫТОМ

Фиброзная дисплазия ребер

Воронович И.Р., Пашкевич Л.А.

РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь

Voronovich I.R., Pashkevich L.A.

Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus

Fibrous dysplasia of ribs

Резюме. Проведенные клинико-рентгенологические исследования позволили выявить наиболее характерные проявления фиброзной дис-плазии ребер. Подробно изложены особенности хирургической тактики при локализации на различных уровнях и отделах ребер. Отмечены сложности резекции пораженных сегментов при локализации в верхних трех ребрах. Указано на целесообразность совместной работы с таракальными хирургами и онкологами.

Ключевые слова: фиброзная дисплазия, ребра, клинико-рентгенологические исследования, новообразование.

Под названием «фиброзная дисплазия» Л. Лихтенштейн в 1938 г. описал новое заболевание костей, которое обычно относят к фиброзным остеодистрофиям. В зарубежной литературе до 1942 г. было опубликовано 90 случаев фиброзной дисплазии костей, из них 23 наблюдали Лихтенштейн и Яффе . С.Т. Зацепин указывает, что в 1927 г. В.Р. Брайцев на XIX съезде российских хирургов первым подробно привел точное описание клинической, рентгенологической и микроскопической картины измененных костей при фиброзной дисплазии, т.е. на 10 лет раньше, чем Лихтенштейн . В русскоязычной литературе В.Н. Штерн и В.Д. Черфос в 1950 г. описали полиоссальную форму фиброзной дисплазии у девушки 16 лет, а И.Г. Лагунова в 1952 г. описала 10 случаев фиброзной дисплазии . В Беларуси проф. Б.Н. Цыпкин впервые описал 4 случая фиброзной дисплазии, в том числе у 3 пациентов в юношеском возрасте и у одного — в зрелом .

Данное заболевание чаще встречается в детском и молодом возрасте, но может поражать и лиц старшего возраста. Этиология фиброзной дисплазии окончательно не установлена, хотя теоретических предпосылок много . М.В. Волков пишет: «В 1956 г. мы изложили свой взгляд на природу фиброзной дисплазии, рассматривая ее по аналогии с хрящевой дисплазией -как нарушение нормального окостенения скелета, проявляющегося не на хрящевой (как при болезни Олье), а на соединительнотканной стадии. Автор наблюдал

145 пациентов с фиброзной дисплазией костей различной локализации, в том числе у 49 из них была полиоссальная форма. В основном локализация очагов поражения была в трубчатых костях — 81%, позвоночнике — 2,6%, костях таза — 2,4%. Отдельных работ по фиброзной дисплазии ребер мы не встретили.

В зависимости от распространенности процесса различают две формы фиброзной дисплазии: монооссальную и полиос-сальную; при первой поражена одна кость, при второй поражено несколько костей . Наиболее часто встречается монооссальная форма — около 80-85%. Под нашим наблюдением находилось 15 пациентов с фиброзной дисплазией ребер, в возрасте от 19 до 53 лет, мужчин -7, женщин — 5. Процесс локализовался в одном ребре у всех пациентов. Были поражены: второе ребро у двух больных, шестое ребро — у четырех, седьмое — у пяти, одиннадцатое — у четырех. Клинические проявления в начальном периоде были слабо выражены: локальные боли почти отсутствовали, лишь при глубоком вдохе пациенты отмечали небольшую расплывчатую болезненность по ходу ребра.

Начальным проявлением у семи больных было слегка болезненное новообразование, еще у шести процесс обнаружен во время флюорографии органов грудной клетки; двое пациентов получали лечение физиопроцедурами по поводу подозрения на перихондрит ребер по месту жительства в райбольнице, но безуспешно. Травму в анамнезе отмечали 6 пациентов. Все больные поступали в РНПЦ травматологии и ортопедии из областных и

районных лечебных учреждений Беларуси. С правильным диагнозом поступило лишь 5 пациентов, у остальных были следующие диагнозы: 7 — остеобластокластома, 3 -хондрома. В стационаре нашей клиники больные тщательно обследовались клини-ко-рентгенологически, при необходимости выполнялись КТ или МРТ-исследования. Окончательный диагноз устанавливался гистологически.

Рентгенологическая картина фиброзной дисплазии весьма характерная: равномерное вздутие пораженного фрагмента ребра на сравнительно большом протяжении со значительным истончением кортикального слоя кости, внутренний контур которого имел фестончатый вид. Структура кости диффузно разрежена на большом протяжении, имеет очаговый характер, что придает поражению кисто-видный вид. На фоне разряжения могут просматриваться костные перекладины, единичные или множественные, что придает очагу поражения ячеистый вид . Это служит основанием для установления ошибочного диагноза «Гигантоклеточная опухоль», но ни в одном из случаев не было патологического перелома ребра и периостита.

Клинический пример. Больной А., 31 год, поступил в РНПЦ травматологии и ортопедии с диагнозом «хондрома VI ребра слева». Умеренные боли в левой половине грудной клетки отмечал в течение 3 лет. Лечился по месту жительства физиопроцедурами от межреберной невралгии, без эффекта. Диагноз был установлен при флюорографии. При поступлении в нашу клинику отмечал боли на уровне VI ребра слева при пальпации. На

Рисунок 1

Больной А., 31 год: а — на рентгенограмме видно булавовидное вздутие ребра с очагами уплотнения и разрежения, контуры четкие; б — микрофотограмма: окраска гематоксилином и эозином; ув. х200. Среди волокнистой соединительной ткани видны вновь образованные остеоидные слабо обызвествленные балочки. Клинический диагноз: хондрома, гистологический — фиброзная дисплазия

Рисунок 2

Больная Н., 16 лет: а — на рентгенограмме видно вздутие ребра с истончением кортикального слоя; б — макропрепарат. Рентгенологический диагноз: фиброзная дисплазия; гистологический — фиброзная дисплазия

рентгенограмме выявлялось опухолевидное образование с четкими контурами (5,0×6,0 см), распространяющееся в грудную полость (рис. 1а). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Произведена резекция ребра на протяжении 17,5 см, и вместе с опухолью ребро удалено. Послеоперационный период протекал без осложнений. Макропрепарат на продольном распиле: истончение кортикальной кости, полость заполнена

плотной соединительной тканью серо-белого цвета, с трудом отделяющейся от подлежащей кости. Гистологически: опухоль построена из волокнистой соединительной ткани, богатой коллагеновыми волокнами. В ней беспорядочно расположены примитивного строения остеоидные балочки. Остеогенез в различных участках выражен по-разному: в одних участках он представлен единичными остеоидными структурами, в других — густой сетью костных

балочек примитивного строения, что может послужить причиной установления неправильного диагноза остеомы. Гистологический диагноз: фиброзная дисплазия ребра (рис. 1б).

Следует отметить, что отличительной чертой остеогенеза при фиброзной дис-плазии является то, что образованные костные структуры никогда не становятся функционально зрелыми и не приобретают правильной гистоархитектоники, среди фибробластической ткани встречаются островки остеобластической и хрящевой ткани.

Гистохимическое исследование выявляет более высокое содержание ДНК в ядрах и РНК — в цитоплазме, увеличение ферментативной активности кислой фосфатазы в тех наблюдениях, в которых заболевание сопровождалось нарастающими болями. На рентгенограммах у этих пациентов имелась обширная деструкция ребра с резким истончением кортикального слоя, изъеденность его внутренней пластинки, что указывает на агрессивность процесса и возможность в дальнейшем злокачественной трансформации. В таких случаях необходимо производить обширную резекцию с иссечением окружающих мягких тканей .

Оперативное лечение выполнено у всех 15 наших пациентов. В случаях небольших размеров очага деструкции в боковой части ребра (ниже второго ребра) удаление новообразования путем резекции в пределах здоровых тканей особых трудностей не представляет. Разрез выполняют по ходу пораженного ребра, обнажают его субпериостально, если кортикальный слой не разрушен, обращая особое внимание на нижний отдел, где проходят межреберные сосуды и нерв. Подводят защитники и пересекают ребро, отступая от очага деструкции на 2 см с обеих сторон, затем двумя зажимами (с одного и другого конца) приподнимают конгломерат с новообразованием, отделяют от мягких тканей и удаляют единым блоком.

Клинический пример. Больная Н., 16 лет, поступила в клинику института травматологии и ортопедии с диагнозом «фиброзная дисплазия VIII ребра справа». Заболевание связывает с травмой. За 8 мес. до поступления был ушиб грудной клетки при падении с турникета, спустя 3,5 месяца появилась припухлость в нижней части грудной клетки справа. В момент поступления — грудная клетка асимметрична на уровне 8 ребра, по среднеключичной и передне-подмышечной линиям определяется припухлость костной плотности, размером 4×2,5 см, безболезненная при пальпации, не спаянная с мягкими тканями. На рентгенограмме видно

Рисунок 3

Схема доступа к стернальному отделу I ребра

Рентгенограмма больного Н., 45 лет. Определяется булавовидное вздутие I ребра с ровными контурами, мягкотканый компонент не выявляется. Клинический диагноз: доброкачественная опухоль стернального отдела I ребра. Гистологический диагноз: фиброзная дисплазия

вздутие ребра протяженностью 6,0 см с истончением кортикального слоя и ячеистым строением (рис. 2а); на компьютерной томограмме — аналогичная картина. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Клинический диагноз: Фиброзная дисплазия. Сделана пункционная биопсия — она оказалась малоинформативной. Предложена операция -резекция пораженного участка ребра; получено согласие пациентки и ее матери. Под наркозом выполнена резекция VIII ребра вместе с опухолью единым блоком: по ходу ребра рассечены мягкие ткани до кости, постепенно, частично апериостально, частично субпериостально выделена опухоль, которая оказалась спаянной с окружающими тканями, ребро пересечено на 2 см латеральнее очага деструкции, далее выделен неизмененный участок ближе к грудине, и новообразование удалено в пределах здоровых тканей. В процессе операции было значительное кровотечение из мелких сосудов. Выполнен тщательный гемостаз, установлен активный дренаж, рана зашита наглухо. В послеоперационном периоде наблюдался пневмоторакс, который был ликвидирован консервативными методами. Рана зажила первичным натяжением. Морфологический диагноз: Фиброзная дисплазия. Пациентка наблюдалась в течение 15 лет. Клинически здорова, рецидива нет.

Следует отметить, что значительные трудности возникают при резекции верхних трех ребер, особенно первого и второго, в связи с анатомическими особенностями данной локализации . Мы располагаем значительным опытом по резекции ребер с различной локализацией новообразований и их структурой (оперировано 53 пациента), поэтому решили поделиться опытом лечения.

При поражении стернальной части I ребра операция выполняется следующим образом: разрез начинают от нижней трети медиального края т. sternocleidomastoideus и дугообразно ведут книзу, огибая грудино-ключич-ное сочленение до середины ключицы (рис. 3). Отделяют ключичную ножку мышцы от ключицы, осторожно выделяют подключичную вену, артерию и пле-чеголовной ствол, уходящий за грудину, затем мобилизуют заднюю поверхность грудино-ключичного сочленения, пересекают связки, вычленяют стернальный конец ключицы и смещают его книзу и кпереди. Отсекают межреберные мышцы по нижнему краю I ребра, затем хрящ первого ребра — от сочленения с грудиной, продолжают мобилизацию ребра с опухолью до здоровой ткани и удаляют единым блоком, в ложе дефекта после удаления новообразования помещают активный дренаж, ключица фиксируется к грудине трансоссально П-образными лавсановыми швами.

Клинический пример. Больной Н., 45 лет, страдает болями в правом плечевом суставе в течение трех лет, лечился от плечелопаточного периартрита без эффекта. В последние 4 месяца появились боли в правом грудино-ключичном сочленении, затем появилась припухлость, а за последний месяц боли значительно усилились. После консультации онколога пациент направлен в нашу клинику для оперативного лечения с диагнозом «доброкачественная опухоль стернального конца первого ребра». При поступлении: жалобы на боли в области правого грудино-ключичного сочленения, где имеется плотная припухлость. На рентгенограмме определяется булавовидное вздутие стернального конца первого ребра с четкими контурами, размером 3,0×4,0 см, истончением кортикального слоя (рис. 4). Произведена резекция стернального отдела первого ребра на протяжении 5 см, фрагмент удален вместе с опухолью (с предварительным вычленением ключицы из сочленения с грудиной). Гистологический диагноз: фиброзная дисплазия. Послеоперационный период протекал без осложе-нений. Пациент осмотрен через 1,5 года после операции: болей и рецидива новообразования нет, движения в руке без ограничений, работает

по специальности, операцией доволен. На рентгенограмме виден послеоперационный дефект ребра.

В случаях локализации процесса в заднем отделе первого ребра оперативное вмешательство выполняется следующим образом: разрез ведут вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и дальше под ключицей дугообразно продлевают в боковой треугольник шеи, осторожно отсекают мышцы, прикрепляющиеся к ребру, оберегая сосудисто-нервные стволы, их не следует сильно натягивать крючками во избежание пореза руки. Вначале выделяют среднюю часть ребра, затем осторожно подходят к его шейке, остеотомируют латеральнее поперечного отростка I грудного позвонка. После этого проксимальный конец приподнимается и дальше выделяется шейка и головка ребра, пересекаются передние связки сочленения, и ребро вместе с опухолью удаляется. В случаях поражения только головки ребра или небольшого участка заднего отдела его оперативное вмешательство можно с успехом выполнить задним доступом, подобно тому, как выполняется гемиламинэктомия, с несколько большей отслойкой мышц латерально. В заднем отделе ребер агрессивный опухолевый процесс может распространяться на дуги и тела соответствующих позвонков и вызвать неврологическую симптоматику. В подобных случаях необходимо, кроме удаления новообразования, выполнять декомпрессию спинного мозга.

Приведенные примеры иллюстрируют сложности хирургического лечения новообразований верхних трех ребер. В тяжелых случаях целесообразно в бригаду операторов включить онколога или торакального хирурга.

Фиброзная дисплазия ребер встречается реже по сравнению с другой локализацией в трубчатых и плоских костях. Диагностика в раннем периоде затруднительна, необходимо тщательное обследование пациентов с применением современных методов исследования, но основополагающим является рентгенологическое исследование, а морфологическое позволяет уточнить структуру новообразования и агрессивность процесса, определить характер и объем оперативного лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Андреева В.Ф., Рапис Ю.Л. // Вестн. рентгенологии и радиологии. -1990. — №5/6. — С.136.

2. Берглезов М.А. // Вопросы онкологии. — 1963. -Т.9, №7. — С.63-71.

3. Брайцев В.Р. Фиброзная остеодистрофия. — М., 1947.

5. Волков М.В., АренбергА.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1965. — №3. — С.3-9.

6. Ганжулевич Т.Ф. // Хирургия. — 1964. — №6. -С.80-83.

7. Ден ОА. // Вестник хирургии. — 1931. — Т.24. -С.70-75.

8. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. — М.: Медицина, 2001. — С.198-212.

9. Кныш И.Т., Мечев Д.С., Семенова М.С. // Орто-

педия, травматология и протезирование. — 1986. -№9. — С.1.

10. Корж A.A., Моисеева К.Н., Панков ЕЯ Фиброзная дисплазия костной ткани. — Киев: Здоровья, 1971. — 123 с.

11. Лочков A.A. Первичные опухоли ребер, грудины, ключицы, лопатки: автореф. дис. — М., 1974. — 30 с.

12. Рейнберг С.А., Лагунова И.Г. // Хирургия. -1951. — №1. — С.19-26.

13. Черемушкин Е.А. Первичные опухоли ребер и грудины (диагностика и лечение): автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.: ВОНЦ, 1991. — 21 с.

14. Цыпкин Б.Н. Фиброзная дисплазия. Клиника, диагностика и лечение костных опухолей. — М., 1961. — С.116-125.

15. Adler C.P., Kozlowski K. Primary bone tumours condition in children. — Springer-Verlag, 1993. — P.61-65, 167-174.

16. Bogart FB., Mer A.E. // Am. J. Roentgenol. -1947. — N58. — P.478-485.

17. Benz С, Sehader K, Daum R. // Chir Pediatr. -1990. — Vol.31, N3. — P.152-156.

18. Kozlowski K, Campbell J, Morris L. // Austr. Radiol. — 1989. — N33. — P.210-212.

19. Vigorita V.J. Orthopedic pathology. — Philadelphia, 2008. — P.319-325.

Поступила 31.01.2014 г.

Спондилодез цилиндрическими кейджами при удалении грыж дисков шейного отдела позвоночника

Саидов С.С., Джуманов К.Н., Юлдашев К.Н., Турабеков Н.Н., Умаров А.Х., Саломов У., Султонов А.

Республиканский научный центр нейрохирургии, Ташкент, Узбекистан

Ташкентская медицинская академия, Узбекистан

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

Saidov S.S., Jumanov K.N., Yuldashev K.N., Turabekov N.N., Umarov A.H., Salomov U., Sultonov A.

Spondilodesis with cylindrical cages in discectomy of the cervical spine

Резюме. Проанализированы результаты лечения 39 больных с шейным остеохондрозом, дана оценка ближайших исходов лечения в период до 6 месяцев. Установлены закономерности лечения больных с шейными остеохондрозами. Описаны специфические КТ- и МРТ-признаки при этом состоянии и проведено сравнение при выборе тактики оперативного лечения. Выявлено, что для стабилизации шейного отдела позвоночника после дискэктомии предпочтительно использовать систему цилиндрического кейджа, нежели аутокость. Ключевые слова: цилиндрический кейдж, остеохондроз шейного отдела позвоночника, межтеловой спондилодез. Медицинские новости. — 2014. — №7. — С. 64-66.

Современные требования к нейрохирургическому подходу при заболеваниях и повреждениях позвоночника и спинного мозга предусматривают декомпрессию сосудисто-нервных образований позвоночного канала с устранением всех факторов компрессии, восстановление правильного анатомического соотношения позвонков и восстановление надежной стабильности в позвонках. За последние годы травматологами и нейрохирургами предложено огромное количество вариантов межтелового спондилодеза после дискэк-томии при шейных остеохондрозах (с использованием керамики, биополимеров, металлоконструкций и др.), и ни один из них не лишен недостатков . После большого количества проведенных операций в мировой практике за последние годы появилось много сообщений о хороших

результатах применения системы типа «цилиндрические кейджи». Эта система использовалась в широкой практике во всем мире для стабилизации позвоночного столба и после дискэктомии на уровне шейного отдела позвоночника. Практика показывает, что системы цилиндрических кейджев проще в использовании и более надежны при стабилизации позвонков для восстановления правильного анатомического соотношения позвонков. Однако эффективность их еще изучена недостаточно . Мы в своей практике использовали цилиндрические кейджи производства НПООО «Медбиотех» (Республика Беларусь.)

Настоящее исследование проводилось с целью улучшения результатов лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника путем стабилизации позвоночника цилиндрическими кейджами.

Работа основана на клиническом наблюдении за 39 больными в возрасте от 20 до 72 лет, лечившихся в Республиканском научном центре нейрохирургии (Ташкент, Узбекистан) в период 2011-2013 гг.

Больные с остеохондрозами шейного отдела позвоночника были обследованы по общепринятым методикам. Характер повреждений шейного отдела позвоночника и степень выраженности неврологического дефицита оценивались по шкале Рго!о (1986), в которой были